Giriş
Santral venöz basınç (CVP) ölçümü hastanın tam hemodinamik değerlendirmesinin önemli bir bileşenidir. Vena cava ile sağ atrium bağlantısı sağlam ise CVP sağ atrium basıncına (RAP) eşit kabul edilir. Santral venöz kateterizasyon CVP ve RAP ölçümü için altın standarttır. Öte yandan bu invaziv yöntemin tromboz ve aritmi gibi ciddi komplikasyonları olduğundan kullanımı kısıtlıdır. Bu sebeple CVP tahmininde kullanılabilecek yeni noninvaziv tekniklerin geliştirilmesi büyük öneme sahiptir.
Inferior vena cava (IVC) çapı ve şekli, CVP ve intravasküler hacme göre değişen bir damardır. Bu yüzden IVC’nın sonografik ölçümü, CVP tahmininde kullanılabilecek efektif ve noninvaziv bir yöntemdir. IVC boyutunu birkaç faktör etkileyebilmektedir. Normal fizyolojik şartlarda, inspirasyon sırasında oluşan negatif intratorasik basınç ve pozitif intraabdominal basınç sebebiyle venöz dönüş artacak ve IVC çapı azalacaktır. IVC çapı ventriküler sistol sırasında da azalmaktadır. Bunlara ek olarak hastanın pozisyonu da IVC çapını etkilemektedir; hasta sol lateral yatış pozisyonunda iken çap minimum, sağ lateral pozisyonda iken ise maksimumdur. Bu değişikliklerin farkında olmak, doğru bir sonografik IVC ölçümü yapmak için şarttır.
Sonografik IVC ölçümünde ilk belirlenen standartlar respiratuar siklus sırasında ölçülen maksimum ve minimum IVC çapıydı (IVCmax ve IVCmin). Şu formül ile IVC kollapsibilite indeksi (IVCCI) hesaplanmaktadır: (IVCmax-IVCmin)/IVCmax. Bu indeks RAP ve CVP ile koreledir. Amerikan Ekokardiyografi Birliği tarafından 2015 yılındaki kılavuzda maksimum IVC çapının subkostal açıdan IVC’nin uzun aksı görüntülenerek yapılması önerilmektedir. Ölçüm hepatik ven ile IVC’nin birleşim noktasında, yani IVC ile sağ atrium birleşim noktasından 1-2 cm uzakta yapılmalıdır. Hasta supin pozisyonda ve yüzeyel nefes alıp verirken ölçülen IVCCI değeri ile IVC çapının kombine olarak kullanılmasıyla CVP’nin normal (0–5 mmHg), orta (5–10 mmHg) ya da yüksek (10–20 mmHg) şeklinde tahmin edilmesi önerilmektedir.
IVC çap ölçümünün CVP ve RAP tahminindeki geçerliliği birkaç çalışmada değerlendirilmiştir fakat bu tekniğin bütün çalışmalardaki ortalama güvenilirlik ve doğruluğu sistematik olarak incelenmemiştir. Bu çalışmada sonografik IVC çap ölçümünün CVP ve RAP tahminindeki güvenilirlik ve doğruluğu üzerine kapsamlı bir literatür incelemesi gerçekleştirilmiştir. 10.1186/s12947-016-0076-1
Yöntem
Literatürdeki ultrasonografi ile ICV çapı ve kollapsibilite ölçümlerini, CVP ve RAP ölçümlerindeki altın standart yöntemler ile karşılaştıran çalışmaları bulmak amaçlanmıştır Bunun için PubMed veritabanında “inferior vena cava ultrasonu ve santral venöz basınç” ve “inferior vena cava ultrasonu ve sağ atrial basınç” şeklinde aramalar sonrası yalnızca yetişkinler üzerinde yapılan, objektif ve güncel görüntüleme tekniklerinin kullanıldığı ve İngilizce dilinde yayımlanan klinik araştırmalar analiz edilmiştir.
Sonuçlar
Literatür taramasından 214 makale ulaşılmış, fakat bunların 13’ü pediatrik/fetal popülasyon üzerinde yapıldığı, 13’ü klinik araştırma olmadığı, 149’u amacımız ile alakasız olduğu, 17’si İngilizce olarak yayımlanmadığı ve 1 tanesi de eski bir görüntüleme yöntemi içerdiği için analize dahil edilmemiştir Sonografik IVC çap ölçümü ile CVP ya da RAP ölçümleri arasındaki korelasyonun incelendiği toplam 21 çalışma değerlendirilmiştir. Çalışmalardaki hasta popülasyonları 22 ile 175 arasında değişirken, tüm çalışmalarda toplamda 1430 hasta vardı.
Tüm çalışmalarda IVC ölçümleri supin pozisyonunda ve subkostal açıdan alınmıştı. Öte yandan çalışmalar arasında hasta popülasyonu, pozitif basınçlı mekanik ventilasyon (PEEP) kullanımı, ortalama CVP ya da RAP ve IVC çapı ölçüm yöntemleri açısından küçük farklar vardı. Spesifik IVC ölçüm parametreleri de çalışmalar arasında farklılık göstermekteydi. IVCmax, ekspiryum sonu maksimum IVC çapı (IVCe), inspiryum sonu maksimum IVC çapı (IVCi) ve IVCCI parametreleri analize dâhil edildi. Tüm çalışmalarda IVC ölçümleri ile direkt invaziv CVP ya da RAP ölçümleri arasında korelasyon bildirilmekteydi.
Çalışmaların çoğunda sonografik IVC çap ölçümleri ile CVP ya da RAP ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon bildirilmekteydi. Bu korelasyon tüm respiratuar siklus boyunca, ekspiryum sonunda ya da inspiryum sonunda yapılan ölçümlerin hepsinde görülmüştür. Korelasyon için p değeri verilen tüm çalışmalarda α=0.05 iken istatistiksel olarak anlamlı korelasyon görülmüştür.
Birkaç çalışmada ise IVCCI ile CVP ya da RAP arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon görülmüştür. Bazı çalışmalar IVCCI ölçümünü pasif inpirasyon sırasında yaparken, bazıları zorlu inspirasyon sırasında yapmıştır, fakat hiçbiri invaziv CVP ya da RAP ölçümleri ile güçlü bir korelasyon elde edememiştir.
Bazı çalışmalar CVP ya da RAP tahmini için IVC boyut ve kollapsibilite sınır değerleri belirlemiştir. IVC boyutu, IVCCI, CVP ve RAP spesifik sınır değerleri çalışmalar arasında değişkenlik gösterse de, IVC ölçüm parametrelerinin tanısal doğrulukları genelde yüksekti: C istatistik değeri IVC çap ölçümü için 0.76-0.91, IVCCI için ise 0.66–0.93 arasında değişmekteydi.
IVC çap ölçümleri ile CVP arasında korelasyon, mekanik ventilasyon alan hastalarda genel olarak düşüktü ve bu konuda çalışmalar arasında tutarlılık yoktu. Bu hasta grubundaki çalışmaların yarısında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon tespit edilememiştir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastaları içeren bu çalışmalardan istatistiksel olarak anlamlı korelasyon tespit edilenlerde ise, korelasyonun gücü zayıf ya da orta dereceliydi. Bu çalışmalardan PEEP kullanılmayan iki tanesinde ise IVCe ile CVP ya da RAP arasında güçlü korelasyonlar (korelasyon katsayıları 0.80 v 0.86) görülmüştür.
Tartışma
Genel olarak elde edilen bulgular, spontan solunumu olan hastalarda CVP ve RAP tahmini için sonografik IVC çap ölçümününün kullanılmasını desteklemektedir. CVP ya da RAP ile IVC çapı arasında pozitif, IVCCI değerleri ile ise negatif bir korelasyon görülmektedir. Bu korelasyonlar genel olarak orta dereceli olsa da tanısal performans değerleri yeterince iyi gözükmektedir ve sağ taraf doluş basıncı tahmini konusundaki mevcut kılavuz önerilerini doğrulamaktadır. İncelediğimiz çalışmalarda IVC boyut ölçümlerinde respiratuar siklus zamanlaması açısından önemli farklılıklar vardır. CVP ve RAP tahmininde IVC parametrelerinden IVCe’nin kullanımı tavsiye edilmiş olsa da, CVP ile IVCe, IVCi ve IVCmax arasındaki korelasyonlar birbirine yakındır. Bu durum konu ile ilgili son yayınlanan kılavuz olan Amerikan Ekokardiyografi Derneği’nin kılavuzunda da vurgulanmıştır ve maksimal IVC çap ölçümü için optimal respiratuar faz belirtilmemiştir.
Mekanik ventilasyon desteği alan hastalarda IVC çapı ile CVP arasındaki korelasyon genel olarak zayıftır ve tutarsızlık göstermektedir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki PEEP büyüklükleri de çalışmalar arasında büyük ölçüde farklılıklar içermektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon intratorasik basıncı artıracağından, sistemik venöz dönüş azalır ve IVC’deki venöz kan miktarını artırır. Sonuç olarak IVC’nin boyutu ve distensibilitesi etkilenmektedir. Bu yüzden mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda RAP tahmini için IVC ölçümlerinin kullanılması güvenilir değildir. Buna uygun olarak Amerikan Ekokardiyografi Derneği de 2015 kılavuzunda bu hastalarda rutin yöntemlerin kullanılmasını tavsiye etmiştir. Öte yandan Jue ve arkadaşları bir çalışmalarında IVC çapının 1.2 cm ya da daha az olması durumunun, 10 mmHg’dan daha düşük sağ atrial basınç varlığı tahminindeki spesifisitesinin %100 olduğunu tespit ettiler (ama sensitivitesi %25’miş). Bu yüzden küçük IVC’nin mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda artmış RAP yokluğunu işaret edebileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca PEEP yokluğunda IVCe ve RAP korelasyonu hala geçerli olabilir.
IVC çapı ile CVP ya da RAP arasında korelasyonun görülmediği birkaç durum daha vardır. Bunlardan ilki genç sporcular, özellikle de yüzücülerdir: bu kişilerde normal RAP’e karşılık IVC çapı artmış olabilir. Bir çalışmada normal sağlıklı kontrollerdeki 1.3 cm’lik IVC çapına karşılık atletlerin IVC çap ortalaması 2.3 cm ölçülmüştür. Vasovagal senkop hastası ve başka kardiyak sorunu olmayan bir çalışma grubunun, sağlıklı kontrollere göre IVC çapının daha fazla olduğu görülmüştür. Bu durum genç sağlıklılardaki venöz göllenmenin artrial basınçta herhangi bir artışa sebep olmaksızın IVC boyutunu artırabileceğini göstermektedir. Ayrıca CVP ve RAP değerleri ciddi triküspit kaçağı gibi klinik durumlarda oldukça değişken olabilmektedir ve bu gibi durumlarda IVC boyutunun kullanılması uygun olmayacaktır. Son olarak invaziv CVP ve RAP ölçümlerinin de kendilerine has hataları olabildiği unutulmamalıdır. Doğru ölçüm için uygun kateter fonksiyonu, basınç transdüksiyonu ve uç yerleşimi konuları önemlidir.
İncelenen çalışmalar arasında hasta popülasyonu açısından bazı farklılıklar vardı. CVP ve RAP tahmini için IVC ölçümlerinin geçerliliği tüm hasta alt gruplarında aynı olmayabilir. Bu alt gruplardan bir tanesi atrial fibrilasyon hastalarıdır; bu hastalarda atrial relaksasyon dalgası kaybı sebebiyle venöz doluş Doppler paterni değişmektedir. Yalnızca dört çalışmada atrial fibrilasyonu olan hastalar mevcuttu ve hepsinde de bu hastalar toplam hasta grubunun küçük bir kısmını oluşturmaktaydı. Hiçbir çalışmada IVC ölçümünün başarısı atrial fibrilasyon hastalarında spesifik olarak değerlendirilmemiştir. Bu hastalarda daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. İncelediğimiz çalışmaların bazılarında yer alan kalp nakli hastaları da üzerinde çalışılmaya değer bir alt gruptur. IVC’nin caval anastomozu ile oluşan mekanik değişikliklerin, IVC ölçümlerinin RAP tahminindeki başarısını etkileyip etkilenmediği bilinmemektedir, fakat klinik olarak önemli olabilir.
Az miktarda da olsa vücut boyutunun IVC çapını etkileyeceğini söyleyen veriler mevcuttur ve RAP tahmini için IVC çapının vücut yüzey alanına göre düzeltilmesi gerektiği savunulmaktadır. 1981 yılındaki bir çalışmada düzeltilmiş ICV çapı ile RAP arasında zayıf bir korelasyon görülmüştür. Daha kapsamlı bir çalışmada ise IVC ölçümlerinin RAP tahminindeki başarısının vücut alanına göre düzeltme işlemi ile değişmediği görülmüştür. 2015 yılındaki bir çalışmada ise IVC çapının vücut yüzey alanına göre düzeltilmesinin tanısal doğruluğu artırmadığı görülmüştür ve küçük vücut yüzey alanına sahip hastalarda RAP tahmini için daha düşük optimal IVC sınır değerleri tespit edilmiştir . Mevcut kılavuzlar IVC boyutunun vücut yüzey alanına göre düzeltilmesini önermemektedir.
Non-invaziv sonografik CVP ölçümünde seri ölçümlerin yapılması önemlidir. IVC çapının sıvı resüsitasyonundan sonra arttığı görülmüştür. Kalp yetmezliğinde IVC üzerinden CVP tahmininin başarısı düşse de, dekompanse hastalarda tedaviyi planlamak adına seri ölçümler yapılabilir. Hasta başında basit bir şekilde yapılabilecek bu ölçümün, daha kompleks ölçüm yöntemleri kadar yol gösterici olduğu görülmektedir.
IVC ölçümlerinin basitleştirilmesi, standardizasyon ve klinik pratikte uygulama kolaylığı sağlayacaktır. Pilot bir çalışmada asistan hekimlerin 1 günlük online eğitimin ardından sonografik IVC ölçümü konusundaki başarıları değerlendirilmiştir. Çalışmadaki 10 hekimden 8’i, 5 hastaya ait 5 IVC görüntüsünü doğru tanımış ve %50’den büyük IVCCI’yi %91 doğrulukla ayırt etmiştir. Bu küçük çalışma hem IVC USG eğitimi ve kullanımının kolaylığını göstermekte, hem de gelecekteki daha büyük eğitimlere model oluşturmaktadır.
Çıkarım
IVC’nin ultasonografik değerlendirmesi, hasta başında hızlı ve noninvaziv bir şekilde hemodinamik bilgiler sağlamaktadır ve klinik karar sürecine önemli katkılar sağlayabilir. CVP’nin değerlendirilmesi için eskiden invaziv prosedürler gerekirken, günümüzde tüm klinik şartlarda olmasa da çoğu zaman non-invaziv bir şekilde ve yeterli doğrulukta gerçekleştirilebilmektedir. CVP tahmininde IVC ölçümlerinin doğruluğunun bazı alt hasta gruplarında doğrulanması da gerekmektedir. İlgili hekimlerin konu ile ilgili eğitimlerinin sonrasında portable ultrason cihazları ile IVC ölçümü yapılması, bir sonraki aşamada tüm hastalarda yatak başında rutin olarak doluş basıncı (filling pressure) tahminin yapılabilmesine olanak sağlayacaktır.
