European Society of MusculoSkeletal Radiology
Kas İskelet Sistemi Ultrasonu Teknik Kılavuz
Omuz
Hastanın pozisyonu birçok uygulayıcı için farklılık gösterse de önerimiz döner tabure üzerinde oturarak değerlendirme yapılmasıdır. Bu pozisyon ile tabure çevrilerek omuzun anterior, lateral ve posterior yüzleri kolayca değerlendirilebilir.
1. Biceps Tendonunun Uzun Başı
Kol hafif internal rotasyonda (kontralateral dize doğru uzanacak şekilde), dirsek 90 derece fleksiyonda ve supinasyonda olacak şekilde pozisyon verilir. Majör ve minör tüberositaslar arasında uzun biceps tendonunu bulmakla başlayın, bicepsi değerlendirmek için kısa ve uzun aks planlarını kullanın.
Probu yukarı doğru kaydırdığınızda bicepsin intraartikular bölümü, aşağı doğru kaydırdığınızda miyotendinoz bileşke görülmektedir. (Pectoralis majör tendonu seviyesi)
SubS: Subscapularis Tendonu; SupraS: Suprascapularis Tendonu; Ok: Biceps Tendonun Uzun Başı; LT: Minör Tüberositas; GT: Majör Tüberositas; SH: Bicepsin Kısa Başı; LH: Bicepsin Uzun Başı; H: Humerus Şaftı; Okbaşları: Pectoralis Majör Tendonu
2. Subscapularis Tendonu
Dirseği iliak çıkıntıya sabitleyerek kolu eksternal rotasyona getirdiğimizde subscapular tendon ve tüberositas minördeki insersiosu görülür. (hafif supinasyon gerimi nötralize etmeye yarar)
Bu tendon kolun asılması ile pasif eksternal ve internal rotasyon sırasında uzun (transvers plan) ve kısa (sagittal plan) akslarda değerlendirilmelidir. Prob aşağı ve yukarı kaydırılarak subscapular tendon görüntülenir.
Ok: Bicepsin Uzun Başı; Çizgili Hat: Subscapuler Tendonun İnsersiosu; Co: Coracoid: Del: Deltoid Kas; Beyaz Ok Başları: Tendonların Arasndaki Kas Doku; Boş Ok Başları: Subscapularisin Tendon Fasikülleri
3. Anteromedial Yapılar ve Coracoacromial Ligaman
Probu transvers planda mediale doğru ilerletince coracoid proses, coracoacromial ligaman, bitişik tendon ve subacromial subdeltoid bursanın anterior yüzü görülür. Sonrasında subscapuler çıkıntı ve subcoracoid bursa efüzyon için değerlendirilir. External ve internal rotasyon, anteromedial impingment’ı göstermek için kullanılabilir. (internal rotasyonda ölçülen coracoid process ile tüberosistas minör arası mesafe )
Acr: acromio; Oklar: bicepsin kısa başı; Ok başları: coracoacromial ligamant; Co: coracoid; CoBr: coraco-brachialis; HH: humerus başı; SubS: subscapularis tendon; SupraS: supraspinatus
4. Supraspinatus Tendon: Pozisyon verme (1)
Hastanın kolunu posteriora doğru alın, elin palmar yüzü iliak kanadın superioruna getirilerek dirsek posteriorda iken fleksiyona getirin. Suprapinatus tendonu uzun ve kısa aksta değerlendirilmelidir.
Supraspinatus Tendon
Supraspinatus görüntülemesinde öncelikle prob oryantasyonu için bicepsin intraartiküler kısmı landmark olarak kullanılmalıdır. Aslında bu tendonlar birbirine paralel uzanması ve bicepsin intraartiküler kısmının fibriller yapısı sayesinde kolay tanınabilir. Prob, ultrason görüntüsünde biceps mümkün oldukça uzun görülene kadar çevirilir. Daha sonra oryantasyon değişmeden supraspinatusun üzerinden yukarı ve posteriora kaydırılır. Elde edilen görüntü supraspinatus ile aynı akstadır. Supraspinatus ve deltoid kasları arasında, normal subacromial ve subdeltoid bursa ince bir hipoekoik bant olarak görülür.
Acr: Acromion; Asterisk: Myotendinöz Bileşke; Del: Deltoid; GT: Büyük Tüberositas; Boş Ok Başı: Eklem Kartilajı; Eğri Ok: Anizotropiye Bağlı Hipoekoik Artefakt; SupraS: Supraspinatus Tendon; Beyaz Ok Başı: Subacromial Subdeltoid Bursa
Anizotropiden kaçınmak için tendon insersiosunun üzerindeki alanda probun açısını hafifçe değiştirin. Tüberositas majörün lateral tarafında bulunan subacromial subdeltotid bursanın lateral poşunu görüntülemeyi unutmayın. Kısa aksta supraspinatus değerlendirilirken normal cuff biceps tendon landmarkının 2 cm gerisi ile aynı kalınlıkta olmalı. Bu alanda tendonun gerisinde görülen yapı ise infraspinatustur.
5. Supraspinatus tendon: Pozisyon verme (2)
El dorsumunu ters taraftaki skapulanın alt tarafına doğru yerleştirin (internal rotasyon ile stress manevrası yapılır). Dirsek ile göğüs duvarı laterali arasında boşluk kalmamalıdır. Bu pozisyonu kullanmakla supraspinatus daha öne doğru yer değiştirir ve prob aynı düzlemi gösterebilmek için neredeyse vertikal olarak yerleştirilmelidir. Bir önceki pozisyona göre tendon fiberleri daha gergin olacaktır. Mevcut bir yırtık boyutunun olduğundan fazla olarak değerlendirilmesine neden olabilir.Belirgin internal rotasyon yapıldığı için bicepsin uzun başı bu pozisyonda görüntülenemeyebilir.
6. Subacromial impingement testi
Subacromial impingementin dinamik değerlendirmesi probun medial kısmının koronal planda akromionun lateral kesimine getirilmesi ile yapılabilir. Hasta kolunu abduksiyona getirip internal rotasyon yapar. Bu manevra ile suprapinatus ve bursa, coracoacromial arkın altına doğru yer değiştirmesi sayesinde görülebilir.
Acr:Acromion; GT: Majör Tüberositas, Oklar: Supraspinatus Tendonu
7. İnfraspinatus ve teres minör tendonları
Hastanın kolu hafif internal rotasyonda ve el kontralateral dize doğru uzandığı pozisyonda (madde2-biceps tendonu uzun başı değerlendirmesi) iken probu glenohumeral eklem posterioruna yerleştirin ve ultrason görüntüsünün görüş alanında bulunan posterior fossa yapılarının değerlendirebilmek için derinliği arttırın. İnfraspinatus fossadan (probu aşağı kaydırarak) supraspinatus fossayı (probu yukarı kaydırarak) sagittal planda değerlendirmek için scapulanın spinini belirleyici nokta olarak kullanın.
a: supraspinatus; Ok: skapula; b: infraspinatus; c: teres minor; kesik çizgi: skapula; 1: Supraspinöz fossa; 2: İnfraspinöz fossa; Boş Ok Başları: Deltoid; Beyaz Ok Başları: Trapezius
Deltoid kasın derin kısımlarından infraspinöz fossayı dolduran yapılar olarak infraspinatus ve teres minör kasları ayrı yapılar olarak görülür. Bu kasları taradıktan sonra probu sagital planda büyük tüberositasa doğru ilerletin. Bu alanda kasların devamı olarak tendonlar da sırasıyla görüntülenecektir.
Asterisk: Scapula; Del: Deltoid Kas; GT: Büyük Tüberositas; InfraS: İnfraspinatus Kası; Tm: Teres Minor Kası; Boş Ok: Teres Minor Tendon; Beyaz Oklar: İnfraspinatus Tendon
8. Posterior yapılar ve posterior glenohumeral eklem boşluğu
Kol internal ve eksternal rotasyonda iken probu glenohumeral eklemin posterior yüzünde kaydırarak bu tendonlar ayrı ayrı uzun akslarında değerlendirilir.
Posterior labrum-kapsül kompleksine bakarak eklemin posterior boşluğunda efüzyon varlığı değerlendirilir. Probu medailde labruma transvers planda hareket ettirince spinoglenid notch görülür. Paralabral kist bu alanda aranmalıdır.
Asterisk: Spinoglenoid Notch; Eğri Ok: Glenoid Kemik; HH: Humerus Başı; Infras: İnfraspinatus; Boş Oklar: Teres Minor Tendon; Beyaz Oklar: İnfraspinatus Tendon; Beyaz Ok Başları: Posterior Labrum
9. Acromioclaviculer Eklem
Akromioklavikuler eklemi değerlendirmek için probu koronal planda omuz üstüne yerleştirin. Os acromiale varlığını değerlendirmek için probu anterior ve posteriora kaydırın. Probu acromioklaviküler eklemin posterioruna doğru kaydırmak supraspinatus kasının yerine ulaşmayı mümkün kılar.
Acr: Acromion; Ok Başları: superior acromioclavicular ligaman, Asterisk: acromioclavicular eklem aralığı, Cl: Klavikula
Not: Yazının ve görüntülerin orjinaline https://www.essr.org/subcommittees/ultrasound/ adresinden ulaşabilirsiniz.
