Giriş
İntussepsiyon, acil servislerimizde pediatrik popülasyonda görülen akut karın sendromunun en sık sebebi olarak sıklıkla karşılaştığımız durumlardan biridir. Amerikan verilerine bakıldığında her 1000 canlı doğumda 2,4 oranı karşımıza çıkmaktadır. Atlandığında potansiyel olarak barsak duvarı nekrozu, perforasyon ve ölüme kadar gidebilen intussepsiyonun her ne kadar klasik tiradından (kolik tarzında karın ağrısı, kusma, çilek jölesi benzeri dışkılama) birçok kaynakta bahsedilse de bu bulgular vakaların sadece%30-40’ında görülmektedir. Ultrasonografide klasik donut (Resim 1), psödoböbrek (pseudokidney sign) ve kresentli donut bulguları ile tanı koyulabilmekte ve altın standart tanı ve tedavi yöntemi olarak baryum enema grafi öne çıkmaktadır. 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.04.002
Method
Yazarlar çalışmanın metodolojisini acil tıp hekimleri tarafından yapılacak yatak başı ultrasonografinin intussepsiyon tanısını koymada ne kadar başarılı olacağı üzerine kurmuş. Çalışmalarını, yılda 30.000 acil servis başvurusunun olduğu üçüncü basamak bir merkez olan Advocate Christ Medical Center Pediyatrik Acil Kliniği’nde gerçekleştirmiş. Bir Ocak 2009 ila 3 Ekim 2012 tarihleri arasında karın ağrısı ile acil servise başvuran ve intussepsiyon kuşkusu olan hastalara Acil Tıp hekimleri tarafından yapılan yatak başı ultrasonografi kayıtları ile aynı hastalara yapılan bilgisayarlı tomografi, radyoloji tarafından yapılan ultrasonografi veya baryum enema gibi diyagnostik testlerin sonuçlarıyla retrospektif olarak karşılaştırılmış. Sensitivite, spesifisite, negatif ve pozitif prediktif değerleri hesaplanmış.
Çalışmaya dâhil edilme kriterleri: (1) 18 yaş altı, (2) intussepsiyon şüphesi uyandıran klinik bulguları olan, (3) Medikal kayıtlara (PACS) kaydedilmiş yatak başı ultrasonografi yapılan, (4) Formal radyolojik incelemesi olan hastalar olarak belirtilmiş. Dışlama kriterleri olarak: (1) İntussepsiyon değerlendirmesi amacıyla formal radyolojik incelemesi olmayan, (2) Yatak başı ultrasonografi görüntü kaydı yapılmamış, (3) Yorumu dokümante edilmemiş yatak başı ultrasonografi yapılan hastalar belirlenmiş.
Yatak başı ultrasonografik incelemeler en az 1 saatlik didaktik eğitim almış olan Acil Tıp hekimleri tarafından gerçekleştirilmiş. Potansiyel olarak atlanabilecek hastaları engellemek amacıyla kaydedilen görüntüler üçüncü bir kişi tarafından tekrar incelenmiş.
Sonuç
Sonuçlara bakıldığında, retrospektif olarak taranan 1631 olgudan 49’u dahil etme kriterlerini karşılamış. Bu vakalardan 5’i daha sonra yetersiz dokümantasyon nedeniyle çalışmadan çıkarılmış. Yatak başı ultrasonografi ile kalan 44 olgudan 12’si intussepsiyon açısından ‘pozitif’, 32’si ‘negatif’ olarak ayrımlandığı tespit edilmiş. Yatak başı ultrasonografiler 7 farklı hekim tarafından gerçekleştirilmiş. Prevalans %23 olarak hesaplanmış. Olguların %68’i (30) erkek, ortalama yaş 31 ay olarak belirtilmiş. Test karakteristikleri açısından bakıldığında yatak başı ultrasonografinin sensitivitesi %100, spesifitesi %97, negatif prediktif değeri %100, pozitif prediktif değeri %91, negatif LR 0, pozitif LR 32 olarak hesaplanmış.
Yazarlara göre sıfır değerindeki negatif LR ve yüksek değerdeki pozitif LR gerçekleştirdikleri testin acil servise başvuran intussepsiyon şüphesi olan hastalarda karar verdirici klinik bilgi sağlamakta. Bu durumu, bir başka deyişle, klinik şüphe varlığında pozitif ya da negatif olmasına göre yatak başı ultrasonografinin tedavide karar verdirici olduğu şeklinde belirtmişler.
Yazarın yorumu
Hasta popülasyonunun kısıtlı olması, uygulayıcıların kendi aralarında ve ikincil görüntü değerlendirme yapan araştırmacıya kör olmaması, çalışmanın tek merkezli olması hem bias yaratabileceğinden hem de yanlış pozitiflik oranını artırabileceğinden dolayı ciddi kısıtlamaları olması şahsi fikrim. Buna ek bir eleştiri olarak, çalışmanın sanki çok rahat prospektif olarak dizayn edilebilecekken retrospektif olarak yapılmasına getirilebilir. Ayrıca inter ve intrarater güvenirliliğin belirlenmemiş olması çalışmanın gücünü eksilttiği de söylenebilir.
Çocuk hasta ve karın ağrısı acil servislerin önemli bir grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalarda intussepsiyon gibi atlandığında ciddi morbidite riski olan tanıları noninvaziv, radyasyon riski olmayan yatak başı ultrasonla değerlendirmek bize zaman ve güven sağlar mı aslında bilmek istediğimiz sonuçlar. Çocuk hasta bakan acil servislerde bu çalışmayı prospektif olarak tekrarlamak daha güvenilir sonuçlar doğuracağı kanısındayım.
