Politravmalı Hastalarda Okült Hemorajik Şokun Erken Tanınmasında Splenik Doppler Resıstıve Index Faydalı Mı?

77

Giriş

Hemorajik şok, politravmalı hastalarda en sık ölüm sebebi olduğundan erken tanınması bu hastaların resüsitasyonunu yönlendirmede anahtar rol oynamakta. Kaybedilen kan hacminin tahmin edilmesinde Injury Severity Score (ISS), inferior vena kava (IVC) çap ve kollapsibilite indeksi, laktat ve bazdefisiti, vital bulgular, hemoglobin/hematokrit oranı gibi bir çok parametre kullanılmakta ancak bu parametrelerin hiç biri hemodinamik olarak stabil olan hasta grubunda erken hemorajik şokun saptanmasında yeterli sensitiviteye sahip değil (1).

Yazarlar çalışmanın temelini daha önceden yapılan hayvan deneylerine dayandırmışlar (2) (3) (4). Bu çalışmalarda deneysel olarak hemorajik şoka sokulan hayvanlarda dalak boyutlarında azalma izlenmiş. Ayrıca yayınlanan bir olgu sunumunda(5), travma sonrası dalak boyutlarındaki küçülmenin muhtemelen artmış adrenerjik stimülasyonun sebep olduğu splenik vazokonstrüksiyon olabileceği belirtilmiş.

Bununla birlikte yazarlar, dalak boyutları ölçümünün splenik dolaşımın indirekt bir göstergesi olabileceğini, Doppler resistive indexin (RI) daha direkt ve daha az değişken bir parametre olduğundan daha sağlıklı fikir verebileceğini öne sürmüşler. Bu amaçla splenik Doppler RI’ in hemorajinin erken dönemde tespitinde kullanılabilecek noninvaziv bir metod olup olamayacağını araştırmayı planlamışlar.

 10.1097/SHK.0b013e31826d1eaf

Method

Bu prospektif çalışma birinci seviye bir travma merkezi olan Cenova’daki San Martino Hastanesi Acil Servisi’ne 30 Nisan 2010 ile 28 Şubat 2011 arasında politravma ile başvuran hasta popülasyonunda gerçekleştirilmiş.

Dışlama kriterleri olarak;

• ISS≤16 olan hastalar
• 18 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalar
• Hb≤10 g/dL
• SKB<90 mmHg
• Penetrantravmalar
• Vazoaktif ilaç desteği altındaki hastalar
• Kronik karaciğer hastalığı öyküsü
• Diyabet
• FAST ile batın içi serbest sıvı saptanan hastalar
• Splenik damarların ultrason ile görüntülenemediği hastalar
• BT’desplenik yaralanma saptanan hastalar
• Ekspirasyon sonu ölçülen IVC ön-arka çapının <9 mm olan hastalar

Toplam 159 hastadan dışlama kriterlerinin dışında kalan 49 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Daha sonra bu hastalar 24.saatte hemorajik şok gelişen (n=22) ve gelişmeyen(n=27) olarak iki ayrı gruba ayrılmış. Yazarlar hemorajik şoku; düşük idrar çıkışının (<30 ml/s) eşlik ettiği hipotansiyon (SKB<90 mmHg), kan laktat değerinin 2 mmol/L’den fazla olması, 2 ünite ve fazla eritrosit süspansiyonu transfüzyonu gerektiren veya anjiyografik ya da cerrahi girişim ile hemostaz sağlanması zorunluluğu olan klinik tablo olarak tanımlamışlar.

Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar ATLS önerileri doğrultusunda muayene edilmiş. Arter ve venöz kan örneklemeleri ve crossmatch gönderilmiş. FAST inceleme yapılmış. FAST negatif hastalarda tomografi öncesinde splenik Doppler RI ölçümlü yapılmış. FAST pozitif hastalar ise hastalar öncelikle tomografiye götürülmüş ve buradan ameliyathaneye gönderilmiş. Bu hastalar çalışmadan çıkarılmış.

Hemorajik şok gelişen hastalara 1:1:1 protokolüne göre ES, TDP ve platelet transfüzyonu yapılmış ve 24.saatte tekrar splenik Doppler RI ölçümü yapılmış.

Doppler ölçümleri 3.5 MHz konveks prob kullanılarak pulsewave ile IVC ölçümleri ise 2-4 MHz sektör prob ile yapılmış. Cihaz olarak GE Healthcare Loqic-e kullanılmış. İlk değerlendirmeden sonra, hastalar supin pozisyonda ya da sağ yanına yatırılarak koronal pencerede hilumu da vizüalize edecek şekilde görüntü elde edilerek dalak boyutu (alanı) ölçülmüş. Elde edilen ultrasonografik değerler abdominal BT’de ölçülen değerler ile kıyaslanmış.

Renkli Doppler ile hilumdan 1 cm uzakta dalak içindeki splenik arter ve ven belirlenmiş. 30-60 derece açı ile pik sistolik ve end-diastolik akım hızları ölçülmüş. Ölçümler dalağın üst, orta veve alt polündenbölgesinden yapılmış ve elde edilen değerlerin ortalaması alınmış. Bu sayede intraobservervariabilite hesaba katılmış. Ek olarak bu ölçümlerin birbirine kör iki ayrı ultrasonograf tarafından gerçekleştirilmesi ile interobserver variabilite değerlendirilmiş.

Hastaların volüm durumunu belirlemek amacıyla geleneksel şekilde IVC ölçümleri yapılmış ve kollapsibilite indeksi hesaplanmış.

Çalışma öncesi yapılan güç analizinde her bir grup için gereken minimum örneklem büyüklüğü 19 ila 8 hasta olarak hesaplanmış. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 olarak belirlenmiş.

Tüm değişkenler SD veya yüzde olarak belirtilmiş. Her bir devamlı değişkenin normal dağılımını değerlendirmek amacıyla D’Agostino-Pearsonomnibus testi yapılmış ve sadece splenik Doppler RI değerlerinin normal dağılım gösterdiği görülmüş. Tüm devamlı değişkenler Mann Whitney U testi ile, kategorik veriler ise Fisher testi ile test edilmiş. Doppler RI, US alan, BT alan ve BT hacim değerleri arasındaki korelasyon Spearman korelasyon katsayı hesaplaması ile değerlendirilmiş.

Hosmer-Lemeshow testi ile lojistik regresyon modellerinin istatistiksel açıdan anlamlılığa ulaştığı gösterilmiş. Ölçümlerin tanısal doğruluk oranı, cut-off değerleri ve sensitivite ve spesifite değerleri ROC eğri analizi ile belirlenmiş. Intraobserver ve interobserver değişkenlik intraclasskorelasyon katsayısı (ICC) belirlenerek değerlendirilmiş. Ek olarak, sonograflar arası tutarlılığın değerlendirilmesi amacıyla Cronbachα güvenirlilik katsayısı hesaplanmış.

İstatistiksel hesaplamalar sonucunda intraobserver ICC 0.986 (95% CI, 0.974-0.993; P<0.001), Cronbachα güvenirlilik katsayısı değeri 0.973 olarak bulunmuş. Interobserver ICC 0.962 (95% CI, 0.922-0.982; P<0.001) iken Cronbachα güvenirlilik katsayısı 0.927 olarak hesaplanmış.

Sonuçlar

Sonuçlara bakıldığında çalışmaya dahil edilen 49 hastadan 22’sinde 24 saat içinde hemorajik şok gelişmiş. Bu hastalardan üçü şüpheli abdominal yaralanma nedeniyle eksploratif laparotomiye alınmış. 11 hastaya ise anjiyografik girişim yapılmış. Sekiz hastada ise konservatif yöntemler uygulanmış. Hemorajik şokta olan hastalara ortalama olarak 6 ünite ES verilmiş. Beş hasta multi organ yetmezlikten dolayı kaybedilmiş.

SplenikDoppler RI sensitivitesi %73,spesifitesi %74, PPV %70, NPV %77, cut-off değeri 0.65 olarak hesaplanmış.

Hemorajik şokta olan hastalarda splenik Doppler RI değeri belirgin olarak yüksek bulunmuş. Ayrıca bu gruptaki hastalarda ISS’un daha yüksek, standart baz açığının daha düşük olduğu görülmüş. Yine bu grupta yapılan etkili resüsitasyon yapıldıktan sonraki 24.saatte yapılan ölçümlerde Doppler RI değerinde düşme izlenmiş. Bu değerin hemorajik şoka girmeyen hasta grubunda değişmediği görülmüş. Diğer klinik ve biyokimyasal parametreler değerlendirildiğinde dalak boyutu da dahil olmak üzere iki grup arasında anlamlı farklılık gözlenmemiş. Hemorajik şok grubunda resüsitasyon sonrası 24.saatteki dalak boyutlarında artış izlense de iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmemiş.

Lojistik regresyon analizleri sonrasında splenik Doppler RI (OR, 1.37; P=0.001), ISS (OR, 1.15; P=0.002) ve standart baz açığı (OR, 0.77; P=0.032) parametrelerinin hemorajik şok riski ile belirgin olarak ilişkili olduğu gösterilmiş.

Bunun dışında, IVC ölçümlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık gösterilememiş. Yazarlar bu durumu, IVC çap ölçümünün hipovolemik hastalarda resüsitasyon sonrası şokun rekürrensini ön görmede kullanılabileceğini fakat, erken dönemde hemodinamik açıdan stabil olan hastalarda devam eden kanamayı tespit etmediğini öne sürmüşler.

Yazarlar çalışmalarının sonuçlarını 4 ana maddede özetlemişler:

1. Araştırma grubu hastalarında acil servise başvuruları sırasında hemodinamik açıdan stabil olan politravmalı hastaların neredeyse yarısı okült kanama nedeniyle takiplerinde hemorajik şoka girmiş
2. Takip eden 24 saat içinde hemorajik şoka giren hastalarda acil servise başvuru sırasında okült hemorajik şokta olan hastalarda diğer gruba kıyasla daha yüksek splenikDoppler RI değeri, ISS ve daha düşük standart baz açığı olduğu görülmüş
3. Multivariate analizler sonucunda Splenik Doppler RI’in okült hemorajik şokun gelişmesinde yüksek sensitivite ve spesifite ile birlikte tek başına güçlü bir bağımsız prediktör olduğu öne sürülmüş
4. Ayrıca, uygun resüsitasyona rağmen yüksek seyreden splenik Doppler RI değerlerinin mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiş.

Yazar Katkısı

Çalışmanın zayıf yönlerine bakıldığında dalak yaralanmalı olgularda, postürünü değiştiremeyen ya da nefes tutma konusunda koopere olmayan hastalarda bu ölçüm yöntemi sağlıklı sonuçlar vermeyebilir. Politravmalı ve acil resüsitasyon ihtiyacı olan hastalarda splenik Doppler RI ölçümünü resüsitatif çabaları aksatmadan hızlı bir şekilde yapabilmek için yüksek tecrübe gerekli olması muhtemeldir. Yaşlı ve kronik karaciğer yetmezliği gibi altta yatan komorbiditeleri olan hastalar dışlanmış olduğundan dolayı bu popülasyonda Doppler ölçümünün ne denli doğru sonuç vereceği de muamma. Bu sebeplerden dolayı çalışmanın gerçekleştirildiği popülasyon kısıtlı bir gruba indirgeniyor. Dolayısıyla çalışmadan elde edilen veriler ışığında bir genelleme yapmak mümkün değil.  Ayırca yazarlar hemorajik şokta olan hastaları şok sınıflamasına göre değerlendirmemişler. Dolayısıyla evre 3 şoktaki bir hasta ile evre 2 şoktaki hasta arasında ölçüm tutarlılığının değişip değişmediğini belirtmemişler.

Yazarlar hemorajik şoku ön görecek RI eşik değerinin sensitivite ve spesifitesinin hesaplanmasında hastanın klinik durumu dışarıda tuttuğundan dolayı elde edilen sonuçların klinik açıdan ne anlama geldiği belirsizliğini korumakta.

Çalışmayı okurken akla takılan bir diğer nokta da ölçüm yapan kişilerle ilgili. İlk isim yazar olan FC’nin 15 yıllık Doppler deneyimi olduğu belirtilmişken ölçümleri yapan diğer yazarın (CB) ultrasonografi deneyiminden bahsedilmemiş. Ek olarak, ölçümlerin tamamlandığı süre net olarak belirtilmemiş. Bunun dışında splenik Doppler RI değerleri üç ölçümün ortalaması olarak alındığından verilerin ortalamaya daha da yaklaşmasına neden olmuş. Dolayısıyla grupların standart sapması düşmüş, daha küçük hasta popülasyonu ile anlamlı sonuçlar elde edilmiş.

Literatüre bakıldığında, Splenik Doppler RI ölçüm yönteminin splenik steal sendromu (6), sirozlu hastalarda splanknik arteriyel akım (7) incelemesi gibi çalışmalarda incelenmiş olduğunu görüyoruz. İncelediğimiz çalışmanın yazarları bu yöntemi ilk kez acil servise başvuran hastalarda test etmişler. Bundan dolayı bu ultrasonografik ölçüm yönteminin acil servislerde dizayn edilecek yeni çalışmaların konusu olacağı kanaatindeyim.

Kaynakça

1. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Montejar E et al.TaskforceforadvancedBleedingCare in Trauma. Management of bleedingfollowingmajortrauma: a Europeanguideline. s.l. : CritCare 24;11(2):414, 2007.

2. Theeffect of experimentalanaemia on the size of thespleen. TC, Shen. 74-80, s.l. : JPhysiol, 2009, Vol. 3.

3. Observationsuponthe size of the size of thespleen. Barcroft J, Stephens JG. 1-22, s.l. : JPyhsiol, 2010, Vol. 12.

4. Role of thespleen in integratedcontrol of splanchnicvasculartone:physiologyandpathopysiology. Hamza SM, Kaufmann S. 1-7, s.l. : JPhysiolPharmacol, 2009, Vol. 87.

5. Changes in splenic size afterabdominaltrauma. Goodman LR, Aphramian C. 629, s.l. : Radiol, 1990, Cilt 176.

6. Role of DopplerSonography in EarlyDetection of SplenicStealSyndrome. Li C, Quintini C, Hashimoto K, Fung J, Obuchowski NA, Sands MJ, Wang W. 7, s.l. : JUltrasoundMed, 2016, Vol. 35, pp. 1393-1400.

7. Dopplerassessment of splanchnicarterialflow in patientswithlivercirrhosis: correlationwithammoniaplasmalevelsand MELD score. Glišić TM, Perišić MD, Dimitrijevic S, Jurišić V. 5, s.l. : JClinUltrasound, 2014, Vol. 42, pp. 264-9.