Sean P. Wilson ve arkadaşlarının Ocak 2012 ve Mayıs 2015 arasında Kaliforniya Üniversitesinde yaptıkları ve Ocak 2017’de World Journal of Emergency Medicine dergisinde yayımlanan prospektif çalışmada (World J Emerg Med, Vol 8, No 1, 2017 doi: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.004) supradiyafragmatik olarak yerleştirlen santral venöz kateterlerin (SVK) yerinin doğrulanmasında ultrasonografi (USG) kullanımı ile direk grafi (DG) kullanımının karşılaştırması yapılmış.
Çalışmada USG ile SVK yerinin tespiti için tek pencereden görüntüleme alındığı kaydedilmiş. SVK yerleştirildikten sonra 1-5 Mhz sektör prob kullanılarak sağ atriyumu görüntüleyecek şekilde uygun pencere (subksifoid, parasternal veya apikal) açılarak B-modda inceleme yapılmış. İnceleme esnasında SVK lümenine 5 ml SF (% 0,9 NaCl solüsyonu) hızlı olarak verilmiş ve sağ atriyumda meydana gelen türbülan akım görüntülenmeye çalışılmış. Çalışmada bu tekniğin kateter yerini doğrulamaktaki rolüne ek olarak bu doğrulamanın aldığı süre de kaydedilmiş. Daha sonra tüm hastalara direk grafi çekilerek USG’nin doğruluğu test edilmiş. Ayrıca direk grafi için gereken sürede kaydedilerek USG ile karşılaştırılmış.
78 hastanın katıldığı çalışmada USG kateter yerini tespit etmede % 86,8 (%95 Cl %77,1-%93,5) duyarlı ve %100 (%95 Cl %15,8-%100) özgül olarak bulunmuş. Çalışmaya katılan hastalardan 2 tanesinde kateterin yanlış yerleşimli olduğu tespit edilmiş ve USG de bu hastalarda yanlış yerleşimi doğrulamış.
Süre karşılaştırmasında USG’de ortalama süre 27,6 dakika, DG’de ortalama süre 37,6 dakika olarak hesaplanmış ve direk grafide ortalama 10 dakika gecikme yaşandığı görülmüş (p=0,07).
Tartışmada makale yazarları kateter yerinin doğrulanması için direk grafinin altın standart olarak kullanıldığını, daha önceden bazı başka çalışmalarda kontrast madde kullanılarak SVK yerinin USG ile birkaç farklı pencereden doğrulandığını; kendi tarifledikleri yöntemde ise SF kullanılması ile malzemeye ulaşma sorununun ve tek pencereden görüntüleme ile de tekniğin komplike olma sorununun çözüldüğünü savunmuşlar. USG’nin SVK yerinin doğrulanması için yeterli bir teknik olduğunu hatta DG ile karşılaştırıldığında süre kazanımı olması nedeniyle kullanımının daha avantajlı olacağını belirtmişler.
Yine de çalışmada yer alan hasta sayısının az olması, özellikle yanlış yerleşimli kateter sayısının sadece 2 olarak tespit olması USG’nin de bu 2 hastayı da yakalamış olması nedeniyle yanlış pozitif hiç vakanın bulunmayışını çalışmanın zayıf noktalarından biri olarak belirtmiş ve ileri çalışmaların gerekliliğini hatırlatmışlar.
Çalışmanın klinik pratiğimize katkısı ve yazarın yorumu:
Pnömotoraks bu hastalarda önemli bir komplikasyon olmakla birlikte çalışmanın amacı olmadığı için değerlendirilmeye alınmamış ama giriş kısmında belirtilmiş. Çalışmaya dahil edilseydi klinik pratiğe daha iyi yansıyabilirdi çünkü radyografi sadece yer doğrulamak için kullanılmıyor. Onun dışında, USG ile doğrulamanın “ortalama 27 dk.” gibi uzun bir süre almasının sebebi ise cihazı açılıştan son doğrulamaya kadar olan süreyi almaları sebebiyle uzun sürmüş. Zaten bu hastalarda girişimsel işilemlerin USG eşliğinde yapıldığını kabul edersek, bu sürenin aslında daha kısa olması gerekiyor. Bize faydası olan kısmına gelince, stabil olmayan hastalar icin radyoloji ünitesine gitmek zor. Portabl grafiler de bazen saatleri bulabiliyor. USG ciddi anlamda bu hastalarda bize zaman kazandırabilir.
Arizona Acil Servislerinde Acil USG Kullanımı
Journal of Ultrasound Medicine dergisinde Şubat 2017’de yayımlanan makalede (J Ultrasound Med. 2017 Feb 2. doi: 10.7863/ultra.16.05064.) Amini R. Ve arkadaşları Arizona eyaleti içerisindeki acil servisleri akademik aciller ve akademik olmayan aciller olarak ikiye ayırarak akademik olmayan diye tanımladıkları acil servislere anket göndermiş ve aldıkları yanıtları değerlendirmişler.
70 akademik olmayan merkezden 58 tanesi anketi tamamlamış (%83). En çok kullanılan 3 USG yönteminin travma için USG, kardiyak USG ve girişimsel USG (kateter için) olduğu görülmüş. Acil servislerin % 75’inde yapılan ultrasonografik incelemeler hiç bir kalite kontrol uygulamasına tabi tutulmamış ve yine acil servislerin % 50’sinde görüntüleri kaydetmek için gerekli olan sistemlerin bulunmadığı görülmüş. Acil servislerin % 83’ünün Amerikan Acil Hekimleri Birliği’nin (ACEP) tanımladığı Klinik Ultrasonografi Akreditasyon Programının faydalı olduğunu düşündüğü tespit edilmiş.
Makale sonucunda araştırmacılar ultrasonografi cihazının çoğu acil serviste ulaşılabilir olduğu fakat kullanıcıların yeterince eğitimli olmadığı yargısına varmışlar.
Çalışmanın klinik pratiğimize katkısı ve yazarın yorumu:
Ülkemizde de benzer şekilde asistan eğitiminin de verildiği acil servisler olduğu gibi eğitim verilmeyen, devlet hastanesi acil servislerinin akademik olmayan acil servis sınıflaması içinde yer alabileceğini düşünmek yanlış olmayacaktır. Yine bu acil servislerin bir kısmında ultrasonografi cihazına erişimin olduğu fakat klinisyenlerin ultrasonografi eğitimlerinin yeterli olmaması nedeniyle cihazların yeterli kullanılmadığını savunmak yanlış olmayacaktır. Bu doğrultuda acil servis hekimlerinin ultrasonografi eğitimlerinin arttırılması gerekliliği aşikardır.
