Akut Kalp Yetmezliğinin Teşhisinde Zaman ve Kuralları Değiştiren Modifiye Akciğer ve Kardiyak Ultrason Protokolü: Modifiye LuCUS

• Dr. Özlem DİKME
• 19 Mart 2017
• Literatür Özetleri, Sürekli Yayınlar
• Akciğer USG, EKO
• 367

Giriş

Dispne acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir ve etiyolojisinin acil serviste belirlenmesi zordur. Acil servise başvuran dispnelerin en sık başvuru sebeplerinden birisi de akut dekompanse kalp yetmezliğidir. Akut dekompanse kalp yetmezliği için fizik muayene bulguları, göğüs radyografisi ve serum beyin natriüretik peptid gibi geleneksel inceleme yöntemleri dispnenin nedeninin belirlenmesinde her zaman tanı koydurucu olamamaktadır.

İlk olarak Russel ve ark. tanımlamış olduğu gibi akciğerlerin ve kalbin değerlendirilmesini içeren çoklu organ ultrasonu (LuCUS), akut olarak dekompanse kalp yetmezliği tanısı koymak için klinik ön görüden daha iyi olan doğru bir yöntemdir. Çalışmalarında hastaların yaklaşık %50’sinde tedavide etkin bir değişikliğe neden olarak hastalığa spesifik bir tedavi uygulanmasını sağladıklarını ve hastalarda akut klinik yönetimi iyileştirdiğini belirlemişlerdir. Aynı zamanda bu yöntem ile dispnenin alternatif nedenleri de ortaya koyulabilmektedir.

Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısına yönelik yatak başı ultrasonografinin en iyi tanı modalitesi olması bilinmesine rağmen bazı klinisyenler başlangıç tanı yöntemi olarak ultrasonografiyi kullanmakta çekingen davranmaktadırlar. Uygulamanın önündeki en büyük engellerden birisi yatak başı ultrasonografi için ayrılan süredir. Tam haliyle yatak başı bir akciğer ve kalp ultrasonografi değerlendirmesi yaklaşık 10-15 dakika arasında sürmekte ve bu yoğun çalışan acil servisler için uygun olmayabilir. Tek başına akciğer ultrasonografisinin kullanımı pulmoner ödemi saptamak için oldukça duyarlı ancak spesifik değildir. Çünkü difüz B çizgileri pulmoner ödem dışında birçok durumda da karşımıza çıkabilir. Spesifiteyi arttırmak için incelemeye kardiyak ultrasonografinin eklenmesi gerekir.

Bu çalışmanın birincil amacı, modifiye bir LuCUS protokolü kullanılarak acil servise dispne ile başvuran hastalarda Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısında duyarlılık, özgüllük ve olasılık oranlarını saptamak olarak belirlenmiş.

Method

Acil servise ayrımı yapılmamış dispne ile başvuran hastalarda yapılmış prospektif tek merkezli bir çalışma olan LuCUS protokolünün sekonder analizi olarak bu çalışma yapılmış. 18 yaş ve üzerinde olan primer başvuru şikayeti dispne olan ve tedavi eden klinisyen tarafından dispne ayırıcı tanısında en az olası iki etiyoloji düşünülen ve bunlardan birisi Akut dekompanse kalp yetmezliği olan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiş. EKG’de STEMI saptanmış ise, ultrasonografi uygulanmadan 30 dakika ve daha öncesinde hastalar Akut dekompanse kalp yetmezliği için tedaviye alınmış ise, hastadan onay alınmamış ise veya hasta önceki bir başvurusunda çalışmaya dahil edilmiş ise çalışma dışı bırakılmış.

LuCUS protokolü birisi acil tıp ultrasonografi direktörü ve diğer ikisi ultrasonografi yan dalcısı olmak üzere 3 deneyimli acil tıp uzmanı tarafından uygulanmış. Tüm araştırmacılar, görüntüleri elde etme ve yorumlama konusunda standartlaştırılmış bir yöntem sağlamak için baş araştırmacının direkt denetimi altında tedavi eden klinisyenin ilk değerlendirmesi, hastaların tıbbi komorbiditeleri ve acil servis karşılaşması sırasında yapılan laboratuar testleri veya görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını kör olarak yatak başında sırayla beşer hastayı taramışlar.

Tam LuCUS protokolü, her bir hemitoraksta dört anterolateral akciğer bölgesini eğrisel bir prob ile tarayarak B çizgilerinin varlığını, Plevral efüzyon varlığını değerlendirmek için kostofrenik girintinin bilateral incelenmesini, incelemenin kardiyak kısmı için ejeksiyon fraksiyonunu değerlendirmek amaçlı parasternal uzun ve kısa eksenli görüntüleri, inferior vena kava çapını ve kollapsabilitesini değerlendirmek için subkostal görüntüyü ve diastolik fonksiyonun değerlendirilmesi için de apikal dört odacıklı görünümü içermektedir. Tam protokolün tamamlanması ortalama 12 dakika kadar sürmektedir. Modifiye LuCUS için ise akciğer, her bir hemitorakstaki anterosuperior akciğer bölgeleri değerlendirilmiş B-çizgilerinin sayısı kaydedilmiş üç veya daha fazla B çizgisi görülmesi pozitif olarak kabul edilmiş. Modifiye LuCUS incelemesinin kalp kısmı için parasternal uzun eksen görüntüsünü değerlendirilmiş ve niteliksel olarak duvar kontraksiyonunu ve kalınlaşmasını değerlendirerek EF tahmin edilmiş. EF, parasternal uzun eksen görüntüsünde belirlenemediğinde, parasternal kısa, apikal veya subksifoid görünümde değerlendirilme yapılmış. Pozitif modifiye LuCUS protokolü sol ve sağ anterosuperior akciğer bölgelerinde B + çizgileri ve LVEF <45% olması olarak tanımlanmış. Bu kriterin üçü de sağlanıyor ise uygulama pozitif sağlanmıyor ise negatif kabul edilmiş.

Modifiye edilmiş LuCUS protokolünü tamamlama zamanı, protokolün bir parçası olarak dahil edilen her ultrasonografi görüntüsündeki zaman damgalarını gözden geçirerek elde edilmiş. Her pencere için toplam tarama süresi, üç görüntüyü de sağlamak için gereken süreyi ve doğru pencereleri bulma zamanını içermekteymiş. Bu veriler, standartlaştırılmış bir veri toplama formunda gerçek zamanlı olarak belgelenmiş.

Hastaların var olan kayıtlı bilgileri daha önce yayınlanmış araştırmanın sonuçlarına göre özetlenmiş ve ultrasonografi sonuçlarına ve taburculuk tanısına kör olarak çalışmacıya sunulmuş. Son tanı, farklı iki acil uzmanı tarafından ultrasonografi yapan ekipten bağımsız olarak daha önce yayınlanmış yöntemleri, laboratuar sonuçlarını, görüntüleme çalışmalarını, verilen ilaçları, alınan konsültasyonları, kapsamlı ekokardiyografi sonuçlarını ve taburcu özetlerini gözden geçirdikten sonra her bir hasta için tekrar belirlenmiş.

Duyarlılık, özgüllük, pozitif olasılık oranları ve negatif olasılık oranları hesaplanmış ve % 95 güven aralığında sunulmuş. Kappa ve gözlemlenen anlaşma (observed aggrement), araştırmacıların görüntülerin yorumlanması arasındaki görüşmeciler arası güvenilirliğini (inter-rater reliability) değerlendirmek için kullanılmış.

Sonuçlar

Kabul kriterlerini karşılayan LuCUS protokolü uygulanmış 104 hastanın verileri incelenmiş ve 5 hasta tarama pencereleri uygunsuz olduğu için dışlandıktan sonra 99 hasta analiz edilmiş. 36’sı son tanı olarak akut dekompanse kalp yetmezliği tanısı almış bu hastaların 9’unda modifiye LuCUS pozitif saptanmış. Modifiye LuCUS protokolünün duyarlılığı % 25 (% 95 güven aralığı [CI]% 14-41), özgüllüğü % 100 (% 95 CI% 94-100), pozitif olasılık oranı tanımlanamamış ve negatif olasılık oranı 0.75 (% 95 CI 0.62-0.91%) olarak saptanmış. Protokolün modifiye edilmesi ile uygulanma süresi ortalama 1 dakika 32 saniye olarak verilmiş. İkincil olarak, sadece akciğer USG’nin duyarlılığı % 31 (% 95 CI% 17-48), özgüllüğü ,% 95 (% 95 CI 86 -98%), pozitif olasılık oranı 6.4 (% 95 CI 1.9-21) ve negatif olasılık oranı 0.73 (% 95 CI 0.59-90) olarak hesaplanmış. Modifiye LuCUS protokolü için araştırmacılar arası gözlemlenen mutabakat (observed aggrement) % 98 ve kappa 0.87 (% 95 CI 0.72-1) olarak bulunmuş.

Tartışma

Akut dekompanse kalp yetmezliğinin diğer dispne nedenlerinden ayrılmasının bir sorun olduğuna değinilmiş. Modifiye LuCUS protokolünün özgüllüğünün %100 bulunmuş olması nedeni ile hastaya ilave tetkik yapılma ihtiyacı olmaksızın yatak başı ultrasonografi ile akut hastalığa özgü tedavinin doğru şekilde yönlendirilebileceğinden bahsedilmiş.

Öncesinde önerilen çalışmalarda komple bir akciğer değerlendirmesi yapılmakla birlikte hem sürenin uzun olması hem de kardiyak değerlendirmeyi içermemesi sebebi ile daha düşük özgüllüklerde olduğundan bahsedilerek modifiye LuCUS için üç pencere değerlendirmesi olması ve hızlı sonuç alınmasına değinilmiş. Ayrıca dispnenin kardiyak diğer nedenlerinin ayırıcı tanısının da kolaylıkla yapılabileceği vurgulanmış.

Kısıtlılıklar içerisinde ilk olarak uygulanmış bir çalışmanın verilerinin analiz edilmesi sebebi ile bir hipotez üretme çalışması olduğu vurgulanmış. Herhangi bir örneklem boyutu hesabı yapılmamış, sadece gündüz saatlerinde başvuran hastalar alınmış olması tek bir merkezde yapılmış olması nedeniyle genellenemeyeceği vurgulanmış. Yine uygulayıcıların çok deneyimli olmasının sonuçları etkileyebileceğini bildirmişler.

Sonuç

Modifiye LuCUS protokolü uygulanan bu pilot çalışmada Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısı için% 100 spesifik olduğu bulunmuş. Bu bulgu, bu modifiye protokolün, diferansiye edilmemiş dispnenin nedenini belirlemek için acil serviste değerlendirilen daha geniş bir hasta grubunda daha fazla test edilmesine güçlü destek sağlamaktadır. Ancak, bulguların daha büyük, yeterince güçlü bir çalışmada teyit edilmesi önerilmiş.

Russell MF, Ehrman RR. A Modified Lung and Cardiac Ultrasound Protocol Saves Time and Rules in the Diagnosis of Acute Heart Failure. The Journal of Emergency Medicine, Available online 9 March 2017, In Press, Corrected Proof. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.02.003