Önsöz;
Kritik hastayla uğraşan bizler için sıvı resüsitasyonu kararı hep zor olmuştur. Hastaya fazla verirsem pulmoner ödeme neden olur muyum korkusu hekimleri hastalara ihtiyacı olan sıvıyı vermekten alıkoyabilmektedir. Critical care dergisinde yayınlanan bu yeni makalede mekanik ventilatörde solutulan hastalar için sıvı resüsitasyonunda Vena Cava İnferiordaki değişimler yol gösterici midir sorusuna yanıt aranmaktadır. İyi okumalar
Dr. Funda K. AKARCA
Meta Analiz;
Sıvı resüsitasyonu akut dolaşım bozukluğu olan hastalarda çok hassas bir dengede uygulanması gereken bir süreçtir. Uygun olmayan sıvı infüzyonu yüklenme, akciğer ödemi ve artmış hipoksiye neden olarak hastanın prognozunu doğrudan etkilemektedir.
Hastaların sıvı durumu ve cevabını değerlendirmede ultrasonografi ile santral venöz basınç, pulmoner wedge basınç gibi invaziv yöntemler arasındaki mücadele uzun yıllardır devam etmektedir. Özellikle son yıllarda ultrasonografinin acil ve kritik bakım hekimlerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmesiyle vena cava inferior (IVC) gibi büyük venlerde oluşan solunumsal varyasyonlar sıvı durumu değerlendirmesinde öne çıkmaya başlamıştır.
Yazarlar çalışmalarında mekanik ventilatöre bağlı dolaşımsal şok tablosunda olan hastalarda IVC çapındaki varyasyonların (ΔIVCD) sıvı cevabının tahmin edilmesindeki etkinliğini araştıran yayınları bir araya getirerek meta-analiz haline getirmeyi amaçlamışlar.
Meta-analiz, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISM) kılavuzu dikkate alınarak gerçekleştirilmiş. Konu ile ilgili Haziran 2017 tarihine kadar yayımlanmış çalışmalar PubMed, Embase ve Cochrane veritabanlarında araştırılmış. Arama sonucu elde edilen çalışmalar iki bağımsız yazar tarafından değerlendirilmiş ve karar verilemeyen durumlarda grup toplantıları gerçekleştirilerek konsensus sağlanmış.
Dahil etme kriterleri:
- Mekanik ventilatör desteği alan şok hastalarını konu alan çalışmalar
- Sıvı yanıtını belirlemek için altın standart referans kullanan çalışmalar
- Herhangi bir dilde yayınlanmış olan çalışmalar
- Gerçek pozitif, gerçek negatif, yalancı pozitif ve yalancı negatif oranların belirlenebildiği çapraz kıyaslama tablolarının oluşturulduğu çalışmalar
Dışlama kriterleri:
- Aynı popülasyonun kullanıldığı ya da örtüşmelerin yaşandığı veriler olan çalışmalar
- Hayvan modeli ile gerçekleştirilen çalışmalar
Meta-analize dahil edilen çalışmaların kalitesinin değerlendirilmesinde Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) kriterleri göz önünde bulundurulmuş. Meta-analizlerde sık görülen yayın yanlılığının (bias) önüne geçilmesi için kullanılan Deeks’ funnel plot asimetri testinde p<0.10 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak belirlenmiş. Ek olarak, çalışmaların kalitesi bias riski açısından RevMan yazılımı ile değerlendirilmiş. Meta-analizin yazarları indeks test dikkate alındığında yüksek düzeyde bias varlığının olduğunu belirtmişler.
Sonuçlara bakıldığında veri tabanı taramasında 145 çalışma tespit edilmiş. Yinelenmiş kayıtlara dayanan 36 çalışma, derleme, meta-analiz özelliğindeki 94 çalışma, heterojen popülasyona sahip 9 çalışma dışlanmış. Dahil edilme kriterlerini karşılayan 6 çalışma meta-analize alınmış. Toplamda 603 hastanın dahil edildiği bu meta-analizde ΔIVCD değerinin mekanik ventilatöre bağlı dolaşımsal yetmezlikli hasta grubunda sıvı yanıtının tahmin edilmesinde orta derecede etkili olduğunu tespit etmişler [Karma AUROC 0,82 (%95 CI, 0,79-0,85)]. Pozitif IVC ultrason sonucunun sıvı yanıtını tahmin etmede orta düzeyde olduğu ortaya konmuş (Spesifite %80) ancak negatif IVC sonucunun dışlama için kullanılamayacağı da belirtilmiş (Sensitivite %69).
Çalışmanın kısıtlamalarına bakıldığında:
- Sadece altı çalışmanın dahil edilmesi sebebiyle meta-analizin nispeten küçük bir örneklemde gerçekleştirilmiş ve bu altı çalışmadan birinin hasta grubunun %60’ını kapsıyor olması.
- İndeks test değerlendirmesi açısından yüksek düzeyde bias olması. Bunun sebebi olarak meta-analizde yer alan iki çalışmanın verilerinin değerlendirilmesinde körlük olup olmadığının belirlenememiş olması olarak gösterilmiş. Yazarlar bu durumun ΔIVCD değerinin prediktif gücünü azaltmış olabileceğini belirtmişler.
- Hasta verilerinin toplanmasındaki yetersizlikler (kayıtlara ulaşamama vs.) nedeniyle çalışmaların gerçekleştirildiği popülasyonlardaki verilerin güvenirliliğinin sorgulanmaya yol açması.
- Örneklem grubunun küçük olmasının istatistiksel açıdan anlamlı olmayabilecek tanısal faktörleri anlamlı hale getirmiş olma olasılığı olarak sayılabilir.
Bu kısıtlamalara rağmen yazarlar bu meta-analizin, mekanik ventilasyon desteği alan hastalarda sıvı durumunun tespiti ve yanıtının tahminini değerlendiren ilk meta-analiz olması açısından önemli olduğunu belirtmişler.
