Ultrasonografi son yıllarda vokal kordların ve üst solunum yolunun değerlendirilmesinde kullanımı gittikçe artan bir görüntüleme yöntemi olmakta. Özellikle endotrakeal entübasyon- ekstübasyon sürecinin yönetiminde, tüpün yerinin doğrulanmasından, ekstübasyon sonrası gelişen laringeal ödemin değerlendirilmesine kadar birçok noktada bilgi sağlaması ile direkt ya da indirekt laringoskopi ile kıyaslandığında kolay ve tekrarlanabilir olması, sedasyon gerektirmemesi ve hemodinamik yan etkilerinin olmaması nedeniyle öne çıkmakta.
Odaklanmış ultrasonografinin (Point-of-care Ultrasonography, POCUS) kullanımı ile ilaca bağlı anjiyo ödem tablosunun yönetiminin tartışıldığı bir olgu sunumunu dikkatinize sunmak istedik.
Yetmiş yaşındaki bir kadın hasta acil servise nefes darlığı, her iki dudağın sol tarafında şişme ile başvurmuş. Sabah uyandığında dudaklarında bir dolgunluk hissi varken takip eden iki saat içerisinde dudakları şişmeye başlamış. Göğüs ve karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateşi olmamış. Öyküsünden hipertansiyon nedeniyle lisinopril (ACE inhibitörü) kullanmakta olduğu öğrenilmiş. Uyku apne bozukluğu nedeniyle yıllar önce uvula rezeksiyonu yapılmış. Vital bulguları, TA 120/80 mmHg, nabız 66/dk, solunum sayısı 18/dk, oda havasında oksijen satürasyonu %100 olan hastanın muayenesinde üst havayolu obstrüksiyonunu düşündürecek herhangi bir dinleme bulgusuna da rastlanmamış. Laboratuvar ve akciğer röntgeninde patolojik bir bulgu saptanmamış.
Hastada lisinoprile bağlı anjiyo ödem düşünülmüş ve olası bir bulgu vermeden üst havayolu ödemini ekarte etmek için, subglottik laringeal bölge yatak başı US ile incelenmiş. İnceleme Zonare ultrason cihazı ile lineer prob (10-15 MHz) kullanılarak gerçekleştirilmiş. Hasta oturur durumda iken ‘koklama pozisyonu’ alması istenmiş. Submandibuler bölgeden her iki klavikulaya kadar boynun ön kısmı taranmış. Tiroid kartilajın üst ve altına odaklanarak, hastanın da fonasyonu ile vokal kortlar tespit edilmiş (Resim 1). Probun sefalad şeklinde aritenoid kartilaj seviyesine kaydırılması ile bu bölgedeki ‘dolgunluk’ ve hafif vokal kord asimetrisi saptanarak kaydedilmiş (Resim 2). Hastanın sağ tarafında olmayan, sol subglottik bölgede daha büyük görünen, daha ekojenik, demarkasyon hattının izlendiği kitle görünümü subglottik ödem lehine yorumlanmış (Resim 3). Acil indirekt fiberoptik laringoskopi ile doğrulaması yapılmış.
Hastanın gelişinden bir saat sonra yapılan nazofaringeal laringoskopide sol tarafta yalancı ve gerçek vokal kordları içine alan epiglottik bölgede yaygın ödem görülmüş. Hasta acil entübasyon olasılığı açısından yoğun bakımda takibe alınmış. Tedavi amacıyla difenhidramin, deksametazon ve famotidin verilmiş. Gelişinin 12. saatinde yüzündeki şişlikte belirgin azalma başlamış. Yirmi dört saatlik takipten sonra lisinopril kesilerek ve difenhidramin, solumedrol ve famotidin reçete edilerek taburcu edilmiş. Bir hafta sonraki kontrolünde herhangi bir sorun bildirmemiş.
Yazarlar POCUS’un acil serviste akut üst hava yolu ödemi tespitinde daha önce kullanılmadığını belirtmişler. POCUS’un belirgin semptom, öykü ve muayene bulgusu olmayan bu hastada üst hava yolu ödemini tespit edebilmesi nedeniyle bu tip hastaların muayenesine eklenebileceğini öngörmüşler. Yine de, bu öngörülerinin yapılacak sensitivite – spesifite çalışmaları ile test edilmesi gerektiğini belirtmişler.
Ek yapmak gerekirse, üst havayolu obstrüksiyonunu düşündüren hiçbir muayene bulgusu olmayan bir hastada her şeye rağmen ödem bulgusunun araştırılması ancak bir acilcinin aklına gelir diye düşünüyorum. POCUS, acil tıbbın elinde her geçen gün daha çok kullanım alanı buluyor ve acil tıp her gün yeni bir ‘hokus POCUS’ ile hayat kurtarmaya devam ediyor.
Schick M, Grether-Jones K, Point-of-Care Sonographic Findings in Acute Upper Airway Edema. West J Emerg Med. 2016;17(6)825-9 10.5811/westjem.2016.9.31528
