Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (YDE), acil servislerde sık karşılaşılan bir durumdur. Acil hekimlerinin tedavi yönetimi açısından en sık birbirinden ayırması gereken iki antite apse ve selülittir. Çoğunlukla inspeksiyon ve palpasyonla apse tanısı konabilirken, bazen selülit ve apselerin klinik olarak değişen derecelerde birliktelik göstermesi ile tanı koymak zorlaşabilir. Bu durum, fizik muayenenin bazen yanıltıcı olabildiği özellikle pediatrik popülasyonda çok daha karmaşık hale gelebilmektedir. Selülit sistemik antibiyotik uygulaması ile; apse ise, ‘apse eşittir drenaj artı antibiyotik’ mottosu ile tedavi edildiğinden gereksiz girişimsel işlemlerin ve dolayısıyla da malpraktis davalarının azaltılması açısından bu ikisinin ayrımını yapmak önemlidir. 10.1136/bmjopen-2016-013688
Çalışmanın;
- primer amacı, cilt ve YDE bulgularıyla acil servise başvuran hastalarda apse tanısının konmasında odaklanmış ultrasonografinin (USG) isabet oranının belirlenmesi iken,
- sekonder amaç olarak bu oranın pediatrik alt grupta ne kadar olduğunun incelenmesi olarak belirlenmiş.
Bu amaçla acil kliniklerinde yapılan, erişkin ve pediatrik acil servis hastalarının incelendiği prospektif çalışmalar sistematik olarak değerlendirilmiş. Biraz detaylandırırsak; yazarlar, PubMed, EMBASE, MEDLINE ve Cochrane sistematik derleme veri tabanlarından, 1946-2015 yılları arasında yapılan, tanımlanmış bir odaklanmış USG protokolünün uygulandığı, cilt ve YDE (apse veya selülit) incelendiği, prospektif kohort ve vaka kontrol çalışmalarını sistematik olarak derlemişler. İndeks test olarak acil servise YDE bulgularıyla başvuran hastalarda apse tanısının konmasında odaklanmış USG’nin kullanımı araştırılmış. Bu çalışmaları derlemeye dahil ederken kombine referans standardı olarak: (1) pürülan akıntılı, insizyon ve drenaj yapılan vakalar, (2) radyolog tarafından apse veya selülit olarak yorumlanan BT görüntülerinin yer aldığı veya (3) klinik takip ile tanının konduğu çalışmalar dikkate alınmış. Ultrasonografinin kullanım şekli ile ilgili herhangi bir kısıtlama yapılmamış. Olgu sunumları, retrospektif çalışmalar ve farklı tipteki vaka-kontrol çalışmaları derleme dışı bırakılmış.
Derleme, Cochrane Handbook ve PRISMA kılavuzlarına göre yapılmış. QUADAS-2 kriterlerine göre metodolojik kalitesi olan tüm ilişkili, potansiyel atıflar iki bağımsız derleyici tarafından tespit edilmiş ve derlemeye dahil edilmiş. Pediatrik vakaların yer aldığı çalışmalardan da bir alt grup oluşturulmuş. Bu alt grupta, cilt ve YDE yönetiminin pediatrik popülasyon üzerindeki etkileri ve farklılıkları post hoc olarak araştırılmış.
Burada QUDAS kriterlerinden de bahsedersek; bu kriterler, primer tanısal isabet çalışmalarının sistematik derlemelerinde kullanılan, testin uygulanabilirliğinin ve ön yargı (bias) riskinin değerlendirildiği bir test niteliğinde. İki bin üç yılında York ve Amsterdam üniversitelerinin iş birliği ile oluşturulduktan sonra, ilk olarak Cochrane Collaboration tarafından sistematik derlemelerde kullanılmaya başlanan QUADAS kriterleri daha sonra NICE ve AHQR tarafından da önerilmiş. 2010 yılında ise güncellenerek QUADAS-2 kriterleri oluşturulmuş.
QUADAS-2, dört ana maddeden oluşmakta;
- Hasta seçimi, vaka-kontrol şeklinde dizayn edilen, ardışık olmayan dahil edilmelerin olduğu veya uygun olmayan dışlama kriterlerinin yer aldığı çalışmalarda bias riski yüksek olacaktır,
- İndeks test, insizyon ve drenajın sonuçları ultrasonografi ile birleştirilmediğinde bias riski yüksek olacaktır,
- Referans standartları, referans standartları hedef durumu yanlış sınıflandırıyor veya odaklanmış ultrasonografi bilgisi ile yorumlanıyorsa bias riski yüksek olacaktır ve
- Akış ve zamanlama, eğer tüm hastalar aynı odaklanmış USG protokolüne tabi tutulmamışsa (indeks test), aynı referans standartları ile değerlendirilmemişse veya hastaların bir kısmı çalışmaya dahil edilmişse bias riski yüksek olacaktır.
Toplanan 3028 makaleden, QUADAS-2 kriterlerine iyi ila mükemmel düzeyde uyum gösteren 8 adet makale derlemede yer almış. Üçü erişkin (1) (2) (3), beşi (4) (5) (6) (7) (8) pediatrik popülasyonu konu alan bu çalışmalarda toplamda 747 hasta incelenmiş. Bir çalışmanın (4) haricinde tüm çalışmalar ABD’deki acil servislerde yapılmış. Veri toplama işini yapan iki bağımsız derleyici arasında ise 0.80 gibi ‘önemli derecede uyuşma’ durumunu gösteren bir Cohen’in kappa (κ) değeri elde edilmiş.
İncelenen çalışmalar içerisinde, duyarlılık değeri %65-%100, özgüllük değeri ise %30-%100 arasında iken, kombine test karakteristikleri olarak, acil servislere cilt ve YDE bulguları ile başvuran hastalarda apse tanısının konmasında odaklanmış USG’nin duyarlılığı %96,2 (%95 CI %91,1-%98,4), özgüllüğü %82,9 (%95 CI %60,4-%93,9), pozitif LR 5.63 (%95 CI 2.2-14.6) ve negatif LR 0.05 (%95 CI 0.01-0.11) olarak belirlenmiş.
Pediatrik alt grupta kombine test karakteristikleri; duyarlılık %93,9 (%95 CI %84,8-%97,7), özgüllük %82,9 (%95 CI %34,2-%97,9), pozitif LR 5.5 (%95 CI 0.9-33.9) ve negatif LR 0,07 (%95 CI 0,03-0,15) olarak bulunmuş. Bu hasta grubunda, tedavi yönetimi açısından %14 ila %27 oranında değişiklik olmuş. Fizik muayene sonucu drenaj planlaması yapılan hastaların %12 ila %20’sinde odaklanmış USG ile inceleme sonrası drenajdan vazgeçilmiş. Tersine, fizik muayene ile drenaj ihtiyacı olmadığı düşünülen hastaların %13 ila %18’inde odaklanmış USG sonrası drenaj yapılmış.
Bahsi geçen oranlar erişkin yaş grubunda daha yüksek olarak saptanmış. Drenaj planlanıp odaklanmış USG sonrası gerek görülmeyen hasta oranı %12-%36 olurken, planlanmamış drenaj yapılan hastaların oranı %23-%40 arası olarak tespit edilmiş.
Odaklanmış USG sonrası tüm hastalardaki tedavi yönetim değişikliği oranı %17-%56 oranında olmuş ki bu da neredeyse hastaların yarısı anlamına geliyor. Yazarlar bu durumun fizik muayenenin apseyi tespit etmede ne duyarlı ne de özgül olduğu anlamına geldiğini öne sürüyorlar. Buna ek olarak da odaklanmış USG’ nin hem erişkin hem de pediatrik popülasyonda apse tanısını koymada fizik muayeneden daha üstün olduğunu gösterdiklerini belirtiyorlar.
Çalışmanın güçlü yönleri ele alındığında, sistematik derleme metodolojisine sadık kalınması, standardize edilmiş ve doğrulanmış veri toplama yöntemlerinin kullanılmasıyla bias riskinin azaltılmaya, değerlendiriciler arası güvenirliliğin (inter-rater reliability) artırılmaya çalışılması öne çıkmakta. Bununla birlikte, fizik muayene, kan tetkikleri ve iğne aspirasyonu gibi girişimsel işlemleri çoğunlukla tolere edemeyen pediatrik popülasyonun da bu derlemede alt grup olarak değerlendirilmesi çalışmanın olumlu yönlerinden. Fakat, bu kadar sıkı sistematik derleme metodunun izlenmesi de veri toplanması aşamasında çalışmaya dahil edilen 3028 makaleden sadece sekizinin derlemeye alınmasıyla nispeten daha küçük bir örneklem büyüklüğünü değerlendirmiş oluyor. Bu durum da bias oranı ile ilgili soruları akla getiriyor. Ek olarak, derleme içindeki sadece bir çalışmada (4) duyarlılık ve özgüllük ile ilgili veriler paylaşılıyor. Yazarlar tarafından da derlemede belirtildiği üzere bazı hastalarda YDE ilk önce selülit şeklinde başlayıp apse gelişebilmekte. Bu yüzden derlemeye dahil edilen çalışmalardaki hastaların acil servislere enfeksiyonun hangi döneminde başvurdukları da sonuçların doğruluğu açısından hayati önem taşıyor.
Kaynakça
1. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Squire BT, Fox JC, Anderson C. Acad Emerg Med, 2005, Cilt 12, s. 601-6.
2. The effect of soft-tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency department. Tayal VS, Hasan N, Norton JH et al. Acad Emerg Med, 2006, Cilt 13, s. 384-8.
3. Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Berger T, Garrido F, Green J et al. Am J Emerg Med, 2012, Cilt 30, s. 1569-1573.
4. Ultrasonography in the evaluation of neck abscesses in children. Quraishi MS, O’Halpin DR, Blavney AW. Clin Otolaryngol, 1997, Cilt 22, s. 30-3.
5. Effect of bedside ultrasound on management of paediatric soft tissue infection. Sivitz AB, Lam SHF, Ramirez-Schrempp D et al. J Emerg Med, 2010, Cilt 39, s. 637-643.
6. The effect of bedside ultrasound on diagnosis and management of soft tissue infections in a paediatric ED. Iverson K, Haritos D, Thomas R et al. Am J Emerg Med, 2012, Cilt 30, s. 1347-1351.
7. Emergency ultrasound-assisted examination of skin and soft tissue infections in the paediatric emergency department. Marin JR, Dean AJ, Bilker WB et al. Acad Emerg Med, 2013, Cilt 20, s. 545-553.
8. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of paediatric soft tissue infeciton. Adams CM, Neuman MI, Levy JA. J Pediatr, 2016, Cilt 169, s. 122-7.
