Tbc perikarditi olan genç bayan hasta.Çok sayıda fibrin ipçikler içeren masif perikardiyal efuzyon. Konnektif bağ doku hastalıkları ve tbc perikardit gibi birçok durumda görülebilir.
Dr. Özlem Dikme
50 yaş erkek hasta, acil servise yaklaşık 12 saat önce kayıp kendi yüksekliğinden düşme şikayetiyle başvurdu.
56 yaş kadın hasta, 1 gündür devam eden sol gözde görme kaybı, ışık çakmaları ve havada uçuşan parlaklıklar görme şikayetiyle acil servise başvurdu. HT dışında bilinen dahili hastalığı bulunmayan ve geliş vitalleri stabil olan hastaya hızlı bakıda yapılan oküler usg’de…
Dr. Adnan Yamanoğlu
Mevcut sonografik bilgilerimiz ışığında transtorasik akciğer ultrasonografisindeki çoklu B-çizgi artefaktları (B-lines, B+), pulmoner konjesyonun sonografik işareti olarak değerlendirilmektedir. Bu makalede akut dekompanse kalp yetmezliğinde (ADKY) medikal tedavi sonrası B-çizgilerinin yokluğunu değerlendirmek ve pulmoner konjesyonun takibinde (iyileşmesinin monitorizasyonunda) sonografinin kullanılabilirliliğini diğer geleneksel araçlarla karşılaştırmak amaçlanmış.
Makalenin giriş bölümünde yazarlar; ADKY’nin acil hekimler arasında artan bir ilgiye neden olan acil bir durum olduğundan ve pulmoner konjesyonun azalmasında medikal tedavinin etkinliğinin doğru değerlendirilmesinin öneminden bahsetmişler. ADKY nedeni ile yatırılan birçok hastada girişimsel hemodinamik ölçüm yöntemlerinin kullanılmadığını ve klinik iyileşmenin fizik muayene bulgularındaki değişimlere, radyolojik değerlendirmeye ve hormon değerlerine bağımlı olarak yapıldığını ifade etmişler. Ancak bu parametrelerin sıklıkla yetersiz kaldığını ve tek başına kullanıldığında gerçek klinik iyileşmeyi değerlendirmek için nadiren belirleyici olduklarını yazmışlar. Akciğer grafisi pulmoner konjesyonu değerlendirmek için uzun zamandır kullanılan geleneksel prosedürdür fakat yeniden dağılım ve interstisyel ödem gibi radyolojik bulguların yorumlanması sıklıkla sorgulanabilir ve subjektiftir. Son zamanlarda bu hastaların tedavisinin belirlenmesinde beyin natriüretik peptit (BNP) veya aminoterminal pro-BNP değerlerinin seri ölçümlerinin güvenilir olduğu öne sürülmüştür. Ancak bu durum halen büyüyen bir tartışma konusudur, diye devam etmişler. Ve takibinde tekrar bu çalışmanın amacının hastaneye yatırılan ADKY hastaların klinik iyileşmelerinin ve pulmoner konjesyonun gerilemesinin takibinde B-çizgilerinin kullanılabilme potansiyelini değerlendirmek olduğunu ifade etmişler. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2007.09.014
Çalışma İtalya’da San Luigi Gonzaga Hastanesinde prospektif olarak yürütülmüş. Ağustos 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında acil servise nefes darlığı şikâyeti ile başvuran tüm hastalara akciğer grafisini ve akciğer ultrasonografisini içeren rutin muayene ve tetkikler yapılmış ve bu FAZ-1 olarak değerlendirilmiş. Semptomatik ADKY tanısı koydukları 81 hastayı randomize olarak kaydetmişler ( yaş ortalaması: 75,2 ± 11,6; 34 kadın 47 erkek). Bu 81 hasta akciğer ultrasonografisi sonuçlarına kör olan hekimler tarafından hastanın öyküsü, semptomları ve rutin testleri temelinde tanılandırılmışlar. Bu ilk konulan tanılar daha sonra çalışmadan bağımsız kardiyologlar tarafından doğrulanmış. Herhangi bir akut akciğer hastalığı veya kronik pulmoner fibrozisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiş. 41 hastanın plazma BNP seviyeleri ölçülmüş. Hastalar tedavi sonrası tabucu olurken veya başka bir kliniğe geçerken tekrar fizik muayene yapılmış, akciğer grafisi, akciğer ultrasongrafisi uygulanmış ve plazma BNP düzeyleri tekrar ölçülmüş ve bu döneme de FAZ-2 denilmiş (hastane kabulünden 4,2±1,7 gün sonra).
Hastaların muayenesini ve tedavi takibini yapan hekimler tarafından tetkik sonuçlarına kör olmaları nedeniyle bu sonuçlardan bağımsız olarak fizik muyene bulguları (alt ekstremite ödemi, pulmoner ral/whezing, juguler venöz dolgunluk, ortopne vb) dikkate alınarak klinik skor (KS) puanları verilmiş.
Hastaların akciğer grafileri, ultrason bulgularına ve klinik tanıya kör olan radyologlar tarafından değerlendirilmiş (hiler dolgunluk-damarlar-dansite artışı, Kerley A-B-C çizgileri, micronodüller, interlober fissurlerin genişliği, subplevral effüzyon, diffüz dansite artışı) ve skorlandırılmış (Radyolojik Skor-RS).
Ultrasonografik değerlendirmeler ise hastalar supin pozisyonda iken veya klinik durumuna göre supin pozisyona yakın bir pozisyonda iken 11 ayrı torasik interkostal alan incelenerek yapılmış. G50 portable Siemens, Malvern marka USG cihazı ve 3,5 MHz konveks transducer kullanılmış. Hem FAZ-1 hem de FAZ-2 sırasında ultrasonografi uygulayıcıları akciğer grafisi bulgularına, plazma BNP seviyelerine ve oskültasyon bulgularına kör kalmışlar. Sağ hemitoraksta göğüs ön duvarında (sternum-ön aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan, göğüs yan duvarında (ön aksiler çizgi-arka aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan incelenirken; sol hemitoraksta göğüs ön duvarında (sternum-ön aksiler çizgi arası alan ve üst-orta olmak üzere iki alt grup) 2 ayrı interkostal alan, göğüs yan duvarında (ön aksiler çizgi-arka aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan incelenmiş. Sonografik işaretler olarak plevral kayma hareketi (pleural sliding) ve B-çizgileri analiz edilmiş. Kaba vertikal uzanımlı, comet tail artefaktı olan B-çizgilerinin zorunlu olarak bulunması gereken şu 5 özelliğine bakılmış:
Taranan her bir alanda patolojik bulgulara bakılmış. 7 mm den daha geniş olmayan en az 3 adet sayılabilen B-çizgilerinin olduğu her bir alan patolojik kabul edilmiş. Akciğer alanları longitudinal olarak taranabildiği gibi (Fig. 1B) incelenen plevra alanını büyütebilmek için transduceri kotlara paralel konuma getirerek oblik taramalar da yapılmış (Fig.1C). Bütün bu ultrasonografik incelemelere göre her iki hemitoraks yan alt zonlarının olduğu durumda ve olmadığı durumdaki sonografik skorlamalar (SS1 ve SS2) yapılmış.
Çalışmanın sonunda FAZ-1 döneminde bütün hastaların değerlendirilmesine karşın sonradan 11 hastanın eksilmesi nedeniyle (6 hastanın ex olması, 5 hastanın çalışmadan çıkarılması) FAZ-2 döneminde 70 hasta değerlendirilmiş. Çalışmayı tamamlayan 70 hastada klinik skor (KS) FAZ-1 için 8 (aralık, 4-10) iken FAZ-2 için 1 (aralık, 1-5) olmuş (P<.05). FAZ-1 döneminde tüm hastalarda yaygın B-çizgileri görülmüş. Tedavi sonrasında taranan bütün akciğer alanlarında B-çizgilerinde azalmalar görülmüş (P<.001). Her iki hemi-toraksın yan alt zonlarında tedavi sonrasında B-çizgilerinin azalmakla birlikte halen devam ettiği gözlemlenmiş (29%). Pozitif tarama bulguları gösteren toplam akciğer alan sayısı FAZ-1 için 682 (88,5%) iken FAZ-2 için 94 (12,2%) olmuş (P<.001). SS1 ortanca değeri FAZ-1 için 10 (aralık, 5-11) FAZ-2 için 1 (aralık, 0-9), SS2 ortanca değeri FAZ-1 için 8 (aralık, 3-9) ve FAZ-2 için 0 (aralık, 0-7), RS ortanca değeri FAZ-1 için 12 (aralık, 0-40) ve FAZ-2 için 0 (aralık, 0-16) olarak bulunmuş. Ortalama plazma BNP düzeyi FAZ-1 için 534,1 ± 333,8 ve FAZ-2 için 289,6 ± 276 olarak bulunmuş (P<.001).
Sonuç olarak FAZ-1’deki 81 hasta ve FAZ-2’deki 70 hasta için elde edilen bütün veriler değerlendirildiğinde, SS2 ve RS arasında (r=0.62; P<.001), SS2 ve KS arasında ( r=0.87; P<.001) ve RS ile KS arasında (r=0.66; P<.05) pozitif lineer korelasyon saptanmış. Bu sonuçlar eşliğinde yazarlar pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde ve monitorizasyonunda akciğer ultrasonografisinin uygun bir araç olduğu fikrini öne sürmüşlerdir.
Dikey kuyruklu yıldız (comet tail) artefaktları, yoğun bakım ünitelerinde ve acil servislerde yaygın alveolo-interstisyel sendromun kolay elde edilebilir yatak başı akciğer ultrasonografi bulgusudur. Bu artefaktlar B-çizgileri (B-lines) olarak adlandırılırlar ve etrafı hava ile çevrili sudan zengin küçük yapıların varlığına bağlı olarak görülürler. ADKY’nin yeterli medikal tedavisi sonrasında B-çizgilerinde belirgin miktarda azalma olmaktadır ve B-çizgileri ADKY’li hastalarda pulmoner konjesyonun klinik monitorizasyonunda kullanımı kolay, alternatif yatakbaşı uygulanabilen bir tanısal araç olarak değerlendirilebilir.
Hastalara tomografi çekilmemiş olması ve pulmoner wedge basınçlarının ölçülmemiş olması bu çalışmanın kısıtlılığıdır. Zaten kendileri de bunu çalışmada belirtmişler ve bu yöntemlerin rutin olarak kullanılmadığını öne sürerek kendilerini savunmuşlardır. Ayrıca pnömoni, akciğer kanseri ve kronik interstisyel akciğer hastalıklarında da görülebilen B-çizgilerinin bu çalışmada sadece kalp yetmezliği olan hastalarda bakılması çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır. B-çizgileri konjesyonun olmadığı ama konsolidasyonun olduğu durumlarda da görülebilen bir sonografik işarettir. Bu nedenle çalışmada yanlış pozitif olasılığı üzerinde hiç yorum yapılamamıştır. Yazarlar burada da zaten pulmoner konjesyonun monitorizasyonunda sonografik B-çizgilerinin takipteki değerini araştırdıklarını öne sürerek kendilerini savunmuşlardır.
Femoral ven kanulasyonu
ABY nedeniyle femoral ven diyaliz kateteri yerleştirilen erkek hasta. Girişim sırasında ve sonrasında yeri doğrulamak için USG kullanıldı.
Adnan Yamanoğlu
Adnan Yamanoğlu
Vafa Rahimi-Movagar, Mahmoud Yousefifard, Parisa Ghelichkhani, Masoud Baikpour, Abbas Tafakhori, Hadi Asady, Ghoamreza Far,daalaee, Mostafa Hosseini, Saeed Safari
Emergency (2016); 4(3):116-126
Yazının giriş kısmında hemotoraksın travmaya bağlı ölümlerin % 25’inden sorumlu olduğu vurgulanmış. Toraks travmalarının %83’ünde hemotoraks ve pnömotoraks görüldüğü belirtilmiş. Yazının amacı olarak USG ve radyografinin hemotoraks tayinindeki yeterliliğinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması sunulmuş.
Medline (PubMed), EMBASE, ISI Web of Knowledge, Scopus, Cochrane Library ve ProQuest veri tabanları taranarak konu ile ilgili yazılar çıkarılmış. Çalışmaya dâhil etme kriterleri doğrultusunda elenerek yazı sayısı 12’ye düşürülmüş. Bu 12 çalışmanın toplamında 7361 hastalık bir popülasyon değerlendirme dahilinde yer almış.
7361 hastanın 487’sinde hemotoraks saptanmış. 6874 tanesinde hemotoraks bulunmamış.
Ultrasonografinin sensitivitesi % 67 olarak saptanmış. Spesitifitesi % 99 olarak hesaplanmış. Yapılan alt grup analizinde USG’nin acil uzmanı tarafından yapılması durumunda sensitivitesinin % 70’e çıktığı görülmüş. Direk grafi sensitivitesi ise % 54 olarak bulunmuş. Spesifitesi % 99 olarak hesaplanmış. Buna göre USG’nin direk grafiden daha sensitif olduğu fakat iki tetkikin de hemotoraks tayini için orta derecede değerli olduğu yorumu yapılmış. Hasta başında kolayca uygulanabilir olması ve ucuz olması USG’nin tercih edilirliğini arttırdığı yorum olarak eklenmiş.
Çevirenin Notu: Pnömotoraks tayini için USG’nin direk grafiden daha üstün bir tetkik olduğu bilmekteyiz. Bu çalışma ile görülmektedir ki hemotoraks tespiti için de USG daha üstün bir tetkiktir. Ancak toraks travmaları için halen altın standart görüntüleme yönteminin BT olduğu unutulmamalıdır.
Maria Chiara Scali, Lauro Cortigiani, Anca Simionuc, Dario Gregori, Mario Marzilli ve Eugenio Picano
European Journal of Heart Failure (2017). Doi:10.1002/ejhf.776
Yazının giriş kısmında kalp yetmezliği olan hastalarda egzersiz stres ekokardiyografisinin hem Avrupa Kardiyoloji Cemiyetince hem de Avrupa Kardiyoloji Cemiyetince önerildiği belirtilmiş (öneri düzeyi IIb, kanıt düzeyi B). Buna ek olarak B-çizgilerinin tespit edilmesinin kalp yetmezliği tanısı için önemi vurgulanmış. B-çizgilerinin intravasküler hacim veya basıncı değiştiren manevralardan (diüretik, diyaliz, egzersiz) hızla etkilendiği belirtilmiş. Çalışmanın amacı dinlenme ve egzersiz sırasında tespit edilen B-çizgilerinin kalp yetmezliğinin derecesinin ve prognozunun anlaşılmasındaki öneminin anlaşılması olarak belirlenmiş.
Çalışmaya 103 hasta dâhil edilmiş. EKO’da EF’si % 45’in altında olan New York Kalp Yetmezliği sınıflamasına göre evre I-III olan hastalar çalışmaya dâhil edilmiş. Evre IV olan hastalar efor kapasitesinin düşük olması nedeniyle çalışmaya alınmamış. Akciğer toplamda 28 bölgeden incelenmiş ve toplamdaki B-çizgisi sayısı kaydedilmiş.
Çalışma sonucunda ortalama B-çizgisi sayısı 5’den 12’ye çıktığı görülmüş (p<0,0001). Egzersiz sırasında B-çizgilerinin artışına göre hastalar 3 gruba ayrılmış. Dinlenme esnasında da B-çizgileri fazla olan hastalar kalp yetmezliği aşikâr olan hastalar olarak adlandırılmış. Egzersiz sonrası B-çizgileri artan hastalar kalp yetmezliği gelişme riski olan hastalar olarak değerlendirilmiş. B-çizgileri artmayan hastalar ise kalp yetmezliği olmayan hastalar olarak değerlendirilmiş. Hastalar 8 aylık boyunca takip edilmiş.
Sonuç olarak B-çizgilerinin görülmesinin kalp yetmezliği tanısı için önemli olduğu vurgulanmış. Egzersiz sırasında B-çizgisi sayısı artan hastaların ise gelecekte kalp yetmezliğinin klinik olarak daha belirgin hale geleceği öngörüsünde bulunulmuş. Toplamdaki B-çizgisi sayısının 30’un üzerinde olması durumunda kalp yetmezliği belirtilerinin daha belirgin olacağı vurgulanmış.
Çalışmanın kısıtlamalarının birincisi olarak B-çizgilerinin oluşmasının diğer nedenleri (ör. pulmoner fibrozis) gösterilmiş fakat bu nedenlerde egzersizin B-çizgisi sayısını arttırmadığı vurgulanmış. İkinci kısıtlama olarak takibin 8 ay gibi kısa bir süre yapılması gösterilmiş. Üçüncü bir kısıtlama olarak 28 bölgeden inceleme yapılmasının uygulama güçlüğü oluşturduğu belirtilmiş fakat diğer çalışmalarda kullanılan 4 veya 8 bölgeden inceleme yapılması ile karşılaştırılınca 28 bölge incelemesinin daha güvenilir olduğu belirtilmiş.
Çevirenin notu: Çalışmada anlatılan protokol acil pratiği açısından kolay uygulanabilir olmasa da USG kullanımının hangi noktalara geldiğinin görülmesi açısından anlamlıdır. Unutulmamalıdır ki ultrasonografi pratiği hayal gücünüzle sınırlıdır.
