Dr. Özgür Dikme
Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kolaczyk Is pneumoperitoneum the terra ignota in ultrasonography? 10.15557/JoU.2015.0016
(Okuyucuya not: terra ignota=terra incognita=bilinmeyen diyar; bkz, wikipedi, latin for unknown land)
Makale yazarları makaleye girişte pnömoperitoneum bulgusunun sıklıkla gastrointestinal perforasyon nedeniyle oluştuğuna, bu durumun cerrahi tedavi gerektirdiğine ve hızla tanınması gerektiğine vurgu yaparak başlamayı tercih etmişler.
Ultrasonografiye bizlere sağladığı faydalar için teşekkürle devam eden yazarlar geçmişte asiti olan bir hastada batın içi havanın ultrasonografi ile tespit edilebildiğini belirtmişler. Günümüzde ise batın içi havanın tespit edilebilmesi için asit veya başka bir nedenle oluşan sıvıya gereksinim duyulmadığını; 1 ml hacmindeki küçük miktarda havanın bile rahatlıkla tespit edilebileceğini (Fig 1); ve hatta ultrasonografinin bu konuda konvansiyonel radyolojik tetkiklerden daha üstün olduğunu savunan yazarların bulunduğunu belirtmişler.
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/volkan-makale1-1.jpg)
Batın içi hava tespiti için E-FAST benzeri br protokol geliştirme çabasına giren makale yazarları 3,5-5 MHz’lik konveks probun görüntüleme için en uygun seçenek olduğunu fakat yüksek çözünürlüğü nedeniyle uygun hastalarda 7,5 MHz’lik lineer probun da seçilebileceğini belirtmişler. Görüntülemenin sırt üstü yatar pozisyonda yapılabileceği gibi, sol yan yatar pozisyonda ve sağ yan yatar pozisyonda da yapılabileceğini; bunların arasından en uygun görüntünün hasta sol yanı üzerine yatarken, probun sağ alt kostalar hizasına yerleştirilmesi ile elde edildiğini vurgulamışlar.
Batın içi serbest hava varlığında bu havanın torakoabdominal sınır olarak tarifledikleri diyafram altı bölgede toplanacağını hatırlatan yazarlar uygun görüntüleme için öncelikle diyaframın görüntülenebilmesi gerektiği ve ultrasonografi uygulayıcısının bu bölgenin topografik görüntüsüne aşina olması gerektiğini hatırlatmışlar.
Uygulama sırasında esasen görmeyi beklediğimiz görüntünün reverberasyon artefaktı olduğunu hatırlatan yazarlar bu artefaktın hava miktarı ile doğru orantılı olarak değişebileceğini belirtmişler. Küçük hava kabarcıkları direk olarak görülebilirken yüksek miktarda hava varlığında nerdeyse akciğer ultrasonografisinde olduğu kadar fazla miktarda reverberasyonla karşılaşabileceğimizi hatırlatmışlar (Fig 2).
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/2/2021/10/volkan-makale-2.jpg)
Uygulama sırasında klasik E-FAST’den farklı olarak hastaya yan yatarken görüntüleme yapıp, hava tespit edilen hastaların sırt üstü yatırılarak görüntülemenin tekrarlanmasının daha faydalı olduğu ve serbest havanın yerinin değişmesi sayesinde batın içi abse, kist veya Chilaiditi sendromu (kolonun karaciğer ve diyafram arasında yerleşmesi) gibi diğer olası tanıların da dışlanabileceği yine yazarlar tarafından bahsedilmiş.
Yorumlar: Günümüz ultrasonografi pratiğinde acil hekimleri olarak birçok uygulama yapmakta ve birçok hastalığı/durumu başarılı olarak tanıyabilmekteyiz. Makalede tanıtılan yöntem ile birlikte pnömoperiteneumda ultrasonografik olarak tanımlayabileceğimiz durumlar arasında yerini alacaktır. Bu yöntemle intestinal perforasyondan şüphelendiğimiz hastalarımıza iyonize radyasyon maruziyeti olmaksızın tanı koyabileceğiz. Hatta direk grafide görüntülenemeyen küçük miktarlardaki serbest havaları bile tanımlayabileceğiz ve bu sayede hastanın tomografiye gitmesinin önüne geçebileceğiz. Buna ek olarak tecrübeli uygulayıcılar perferasyonun tam lokalizasyonunu bile tanımlayabileceklerdir. Bu makale ultrasonografi pratiğimize yeni bir heyacan getirmesi nedeniyle oldukça önemil bir yayın halini alacaktır.
Fakat makale bahsi geçen yöntemi sadece tanımlamış, yeterliliği konusunda veri sunamamıştır. Bahsi geçen yöntemin ne kadar yeterli ve güvenilir olduğu, uygun hastalarda hem ultrasonografi hem de bir diğer görüntüleme yöntemi kullanılarak test edilmelidir. Elde edilen veriler sonucunda, özgüllük, duyarlılık, pozitif ve negatif prediktif değer gibi verilerin okuyulara sunulması yöntemin başarısı konusunda daha ikna edici olacaktır.
Odaklanmiş Kardiyak Ultrasonda Suprasternal Çentik Penceresinden Aortik Arkın Değerlendirilmesi
Giriş:
Acil servise nefes darlığı, göğüs ağrısı veya hipotansiyon ile gelen hastaların hayatını tehdit eden ayırıcı tanıların araştırılmasında acil hekimlerince yapılan odaklanmış kardiyak ultrason (FOCUS- Focused Cardiac Ultrasound) önemli bir rol oynar. FOCUS’un 4 standart penceresi bulunmaktadır: subksifoid, parasternal uzun aks, parasternal kısa aks ve apikal 4 odacık. Ayrıca suprasternal çentik penceresi (SSNV), kardiyologlar tarafından sıkça kullanılmasına ve Amerikan Ekokardiyoloji Cemiyeti tarafından önerilmesine rağmen Acil hekimlerince standart olarak kullanılmayan ek bir görüntüleme penceresidir. Bu pencere sayesinde aortik ark, innominat arter, sol ana karotis ve sol subklavien arter görüntülenebilir. Bu çalışmanın primer amacı Acil hekimlerince SSNV’nin kolayca ve doğru olarak değerlendirilebilir mi sorusuna yanıt aramak ve ayrıca sekonder olarak FOCUS’da elde edilen torakal aort çaplarının toraks bt anjio’da elde edilen değerlere uygunluğunu karşılaştırmak. Çalışma 1 yıl boyunca tek merkezde prospektif gözlemsel olarak planlanmış. Ultrasonlar çalışmaya kör olan, biri acil tıp eğitimi almakta olan kıdemli asistan olmak üzere, 4 acil tıp uzmanı tarafından yapılmış. Uzmanların ve kıdemli asistanın ultrason eğitimi, hastanenin kardiyoloğu olan ekokardiyografi şefi tarafından çalışma öncesinde 30 dakikalık 2 set şeklinde verilmiş.
P (Population):
2014 Nisan ve 2015 Mart ayları arasında acil serviste yapılan değerlendirmeye göre klinik olarak toraks anjio bt çekilmesi planlanan yetişkin hastalar çalışmaya dahil edilirken dış merkezde toraks anjio bt çekilmiş olan hastalar çalışmaya alınmamış.
I (İntervention):
Çalışmaya kör olan araştırmacılar Toraks Anjio Bt (TAB) çekilmiş olan hastalara SSNV dahil FOCUS uygulamış. SSNV için eko probu kullanılmış ve indikatör sağ kalçayı gösterecek şekilde suprasternal çentiğe yerleştirilmiş (Şekil 1). Sinüs valsalva, sinotübüler kavşak ve asendan aortanın görüntülenebilen en geniş çapı ölçülerek not alınmış (Şekil 2-A). SSNV’de yine aortun görüntülenebilen en geniş çapı ölçülmüş (Şekil 2-B). Hastalar ile ilgili bilgisi olmayan 2 radyolog tarafından TAB’lar değerlendirilmiş ve aynı seviyelerden ölçümler alınmış. Acil hekimleri SSNV’yi görüntüledikten sonra işlemin zorluğu açısından kolay, orta zor, zor ve uygun görüntüleme yapılamadı gibi 4 ölçekli bir puanlama yapmış.
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/Deniz-literatuer-oezetleri-Sekil-1-1.png)
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/Deniz-literatuer-oezetleri-Sekil-2-1.png)
C (Comparison):
Ultrasonda elde edilen ölçümler TAB’da elde edilen ölçümler ile karşılaştırılmış.
O (Outcome):
SSNV hastaların %97’sinde başarıyla görüntülenmiş. Elde edilmeleri kolay ve zor olarak değerlendirilen görüntülemelerin oranları sırası ile %64.5 ve %7.6’ imiş (Şekil 3). Acil hekimlerince bakılan SSNV’de yapılan ölçümlerde olguların %61’inde TAB ile tam doğruluk saptanmış. %3.8’inde ise uygunsuz ölçümler olduğu görülmüş. SSNV’de 7 olguda TAB’da görünen aort anevrizması saptanamamış. Saptanamayan aort anevrizmalarından en küçük çaplı olanı 4.1 cm iken en büyük çaplı olanı ise 4.38 cm imiş.
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/Deniz-literatuer-oezetleri-Sekil-3-1.png)
Sonuç:
Araştırmacılar çalışma sonucunda SSNV’nin acil hekimlerince pek kullanılmadığını oysa ki kısa bir eğitim sonrasında kolayca bakılabileceğini ve hasta hakkında ekstra bilgi verebileceğini, bu yüzden FOCUS pencerelerine ek olarak bakılması gerektiğini önermektedir. Bu pilot çalışmada SSNV ile aort ölçümleri TAB’da ölçülen değerlere oldukça yakın sonuçlar vermektedir. Yazarlar, daha fazla çalışma ile bu konunun irdelenmesi taraftarıdır.
Kinnaman KA, Kimberly HH, Pivetta E. Evaluation of the Aortic Arch from the Suprasternal Notch View Using Focused Cardiac Ultrasound. The Journal of emergency medicine. 50(4):643-50.e1. 2016. [pubmed] 10.1016/j.jemermed.2015.12.002. Epub 2016 Jan 29.
Akut Kalp Yetmezliğinin Teşhisinde Zaman ve Kuralları Değiştiren Modifiye Akciğer ve Kardiyak Ultrason Protokolü: Modifiye LuCUS
Giriş
Dispne acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir ve etiyolojisinin acil serviste belirlenmesi zordur. Acil servise başvuran dispnelerin en sık başvuru sebeplerinden birisi de akut dekompanse kalp yetmezliğidir. Akut dekompanse kalp yetmezliği için fizik muayene bulguları, göğüs radyografisi ve serum beyin natriüretik peptid gibi geleneksel inceleme yöntemleri dispnenin nedeninin belirlenmesinde her zaman tanı koydurucu olamamaktadır.
İlk olarak Russel ve ark. tanımlamış olduğu gibi akciğerlerin ve kalbin değerlendirilmesini içeren çoklu organ ultrasonu (LuCUS), akut olarak dekompanse kalp yetmezliği tanısı koymak için klinik ön görüden daha iyi olan doğru bir yöntemdir. Çalışmalarında hastaların yaklaşık %50’sinde tedavide etkin bir değişikliğe neden olarak hastalığa spesifik bir tedavi uygulanmasını sağladıklarını ve hastalarda akut klinik yönetimi iyileştirdiğini belirlemişlerdir. Aynı zamanda bu yöntem ile dispnenin alternatif nedenleri de ortaya koyulabilmektedir.
Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısına yönelik yatak başı ultrasonografinin en iyi tanı modalitesi olması bilinmesine rağmen bazı klinisyenler başlangıç tanı yöntemi olarak ultrasonografiyi kullanmakta çekingen davranmaktadırlar. Uygulamanın önündeki en büyük engellerden birisi yatak başı ultrasonografi için ayrılan süredir. Tam haliyle yatak başı bir akciğer ve kalp ultrasonografi değerlendirmesi yaklaşık 10-15 dakika arasında sürmekte ve bu yoğun çalışan acil servisler için uygun olmayabilir. Tek başına akciğer ultrasonografisinin kullanımı pulmoner ödemi saptamak için oldukça duyarlı ancak spesifik değildir. Çünkü difüz B çizgileri pulmoner ödem dışında birçok durumda da karşımıza çıkabilir. Spesifiteyi arttırmak için incelemeye kardiyak ultrasonografinin eklenmesi gerekir.
Bu çalışmanın birincil amacı, modifiye bir LuCUS protokolü kullanılarak acil servise dispne ile başvuran hastalarda Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısında duyarlılık, özgüllük ve olasılık oranlarını saptamak olarak belirlenmiş.
Method
Acil servise ayrımı yapılmamış dispne ile başvuran hastalarda yapılmış prospektif tek merkezli bir çalışma olan LuCUS protokolünün sekonder analizi olarak bu çalışma yapılmış. 18 yaş ve üzerinde olan primer başvuru şikayeti dispne olan ve tedavi eden klinisyen tarafından dispne ayırıcı tanısında en az olası iki etiyoloji düşünülen ve bunlardan birisi Akut dekompanse kalp yetmezliği olan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiş. EKG’de STEMI saptanmış ise, ultrasonografi uygulanmadan 30 dakika ve daha öncesinde hastalar Akut dekompanse kalp yetmezliği için tedaviye alınmış ise, hastadan onay alınmamış ise veya hasta önceki bir başvurusunda çalışmaya dahil edilmiş ise çalışma dışı bırakılmış.
LuCUS protokolü birisi acil tıp ultrasonografi direktörü ve diğer ikisi ultrasonografi yan dalcısı olmak üzere 3 deneyimli acil tıp uzmanı tarafından uygulanmış. Tüm araştırmacılar, görüntüleri elde etme ve yorumlama konusunda standartlaştırılmış bir yöntem sağlamak için baş araştırmacının direkt denetimi altında tedavi eden klinisyenin ilk değerlendirmesi, hastaların tıbbi komorbiditeleri ve acil servis karşılaşması sırasında yapılan laboratuar testleri veya görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını kör olarak yatak başında sırayla beşer hastayı taramışlar.
Tam LuCUS protokolü, her bir hemitoraksta dört anterolateral akciğer bölgesini eğrisel bir prob ile tarayarak B çizgilerinin varlığını, Plevral efüzyon varlığını değerlendirmek için kostofrenik girintinin bilateral incelenmesini, incelemenin kardiyak kısmı için ejeksiyon fraksiyonunu değerlendirmek amaçlı parasternal uzun ve kısa eksenli görüntüleri, inferior vena kava çapını ve kollapsabilitesini değerlendirmek için subkostal görüntüyü ve diastolik fonksiyonun değerlendirilmesi için de apikal dört odacıklı görünümü içermektedir. Tam protokolün tamamlanması ortalama 12 dakika kadar sürmektedir. Modifiye LuCUS için ise akciğer, her bir hemitorakstaki anterosuperior akciğer bölgeleri değerlendirilmiş B-çizgilerinin sayısı kaydedilmiş üç veya daha fazla B çizgisi görülmesi pozitif olarak kabul edilmiş. Modifiye LuCUS incelemesinin kalp kısmı için parasternal uzun eksen görüntüsünü değerlendirilmiş ve niteliksel olarak duvar kontraksiyonunu ve kalınlaşmasını değerlendirerek EF tahmin edilmiş. EF, parasternal uzun eksen görüntüsünde belirlenemediğinde, parasternal kısa, apikal veya subksifoid görünümde değerlendirilme yapılmış. Pozitif modifiye LuCUS protokolü sol ve sağ anterosuperior akciğer bölgelerinde B + çizgileri ve LVEF <45% olması olarak tanımlanmış. Bu kriterin üçü de sağlanıyor ise uygulama pozitif sağlanmıyor ise negatif kabul edilmiş.
Modifiye edilmiş LuCUS protokolünü tamamlama zamanı, protokolün bir parçası olarak dahil edilen her ultrasonografi görüntüsündeki zaman damgalarını gözden geçirerek elde edilmiş. Her pencere için toplam tarama süresi, üç görüntüyü de sağlamak için gereken süreyi ve doğru pencereleri bulma zamanını içermekteymiş. Bu veriler, standartlaştırılmış bir veri toplama formunda gerçek zamanlı olarak belgelenmiş.
Hastaların var olan kayıtlı bilgileri daha önce yayınlanmış araştırmanın sonuçlarına göre özetlenmiş ve ultrasonografi sonuçlarına ve taburculuk tanısına kör olarak çalışmacıya sunulmuş. Son tanı, farklı iki acil uzmanı tarafından ultrasonografi yapan ekipten bağımsız olarak daha önce yayınlanmış yöntemleri, laboratuar sonuçlarını, görüntüleme çalışmalarını, verilen ilaçları, alınan konsültasyonları, kapsamlı ekokardiyografi sonuçlarını ve taburcu özetlerini gözden geçirdikten sonra her bir hasta için tekrar belirlenmiş.
Duyarlılık, özgüllük, pozitif olasılık oranları ve negatif olasılık oranları hesaplanmış ve % 95 güven aralığında sunulmuş. Kappa ve gözlemlenen anlaşma (observed aggrement), araştırmacıların görüntülerin yorumlanması arasındaki görüşmeciler arası güvenilirliğini (inter-rater reliability) değerlendirmek için kullanılmış.
Sonuçlar
Kabul kriterlerini karşılayan LuCUS protokolü uygulanmış 104 hastanın verileri incelenmiş ve 5 hasta tarama pencereleri uygunsuz olduğu için dışlandıktan sonra 99 hasta analiz edilmiş. 36’sı son tanı olarak akut dekompanse kalp yetmezliği tanısı almış bu hastaların 9’unda modifiye LuCUS pozitif saptanmış. Modifiye LuCUS protokolünün duyarlılığı % 25 (% 95 güven aralığı [CI]% 14-41), özgüllüğü % 100 (% 95 CI% 94-100), pozitif olasılık oranı tanımlanamamış ve negatif olasılık oranı 0.75 (% 95 CI 0.62-0.91%) olarak saptanmış. Protokolün modifiye edilmesi ile uygulanma süresi ortalama 1 dakika 32 saniye olarak verilmiş. İkincil olarak, sadece akciğer USG’nin duyarlılığı % 31 (% 95 CI% 17-48), özgüllüğü ,% 95 (% 95 CI 86 -98%), pozitif olasılık oranı 6.4 (% 95 CI 1.9-21) ve negatif olasılık oranı 0.73 (% 95 CI 0.59-90) olarak hesaplanmış. Modifiye LuCUS protokolü için araştırmacılar arası gözlemlenen mutabakat (observed aggrement) % 98 ve kappa 0.87 (% 95 CI 0.72-1) olarak bulunmuş.
Tartışma
Akut dekompanse kalp yetmezliğinin diğer dispne nedenlerinden ayrılmasının bir sorun olduğuna değinilmiş. Modifiye LuCUS protokolünün özgüllüğünün %100 bulunmuş olması nedeni ile hastaya ilave tetkik yapılma ihtiyacı olmaksızın yatak başı ultrasonografi ile akut hastalığa özgü tedavinin doğru şekilde yönlendirilebileceğinden bahsedilmiş.
Öncesinde önerilen çalışmalarda komple bir akciğer değerlendirmesi yapılmakla birlikte hem sürenin uzun olması hem de kardiyak değerlendirmeyi içermemesi sebebi ile daha düşük özgüllüklerde olduğundan bahsedilerek modifiye LuCUS için üç pencere değerlendirmesi olması ve hızlı sonuç alınmasına değinilmiş. Ayrıca dispnenin kardiyak diğer nedenlerinin ayırıcı tanısının da kolaylıkla yapılabileceği vurgulanmış.
Kısıtlılıklar içerisinde ilk olarak uygulanmış bir çalışmanın verilerinin analiz edilmesi sebebi ile bir hipotez üretme çalışması olduğu vurgulanmış. Herhangi bir örneklem boyutu hesabı yapılmamış, sadece gündüz saatlerinde başvuran hastalar alınmış olması tek bir merkezde yapılmış olması nedeniyle genellenemeyeceği vurgulanmış. Yine uygulayıcıların çok deneyimli olmasının sonuçları etkileyebileceğini bildirmişler.
Sonuç
Modifiye LuCUS protokolü uygulanan bu pilot çalışmada Akut dekompanse kalp yetmezliği tanısı için% 100 spesifik olduğu bulunmuş. Bu bulgu, bu modifiye protokolün, diferansiye edilmemiş dispnenin nedenini belirlemek için acil serviste değerlendirilen daha geniş bir hasta grubunda daha fazla test edilmesine güçlü destek sağlamaktadır. Ancak, bulguların daha büyük, yeterince güçlü bir çalışmada teyit edilmesi önerilmiş.
Russell MF, Ehrman RR. A Modified Lung and Cardiac Ultrasound Protocol Saves Time and Rules in the Diagnosis of Acute Heart Failure. The Journal of Emergency Medicine, Available online 9 March 2017, In Press, Corrected Proof. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.02.003
Amerika Tıpta Ultrason Enstitüsü (American Institute of Ultrasound in Medicine) ACEP desteğiyle 2014 yılında FAST için uygulama parametrelerini ortaya koymuştur. Bu parametreler FAST uygulayıcılarına yardımcı olabilmek adına geliştirilmiştir.
FAST, özellikle künt travmadan sonra kanamaya yönelik gövdenin değerlendirilmesi için kanıtlanmış ve faydalı bir prosedürdür, ayrıca penetran yaralanmalarda da yararlı olabilir. Uygulamanın intraperitoneal serbest sıvının tanımlanmasında sensitif ve spesifik olduğu gösterilmiştir. Vurgulanması gereken noktalardan biri ise FAST’in bir görüntüleme tetkiki olduğu ve tıpkı abdominal asit hikayesi olan hastalarda olduğu gibi yanlış negatif sonuç verebileceğidir. FAST uygulamaya girmeden önce tanı koyulabilmesi için tanısal peritoneal lavaj ve eş zamanlı laparatomi gibi girişimsel yöntemler kullanılmaktaydı. Özellikle 1990’ların başında hızlı şekilde yaygınlaşmasından bu yana son 30 yıl içinde FAST; peritoneal boşluğun değerlendirilmesinin yanında göğüs travmalarında perikardiyal ve plevral kanamaların değerlendirilmesine de olanak sağlayacak şekilde gelişmiştir. Günümüzde travma hastasının etkin değerlendirilebilmesi için bazı kullanışlı sonografik pencereler FAST’e eklenmiştir. Göğüsün pnömotoraks açısından hızlı değerlendirilmesi ile Extended FAST (e-FAST) kavramı ortaya çıkmıştır. Yapılan çalışmalarda pnömotoraks görüntülenmesinde ultrasonun supin pozisyonda düz grafiye göre daha duyarlı olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca, FAST’in solid organ hasarının değerlendirilmesinde ve çoklu ya da toplu yaralanma olaylarının triyajında yararlı olabileceğine dair kanıtlar da bulunmaktadır. Son olarak bazı klinisyenler IVK (inferor vena kava) değerlendirilmesini hastanın volüm durumunu ve sıvı ihtiyacının belirlemek amacıyla FAST’e dahil etmişlerdir.
Travmatik hastanın yönetiminde FAST’ı kullanarak her anormalliği veya yaralanmayı saptamak mümkün olmamasına rağmen, aşağıdaki parametrelere uyulması, ilk önce serbest sıvı, kanama, idrar ve safra gibi diğer anormal sıvıların tespit olasılığını en yükseğe çıkaracaktır. Extended FAST olası hemoperikardiyum, hemotoraks, pnömotoraks, solid organ hasarı ve retroperitoneal hasar için analiz sağlar. Ultrason cihazının taşınabilirliği, FAST işleminin hasta başında yapılmasına veya alanda değerlendirmeler de dahil olmak üzere kitle kazalarındaki birden fazla kişinin hızlı triyajına olanak sağlar. Artan teknoloji seviyesi ve görüntü kalitesi sayesinde akut yaralanmalı hastalarda FAST’in rolü giderek artmaktadır. Belirli bir kurum veya ortamda ultrason kullanımı, ekipmana ve uygun eğitim görmüş personele erişim temelinde ve düzenli bir kalite güvencesi programına tabi olmalıdır.
Endikasyonlar/Kontraendikasyonlar
FAST uygulama endikasyonları öncelikle periton, perikard ve plevral boşluklarda yaralanma düşündüren travmatik serbest sıvının değerlendirilmesidir(ACEP kılavuzu). Geleneksel FAST uygulaması pnömotoraksın değerlendirilmesi için genişletilmiştir (e-FAST). Kesin bir kontraendikasyou olmamakla birlikte hastada kati cerrahi müdahale endikasyonu olması değerlendirmenin rölatif kontraendikasyonu sayılabilir. Ancak acil laparatomi için ameliyathaneye alınacak hastanın perikardiyal tamponant veya pnömotoraks açısından değerlendirilmesi için FAST uygulanabilir.
FAST uygulamasının sınırlamaları arasında çocuk hasta, mezenterik, diafragmatik içi boş organ yaralanması olan hastalarda serbest sıvının tespit edilmesindeki zorluk ve izole peritoneal kesici delici alet yaralanması bulunur. Ayrıca bazen yaralanma görülse dahi FAST ile retroperitoneal kanamaların değerlendirilmesi güçtür. Batın içi travmatik serbest sıvı yanlış pozitif değerlendirme nedenleri arasında over kist rüptürü gibi fizyolojik sebeplerin yanında karın ve pelvisin inflamatuvar sebepleri veya asit gibi patolojik nedenler de bulunur. Ventriküloperitoneal şantlı hastalarda, peritoneal diyalize giren hastalarda ve peritoneal lavajdan sonraki hastalarda, intraperitoneal olarak bulunan serbest sıvı tespit edilebileceği akılda bulundurulmalıdır. Ciddi polikistik hastalığı olan hastalada sıvının değerlendirilebilmesi güçleşir. Bağırsak gazı, obezite, subkutan amfizem, hasta pozisyonu, yaralanmanın derecesi ve kanama miktarı, yakın dönem cerrahi işleme bağlı yapışıklıklar ve travmatik yaralanmaya bağlı ağrılı ve hırçın hasta grubunda sonografik tekniğe bağlı kısıtlılıklar gelişir. FAST’in ana sınırlaması, kullanıcının klinik kullanımında bilgili olması ve tüm yaralanmaları hariç tutmadığının farkında olmasıdır.
Perikardiyal görüntülemede hemperikardiyum tanı kısıtlamaları perikardiyal yağ dokusu, kistler ve önceden mevcut olan perikardiyal sıvıdır. Plevral değerlendirmede hemotoraks kısıtlamalar ise önceden var olan perikardiyal veya peritoneal sıvının plevral boşluğu geçmesi ile olur.
Pnömotoraks tanı kısıtlamaları ise ana kök bronş entübasyonu, akciğer nabzının (akciğer çevresindeki pariyetal plevranın ince pulmoner kardiyak pulsasyonu) kardiyak indüklenen hareket olarak tanımlanmış olması, plörodez sonrası hastalar ve ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya diğer akciğer patolojisi olan hastalarda plevral kayma hareketinin yeterince değerlendirilememesidir. Her ne kadar pnömotoraks tansında sensitivitesi yüksek de olsa lokalize veya apikal pnömotoraks odaklanmış torasik ultrasonografi dahi tespit edilemeyebilir.
Bireysel Değerlendirmeye İlişkin Özellikler
FAST’ın abdominal değerlendirmesinde peritoneal boşluktaki serbest sıvının tespiti bulunmaktadır. Pelvisi de içine alacak şekilde abdominal dört kadran değerlendirilir. Pelvisteki serbest sıvıyı gösterme kabiliyeti, sıvı dolu bir mesanenin varlığı tarafından desteklenmektedir. Tüm sonografik değerlendirmelerde olduğu üzere ortogonal görüntüler (transvers, longitudinal ve koronal düzlemler) herhangi bir tek düzlemde görülen patolojinin aydınlatılmasında yardımcıdır. Her bir düzlemde yapılacak süpürme hareketi ile tüm ilgili alanlar taranmalıdır. Dönüştürücü açısı ve konumundaki ufak değişiklikler belirli bir alanın analizini iyileştirmeye yardımcı olabilir. Görüntüler, değerlendirilen alanlarda serbest sıvıyı belirtmek için anterior, koronal veya diğer yaklaşımlarla elde edilebilir.
Çoğu görüntüleme ve ultrason muayenesinde olduğu gibi, teknikler zamanla, klinik ve görüntüleme deneyiminde artış ile gelişir. Birincil olarak FAST kalbin subksifoid pencereden perikardiyal sıvı açısından değerlendirilmesini içerir. Perikardiyal sıvı varlığında tomponat varlığının dışlanması için diğer kardiyak görüntüler alınmalıdır. Subksifoid görüntü transdüserin üst abdomende sol omuzu görecek şekilde yerleştirilmesi ile karaciğerin akustik penceresi kullanılarak elde edilir. Alternatif kardiyak pencereler, belirli bir hastada yeterli subksifoid bir görünüm elde edilemiyorsa gerekli olabilir. Her ne kadar apikal 4 boşluk veya subkostal görüntüler kullanılabilirse de bir sonraki kullanılacak görüntü parasternal uzun akstır.
Plevral effüzyon üst abdomen orta kesimde transvers planda görülebilir. Ekojenik diyaframın üstünde posterior alanda yerleşim gösterir. Perikardiyumun (inferior) sıvı için değerlendirildiği görüntünün aynısıdır. Alternatif olarak koronal düzlemde sağ ve sol üst kadranın hastanın başına doğru açılandırarak taranması ile ekojenik diyafram ve plevral boşluk değerlendirilebilir.
Pnömotoraks supin pozisyonundaki hastanın göğüs ön duvarı 2. ve 3. İnterkostal aralıktan longitudinal düzlemde değerlendirilir. Normal akciğer yapısında reverberasyon artefaktı ve plevral kayma hareketi görülür. M- Mode görüntüleme de pnömotoraksın değerlendirilmesinde kullanılabilir.
FAST için birincil sonografik pencereler şunlardır:
- Sağ Üst Kadran Penceresi (Perihepatik, Morrison Poşu, Sağ Flank Penceresi): Karaciğerin ve serbest sıvı açısından hepatorenal boşluğun (Morrison poşu) değerlendirilmesine olanak sağlar. Bu bölgede birikebilecek olan serbest sıvıyı tanımlamak için karaciğerin kubbesi ile diyafram arasındaki alan dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Kaudal prob hareketi, sağ böbreğin alt kutbunun yanı sıra, serbest sıvı değerlendirmesi için doğru parakolik oluğu görüntülemeye izin verir.
- Sol Üst Kadran Penceresi (Perisplenik, Sol Flank Penceresi): Dalak, dalak üzeri perisplenik boşluk, diyafram altı ve perisplenik alan değerlendirilir. Sefal tarama, sol plevral alanın, kaudal tarama, sol böbreklerin alt kutbunu ve sol parakolik oluğun değerlendirilmesini sağlar.
- Pelvik Pencere (Retrovezikal, Retrouterin, Douglas Poşu): Serbest sıvı için peritondaki en bağımlı alanın değerlendirilmesini sağlar. Dolu mesane (foley sonda ile doldurulmuş veya klemplenmiş foley sonda yardımıyla) pelvik sıvının değerlendirilmesinde yardımcı olur. Serbest sıvı genellikle mesane ve uterusun posterior veya superior kısmında görülür. Mesane hem sagital hem de transvers planda taranmalıdır.
- Perikardiyal Pencere (Subkostal, Subksifoid Pencere): Kalbin sağının değerlendirilebilmesi için karaciğerin sol lobu akustik pencere olarak kullanılır. Hem sagital hem de transvers 4 odacıklı planlar kullanılabilir. Perikardın potansiyel alanı anterior veya posterior bölgelerde herhangi bir serbest sıvı varlığı açısından analiz edilir. Bu pencere posterior veya inferior olarak hafif açılama ve normal solunum değişkenliği de dahil IVC ve hepatik venlerin görüntülenmesine izin verir. hastanın yanlarına doğru orta hattan hafif ayrılmış orta hat görüntülemesi IVC değerlendirilmesine izin verir.
- Anterior Torasik Pencere: Plevra normalde birbirine yaklaşır ve birbiri üzerinde kolayca kayar. Kayma hareketinin yokluğu veya plevranın potansiyel ayrışmasına neden olan pnömotoraks varlığı tipik olarak ikinci veya üçüncü interkostal boşluktan daha yüksek frekansa sahip transdüser aracılığıyla görüntülenebilir. Diğer interkostal boşluklar akciğerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Akciğer noktası pnömotoraksın hemen yanında akciğerin parietal plevraya yapıştığı bölgeyi temsil eder. Bir akciğer noktasının tanımlanması, pnömotoraksın tanısı için oldukça spesifiktir ve zaman izin verdikçe taranmalıdır.
Ek olarak bakılabilecek alanlar şunlardır:
- Sağ ve Sol Parakolik Oluk Penceresi: Peritoneal pencereler yoluyla longıtidunal ve transvers görüntüler, aynı taraf böbrek seviyesinin altında ve aynı taraftaki iliyak krestin yanında, bağırsak çevresindeki serbest sıvıyı ortaya çıkarabilir. Bu pencereler, sıvı dolu mesane veya katı bir organ gibi bir akustik pencere olmaması nedeniyle sınırlı bir kullanıma sahip olabilir. Bağırsak gazları görüşü sınırlandırabilir. Daha büyük miktarda sıvı varlığı görüntünün açılmasında yardımcı olabilir. Görüntüler koronal düzlemde veya anterior yaklaşımdan elde edilebilir.
- Plevral Boşluk Penceresi: Her iki plevral boşluk, ipsilateral flank boyunca açılandırma ve sefale yönlendirme hareketi ile araştırılabilir. Plevra boşluğundaki anormal sıvı koleksiyonları ekojenik diyaframın üzerinde bir anekoik koleksiyon olarak görüntülenir. Ayrıca hemorajik, proteinöz veya enfeksiyöz sıvılar daha ekojenik ve kompleks görülür. Hastanın dik duruşu veya ters trendelenburg pozisyonunda olması olası plevral sıvının görüntülenmesini kolaylaştırır.
- Parasternal Pencere: Parasternal görüntüleme ile kalbin uzun ve kısa aksları değerlendirilebilir. Bu pencere hastada subkostal görüntünün uygun şekilde elde edilemediği durumlarda kullanılır.
- Apikal Pencere: apikal görünüm zor hastada perikardiyal sıvının değerlendirilmesinde kullanılır. Görüntü meme başı seviyesinde sol 5. interkostal alana yerleştirilen transdüserin hastanın omurgasına veya sağ omzuna yönlendirilmesi açılır.
Destek Görüntüler:
- İnferior Vena Kava Penceresi: IVC’nin birden fazla görünümü, subksifoid veya lateral yaklaşım kullanarak erişilebilir. Lateral yaklaşım karaciğerin akustik bir pencere olarak kullanılmasını sağlar. IVC değerlendirmesinin birincil amacı intravasküler hacim durumunun değerlendirilmesine yardımcı olmaktır. IVC değerlendirmesi, spektrumun aşırı uçlarındaki hastalarda özellikle yararlıdır: ya hipovolemik (örn., Masif kanamaya sekonder) ya da aşırı sıvı yüklenmiş hasta. IVC değerlendirmesinin, hacim resüsitasyonu veya kan ürünlerinin transfüzyonunu gerektiren hastalarda sıvı duyarlılığını ölçmede kullanışlı olduğu gösterilmiştir.
FAST uygulamasında diğer hususlar
Trendelenburg veya oturur pozisyon olası anormal sıvı birikimin görüntülenmesinde ultrasonun sensitivitesini arttırır.
FAST uygulaması hastada rutin olarak ya da klinik dekompansasyonun bir sonucu olarak hastanın durumunun yeniden değerlendirilmesi için tekrarlanabilir.
Akut hemoraji anekoik sıvı koleksiyonu olarak görülür. Ancak genellikle hızlı bir şekilde sıvı koleksiyonları kompleks bir hal alıp hipoekoik veya etrafını çevreleye izoekoik bir yapı halini alabilir.
Bir uyarı olarak, travma hastasında sonografik değerlendirmenin hastanın o anki klinik durumunu gösterdiği unutulmamalıdır. İyi performans gösteren bir ultrason muayenesinin saptanabilir eşiğin altındaki yaralanma veya sıvı toplanması olasılığını asla ortadan kaldırmadığı unutulmamalıdır.
Acil Servise Cilt ve Yumuşak Doku Enfeksiyonu ile Başvuran Hastalarda Mevcut Standart Bakıma Kıyasla Abse Tanısı Konmasında Odaklanmış Ultrasonografi’nin Başarısı Ne Kadar? Sistematik Derleme ve Meta-Analiz
Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (YDE), acil servislerde sık karşılaşılan bir durumdur. Acil hekimlerinin tedavi yönetimi açısından en sık birbirinden ayırması gereken iki antite apse ve selülittir. Çoğunlukla inspeksiyon ve palpasyonla apse tanısı konabilirken, bazen selülit ve apselerin klinik olarak değişen derecelerde birliktelik göstermesi ile tanı koymak zorlaşabilir. Bu durum, fizik muayenenin bazen yanıltıcı olabildiği özellikle pediatrik popülasyonda çok daha karmaşık hale gelebilmektedir. Selülit sistemik antibiyotik uygulaması ile; apse ise, ‘apse eşittir drenaj artı antibiyotik’ mottosu ile tedavi edildiğinden gereksiz girişimsel işlemlerin ve dolayısıyla da malpraktis davalarının azaltılması açısından bu ikisinin ayrımını yapmak önemlidir. 10.1136/bmjopen-2016-013688
Çalışmanın;
- primer amacı, cilt ve YDE bulgularıyla acil servise başvuran hastalarda apse tanısının konmasında odaklanmış ultrasonografinin (USG) isabet oranının belirlenmesi iken,
- sekonder amaç olarak bu oranın pediatrik alt grupta ne kadar olduğunun incelenmesi olarak belirlenmiş.
Bu amaçla acil kliniklerinde yapılan, erişkin ve pediatrik acil servis hastalarının incelendiği prospektif çalışmalar sistematik olarak değerlendirilmiş. Biraz detaylandırırsak; yazarlar, PubMed, EMBASE, MEDLINE ve Cochrane sistematik derleme veri tabanlarından, 1946-2015 yılları arasında yapılan, tanımlanmış bir odaklanmış USG protokolünün uygulandığı, cilt ve YDE (apse veya selülit) incelendiği, prospektif kohort ve vaka kontrol çalışmalarını sistematik olarak derlemişler. İndeks test olarak acil servise YDE bulgularıyla başvuran hastalarda apse tanısının konmasında odaklanmış USG’nin kullanımı araştırılmış. Bu çalışmaları derlemeye dahil ederken kombine referans standardı olarak: (1) pürülan akıntılı, insizyon ve drenaj yapılan vakalar, (2) radyolog tarafından apse veya selülit olarak yorumlanan BT görüntülerinin yer aldığı veya (3) klinik takip ile tanının konduğu çalışmalar dikkate alınmış. Ultrasonografinin kullanım şekli ile ilgili herhangi bir kısıtlama yapılmamış. Olgu sunumları, retrospektif çalışmalar ve farklı tipteki vaka-kontrol çalışmaları derleme dışı bırakılmış.
Derleme, Cochrane Handbook ve PRISMA kılavuzlarına göre yapılmış. QUADAS-2 kriterlerine göre metodolojik kalitesi olan tüm ilişkili, potansiyel atıflar iki bağımsız derleyici tarafından tespit edilmiş ve derlemeye dahil edilmiş. Pediatrik vakaların yer aldığı çalışmalardan da bir alt grup oluşturulmuş. Bu alt grupta, cilt ve YDE yönetiminin pediatrik popülasyon üzerindeki etkileri ve farklılıkları post hoc olarak araştırılmış.
Burada QUDAS kriterlerinden de bahsedersek; bu kriterler, primer tanısal isabet çalışmalarının sistematik derlemelerinde kullanılan, testin uygulanabilirliğinin ve ön yargı (bias) riskinin değerlendirildiği bir test niteliğinde. İki bin üç yılında York ve Amsterdam üniversitelerinin iş birliği ile oluşturulduktan sonra, ilk olarak Cochrane Collaboration tarafından sistematik derlemelerde kullanılmaya başlanan QUADAS kriterleri daha sonra NICE ve AHQR tarafından da önerilmiş. 2010 yılında ise güncellenerek QUADAS-2 kriterleri oluşturulmuş.
QUADAS-2, dört ana maddeden oluşmakta;
- Hasta seçimi, vaka-kontrol şeklinde dizayn edilen, ardışık olmayan dahil edilmelerin olduğu veya uygun olmayan dışlama kriterlerinin yer aldığı çalışmalarda bias riski yüksek olacaktır,
- İndeks test, insizyon ve drenajın sonuçları ultrasonografi ile birleştirilmediğinde bias riski yüksek olacaktır,
- Referans standartları, referans standartları hedef durumu yanlış sınıflandırıyor veya odaklanmış ultrasonografi bilgisi ile yorumlanıyorsa bias riski yüksek olacaktır ve
- Akış ve zamanlama, eğer tüm hastalar aynı odaklanmış USG protokolüne tabi tutulmamışsa (indeks test), aynı referans standartları ile değerlendirilmemişse veya hastaların bir kısmı çalışmaya dahil edilmişse bias riski yüksek olacaktır.
Toplanan 3028 makaleden, QUADAS-2 kriterlerine iyi ila mükemmel düzeyde uyum gösteren 8 adet makale derlemede yer almış. Üçü erişkin (1) (2) (3), beşi (4) (5) (6) (7) (8) pediatrik popülasyonu konu alan bu çalışmalarda toplamda 747 hasta incelenmiş. Bir çalışmanın (4) haricinde tüm çalışmalar ABD’deki acil servislerde yapılmış. Veri toplama işini yapan iki bağımsız derleyici arasında ise 0.80 gibi ‘önemli derecede uyuşma’ durumunu gösteren bir Cohen’in kappa (κ) değeri elde edilmiş.
İncelenen çalışmalar içerisinde, duyarlılık değeri %65-%100, özgüllük değeri ise %30-%100 arasında iken, kombine test karakteristikleri olarak, acil servislere cilt ve YDE bulguları ile başvuran hastalarda apse tanısının konmasında odaklanmış USG’nin duyarlılığı %96,2 (%95 CI %91,1-%98,4), özgüllüğü %82,9 (%95 CI %60,4-%93,9), pozitif LR 5.63 (%95 CI 2.2-14.6) ve negatif LR 0.05 (%95 CI 0.01-0.11) olarak belirlenmiş.
Pediatrik alt grupta kombine test karakteristikleri; duyarlılık %93,9 (%95 CI %84,8-%97,7), özgüllük %82,9 (%95 CI %34,2-%97,9), pozitif LR 5.5 (%95 CI 0.9-33.9) ve negatif LR 0,07 (%95 CI 0,03-0,15) olarak bulunmuş. Bu hasta grubunda, tedavi yönetimi açısından %14 ila %27 oranında değişiklik olmuş. Fizik muayene sonucu drenaj planlaması yapılan hastaların %12 ila %20’sinde odaklanmış USG ile inceleme sonrası drenajdan vazgeçilmiş. Tersine, fizik muayene ile drenaj ihtiyacı olmadığı düşünülen hastaların %13 ila %18’inde odaklanmış USG sonrası drenaj yapılmış.
Bahsi geçen oranlar erişkin yaş grubunda daha yüksek olarak saptanmış. Drenaj planlanıp odaklanmış USG sonrası gerek görülmeyen hasta oranı %12-%36 olurken, planlanmamış drenaj yapılan hastaların oranı %23-%40 arası olarak tespit edilmiş.
Odaklanmış USG sonrası tüm hastalardaki tedavi yönetim değişikliği oranı %17-%56 oranında olmuş ki bu da neredeyse hastaların yarısı anlamına geliyor. Yazarlar bu durumun fizik muayenenin apseyi tespit etmede ne duyarlı ne de özgül olduğu anlamına geldiğini öne sürüyorlar. Buna ek olarak da odaklanmış USG’ nin hem erişkin hem de pediatrik popülasyonda apse tanısını koymada fizik muayeneden daha üstün olduğunu gösterdiklerini belirtiyorlar.
Çalışmanın güçlü yönleri ele alındığında, sistematik derleme metodolojisine sadık kalınması, standardize edilmiş ve doğrulanmış veri toplama yöntemlerinin kullanılmasıyla bias riskinin azaltılmaya, değerlendiriciler arası güvenirliliğin (inter-rater reliability) artırılmaya çalışılması öne çıkmakta. Bununla birlikte, fizik muayene, kan tetkikleri ve iğne aspirasyonu gibi girişimsel işlemleri çoğunlukla tolere edemeyen pediatrik popülasyonun da bu derlemede alt grup olarak değerlendirilmesi çalışmanın olumlu yönlerinden. Fakat, bu kadar sıkı sistematik derleme metodunun izlenmesi de veri toplanması aşamasında çalışmaya dahil edilen 3028 makaleden sadece sekizinin derlemeye alınmasıyla nispeten daha küçük bir örneklem büyüklüğünü değerlendirmiş oluyor. Bu durum da bias oranı ile ilgili soruları akla getiriyor. Ek olarak, derleme içindeki sadece bir çalışmada (4) duyarlılık ve özgüllük ile ilgili veriler paylaşılıyor. Yazarlar tarafından da derlemede belirtildiği üzere bazı hastalarda YDE ilk önce selülit şeklinde başlayıp apse gelişebilmekte. Bu yüzden derlemeye dahil edilen çalışmalardaki hastaların acil servislere enfeksiyonun hangi döneminde başvurdukları da sonuçların doğruluğu açısından hayati önem taşıyor.
Kaynakça
1. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Squire BT, Fox JC, Anderson C. Acad Emerg Med, 2005, Cilt 12, s. 601-6.
2. The effect of soft-tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency department. Tayal VS, Hasan N, Norton JH et al. Acad Emerg Med, 2006, Cilt 13, s. 384-8.
3. Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Berger T, Garrido F, Green J et al. Am J Emerg Med, 2012, Cilt 30, s. 1569-1573.
4. Ultrasonography in the evaluation of neck abscesses in children. Quraishi MS, O’Halpin DR, Blavney AW. Clin Otolaryngol, 1997, Cilt 22, s. 30-3.
5. Effect of bedside ultrasound on management of paediatric soft tissue infection. Sivitz AB, Lam SHF, Ramirez-Schrempp D et al. J Emerg Med, 2010, Cilt 39, s. 637-643.
6. The effect of bedside ultrasound on diagnosis and management of soft tissue infections in a paediatric ED. Iverson K, Haritos D, Thomas R et al. Am J Emerg Med, 2012, Cilt 30, s. 1347-1351.
7. Emergency ultrasound-assisted examination of skin and soft tissue infections in the paediatric emergency department. Marin JR, Dean AJ, Bilker WB et al. Acad Emerg Med, 2013, Cilt 20, s. 545-553.
8. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of paediatric soft tissue infeciton. Adams CM, Neuman MI, Levy JA. J Pediatr, 2016, Cilt 169, s. 122-7.