Hepatobiliyer hastalıklar acil servise karın ağrısı ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında yer alır. Ateş, bulantı, kusma ve/veya sarılığın eşlik ettiği sağ üst kadran ağrısı olan hastalarda hepatobiliyer hastalıklar olma olasılığı yüksektir ve bu hastalarda yatak başı biliyer ultrasonografi tanı koymada yardımcı olacaktır.
Hepatobiliyer sistemin sonografik incelenmesi Amerikan Acil Hekimleri Birliği’nin (ACEP) 2008’de yayımladığı Acil Ultrasonografi Politikasına göre temel beceriler arasında yer alır.
Biliyer Ultrasonografinin Klinik Endikasyonları
Biliyer ultrasonografinin temel endikasyonu akut kolesistitin sonografik bulgularının hızlıca tanınmasıdır.
Biliyer Ultrasonografinin Uygulanışı
Anatomik belirteçler ve değerlendirmeler. Karaciğer karnın sağ üst kadranında yerleşmiş intraperitoneal bir organdır. Karaciğerin sınırları süperiorda diyafragma, inferomedialde duodenum ve pankreas başı, inferiorda safra kesesi, hepatik fleksura ve çıkan kolon ve sağ böbreğin üst kutbu ile çizilmiştir. Safra kesesi karaciğerin inferior yüzeyinde, sağ ve sol lobu arasında yerleşimlidir. Sınırlarında inferiorda hepatik fleksura ve transvers kolon ve medialde duodenum vardır.
Karaciğerin tipik bir sonografik görüntüsü vardır ve safra kesesinin görüntülenebilmesi için eko-dostu bir pencere sağlar. Safra kesesi kıvrımlar, septasyonlar ve fundusta lokalize ise Firik şapkası gibi anatomik varyasyonlar gösterebilen oval şekilli kistik bir organ şeklinde görülür. Ana lober fissür (MLF, main lobar fissure) safra kesesini uzun aksında portal vene bağlıyor gibi görülür hepsi birlikte tipik “ünlem işareti” görüntüsünü oluştururlar. Median hepatik ven karaciğeri sağ ve sol loba ayırır ve MLF ile birlikte seyreder. Hepatik arter ve ana safra kanalı (ASK) portal venin anteriorunda yer alır ve üçü birlikte portal triadı oluşturur.
Hasta pozisyonu. Hasta pozisyonu acil biliyer ultrasonografi uygulamasında anahtardır. Beş pozisyon düşünülebilir: supin, sol-lateral dekübit, yarı oturur, dik veya pron. Hastayı supin pozisyona getirerek başlanmalıdır. Diyafragmanın nefes almakla birlikte aşağı doğru inmesi sayesinde karaciğer ve eşlik eden yapılar inferiora doğru itilir ve safra kesesi görüntüye girer. Diğer pozisyonlar safra kesesi görüntülenemediğinde veya safra taşının hareketinin teyit edilmesi istendiğinde faydalı olabilir.
Biliyer Sistemin Taranması
Biliyer sistemin taranması için düşük frekanslı (ör. 3,5-5 MHz) konveks veya sektör prob kullanılmalıdır. Safra kesesinin lokalize edilebilmesi için dört prob yerleşimi kullanılabilir: subkostal, epigastrik, interkostal, flank.
Hasta supin pozisyona alındıktan sonra prob orta klaviküler çizgide, işaretleyici hastanın başına bakacak şekilde subkostal olarak yerleştirilir. Bazı uygulayıcılar probu epigastrik bölgeye yerleştirir ve işaretleyiciyi hastanın sağ omzuna doğru çevirir. Alternatif olarak interkostal pozisyon için prob sağ anterior aksiller çizgide, alt interkostal boşluklara yerleştirilir. Son olarak safra kesesinin lokalize edilebilmesi için probun sağ flank bölgeye/Morrison boşluğu alanına yerleştirilmesi düşünülebilir.
Gereği halinde safra kesesinin lokalize edilebilmesi için prob döndürülebilir. Safra kesesi ve inferior vena kava gibi her hangi bir damarsal yapıyı ayırt etmekte güçlük yaşanıyorsa renkli akım Doppler modu kullanışlı bir yardımcı olacaktır.
Safra kesesi longitudinal ve transvers (uzun aks ve kısa aks) olmak üzere iki planda incelenmeli, ve anterior safra kesesi duvarı ve ana safra kanalının ölçümleri yapılmalıdır. Anterior safra kesesi duvarı 3 mm’den küçük ölçülmelidir. Posterior duvarın ölçülmesi, posterior güçlenme artefaktı nedeniyle yanlışlıkla daha kalın ölçülmesine neden olacaktır.
Portal venin anteriorunda yer alan ana safra kanalının ayırt edilebilmesi için safra kesesinin “ünlem işareti”, MLF ve portal ven lokalize edilmelidir. Ana safra kanalı içten içe 6-7 mm’den daha dar olarak ölçülmelidir. Artan yaşla ve postoperatif durumlarda ana safra kanalı genişler.
Biliyer Patolojinin Tanınması
Akut kolesistit. Sağ üst kadran ağrısı olan hastada akut kolesistiti telkin eden bulgular şunlardır:
- Safra taşı ve çamuru
- Sonografik Murphy işareti
- Safra kesesi duvar kalınlığında artış (3 mm’den fazla)
- Ana safra kanalında genişleme (6-7 mm’den fazla)
- Genişlemiş safra kesesi (10 cm x 5 cm’den fazla)
Safra taşının varlığı akut kolesistit tanısı için primer sonografik kriterdir. Safra kesesi akut biliyer hastalık zemininde veya tesadüfi olarak bulunabilir. Safra taşı hareketli, anekoik bir gölgesi olan, safra kesesi içinde hiperekojen bir odak şeklinde görülür. Safra taşı tipik olarak hastanın değişen pozisyonu ile yer değiştirir. Küçük safra taşlarının, özellikle 3 mm’nin altında olanların gölgesi olmayabilir. Safra kesesi boynunda yerleşen bir taş normalde yaklaşık 10 cmx5cm boyutlarında olan safra kesesinin genişlemesine neden olabilir. Safra kesesi tamamen taşla dolu olduğu zaman duvar eko gölgesi (DEG) görülebilir. Bu durumda anteriorda safra kesesi duvarının yanında ekojenik bir çizgi, safrayı temsil eden anekoik bir çizgi, taşları temsil eden hiperekojen bir çizgi ve posterior akustik gölge görülür.
Safra kesesi içinde değişken, gölgesiz bir ekojenite katmanı, içinde çoğu zaman taş da barındıran çamurun karakteristik görüntüsünü oluşturur.
Sonografik Murphy işaretinin (ultrasonografi probu ile safra kesesi üzerinde iken hassasiyet oluşması) tespiti için girişimlerde bulunulmalıdır. Sonografik Murphy işareti toplamda % 87,2 doğruluk, % 63 duyarlılık, % 93,6 özgüllük, % 72,5 pozitif prediktif değer ve % 90,5 negatif prediktif değer ile kullanışlı fakat mükemmel olmayan bir bulgudur.
Perikolesistik sıvı varlığı da not edilmelidir. Safra kesesi dış duvarı boyunca anekoik bir sıvı çizgilenmesi şeklinde görülecektir.
Safra kesesi duvar kalınlığında artış yemek sonrasında oluşabileceği gibi siroz, hipoalbuminemi, konjestif kalp yetmezliği, HIV hastalığı, pankreatit ve böbrek yetmezliği gibi bazı hastalıklarla da oluşabilir.
Akalkülöz kolesistit nadir bir hastalıktır fakat safra kesesinin genişlediği, hastanın toksik göründüğü ve diyabet gibi bazı alt nedenlerin olduğu durumlarda akılda tutulmalıdır.
Biliyer kanal tıkanıklığı. Taşlar, pankreas patolojisi (ör. kitle), veya striktür nedeniyle oluşan biliyer kanal darlığında ana safra kanalı 6-7 mm’den daha geniş olarak ölçülür. Sonografik olarak ana safra kanalı ana portal tiriadda, anteriorunda ana portal venin seyrini takip eden, anekoik tübüler bir yapı olarak görülür.
Varyantlar ve taklitler. Birçok anatomik varyant tariflenebilir. İndentasyonlar lümende septasyonlara neden olabilir ve taşla karıştırılabilir. Septasyolarda gölgelenme genellikle oluşmaz. Safra kesesi katlantısı Firik şapkası olarak adlandırılır.
Biliyer polipler taşla karıştırılabilir fakat pozisyonla yer değiştirmemesi ayırt edici özelliğidir.
Hepatik kistler safra kesesi ile karıştırılabilir. Hepatik kistler daha keskin sınırlara sahiptir. İnternal ekoları yoktur ve artmış posterior akustik belirginleşmeleri vardır.
Hatırlatma ve Tuzaklar
Bazı son hatırlatma ve tuzaklar şunlardır:
- Safra kesesi hareketli bir organdır; hasta ve/veya probun pozisyonunu değiştirmeyi unutmayın.
- Tüm organı hem longitudinal hem de transvers planlarda tarayarak safra taşlarını polip ve septasyon veya katlantılarda ayırın.
- Biliyer muayene esnasında damarsal yapılarla damarsal olmayan yapıları ayırt etmek için renkli Doppler kullanın.
- Ultrasonografi bulguları klinikle örtüştürülmelidir; akut kolesistit düşündüren bulgular (ör. safra taşı veya kalınlaşmış duvar) hasta olmayan kişilerde de görülebilir.
- Yaşlılarda veya kolesistektomi olmuş hastalarda patoloji yokluğunda da ana safra kanalı genişlemiş olabilir.
- Safra kesesinin anterior duvarını ölçün. Akustik artma veya barsak gazı kaynaklı artefakt nedeniyle posterior duvarı yapay olarak daha kalın görülebilir.
Sonuç
Akut kolesistitin tespiti amacıyla yatak başı biliyer ultrasonografi acil hekimlerince başarı ile uygulanabilir. Yatak başı ultrasonografi her zaman klinik hikaye doğrultusunda kullanılmalıdır.
Çevirenin Notu
Hepatobiliyer ultrasonografi hepimizin iyi bildiği ve uyguladığı temel ultrasonografi becerilerindendir. ACEP’in bu kılavuzu ile yakından tanıdığımız bu konuyu bir kez daha hatırlamış olduk.
Yazıda geçen 10×5 cm boyutlar safra kesesi için patolojiktir. Bir cümlede sanki bu boyutlar normalmiş gibi algılanabilecek bir ifade kullanılmış fakat 10×5 cm boyutları safra kesesinde hidrops olduğunu gösterir.
Not: Yazı ve resimler ACEP’in yayınladığı Yatakbaşı Biliyer Ultrasonografi yazısının çevirisidir.
Focus On: Bedside Biliary Ultrasound. (Accessed 17.08.2017, at https://www.acep.org/Content.aspx?id=64648.)
