Aidat Ödemesi Bağış
Cuma, 17 Nisan, 2026
Son Yazılar
Demir Zehirlenmesi
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
Türkiye ve Avrupa’da Uyuşturucu Maddeler ve MDMA
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması:...
TATDakademik

Digoksin Zehirlenmesi: Zor Bir Vaka

tarafından Emir ünal
written by Emir ünal

Hastanın ilk yapılan EKG sinde hızı ortalama 50/ dakika olan, dar QRS’ li bradikardi saptanıyor. P dalgalarının mevcut olmadığı nodal bir ritim mevcut. (Tipik bir EKG ancak etik problem olmasın kaygısı ile EKG kopyasını eklemedim). Kan biyokimyasal tetkiklerinde ise hiperglisemi (440- 460 mg/dl ölçümleri), hiponatremi (120- 123 mEq), hiperpotasemi (5.6- 6.7 meq) mevcut. Kan gazında Ph’ sı normal sınırlarda PCO2, PO2,  HCO3,  baz açığı,  ve laktat değerleri ölçümlerde normal sınırlarda bulunuyor. Osmolarite  normal olarak hesaplanıyor.  Ancak hastanın CRP si yüksek saptanıyor 55 (0-5 mg/L).  Hem hastanın öyküsü hem de  EKG desteklediği için Digoksin düzeyi gönderiliyor ve bu düzey 2.63 ng/ml (normal terapötik indeks: 1- 2 ng/ml)  raporlanıyor. Tanı olarak hastada mevcut tanılarına ek olarak Digoksin Zehirlenmesi tanısı konuluyor.

Digoksin zehirlenmesi

Tanı koyduktan sonra bir iki hatırlamak gereken bilgi var. Bunları tekrarlamak isterim;

  1. EKG’ de digoksine bağlı değişiklikler olması o hastanın klinik ciddiyetini ve toksite şiddetini direkt olarak göstermez. EKG kullanan hastada ilaç kullanıldığını teyit eder. Bradikardi, anormal ST veya T dalgaları ile başlayıp Ventriküler taşikardi veya asistoli gibi geniş spektrumda EKG görebiliriz.
  2. Digoksin zehirlenmesi tanısında kanda ilaç  düzeyi gerekli olmasına rağmen bu düzey aslında dokudaki ilaç düzeyini göstermez.
  3. Digoksin düzeyi ilk başlarda parasempatomimetik etki yaparken yüksek toksik dozda sempatomimetik sendrom yaratabilir.
  4. Altta yatan hastalıklar (hepatik veya renal yetmezlik, kardiyak hastalıklar, aritmiler, KOAH, hipotiroidi), elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi), hipoksi gibi durumlar toksiteyi artırır.
  5. Belirli bir doz için daha yüksek bir serum digoksin konsantrasyonu böbrek yetmezliği, düşük vücut ağırlığı, p-glikoprotein taşıma inhibisyonu olan hastalar  ile amiodaron, verapamil, makrolidler, siklosiporin vb ilaçları kullanan hastalarda oluşur. Hastamızın aldığı ilaçların bu yan etkiler açısından sıkı takip edilmesi gerekirdi.
  6. Digoksin zehirlenmesi akut alımlarda erişkinde 10 mg ve çocukta 4 mg ilaç dozun üzerinde görülür. Akut zehirlenmede gastrointestinal yan etkiler kronik zehirlenmeye göre daha belirgindir. Akut zehirlenmede hiperpotasemi varlığı kötü prognoza neden olur ve tedavi edilmelidir. Kronik digoksin zehirlenmesi ise daha çok iyatrojenik bir durumdur. Kronik zehirlenmede ise nörolojik tablo akut zehrilenmeye göre daha belirgindir. Kronik zehirlenmede hipopotasemi daha sık gözlenir.

Resim1. Digoksin Zehirlenmesinde; ‘Sagging‘ olarak da bilinen, ünlü ressam Salvador Dali’nin bıyığı ile özdeşleşmiş QRS komplex/ST segment morfoloji bulgusu.

Resim2. Digoksin Zehirlenmesinde en sık karşılaşılan T-Dalga anomalisi: Bifazik T dalgası. Önce negatif defleksiyon ve sonrasında terminal pozitif defleksiyonlu T-dalgası ile dikkat çeker. Sıklıkla dominant R dalgası olan derivasyonlarda görülür (ör.V4-6).

Digoksin zehirlenmesinde tedavi primer olarak destek tedavisidir. Dekontaminasyon amaçlı gastrik lavaj vagal etkiyi daha da artırdığı için önerilmez hem de çok etkili değildir. Akut alımlarda aktif kömür 1 g/kg olacak şekilde ve toplam 4 doz ve 4 saatte bir uygulanır. Bradikardi tablosundaki  hastaya Atropin uygulanır. Atropin ile parasempatomimetik etki kontol edilemez ise pacemaker uygulaması düşünülür. Ancak pacemaker’ ın Digifab etkinliğini azalttığına dair bilgiler mevcuttur. Hastada AHA kılavuzlarına uygun şekilde ve gerekli ise kardiyoversiyon uygulanabilir. Hiperkalemi tedavisi için rutin insülin/ glukoz kombinasyonları veya sodyum bikarbonat tedavisi uygulanabilir. Ancak kalsiyum tedavisinin digoksin zehirlenmesinde mortaliteyi artırdığı ve aşırı kardiyak kontraksiyon ile arrest yaptığı bildirilmiştir. Salbutamol nebulizasyonu da önerilmez. Eğer hastada kardiyak arrest olursa AHA kılavuzlarına göre işlemler uygulanır.

Digifab tedavisi

Digoksin zehirlenmelerinin tedavisi kırmız bayraklar ile çevrelenmiş olmasına rağmen bu zehirlenmenin antidotu olması Acil Tıp için çok faydalıdır. Digoksin spesifik antidot (Digifab) aşağıdaki indikasyonlarına göre acil serviste verilmelidir.

  1. Digoksin zehirlenmesi neticesinde hayatı tehdit eden bir disritmi
  2. Serum digoksin düzeyinin herhangi bir zamanda 15 ng/ml üzerinde olması
  3. Serum digoksin düzeyinin ilacı yuttuktan sonra  6. Saatte 10 ng/ml üzerinde olması
  4. Potasyum düzeyinin zehirlenme hastasında 5 meq/Lüzerinde olması
  5. Erişkinde 10 mg  üzerinde ilaç almak
  6. Çocukta 4 mg veya 0.3 mg/kg üzerinde ilaç almak

Digifab tedavisinde hazırlık yaparken akut veya kronik zehirlenmeye göre ampul sayısı ve doz hazırlanır.

  1. Akut zehirlenme durumunda alınan digoksin dozu biliniyorsa

Ampul sayısı= alınan doz (mg) x 0.8 x 2

(hesaplanan sayı yüzdeli ise üst sayıya yuvarlanır)

  1. Akut zehirlenmede digoksin dozu bilinmiyorsa hasta hemodinamik olarak stabilse 5 ampul veya stabil değilse 10 ampul verilir.
  2. Kronik zehirlenme varsa

Ampul sayısı= {serum digoksin düzeyi (ng/mL) x vücut ağırlığı}/100

Kronik zehirlenmede hesaplanan dozun önce yarısı verilir ve kardiyak dekompansasyon oluşması engellenir.

Digibind ve DigiFab olarak piyasada antidot bulunur ve birbirinin eşdeğeri olarak kabul edilir. Her bir vial Digibind’de 38 mg, DigiFab’da ise 40 mg Fab fragmanı bulunur. Her ikisi de vial başına 0.5 mg digoksin bağlar. Hastayı tedaviye  başlamadan önce resüsitasyonun mümkün olduğu bir ortamda monitorize edin. Gerekli dozu hesaplayıp 100 ml %0.9 salin ile dilüe edin ve 30 dakika içerisinde verin. Hesaplanan doz bir ampulün 0.5 mg digoksin bağlayacağını varsayın.

Vakanın seyri

Bu  vakamız sonlandı demek isterdim ama tam  sonucu bilmiyorum. Kartal Eğitim ve Araştırma hastanesinden 112 aracılığı ile hastaya 5 ampul Digifab getirildi. Hastaya ilacın yan etkileri olan alerji, hipokalemi veya disritmi gibi durumlar nöbetçi ekip tarafından  basit ve açık olarak anlatılmaya çalışıldı. Onam almak bu tedavilerde bir süreç olarak gerekli. Ancak  hasta ve yakınları tedavi ret tutanağı  imzalayarak ve kendi doktoruna başvuracağını da belirterek acil servisi terk etti.

Normal şartlar altında bu hastaların taburcu olması için tedaviden sonra serum digoksin düzeyinin düşmesi, gastrointestinal, nörolojik ve hemodinamik olarak stabil olması gerekir. Tedaviden sonra 6 saatlik de gözlem gerekir. Hasta nakil edildikten sonra aldığı tedaviyi ve nodal ritmin normale dönüp dönmediğini bilmiyoruz. Biz bu hasta için sistemden antidot çektiğimiz için sonraki tedavide tekrar nasıl bir tedavi planlandığını da göremiyoruz.

Son söz

Aslında Digoksin zehirlenmesi tanı ve tedavide zor bir vaka değil ancak bizim bu hastamız zor bir vaka idi.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Gıda Zehirlenmesinde Neden Gastrik Lavaj Yapılmamalıdır?

tarafından ARZU DENİZBAŞI
written by ARZU DENİZBAŞI

Klinik bulgular

GKH şüpheli gıda alımından sonra etken olan mikroorganizmaya veya bu organizmanın ürettiği toksinin kimyasal yapısına göre saatler veya günler içinde ortaya çıkan semptomlara neden olur. Genelde inkübasyon süresi 12- 48 saattir. Bu semptomlar; bulantı, kusma, halsizlik, iştahsızlık, ateş, karın ağrısı, ishal, kas ağrıları gibi müphem bulgular veya nadiren de ciddi septik şok, organ yetmezliği gibi ağır klinik tablolar oluşturabilir. Hastaların pek çoğu GKH’ yı fark etmeden ayakta atlatabilir. Ancak gastroenterit tablosu alan hastaların istirahat etmesi, hidrasyonlarının sağlanması, bebeklerde veya yaşlı hastalarda ise yakın takip uygulanması tedavide önemlidir. Ağızdan sıvı veya gıda alamayan hastalarda parenteral beslenme gerekebilir. Hastalığın fark edilmemesi ve yemek ile zaman ilişkisinin standart olmaması yüzünden tanıda zorluk yaşanabilir. Enfeksiyon tablosunun ortaya çıkması hastanın ve mikroorganizmanın pek çok özelliğine göre değişir. Örneğin, kirli gıda ile alınan içecekler, açlık durumu, günün saati bile farklı tablolarda hastayı acil servise getirebilir.

Tablo 1. Gıda kökenli hastalıklarda semptomların çıkış süresi değişkendir. Bazı etken organizmaların semptomatik olmak zamanları listelenmiştir (1).

Gıda Kökenli Hastalıklarda en çok izole edilen mikroorganizmaların tüm dünyada dağılımı Centers for Disease Control and Prevention sitesinde mevcut. Ülkemizde en sık Salmonella, Stafilokok, E. Coli, Rotavirus, Norovirus gibi etkenler neden olsa da dünyanın farklı yerlerinde değişik mikroorganizmalar GKH nedeni olmaktadır. Aşağıdaki Tablo 2’ de  CDC’ nin sitesinde mevcut alfabetik listede etken organizmalar vardır.

Tablo 2. GKH’ larda izole edilen etkenlerin listesi (2). (www.cdc.gov.tr)

Gıda zehirlenmeleri olarak halk arasında bilinen bu hastalıkların tedavisi semptomatik olup aşağıda Tablo 3’ deki algoritmada özetlenmiştir.

Tablo 3. GKH’ larda uygulanan tedavi algoritması (3).

GKH’ larda hekime başvuru yapmayı gerektiren ve tanıyı zorlaştıran durumlar ise; hastanın semptomlarının ciddiyetini koruması veya artması, ağızdan sıvı tolere edememesi, gebeler, bebekler veya yaşlılar, altta yatan diabetes mellitus, böbrek yetmezli, enflamatuar barsak hastalığı gibi metabolik durumu ilgilendiren komorbiditesi olan hastalar, kanser veya otoimmun bir hastalık nedeniyle bağışıklık sistemi bozuk hasta gruplarıdır. Bu hasta gruplarında hem kan hem de dışkı örnekleri ile tedavi planlanmaktadır. Mikroorganizma izole edilmesi her zaman kolay bir süreç değildir ancak birden çok vakada GKH olduğu zaman şüpheli gıdalardan örnek alıp özel laboratuar tetkikleri de yapılması gerekir.

Gastrik dekontaminasyonun özellikli enfeksiyon hastalıkları olan gıda kökenli hastalıklarda yeri yoktur. Bu hastalıklarda etken mikroorganizma veya toksinlerin neden olduğu bir gastroenterit tablosundan başlayan ve septik şok, multiorgan yetmezliğine dek giden bir klinik süreç söz konusu olabilir. Rutin olarak gastrik dekontaminasyon işlemi hastaya fayda sağlamayacağı için yapılmaz. Çünkü hem invazif ve riskleri olan bir işlemdir hem de hastaya enfeksiyon hastasında faydası olamaz.

Gıda kökenli hastalıklarda da gastrik dekontaminasyon ancak şu seçilmiş indikasyonlar ile yapılmalıdır;

  1. Hastanın aldığı gıdada bilinçli veya bilinçsiz toksik madde katıldığı şüphesi
  2. Hastanın verdiği öyküde şüpheli madde aldığı veya intihar kastı olduğu durumlar 
  3. Adli durumlarda örneklem için

Ülkemizde zehirlenme tedavilerinde hasta seçmeden çok fazla uygulanan bir yöntem olmasına rağmen gastrik dekontaminasyonun yerini ekstrakorporal eliminasyon tedavilerine ve antidot tedavilerine bıraktığını özellikle uluslararası yazılarda görüyoruz. ABD’ de 40 milyon nüfusu olan California eyaletinde 2009- 2012 yılları arasında üç yıllık sürede   toksik madde ile zehirlenme vakalarında gastrik dekontaminasyon yapılan hasta kaydını  923 olarak bildirildi.  Bu vaka serisinde gerçek zehirlenme vakaları mevcut idi.  Bu  makalede bu sayının bile yüksek bir uygulama olarak tartışıldığını düşünürsek Türkiye’ de rakamların fazla olduğunu anlarız (4). 2013 yılında yayınlanan ve “American Academy of Clinical Toxicology” ve “ European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists”tarafından yapılan uzman paneli görüşüne göre de gastrik dekompresyon uygulamaları hakkında ortak görüş belirtildi. Gastrik lavaj uygulamaları hakkında 683 makalenin incelemesinden çıkan sonuç “rutin gastrik lavaj uygulamasından kaçınmalıyız” kararı idi.

Gıda alımlı hastalıklarda şüphelerimiz olsa da ilk bir saatten sonra zaten gastrik boşalmadan dolayı dekontaminasyon faydasızdır. Kaldı ki pek çok toksik ajan veya ilaç ile zehirlenmelerde   işlemin faydadan çok zararlı olduğu meta- analizlere girmiş iken GKH’ ların tedavisinde hiç yeri yoktur. Şüpheli gıda aldığı öyküsü ile gelen hastada birlikte aldığı ilaçlar, alerjik hastalıklar ve komorbidite sorgulanmalıdır. Örneğin, diyabetik ketoasidoz tablosunda olan bir hasta başvuru sırasında bulantı kusma yapan bir yemek yediği öyküsünü verebilir. Burada Acil Tıp hekiminin amacı öncelikli olarak metabolik durumu ve sıvı- elektrolit dengesini kontrol etmek ve düzenlemektir.

 Kaynaklar:

  1. David Zich. (Food and water borne infections. Emergency Medicine. Clinical Essentials. James G. Adams. 2nd edition. 2013.  P: 1540
  2. www.cdc.gov.tr
  3. David Zich. Food and water borne infections. Emergency Medicine. Clinical Essentials. James G. Adams. 2nd edition. 2013.  P: 1544.
  4. Donkor J, Armenian P, Hartman N.I, Vohra R. Analysis of Gastric Lavage Reported to a Statewide Poison Control System. J Emerg Med. 2016 Oct;51(4):394-400. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.05.050
  5. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position Paper Update: Gastric Lavage for Gastrointestinal Decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:140–6. doi: 10.3109/15563650.2013.770154
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Kova (Nargile) Yöntemi ile Sentetik Kannabinoid Kullanımının Yeni bir Yan Etkisi; Akut Respiratuvar Distres Sendromu

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı


Uzm. Dr. Adnan Yamanoğlu
İzmir Katip Çelebi Üni. Atatürk EAH Acil Tıp ABD

Kova (Nargile) Yöntemi ile Sentetik Kannabinoid Kullanımının Yeni bir Yan Etkisi;

             Akut Respiratuvar Distres Sendromu                                     

 

Sentetik kannabinoid (SK) kullanımı son dekadlarda tüm dünyada hızla artmıştır.  Kompleks içeriği nedeniyle SK' ler geniş spektrumlu bir yan etki aralığına sahiptirler. Ajitasyon, anksiyete, panik atak ve halüsinasyon gibi keyif verici maddelerden beklenen  nöro-psikolojik yan etkilere ilaveten nadir olarak da serebrovasküler hastalıklar, nöbetler, akut böbrek hasarı, miyokart enfarktüsü ve kronik akciğer hasarı olan vakalar daha önce bildirilmiştir. Bu yazıda nadir tercih edilen kova yöntemi ile SK kullanımı sonrası saatler içinde ARDS gelişen 19 yaşında erkek hasta sunulmuştur. Literatürde SK' lerin akciğer hasarına ilişkin sınırlı bilgi mevcuttur ve daha önce kova yöntemi ile SK kullanımı sonrası akut gelişen başka bir ARDS vakasına rastlamadık.

17 Haziran 2017 tarihinde Turkish Journal of Emergency Medicine'da yayınlanan bu yazının full textine ulaşmak için tıklayınız. 
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Kurşun Zehirlenmeleri Karın Ağrısı ile Prezente Olur mu?

tarafından Ozan Konrot
written by Ozan Konrot

24 yaşında erkek hasta, yaklaşık 2 aydır olan kolik vasıfta karın ağrısı nedenli acil servisimize başvurdu. Hastanın 1,5 yıldır bir gemide çalıştığı, 2 hafta kadar önce aynı şikayetleri nedenli hastanemize başvurduğu öğrenildi. Hasta ürolitiazis ön tanısı ile üroloji servisine yatırılmış, ancak ürolitiazis tespit edilememesi üzerine genel cerrahiye konsülte edilmiş. Buradaki değerlendirmesinde rektal tuşede “gayta içerisinde metalik yabancı cisim” tespit edilmesi üzerine, genel cerrahi servisinde kurşun intoksikasyonu ön tanısı ile yatırılmış. Batın BT’sinde kolonda metalik dansiteler tespit edilmiş (Resim 1). Hasta takiplerinde kronik kurşun toksisitesi nedenli dahiliye kliniğine devredilmiş. Burada bakılan kan kurşun düzeyi 4.1 µg/dl gelmiş (Referans:0.0-20.0 µg/dl).

Resim 1. Hastanın kontrastsız batın BT’sindeki metalik dansiteler (A, B, C ve D)

Hastanın acil servisteki muayenesinde batını rahat, diğer sistem muayeneleri doğal, GKS 15 idi. Vitalleri doğal olan hastanın istenen tüm laboratuvar değerleri normal sınırlardaydı, anemisi yoktu. Çekilen ADBG’sinde parlak opasiteler tespit edildi (Resim 2). Hastanın batın USG’si normal olarak raporlandı. Öyküsünde kontrast madde alımı öyküsü olmayan hasta genel cerrahiye konsülte edildi ve ileri tetkik tedavi amaçlı bu servise yatırıldı.

Resim 2. Hastanın batın radyografisinde opasiteler

Bu vaka sonrasında, hocamızın ilgili yazısını bir kez daha okudum. Bu yazıya ek olarak, literatürde kurşun intoksikasyonuna bağlı karın ağrısı olarak ne bulabilirim diye göz attım ve bulabildiklerimi sizlerle paylaşmak istedim.

  • Bir olgu sunumunda, son bir aydan beri baş ağrısı, karın ağrısı, kabızlık, iştahsızlık, sıkıntı şikayeti ile başvuran 14 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş. Karın ağrılarının kramp tarzı olduğu, yemeklerle ilişkisinin bulunmadığı öğrenilmiş. Diş etlerinde kurşun çizgileri saptanmış. Muayenede karaciğer kosta altında 1cm palpabl imiş. Grafilerde belirgin patoloji saptanmamış. Hastanın kan kurşun düzeyi 66 µg/dl saptanmış ve kronik kurşun intoksikasyonu olarak değerlendirilmiş. Hastaneye yatırılan hastanın idrar miktarı 500 ml/m2/gün olacak şekilde hidrasyonu sağlanmış. Kan kurşun düzeyinin 20 µg/dl’ye düşmesi nedeniyle şelasyon tedavisi uygulanmamış. Şiddetli karın ağrıları kalsiyum glukonat tedavisine çok iyi yanıt vermiş. Hasta, 3 ayda bir kontrole çağırılarak kan kurşun düzeylerine bakılması planlanmış.
  • Üç olgunun bildirildiği başka bir raporda ise, acil servise karın ağrısı ile başvuran ve beraberinde afyon kullanımı olan üç erişkin erkek hastada, yükselmiş transaminaz düzeyleri ve artmış kan kurşun düzeyleri saptanmış. Tüm hastalar, Ca+EDTA (Kalsiyum etilendiamin tetraasetat) tedavisinden fayda görmüş ve taburcu edilmişler.
  • Bir diğer olgu sunumunda, 47 yaşında erkek hasta, rekürren karın ağrısı nedenli başvurmuş. Hastanın daha önceden bu nedenli iki kez hastane yatışı mevcutmuş. Her yatışında, hastada akut kolesistit ve ileus gibi akut batın nedenleri dışlanmış ve semptomatik tedavi görmüş. Kan testlerinde normositik normokromik anemi ve artmış transaminaz düzeyleri saptanmış. Öyküsünde hastanın üç yıldır kurşun geri-dönüşüm tesisinde çalıştığı öğrenilmiş. Kan kurşun düzeyi 148 µd/dl saptanmış. Hasta EDTA tedavisinden fayda görmüş.
  • Başka bir vakada, 43 yaşında erkek hasta, ciddi abdominal kolik vasıflı karın ağrısı, kusma ve konstipasyon ile başvurmuş. Öyküsünde benzer ataklarının birkaç yıldır sürdüğü, bu nedenle birkaç kez hastanede yattığı, iki kez acil laparotomi geçirdiği ancak herhangi bir bulgu bulunamadığı saptanmış. Hastaya acil serviste endoksopi, kolonoskopi, ADBG ve batın USG yapılmış ve tümü normal saptanmış. Hastanın tetkiklerinde anemi saptanmış, periferik yaymada mikrositik mikrokromik anemi tespit edilmiş. Hastanın kan kurşun düzeyi 99 µg/dl saptanmış. Hastaya CaNa2EDTA ve BAL tedavisi uygulanmış. Bulguları gerileyen hasta taburcu edilmiş.

Bunların yanında, literatürdeki şu bilgilerin bu vaka için önemli olduğunu düşünmekteyim:

“Kurşun zehirlenmesi, hiçbir bulgu vermeden sessiz seyredebilir. Bu vakaların çoğuna tanı konmaz ve tedaviden yoksun kalırlar. Bu nedenle anemi, konvülsiyon, mental retardasyon, belirgin davranış bozuklukları, abdominal ağrı gibi durumların ayırıcı tanısında kurşun zehirlenmesi mutlaka düşünülmelidir.”

Bu vaka ve literatürdeki benzer vakalar sonucunda; acil serviste karın ağrısı ile gelen hastalarda, öyküde olası toksik maruziyetler açısından da biz acil hekimleri tarafından detaylı anamnez alınmasının önemi bir kez daha kendini göstermiştir.

KAYNAKLAR:

  1. Masoodi M et al. Abdominal pain due to lead-contaminated opium: a new source of inorganic lead poisoning in Iran. Archives of Iranian Medicine:2006;9(1):72-75.
  2. Kara İH, Söker M, Gürkan F, Haspolat K. Bir olgu nedeniyle kurşun intoksikasyonu. Türk AileHek Derg 1998;2(2):84-6.
  3. Fonte R et al. Anemia and abdominal pain due to occupational lead poisoning. Haematologica 2007;92:e13-14.
  4. Sihiri R et al. Lead poisoning and recurrent abdominal pain. Industrial Health 2007;45:494-96.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi- Pediyatrik Hastalarda Varfarin İntoksikasyonu

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

VAKA

Acil servise 3 yaşında 15 kg’luk bir kız çocuğu ilaç intoksikasyonu şüphesi ile getirilmiştir. Hasta yakınlarından alınan anamneze göre; hasta, yaklaşık yarım saat önce babaannesinin ilaçlarını ağzına götürürken görülmüş. Babaannesi ilaçlarını kontrol ettiğinde 3 adet kumadin 5 mg tabletin eksik olduğunu fark etmiş. Hastanın herhangi bir şikayeti olmamasına rağmen hemen arabaları ile acil servise getirmişler.

SORULAR

1. Hasta Yakınlarının Verdiği Hikaye Sizce Güvenilir mi?

Hasta yakınlarının verdiği hikaye her ne kadar güvenilir gibi gözükmekte ise de, intoksikasyon vakalarında şüpheci yaklaşım ve her zaman en kötü senaryo üzerinden plan yapmak klinisyenlerin ve hastaların faydasına olacaktır. Bu vakalarının yönetiminde hastanın yaşı önemlidir. 1-3 yaş arası çocukların, tipik olarak etrafındaki nesneleri keşfetme ve buldukları nesneleri ağızlarına götürme hatta yutma eğilimleri vardır. Bu sebepledir ki; istemsiz pediyatrik toksik alımların büyük çoğunlu 1-3 yaş grubu çocuklarda görülmektedir. Bu yaş grubu dışındaki çocuk hastalarda ise ilk planda ‘istismar’ düşünülmelidir ve adli rapor tutulmalıdır. Her ne kadar bahsi geçen anamnez güvenilir gibi dursa da, adli bildirim yapmak hekim için koruyucu olacaktır.

2. Hastanın Risk Altında mıdır? Nasıl Karar Verirsiniz?

1-3 yaş grubu çocuklarda tek seferde 2-3 adetten fazla tablet alımı tipik değildir. Bu sebeple bu yaş grubundaki çocuklarda >3 tablet ilaç alımı mutlaka adli açıdan detaylı sorgulanmalıdır. >0.5 mg/kg varfarin alımları toksik olarak tanımlanmaktadır. Bu vakada hastanın 15mg (1mg/kg) kumadin aldığı düşünülmektedir. Bu anlamda hasta varfarinin antikoagülan etkisi açısından risk altındadır.

3. Bu Hastada beklediğiniz Bulgu ve Semptomlar nelerdir?

Varfarinin antikoagülasyon etkisini; oral alımından sonra 8-12. saatler civarında bekleriz ve ilk 6 saatte sıklıkla hiçbir bulgu ve semptom ile karşılaşmayız. Bu sebeple hastada kanama diyatezi ile ilgili herhangi bir bulgu ve/veya semptom beklemeyiz.

4. Hastanın Yönetimi Nasıl Olmalıdır?

Vitamin K1 Tedavisi

Hastanın maruz kaldığı düşünülen doz, toksik doz olduğundan varfarinin karşılaşılacak olası antikoagülasyon etkisini tersine çevirebilmek için K1-vit tedavisi verilmelidir. 10 mg PO K1-vit tercih edilmelidir. PO uygulama yolunun önerilmesinin sebebi, alternatifi olan IV uygulamanın; anafilaktoid reaksiyon, kardiyak ve solunum arresti risklerinin olmasıdır. 10 mg K1-vit’in varfarinin antikoagülan etkisini tamamen geri çevirmesi beklenmektedir.

Takip – INR

Varfarin intoksikasyonlarında INR takibi tüm acil servislerde rutin olarak yapılmaktadır. Kanama bulgularını varfarin alımından 8-12 saat sonra beklediğimiz için, bu hastalarda en az 12 saat tercihen 24 saatlik takipler yapmaktayız. Bu 24 saatlik takiplerde hem INR, hem de kanama bulgu ve semptom takibi ve yönetimi yapılmaktadır.

Ancak konu ile alakalalı literatürde bulunan ve dikkat çekici farklı yaklaşımlar da bulunmaktadır. Mike Cadogan ve Chris Nickson gibi dünyada FOAMED’in kurucuları olan vizyoner acil tıp uzmanlarının hem kendi bloglarında paylaştıkları hem de textbooklarında (Murray L– Toxicology Handbook, ISBN: 9780729542241) önerileri şu şekilde, varfarin intoksikasyonlarında aşağıdaki durumlar yok ise INR çalışmanın veya herhangi bir takip yapmanın gerekli olmadığı ve K-vit uygulamanın ardından hastanın önerilerle taburcu olabileceği belirtiyor.

  • Gecikmiş başvuru (>6 saat)
  • Kanama bulgu ve semptomu olan hastalar
  • Olası masif alımı olan hastalar (ancak maalesef masif alım için tanımlanmış net bir sınır doz bulunmamaktadır)

5. Aktif Kömür Kullanılmalı mıdır?

Varfarin aktif kömüre bağlanır. Eğer ilk 1 saat içerisinde hastaya dekontaminasyon amacı ile aktif kömür verilmiş ise varfarinin emilimini azalır.

Ancak aktif kömür genellikle önerilmez. Çünkü; K1-vitamininin önerilen verilme şekli PO yoldur. Aktif kömür verilmesi oral K1-vit’in de emilimini ve dolayısıyla etkinliğini azaltacaktır. Bunun yanı sıra K1-vit etkili ve güvenilir bir antidottur ve aktif kömürün yan etkilerini (kusma, aspirasyon..) göze almak gereksiz olacaktır.

Sonuç Olarak

  • 1-3 yaş çocuklarda istemsiz oral ilaç alımının olabileceği akılda tutulmalıdır. Tipik olarak bu yaş grubunda <3 adet tablet alımı beklenir.
  • Çocuklarda ilaç alımlarında şüpheci yaklaşmak ve adli rapor tutmak önemlidir.
  • Varfarine bağlı antikoagülan etkileri 8-12. saatlerde bekleriz.
  • Hastaya verilecek tedavi 10 mg K1-vit PO’dir
  • Aktif kömür varfarini bağlar ancak K-vit’i de bağlar. Bu anlamda önerilmemektedir.
  • Her ne kadar konu ile alakalı farklı görüşler olsa da, bu hastalarda; çizginin güvenli tarafında kalarak, 12-24 saatlik klinik ve INR takiplerinin yapılması hem hastanın hem de klinisyenin lehine olacaktır diye düşünüyorum.

REFERANSLAR

  1. Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS et al. Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Medical Journal of Australia 2004; 181(9):492-487.
  2. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.78 Warfarin; in Toxicology Handbook (2nd edition),  Elsevier Australia, 2010.
  3. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 4.29 Vitamin K; in Toxicology Handbook (2nd edition),  Elsevier Australia, 2010.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Skombroid Zehirlenmesi

tarafından Mehtap Bulut
written by Mehtap Bulut

Patogenez

Balık yenmesinden hemen sonra meydana gelen histamin zehirlenmesi genellikle gıdaların kötü şartlarda işlenmesinden, saklanmasından veya hammaddelerin bozuk olmasından kaynaklanmaktadır (1-3). Uygunsuz koşullarda saklanan balıklarda bakteri üremekte ve balığın kas dokusunda bulunan histidin, bakteriyel enzim histidin dekarboksilaz tarafından, histamin ve diğer biyojenik aminlere çevrilmektedir (1,2).  20°C veya üstünde saklanan balıklarda, 2-3 saat gibi kısa sürede toksik düzeyde histamin birikmesi oluşabilir. Normal taze balıkta histamin düzeyin 1mg/100g iken bu düzeyin 20mg/100g’ın üzerine çıkması zehirlenme belirtilerine sebep olmaktadır (4). Sorumlu olan bakteriler en sık olarak Escherichia coli; halophilic Vibrio türleri; ve Proteus, Klebsiella, Clostridium, Salmonella ve Shigella türleridir (2,4).

Skombroid zehirlenmesi ayrıca kontamine olmuş İsviçre peynirlerinin tüketilmesini takiben de görülmektedir (2).

Histamin ısıya çok dayanıklıdır. Bir kez oluştuktan sonra onu yok etmek çok zordur. Histamin ve diğer toksinler pişirme, dondurma veya soğutma ile parçalanmazlar. Kontamine balığın kokusu ve görüntüsü taze görünebilir, bununla birlikte skombroid zehirlenmeli hastalar tarafından balık tadı “acı biber”, “baharatlı” gibi olduğu bildirilmiştir (2-4).

Klinik

Skombroid toksisitesinin belirti ve bulguları histamin zehirlenmesi şeklindedir. Genellikle kontamine balığın yenmesini takiben 1 saat içinde (10-30 dk gibi daha kısa sürede olabilir) başlar (1,2,4). Genellikle kendini sınırlayan benign bir hastalık süreci vardır. Klinik belirti-bulgular 12-48 saat içinde geçer, nadiren birkaç gün gibi daha uzun sürebilir (1,2).

Tipik belirti-bulguları; karın ağrısı, ishal, bulantı-kusma; yüzde veya tüm vücutta kızarıklık, sıklıkla yüz ve üst gövdede daha belirgin olan eritematöz ve ürtikeryal döküntü; baş ağrısı, baş dönmesi; ağız çevresinde yanma, kaşıntı veya ödem, dilde yanma ve karıncalanma, metalik ve acı biber tatla birlikte olan ağız kuruluğu; taşikardi, çarpıntı; nefes darlığı ile birlikte göğüste sıkışma hissidir. Daha nadir olarak hipotansiyon, bronkospazm ve solunum sıkıntısı ve kardiyak aritmiler görülebilir (1, 2, 4, 5). Bu belirti-bulgulardan kızarıklık, döküntü, ishal ve baş ağrısı en sık bildirilendir. Özellikle yaşlı ve kalp ve akciğer hastalığı (astım gibi) olanlarda daha ciddi klinik tablo görülmektedir. İzoniazid veya MAO inhitörleri (bu ilaçlar histamin metabolizmasını inhibe ederler) kullanan kişilerde, skombroid zehirlenmesi daha ciddi seyredebilir ve daha uzun sürebilir (2,4).

Literatürde bazı ciddi skombroid sendromlu olguların bildirildiği dikkat çekmektedir. Bu olgular, kardiyovasküler ve respiratuar komplikasyonlar içermektedir; VF gibi aritmiler, akut koroner sendrom, akut akciğer ödemi, kardiyojenik şok ve şiddetli bronkokonstriksiyon ve hipotansiyon gelişmiş olgulardır. Bu olgulardan bir tanesi; Skombroid sendroma ikincil olarak gelişen Kounis sendromu olan bir hastadır (1,6-8).

Özellikle sportif ve ticari balıkçılıkla uğraşanlar skombroid veya histamin zehirlenme potansiyeli olan kişilerdir. (3).

Tanı

İnsanlarda skombroid zehirlenmesi için spesifik bir tanısal test yoktur. Tanı genellikle klinik bulgular ve yakın zamanda balık yeme öyküsü ile konur. Şu bulgular tanı koymak için yardımcı olmaktadır;

  1. Skombroid balık yemeyi takiben 1 saat içinde semptomların başlaması
  2. Histamin ile ilişkili semptomlar; kızarıklık, döküntü, baş ağrısı ve ishal gibi.
  3. Epidemiyolojik veri: aynı yemeği yiyen kişilerde benzer semptomların olması
  4. Antihistamin uygulanmasını takiben semptomların hızlı düzelmesi (1, 2, 4).

Deniz ürünlerindeki biyojen aminlerin özellikle de histaminin hem teknolojik hem de toksikolojik yönden tespit edilmesi önemlidir. Gıdalarda fazla histaminin bulunuşunu organoleptik (duyusal analizler) olarak belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Çünkü herhangi bir besin maddesinin dış görünüşü, kokusu ve rengi değişmeden de yüksek miktarda histamin içerebilmektedir. Bu durumda histamin analiz metodları büyük önem taşımaktadır. AOAC (the Association of Official Analytical Chemists) tarafından önerilen histamin analiz metodları şöyledir;

  1. İnce tabaka kromotografisi (TLC)
  2. Yüksek Performanslı Sıvı Kromotografisi
  3. Kalorimetrik metot
  4. Flourometrik metot (3).

Eğer yapılabiliyorsa balık histamin seviyeleri yukarda bahsedilen farklı laboratuar testleri ile ölçülebilir. ABD’de >100 mg/100 gr balık dokusundaki histamin seviyesi zehirlenme için tanısaldır,  >50 mg/100 gr ise potansiyel olarak toksik kabul edilmektedir. Avrupa’da ise kritik seviyeler işlem görmemiş balıklarda 100 mg/kg ve salamura yapılan balıklarda ise 200 mg/kg olarak kabul edilmektedir (2).

Ayrıca hastada plazma histamin seviyesinin ölçülmesi tanı koymada yararlı olabilir. Normal seviyeden 2-4 kat yüksek olması tanıyı desteklemektedir. Ancak bu test 24 saat içinde yapılmalıdır, çünkü bu zamandan sonra normal değerine döner. İlk 4 saat içindeki yüksek plazma histamin seviyesi, skombroid zehirlenmesi için spesifik bir bulgu olarak kabul edilir (2,4).

Ayırıcı Tanı

Özellikle şu klinik durumlarla karışabilir;

  1. Balık alerjisi: Skombroid zehirlenmesi ile en sık karışan klinik durumdur. Yetişkinlerde balık alerjisi nadirdir, prevalansı %0.6’dır. Hastada bilinen alerjilerin olmaması, aynı yemeği yiyen diğer kişilerde benzer semptomların olması ve yapılabiliyorsa balıkta toksik histamin seviyelerinin saptanması skombroid zehirlenmesi tanısı için yararlıdır. Halen bir şüphe varsa, hastada spesifik IgE seviyeleri ölçülebilir.
  2. Myokard infarktüsü: Skombroid zehirlenmesinde görülebilen göğüste sıkışma, nefes almakta zorluk, terleme ve bulantı myokardiyal infarktüsü taklit edebilir. Seri EKG çekimleri ve kardiyak biyobelirteçler ile ayrım yapılabilir
  3. Stafilokokkal enterotoksinin indüklediği besin zehirlenmesi: S. Aureus enterotoksini, kontamine yiyeceğin yenmesini takiben 1 saat içinde ani başlangıçlı bulantı, kusma ve karın kramplarına neden olabilmektedir. Ancak skombroid zehirlenmesinden farklı olarak stafilokokkal besin zehirlenmesinde genellikle ateş olur ve kızarıklık veya döküntü görülmez.
  4. Diğer deniz ürünleri zehirlenmesi: Ciguatera zehirlenmesi, kabuklu deniz ürünleri zehirlenmesi gibi diğer deniz ürünleri zehirlenmesi ile karışabilir. Bu zehirlenmelerde ürünün tüketilmesi ile semptomların başlaması arasındaki sürenin daha uzun olması; parestezi, ısıyla ilişkili distezi (ciguatera ve nörotoksik kabuklu deniz ürünü zehirlenmesinde görülür), paralizi ve döküntü olmadan uzun süreli ishal görülmesi gibi tipik bulguların varlığı ile ayrım yapılabilir (1-4).

Tedavi

Skombroid zehirlenmesinin iyi seyri ve spontan olarak iyileşme olabilmesi nedeniyle, birçok hastada tedavi gerekmeyebilir. Solunum sıkıntısı veya hipotansiyonun eşlik etmediği hafif semptomları olan hastalarda (kızarıklık, yanma, döküntü, kaşıntı ve ağız çevresinde ödem gibi) H1 (difenhidramin, hidroksizin veya setirizin) veya H2 antihistaminler (famotidin, ranitidin veya simetidin) 1-2 gün oral olarak verilir. Bu tedavi ile semptomlar 6-8 saat içinde iyileşir. Kusma veya ishal ile önemli sıvı kaybı olan hastalara 20 ml/kg izotonik sıvı tedavisi verilmelidir (1,2,4).

Orta veya ciddi semptoları olan hastalarda veya oral antihistaminleri tolere edemeyen hastalarda parenteral olarak antihistamin verilebilir. Şiddetli semptomları olan hastalarda ise epinefrin veya diğer vazokonstriktörler düşünülmelidir (1,2,4).

Nadiren de olsa üst hava yolu ödeminin neden olduğu obstrüksiyon, hipotansiyon ve bronkospazm gelişebilir. Bu bulguları olan hastalarda tedavi, anafilaksi tedavisi şeklindedir (Şekil-1) (1,2,4).

Prognoz

Skombroid zehirlenmesi genellikle benign ve kendini sınırlayan bir durumdur. Bununla birlikte distribütif şok, bronkospazm ve kardiyak aritmiler bildirilmiş olup erken tanı ve tedavi önemlidir. Literatürde 1 tane ölüm bildirilmiştir (1, 2, 4, 6-8)

Önleme

Histamin ve diğer biyojenik aminlerin ısıya çok dayanıklı olma

sı nedeniyle, gereken önlem balık pişirilmeden önce alınmalıdır. En önemli etken sıcaklıktır. Özellikle yaz aylarında, ülkemizde balıklar sebze satar gibi hiçbir soğutma işlemi uygulamadan dışarda (çoğunlukla güneş altında) bekletilebilmektedir (9). Balığın yakalandıktan hemen sonra hızlı bir şekilde 4°C altına soğutulması ile histamin birikimi en etkili şekilde önlenebilmektedir. Dünyada pek çok ülke histamin zehirlenmesinin bilincine varmış ve balıklar da ya donmuş ya da 0-4 °C arasında tutulmaktadır (1, 2, 9)

 

Sonuç

Skombroid zehirlenmesi, balık zehirlenmesinin yaygın bir nedenidir ve çok  büyük bir olasılıkla tanı konamamaktadır. Genellikle ülkemizde de olduğu  gibi gıda zehirlenmesi olarak düşünülmektedir. Bu nedenle öncelikle  histamin zehirlenmesini diğer zehirlenmelerden ayıran özelliklerin bilinmesi  gereklidir.  Tipik olarak cilt lezyonları görülür ki bunlar 1-2 gün süreyle  verilen oral antihistamin ilaçlarla tedavi edilmektedir. Komplikasyonlar  nadirdir.

Skombroid zehirlenmesi, balığın yakalandıktan hemen sonra uygun olmayan koşullarda saklanması ile oluşmaktadır. Bu zehirlenmenin en iyi tedavisi ise önlenmesidir. Çünkü bir kez histamin oluştuğunda,  reaksiyonlar gıdayı

pişirerek, dondurarak veya konserve yaparak önlenemez.

Kaynaklar

  1. Ridoloa E, Martignagoa I, Sennab G, Ricci G. Scombroid syndrome: it seems to be fish allergy but… it isn’t. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016, 16:516–521
  2. Marcus EN. Scombroid (histamine) poisoning. www.uptodate.com. Literature review current through: May 2017. This topic last updated: Nov 02, 2015.
  3. Mater S, Bayhan B, Atabey Ş. Scombroid Balık Zehirlenmesi. E.U. Journal of Fisheries & Aquatic Sciences 2001, 18;1-2:293-299.
  4. Guergué-Díaz de Cerio O, Barrutia-Borque A, Gardeazabal-García J. Scombroid Poisoning: A Practical Approach. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(7):567-571.
  5. Kocatepe D,  Erkoyuncu İ, Turan H. Su Ürünleri Kaynaklı Patojen Mikroorganizmalar ve Zehirlenmeler. Yunus Araştırma Bülteni 2013 (3): 47-56
  6. D’Aloia A,Enrico Vizzardi E,  Della Pina P, Silvia Bugatti S, et al. A Scombroid Poisoning Causing a Life-Threatening Acute Pulmonary Edema and Coronary Syndrome in a Young Healthy Patient. Cardiovasc Toxicol (2011) 11:280–283.
  7. MCucunato M, Cannavà G, Alessio Currò A. Acute coronary syndrome and scombroid syndrome. International Journal of Cardiology 187 (2015) 317–318.
  8. Gennaro LD, Brunetti ND, Locuratolo N, Ruggiero M, et al. Kounis syndrome following canned tuna fish ingestion. Acta Clinica Belgica, 72:2, 142-145.
  9. Köse S, Su ürünlerinden kaynaklanan histamin zehirlenmesi ve önemi. Doğu Anadolu Bölgesi II.su ürünleri sempozyumu. 1995
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Haber ve Duyuru

Toksikoloji Doktora Programları

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Yazar:
Uzm. Dr. Sinan Karacabey

Marmara Üni. Tıp Fak. Acil Tıp ABD 

Prof. Dr. Okhan Akdur

Çanakkale 18 Mart Üni. Tıp Fakültesi Acil Tıp ABD

Toksikoloji Doktora Programları

Geçen sene bir toksikoloji doçentinin “Acil Tıp, Toksikoloji ile içiçe neden doktora yapıp bu konuya daha fazla eğilmiyorsun” demesiyle başlayan yeni bir serüven benim için “toksikoloji doktorası”. Toksikolojiye bizim dışımızda nasıl bakılıyor neler yapılıyor ile alakalı yeni bir şeyler öğrenmek oldukça heyecan verici açıkçası.

Dünyada, toksikolojinin başlangıcını insanlık tarihi ile birlikte başlatmak mümkündür. 16. yüzyılda Paracelsus’un zehiri tanımlayan “Her madde zehirdir, zehir olmayan madde yoktur; zehirle ilacı birbirinden ayıran onun dozudur” sözleriyle birlikte modern toksikolojinin temelleri atılmıştır. Alfred Swaine Taylor (1806-1880) ise aynı konuda “Küçük dozda bir zehir ilaçtır, yüksek dozda bir ilaç zehirdir” demektedir. 

XX. yüzyılın başına kadar, dünyamızda kullanılan kimyasalların sayısı oldukça azken, XX. yüzyıldaki hızlı gelişmeler, kullanılan kimyasalların sayısını da hızla artırmıştır. Bugün büyük bölümü sentetik olmak üzere 60.000’in üzerinde kimyasal maddenin çeşitli amaçlar için kullanıldığı bilinmektedir.

Zehirlerin kaynakları, fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri, canlı organizmada uğradığı değişim ve etki mekanizmaları, toksik dozları, zehirlenmelerin tedavileri, zehirlerin izolasyonu, nitel ve nicel analizleri, toksik maddelerin güvenceli kullanımı işin risk analizleri ve standardizasyonlarının yapılması “modern toksikoloji”nin uğraş alanı içine girmektedir.

Günümüzde, modern yaşamın sürdürülmesinin bir gereği olarak kimyasalların artan miktarlarda kullanılması ve bunların yarattığı tehlikeler toksikolojinin önemini giderek artırmıştır.

Her gelişen bilim dalı gibi toksikoloji de alt dallara ayrılarak gelişmesini sürdürmektedir.

Klinik Toksikoloji– Başta ilaç, kozmetik, tarım ilacı, gıda katkı maddeleri, ev temizlik malzemesi ve endüstriyel kimyasallarla meydana gelen zehirlenmelerin tedavisini üstlenen ve yeni tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi ile uğraşan, toksikolojinin alt dallarından birisidir. Klinik Toksikoloji, dünyada ilk defa 1968 yılında, Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi’nin kurulmasıyla bilimsel olarak gündeme gelmiştir.

Adli (Forensic) Toksikoloji– Zehirlerin suç unsuru olarak kullanılmaları binlerce yıl öncesine dayanmaktadır. Günümüzde bağımlılık yapan maddeler de dahil olmak üzere adli tıbbın konusuna giren zehirlenme olaylarında adli toksikologlar, analitik toksikoloji yöntemlerini kullanarak vücut sıvı ve dokularında yaptıkları analizler ile adalete ışık tutmaktadırlar.

Mesleki Toksikoloji– Toksikoloji ile İş Sağlığı ve İş Hijyeni entegre şekilde çalışır. İşyeri ve isçi güvenliği ile ilgili güvenlik önlemleri, ortam standardizasyonu ile ilgilenir. Endüstriyel alanda zehirlenme etkenlerinin güvenli sınırlarda olduğu düzeyleri belirler.

Çevresel Toksikoloji– Çevredeki kimyasalların zararı yalnızca insana bağlı değildir. Çevredeki hayvanlar ve bitkiler de bu kimyasallardan zarar görmektedir. Yeni bir dal olan çevresel toksikoloji çevredeki kimyasallar ile hayvanlar, bitkiler ve diğer canlılar arasındaki etkileşmeleri zararlı sonuçları yönünden inceler.

Analitik Toksikoloji– Kimyasalların vücut sıvı ve dokularından analizini konu alan bilim dalıdır. Aletli analiz yöntemlerindeki hızlı gelişme çok düşük derişimlerin dahi analizine imkan sağlamıştır. Analitik toksikoloji yöntemleri toksikolojinin tüm alanlarında kullanılan yardımcı yöntemlerdir.

Biyokimyasal Toksikoloji– Kimyasal maddelerin moleküller düzeydeki (DNA, RNA, kanser genleri gibi ) etki mekanizmalarını inceler.

Veteriner Toksikoloji– hayvan zehirlenmelerinin tanı ve tedavisi ile ilgilenir. En önemli konusu et, balık, süt ve diğer besin maddelerinde bulunabilen toksinlerin insanlara geçişini araştırmaktadır.

 Bunlarla alakalı olarak doktora programları geliştirilmektedir. Ülkemizde şu an aktif olarak Adli Toksikoloji, Farmasötik Toksikoloji doktora programları bulunmaktadır.

Adli toksikoloji programında; Adli Bilimler sahası içinde önemli bir yer tutan Adli Toksikoloji alanında bilgi ve beceriye sahip adli bilimler uzmanlarının yetiştirilmesi hedeflenmektedir. Program mezunları akademik alanda çalışmalarına devam edebilecekleri gibi Adli Tıp Kurumu ve üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dallarında, Adli Tıp Enstitülerinde bilirkişilik hizmetlerinde de görev yapabileceklerdir.

Farmasötik Toksikoloji programında; kimyasal bileşiklerin insanlar, hayvan ve çevre sağlığı üzerinde neden olacakları potansiyel riskleri tespit etmek ve bunların önlenmesi ve tedavisi için gerekli bilgiye sahip donanımlı araştırmacılar yetiştirmektir. Ülkemizde toksikolojiyi ilgilendiren başta ilaç olmak üzere, gıda, kozmetik ve endüstriyel kimyasalların güvenliliği ile ilgili tüm platformlarda doğru kararlar verilebilmesi için bilimsel yaklaşıma ve derin toksikoloji bilgisine sahip toksikologların yetiştirilmesini amaçlamaktadır. Mezun olanlar Sağlık Bakanlığı, Çevre Bakanlığı, Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi, İl Kontrol Laboratuvarları gibi devlet kurumlarında tıbbi ürünlerin ruhsatlandırılması, biyolojik ve biyolojik olmayan örnek ve ürünlerin analizleri gibi alanlarda, özel analiz ve test laboratuvarlarında çalışabilmektedirler. Ayrıca zehir danışma merkezlerinde görev alabilmekte, farmasötik, kozmetik, gıda ve kimya endüstrisinin AR-GE bölümlerinde çalışabilmektedirler.

Pratikte Adli Toksikolojiden ziyade Farmasötik Toksikoloji programı Acil Tıp uygulamalarına daha yakın bir programdır. Bizim klinik olarak değerlendirdiğimiz toksikoloji dışında, analiz yöntemlerini öğrenmek, moleküler düzeyiyle alakalı daha fazla bilgi sahibi olmak oldukça keyifli.

Bu yazıyı yazarken bazı arkadaşlar nasıl kayıt yapıldığını, hangi derslerin olduğuyla alakalı benden bilgi istediler. Bunu da buradan paylaşmak istedim. Öncelikle ALES (Akademik Lisans Üstü Eğitim Sınavı)’e girmek gerekiyor. Ayrıca Yabancı Dil sınavlarından bir tanesinden alınacak puanda önemli sonrasında diploma notunuzla bunları harmanlayıp başarı sırasına yerleştiriliyorsunuz ve buna göre mülakata çağırılıyorsunuz. Mülakatta genel olarak toksikolojinin temel ilkelerini ve “neden toksikoloji doktorası yapmak istiyorsunuz?” u soruyorlar.

Mülakattan sonra başarılı olursanız 2 yıl ders 2 yıl tez dönemi olmak üzere maraton başlıyor. Ders döneminde karşınıza bu dersler çıkacak;

  • TOKSİKOLOJİDE TEMEL KAVRAMLAR-I-II
  • ZEHİRLENMELER VE TEDAVİSİ-I-II                                    
  • METAL TOKSİKOLOJİSİ-I -II                                                  
  • TOKSİKOLOJİDE İLERİ ANALİZ YÖNTEMLERİ           
  • PESTİSİT TOKSİKOLOJİSİ                                                    
  • İLAÇ ETKİLEŞMELERİ VE GÜVENLİ İLAÇ KULLANIMI 
  • TOKSİKOLOJİDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ                 
  • FORENSİK TOKSİKOLOJİ                                                      
  • TOKSİSİTE ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ                                    
  • KOZMETİK TOKSİKOLOJİSİ                                               
  • HEDEF ORGANLARIN TOKSİK CEVAPLARI-I-II               
  • EKSTRAHEPATİK METABOLİZMA-I-II      
  • İMMÜNOTOKSİKOLOJİ       
  • GENETİK TOKSİKOLOJİ                                                       
  • GIDA TOKSİKOLOJİSİ                                                           
  • ENDÜSTRİYEL TOKSİKOLOJİ                 

Bu dersler bittikten sonra seçtiğiniz konu üzerine 2 yıllık tez dönemi ve sonrasında yeterlilik sınavı. Bunların hepsi bittikten sonra tebrikler artık bir toksikologsunuz.

Peki bu bir Acil Tıp Uzmanının işine yarar mı?  Toksikoloji alanında klinikte genelde geri plana attığımız temel toksikoloji bilgisini yoğun bir ders programıyla 2 yıl içerinde alıyorsunuz. Böylece karşılaştığınız olgularda gelişebilecek patolojiler temel mekanizmalarına daha hakim oluyorsunuz, ayrıca bu eğitim toksik maddelerin davranışlarıyla alakalı da daha geniş bir perspektiften bakma imkanı sağlıyor.  (Bu kadarı bile yeterli bence).

Ancak ABD ve Kanada’da Acil Tıp Uzmanlığına yan dal olarak Toksikoloji uzmanlığı var. Türkiye’de henüz Toksikoloji yan dal değil. Bu hastaların takip ve tedavilerini Acil Tıp Uzmanlarının yaptığını da göz önünde bulundurulacak olursa Toksikoloji Yan Dalına en uygun branş Acil Tıp olarak gözükmektedir. Peki Toksikolojinin yan dal olma durumu gerçek olur mu? O zaman Toksikologlar yan dal uzmanı sayılır mı? Kim bilir?

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Warfarin Toksisitesi ve Genel Yaklaşım

tarafından Selma ATAY
written by Selma ATAY
  Warfarin tromboembolik olayların önlenmesi ve tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir (1). Farklı fakat aynı amaçlı birçok durumda kullanılan bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviyi alanlarda hemorajik olaylar sık görülen komplikasyonlardandır ve yaklaşık %10 oranında görülmektedir (2). Minör ya da major kanama şeklinde olabilen bu kanamalardan major olanları sıklıkla intrakranial ya da retroperitoneal kanama şeklinde olmaktadır (3). Bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviye bağlı rastlanan bu komplikasyonlar yanında,  zaman zaman fare zehiri alımı şeklinde özekıyım girişimleri de olabilmektedir.

Acil servislerde sıkça rastlanan bu başvuru sebeplerinin tanı ve tedavisi hayati önem taşımaktadır.

Bu yazı ile Warfarin kullanımına ait toksisiteye yaklaşımdan kısaca bahsedilecek olup, daha ayrıntılı bilgi desteği için; temel tıp kitaplarımız ve güncel kılavuz/yayınlara göz atılması yerinde olacaktır.

Warfarin, Faktör 2-7-9-10 aktivasyonunu sağlayan vitamin K metabolizmasını ve koagülasyon kaskadını inhibe eder. Yarılanma ömrü ortalama 40 saattir (4). Terapötik dozu PT (Protrombin zamanı) ve  INR (Uluslarası normalleştirilmiş oran) değerlerine göre ayarlanır.

Endike olduğu hastalarda hedef INR değerinin 2,5-3,5 aralığında olması önerilmektedir. Ancak, ilaç doz aşımı, kullanılan ek ilaçlar ve diyetteki bazı besinlerle warfarinin etkileşimi sebebi (Tablo 1) ile hastaların INR değeri hedeflenen aralıkta tutulamayabilir. Bu etkileşim nedeni ile, ajanı kullanan hastaların acil servisten taburculuğu sırasında reçete edilen ilaçlara dikkat edilmeli ve diyetleri ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır(4). Yine, ilgili branş doktorlarınca başlanmış olan bu antikoagülanı kullanan hastaların PT ve INR seviyeleri sıkı ve düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.
INR yükselten ilaçlar INR yükselten gıdalar
-Antibiyotikler:

(Amoksisilin,sulfonamid,metronidazol,florokinolon)

-NSAİD’ler

-Amiodaron

-Prednizon

-Simetidin

 -Greyfurt

-Sarımsak

-Ginkobiloba

Tablo 1: Warfarin kullanımında etkileşim gösteren bazı gıda ve ilaçlar

TANI:

Acil servise warfarin kullanmakta iken başvuran hastalar warfarin toksisitesi kliniği yönünden asemptomatik olabileceği gibi, farklı sistemlerin de etkilendiği birçok kanama bulgusuna da sahip olabilir. Bu açıdan, dikkatli fizik muayene ve anamnez önemlilik arzeder.

Warfarin kullanan hastaların fizik muayenesi sırasında epistaksis, hematüri, hipermenore, diş eti kanamaları, ciltaltı ekimozlar, intrakranial kanamaya bağlı nörolojik semptomlar rastlanmakla birlikte diğer pek çok kanama komplikasyonu açısından alert olunmalıdır. Özellikle de, intrakranial ve retroperitoneal kanamaların olabilirliği açısından INR yüksekliği görülen hastalarda klinik şüphe ve travma öyküsü varlığında görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır. Yine, gastrointestinal kanamalar açısından alınan ilk hemogramdaki hemoglobin değerinin yanıltıcı olabileceği akılda tutulmalı ve hemogram takibi gerekliliği akılda tutulmalıdır (4).

Yapılması gereken tetkikler  :

  • PT,INR
  • Tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, platelet) (İlk hemoglobin değeri yanıltıcı olabilir)
  • Kan grubu/cross match
  • Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, (BUN artışı, gastrointestinal kanama şüphesini arttırır)
  • Tam idrar tetkiki (hematüri )
  • Beyin BT (INR yüksekliğine eşlik eden nörolojik semptom veya travma öyküsü varlığında)
  • Abdominal BT (INR yüksekliği + travma öyküsü varlığında)

TEDAVİ:

Tedavide izlenecek yola, hastanın INR değerine ve kanama durumuna göre karar verilir. K vitamini preperatları, taze donmuş plazma ve protrombin kompleksi konsantreleri, başlıca tercih edilen tedavilerdir.

K vitamini IV yol ile uygulandığında anaflaktik reaksiyonlara yol açabileceğinden rutin kullanımı önerilmez (5). Öncelikli olarak oral formu tercih edilir. İV formun gereklilik halinde (hayatı tehdit eden kanamalar) yavaş infüzyon halinde verilmesi önerilir(10-30dk). K vitamini yaklaşık 16 saat içerisinde etki göstereceğinden INR değerinin hızlı düşürülmesi gereken durumlarda TDP ve protrombin kompleksi konsantrelerinden yararlanılır.

Aşağıdaki tabloda tedavide izlenecek yol grafik olarak yer almaktadır.

INR <5 Kanama yok Sonraki ilaç dozunu atla Ek tedaviye gerek yok
INR 5-9 Kanama yok Sonraki 1-2 dozu atla K Vit 1-2.5 mg po ver
Kanama riski yüksek

Veya

Preop hasta

 İlacı kes K Vit 2.5-5 mg po ver
INR >9 Kanama yok İlacı kes K Vit 2.5-5 mg po ver
INR YÜKSEK Kanama VAR İlacı kes K Vit 10 mg iv (10-30dk)

+

TDP iv 3-4 ü (1 lt)  veya

Protrombin komplexi konsantreleri
Tedaviden 24 saat sonra tüm hastaların INR değeri kontrol edilmelidir.

Sonuç olarak warfarin kullanımı olan hastalarda birçok sebepten dolayı INR yüksekliği görülebilmektedir. Uygun tedavi ve sıkı INR takibi ile bu hastalarda oluşabilecek majör kanamaların önlenmesi mümkündür.

KAYNAKLAR :

  1.  Zago G, Appel-da-Silva MC, Danzmann LC. Iliopsoas muscle hematoma during treatment with warfarin. Arq Bras Cardiol 2010;94:1-3.
  2. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Varfarin kullanımıyla ilgili kanama komplikasyonları – düzenleyici faaliyetle sonuçlanan yaygın bir advers etki. Arch Intern Med. 2007; 167 (13): 1414-9
  3.  Warfarin kullanımına bağlı subakut retroperitoneal kanama – Kocatürk ve ark. 58 Genel Tıp Derg 2013;23(2):56-8
  4.  Rosen & Barkin’s 5-Dakika Acil Tıp Rehberi .2016,s.1210-1211
  5. Judith E.Tintinalli, Gabor D. Kelen. Emergency Medicine.2013,s. 1501-1503
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

HİDROJEN SÜLFÜR ZEHİRLENMELERİ

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

HİDROJEN SÜLFÜR NEDİR?

Kimyasal yolla asfiksi oluşturan gazlar, oksijenin doku tarafından alınmasını engelleyerek etki ederler. Hemoglobin ve hücresel enzimlerle birleşip hücresel oksijen kullanımını doğrudan bozarak doku hipoksisi yaparlar. Hidrojen sülfür (H2S) gazı da, kimyasal yolla asfiksi oluşturan zehirli gazlardan biridir.

Maruziyet

Hidrojen sülfür gazı çoğunlukla petrol ve gaz endüstrisi, kanalizasyon, lağım çukurları, kömür madenleri ve petrol yataklarında insan sağlığına yönelik tehdit oluşturur.  Suda çözünürlüğü düşük biz gazdır, havadan daha ağırdır. Koku eşiği düşük olduğu için zehirlenmeleri ciddi seyirlidir. Maruziyetin süresinden çok, gazın yoğunluğu tehlike yaratır.

Hidrojen sülfür zehirlenmeleri sporadik vakalar şeklinde olup, travma maruziyetiyle iç içe olan durumlardır. Vaka serileri nadirdir, daha çok tek tek vaka düzeyinde incelenerek toksisite hakkında yorum yapılmaktadır.

Klinik Etkiler

Literatür çoğunlukla vaka düzeyinde sınırlı kalsa da, H2S zehirlenmesine bağlı gelişen semptomlar aslında bir toksidrom oluşturmaktadır. Bu da vakaları tanıma açısından bize fayda sağlayabilir:

  • ‘‘Knockdown’’ (akut santral nörotoksisite)
  • Pulmoner ödem
  • “Gas eye” irritatif konjonktivit
  • Olfaktör paralizi sonrası gelişen koku persepsiyonu  

Knockdown:

Hidrojen sülfürün akut merkezi sinir sistemi toksisitesine bağlı gelişen, reversible bilinç kaybı. Tablo tam anlamıyla bir düğmeyi kapatır gibi geliştiği için bu isim verilmiştir. Çok yoğun gaz maruziyetinde kurban olay yerinden uzaklaştırılmadığında, hücresel anoksi de duruma eklenip ölümcül olabilir.

Pulmoner Ödem ve İrritasyona Bağlı Toksisite:

Çözünürlüğü düşük olan H2S molekülleri alveoler düzeyde doku hasarı yaparak akciğer ödemine sebep olur. Bu tabloya bağlı ölüm oranı %50’ye yakın düzeyde bulunmuştur.

Gas Eye:

Hidrojen sülfürün irritan etkisine bağlı olarak kornea ve konjontivada oluşan yüzeyel inflamasyondur.

Olfaktör etkiler:

Gaz yoğunluğu düşük düzeydeyken çürük yumurta kokusuna benzer bir koku duyulurken yoğunluk arttıkça nörotoksik etkiye bağlı olarak koku duyusunda azalma gelişir. Yüksek yoğunlukta kokunun az hissedilmesi de toksisiteye maruziyetten kaçılmasını engellemiş olur. Bu koku persepsiyonu tablosunu en iyi ifade eden, gaza maruziyet yaşamış bir petrol işçisinin kendi sözleridir: ‘‘you’re not really in trouble until you can’t smell it anymore’’ (kokuyu hissettiğiniz sürece, gerçekten başınız belaya girmemiştir).

Tedavi

Maruziyet alanında uzaklaştırma ve dekontaminasyon ilk basamak tedavidir. Destek tedavi tüm zehirlenme tablolarında olduğu gibi esas tedavidir. Vaka düzeyinde çalışmaları mevcut olan diğer tedaviler ise:

  • Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO):

Tedavide amaç uç dokuların oksijenlenmesini sağlamak ve aerobik metabolizmanın devamlılığını sağlayan sitokrom oksidaz aktivitesini normale döndürmektir. Literatürde, toksisiteye bağlı arrest olup CPR ile hayata döndürülmüş 24 yaşında bir hastanın, HBO ve hipotermi uygulandıktan sonra vital bulgularının normal seyrettiği ve 3. günde extübe edildiğini yazar. 5. günde hasta taburcu edilmiş, sonrasında kısa süreli hafıza kaybı ve görme ile ilgili şikayetler dışında ek semptomu gelişmemiştir.

  • Nitrit tedavisi:

Siyanür zehirlenmesindeki mekanizmayla aynı etkilidir. Siyanürün methemoglobine afinitesi, hemoglobine afinitesinden daha fazladır bu sebeple nitrit içerikli ajanlarla methemoglobinemi indüklenir. Bunun sonucunda oluşan siyanomethemoglobinin karaciğerde elimine edilerek idrarla atılması sağlanmış olur. Ancak nitrit tedavisinin ciddi eksikleri mevcuttur. Literatür, nitrit tedavisinin ideal olarak ilk 5-10 dk’lık süreçte ve 0,33 ml/kg dozunda (%3’lük sodyum nitrit) uygulanmasının efektif olduğunu ifade etmektedir. Ayrıca ciddi

hipotansiyon ve hipoksi gibi yan etkiler açısından da hastanın yakın takipte olması gerektiği unutulmamalıdır.

  • Kobalamin tedavisi:

Amaç siyanürü bağlayıp şelat oluşturarak doğrudan vücuttan atılımını sağlamaktır. Literatürde kobalamin içeren formların H2S maruziyeti sonrası antidot olarak kullanıldığında etkilerini araştıran çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar daha çok hayvan çalışması olup, kitlesel bir maruziyet durumunda farklı formlardaki kobalamin moleküllerinin ve farklı uygulama yöntemlerinin (IV, IM) etkinliğini araştırmaya yöneliktir. Bu çalışmalara bakıldığında ‘Aquohydroxocobinamide’ formunun ölümcül H2S maruziyetinde en etkili form olduğu ifade edilmiş ancak etkin dozun kesinleştirilmesi konusunda yeni çalışmalar da yapılması gerektiği ifade edilmiştir. Daha aşina olduğumuz ‘Hydroxocobalamin’ formunun etkinliği ise oldukça düşük bulunmuştur.

  • Bikarbonat ve glikoz:

Literatürde H2S gazının hücresel hipoglisemi ve karbonik anhidraz aktivitesi ile ilgili etkileri olabileceği teorisinden yola çıkarak yapılmış bir hayvan çalışmasında tedavide bikarbonat ve glikoz kullanımı hedeflenmiştir. Bu çalışma neticesinde erken dönemde bikarbonat ve glikozun birlikte kullanıldığında koma tablosunu ve mortaliteyi azalttığı izlenmiştir. Bundan yola çıkarak, yine kitlesel maruziyet durumlarında olay yerinde ikili tedavi başlamanın faydalı olabileceği öne sürülmüştür.

Kaynaklar:

  1. Guidotti TL. Hydrogen sulfide. Occup Med. 1996;46(5):367-371.
  2. Woodall GM, Smith RL, Granville GC. Proceedings of the hydrogen sulfide health research and risk assessment symposium October 31-November 2, 2000. Inhal Toxicol. 2005;17(11): 593-639.
  3. Asif MJ, Exline MC. Utilization of hyperbaric oxygen therapy and induced hypothermia after hydrogen sulfide exposure. Respiratory care, 2012;57(2): 307-310.
  4. Hall A. H. & Rumack B. H. Hydrogen sulfide poisoning: an antidotal role for sodium nitrite? Vet. Hum. Toxicol. 1997;39:152–154.
  5. Brenner, M., Benavides, S., Mahon, S. B., Lee, J., Yoon, D., Mukai, D. et al. The vitamin B12 analog cobinamide is an effective hydrogen sulfide antidote in a lethal rabbit model. Clin. Toxicol. 2014;52:490–497.
  6. Almeida A, Nation P, Guidotti TL. Mechanism and treatment of sulfide-induced coma: a rat model. Int J Toxicol. 2008;27(3): 287-293.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Newer Posts
Older Posts