Aidat Ödemesi Bağış
Perşembe, 18 Temmuz, 2024
Son Yazılar
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Pulmoner Toksik Maddelerin Neden Olduğu Akut Akciğer Hasarı ve Kronik Fibrozisde...
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
E-cigarette and Vaping Use Associated Lung Injury (EVALI): Elektronik Sigara ve...
TOPLUMSAL BİR ANALJEZİK? ASETAMİNOFEN POZİTİF EMPATİYİ AZALTIYOR
TATDakademik

Warfarin Toksisitesi ve Genel Yaklaşım

by Selma ATAY
written by Selma ATAY
  Warfarin tromboembolik olayların önlenmesi ve tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardan biridir (1). Farklı fakat aynı amaçlı birçok durumda kullanılan bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviyi alanlarda hemorajik olaylar sık görülen komplikasyonlardandır ve yaklaşık %10 oranında görülmektedir (2). Minör ya da major kanama şeklinde olabilen bu kanamalardan major olanları sıklıkla intrakranial ya da retroperitoneal kanama şeklinde olmaktadır (3). Bu sürekli oral antikoagülasyon tedaviye bağlı rastlanan bu komplikasyonlar yanında,  zaman zaman fare zehiri alımı şeklinde özekıyım girişimleri de olabilmektedir.

Acil servislerde sıkça rastlanan bu başvuru sebeplerinin tanı ve tedavisi hayati önem taşımaktadır.

Bu yazı ile Warfarin kullanımına ait toksisiteye yaklaşımdan kısaca bahsedilecek olup, daha ayrıntılı bilgi desteği için; temel tıp kitaplarımız ve güncel kılavuz/yayınlara göz atılması yerinde olacaktır.

Warfarin, Faktör 2-7-9-10 aktivasyonunu sağlayan vitamin K metabolizmasını ve koagülasyon kaskadını inhibe eder. Yarılanma ömrü ortalama 40 saattir (4). Terapötik dozu PT (Protrombin zamanı) ve  INR (Uluslarası normalleştirilmiş oran) değerlerine göre ayarlanır.

Endike olduğu hastalarda hedef INR değerinin 2,5-3,5 aralığında olması önerilmektedir. Ancak, ilaç doz aşımı, kullanılan ek ilaçlar ve diyetteki bazı besinlerle warfarinin etkileşimi sebebi (Tablo 1) ile hastaların INR değeri hedeflenen aralıkta tutulamayabilir. Bu etkileşim nedeni ile, ajanı kullanan hastaların acil servisten taburculuğu sırasında reçete edilen ilaçlara dikkat edilmeli ve diyetleri ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır(4). Yine, ilgili branş doktorlarınca başlanmış olan bu antikoagülanı kullanan hastaların PT ve INR seviyeleri sıkı ve düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.
INR yükselten ilaçlar INR yükselten gıdalar
-Antibiyotikler:

(Amoksisilin,sulfonamid,metronidazol,florokinolon)

-NSAİD’ler

-Amiodaron

-Prednizon

-Simetidin

 -Greyfurt

-Sarımsak

-Ginkobiloba

Tablo 1: Warfarin kullanımında etkileşim gösteren bazı gıda ve ilaçlar

TANI:

Acil servise warfarin kullanmakta iken başvuran hastalar warfarin toksisitesi kliniği yönünden asemptomatik olabileceği gibi, farklı sistemlerin de etkilendiği birçok kanama bulgusuna da sahip olabilir. Bu açıdan, dikkatli fizik muayene ve anamnez önemlilik arzeder.

Warfarin kullanan hastaların fizik muayenesi sırasında epistaksis, hematüri, hipermenore, diş eti kanamaları, ciltaltı ekimozlar, intrakranial kanamaya bağlı nörolojik semptomlar rastlanmakla birlikte diğer pek çok kanama komplikasyonu açısından alert olunmalıdır. Özellikle de, intrakranial ve retroperitoneal kanamaların olabilirliği açısından INR yüksekliği görülen hastalarda klinik şüphe ve travma öyküsü varlığında görüntüleme eşiği düşük tutulmalıdır. Yine, gastrointestinal kanamalar açısından alınan ilk hemogramdaki hemoglobin değerinin yanıltıcı olabileceği akılda tutulmalı ve hemogram takibi gerekliliği akılda tutulmalıdır (4).

Yapılması gereken tetkikler  :

  • PT,INR
  • Tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, platelet) (İlk hemoglobin değeri yanıltıcı olabilir)
  • Kan grubu/cross match
  • Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, (BUN artışı, gastrointestinal kanama şüphesini arttırır)
  • Tam idrar tetkiki (hematüri )
  • Beyin BT (INR yüksekliğine eşlik eden nörolojik semptom veya travma öyküsü varlığında)
  • Abdominal BT (INR yüksekliği + travma öyküsü varlığında)

TEDAVİ:

Tedavide izlenecek yola, hastanın INR değerine ve kanama durumuna göre karar verilir. K vitamini preperatları, taze donmuş plazma ve protrombin kompleksi konsantreleri, başlıca tercih edilen tedavilerdir.

K vitamini IV yol ile uygulandığında anaflaktik reaksiyonlara yol açabileceğinden rutin kullanımı önerilmez (5). Öncelikli olarak oral formu tercih edilir. İV formun gereklilik halinde (hayatı tehdit eden kanamalar) yavaş infüzyon halinde verilmesi önerilir(10-30dk). K vitamini yaklaşık 16 saat içerisinde etki göstereceğinden INR değerinin hızlı düşürülmesi gereken durumlarda TDP ve protrombin kompleksi konsantrelerinden yararlanılır.

Aşağıdaki tabloda tedavide izlenecek yol grafik olarak yer almaktadır.

INR <5 Kanama yok Sonraki ilaç dozunu atla Ek tedaviye gerek yok
INR 5-9 Kanama yok Sonraki 1-2 dozu atla K Vit 1-2.5 mg po ver
Kanama riski yüksek

Veya

Preop hasta

 İlacı kes K Vit 2.5-5 mg po ver
INR >9 Kanama yok İlacı kes K Vit 2.5-5 mg po ver
INR YÜKSEK Kanama VAR İlacı kes K Vit 10 mg iv (10-30dk)

+

TDP iv 3-4 ü (1 lt)  veya

Protrombin komplexi konsantreleri
Tedaviden 24 saat sonra tüm hastaların INR değeri kontrol edilmelidir.

Sonuç olarak warfarin kullanımı olan hastalarda birçok sebepten dolayı INR yüksekliği görülebilmektedir. Uygun tedavi ve sıkı INR takibi ile bu hastalarda oluşabilecek majör kanamaların önlenmesi mümkündür.

KAYNAKLAR :

  1.  Zago G, Appel-da-Silva MC, Danzmann LC. Iliopsoas muscle hematoma during treatment with warfarin. Arq Bras Cardiol 2010;94:1-3.
  2. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Varfarin kullanımıyla ilgili kanama komplikasyonları – düzenleyici faaliyetle sonuçlanan yaygın bir advers etki. Arch Intern Med. 2007; 167 (13): 1414-9
  3.  Warfarin kullanımına bağlı subakut retroperitoneal kanama – Kocatürk ve ark. 58 Genel Tıp Derg 2013;23(2):56-8
  4.  Rosen & Barkin’s 5-Dakika Acil Tıp Rehberi .2016,s.1210-1211
  5. Judith E.Tintinalli, Gabor D. Kelen. Emergency Medicine.2013,s. 1501-1503
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

HİDROJEN SÜLFÜR ZEHİRLENMELERİ

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

HİDROJEN SÜLFÜR NEDİR?

Kimyasal yolla asfiksi oluşturan gazlar, oksijenin doku tarafından alınmasını engelleyerek etki ederler. Hemoglobin ve hücresel enzimlerle birleşip hücresel oksijen kullanımını doğrudan bozarak doku hipoksisi yaparlar. Hidrojen sülfür (H2S) gazı da, kimyasal yolla asfiksi oluşturan zehirli gazlardan biridir.

Maruziyet

Hidrojen sülfür gazı çoğunlukla petrol ve gaz endüstrisi, kanalizasyon, lağım çukurları, kömür madenleri ve petrol yataklarında insan sağlığına yönelik tehdit oluşturur.  Suda çözünürlüğü düşük biz gazdır, havadan daha ağırdır. Koku eşiği düşük olduğu için zehirlenmeleri ciddi seyirlidir. Maruziyetin süresinden çok, gazın yoğunluğu tehlike yaratır.

Hidrojen sülfür zehirlenmeleri sporadik vakalar şeklinde olup, travma maruziyetiyle iç içe olan durumlardır. Vaka serileri nadirdir, daha çok tek tek vaka düzeyinde incelenerek toksisite hakkında yorum yapılmaktadır.

Klinik Etkiler

Literatür çoğunlukla vaka düzeyinde sınırlı kalsa da, H2S zehirlenmesine bağlı gelişen semptomlar aslında bir toksidrom oluşturmaktadır. Bu da vakaları tanıma açısından bize fayda sağlayabilir:

  • ‘‘Knockdown’’ (akut santral nörotoksisite)
  • Pulmoner ödem
  • “Gas eye” irritatif konjonktivit
  • Olfaktör paralizi sonrası gelişen koku persepsiyonu  

Knockdown:

Hidrojen sülfürün akut merkezi sinir sistemi toksisitesine bağlı gelişen, reversible bilinç kaybı. Tablo tam anlamıyla bir düğmeyi kapatır gibi geliştiği için bu isim verilmiştir. Çok yoğun gaz maruziyetinde kurban olay yerinden uzaklaştırılmadığında, hücresel anoksi de duruma eklenip ölümcül olabilir.

Pulmoner Ödem ve İrritasyona Bağlı Toksisite:

Çözünürlüğü düşük olan H2S molekülleri alveoler düzeyde doku hasarı yaparak akciğer ödemine sebep olur. Bu tabloya bağlı ölüm oranı %50’ye yakın düzeyde bulunmuştur.

Gas Eye:

Hidrojen sülfürün irritan etkisine bağlı olarak kornea ve konjontivada oluşan yüzeyel inflamasyondur.

Olfaktör etkiler:

Gaz yoğunluğu düşük düzeydeyken çürük yumurta kokusuna benzer bir koku duyulurken yoğunluk arttıkça nörotoksik etkiye bağlı olarak koku duyusunda azalma gelişir. Yüksek yoğunlukta kokunun az hissedilmesi de toksisiteye maruziyetten kaçılmasını engellemiş olur. Bu koku persepsiyonu tablosunu en iyi ifade eden, gaza maruziyet yaşamış bir petrol işçisinin kendi sözleridir: ‘‘you’re not really in trouble until you can’t smell it anymore’’ (kokuyu hissettiğiniz sürece, gerçekten başınız belaya girmemiştir).

Tedavi

Maruziyet alanında uzaklaştırma ve dekontaminasyon ilk basamak tedavidir. Destek tedavi tüm zehirlenme tablolarında olduğu gibi esas tedavidir. Vaka düzeyinde çalışmaları mevcut olan diğer tedaviler ise:

  • Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO):

Tedavide amaç uç dokuların oksijenlenmesini sağlamak ve aerobik metabolizmanın devamlılığını sağlayan sitokrom oksidaz aktivitesini normale döndürmektir. Literatürde, toksisiteye bağlı arrest olup CPR ile hayata döndürülmüş 24 yaşında bir hastanın, HBO ve hipotermi uygulandıktan sonra vital bulgularının normal seyrettiği ve 3. günde extübe edildiğini yazar. 5. günde hasta taburcu edilmiş, sonrasında kısa süreli hafıza kaybı ve görme ile ilgili şikayetler dışında ek semptomu gelişmemiştir.

  • Nitrit tedavisi:

Siyanür zehirlenmesindeki mekanizmayla aynı etkilidir. Siyanürün methemoglobine afinitesi, hemoglobine afinitesinden daha fazladır bu sebeple nitrit içerikli ajanlarla methemoglobinemi indüklenir. Bunun sonucunda oluşan siyanomethemoglobinin karaciğerde elimine edilerek idrarla atılması sağlanmış olur. Ancak nitrit tedavisinin ciddi eksikleri mevcuttur. Literatür, nitrit tedavisinin ideal olarak ilk 5-10 dk’lık süreçte ve 0,33 ml/kg dozunda (%3’lük sodyum nitrit) uygulanmasının efektif olduğunu ifade etmektedir. Ayrıca ciddi

hipotansiyon ve hipoksi gibi yan etkiler açısından da hastanın yakın takipte olması gerektiği unutulmamalıdır.

  • Kobalamin tedavisi:

Amaç siyanürü bağlayıp şelat oluşturarak doğrudan vücuttan atılımını sağlamaktır. Literatürde kobalamin içeren formların H2S maruziyeti sonrası antidot olarak kullanıldığında etkilerini araştıran çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar daha çok hayvan çalışması olup, kitlesel bir maruziyet durumunda farklı formlardaki kobalamin moleküllerinin ve farklı uygulama yöntemlerinin (IV, IM) etkinliğini araştırmaya yöneliktir. Bu çalışmalara bakıldığında ‘Aquohydroxocobinamide’ formunun ölümcül H2S maruziyetinde en etkili form olduğu ifade edilmiş ancak etkin dozun kesinleştirilmesi konusunda yeni çalışmalar da yapılması gerektiği ifade edilmiştir. Daha aşina olduğumuz ‘Hydroxocobalamin’ formunun etkinliği ise oldukça düşük bulunmuştur.

  • Bikarbonat ve glikoz:

Literatürde H2S gazının hücresel hipoglisemi ve karbonik anhidraz aktivitesi ile ilgili etkileri olabileceği teorisinden yola çıkarak yapılmış bir hayvan çalışmasında tedavide bikarbonat ve glikoz kullanımı hedeflenmiştir. Bu çalışma neticesinde erken dönemde bikarbonat ve glikozun birlikte kullanıldığında koma tablosunu ve mortaliteyi azalttığı izlenmiştir. Bundan yola çıkarak, yine kitlesel maruziyet durumlarında olay yerinde ikili tedavi başlamanın faydalı olabileceği öne sürülmüştür.

Kaynaklar:

  1. Guidotti TL. Hydrogen sulfide. Occup Med. 1996;46(5):367-371.
  2. Woodall GM, Smith RL, Granville GC. Proceedings of the hydrogen sulfide health research and risk assessment symposium October 31-November 2, 2000. Inhal Toxicol. 2005;17(11): 593-639.
  3. Asif MJ, Exline MC. Utilization of hyperbaric oxygen therapy and induced hypothermia after hydrogen sulfide exposure. Respiratory care, 2012;57(2): 307-310.
  4. Hall A. H. & Rumack B. H. Hydrogen sulfide poisoning: an antidotal role for sodium nitrite? Vet. Hum. Toxicol. 1997;39:152–154.
  5. Brenner, M., Benavides, S., Mahon, S. B., Lee, J., Yoon, D., Mukai, D. et al. The vitamin B12 analog cobinamide is an effective hydrogen sulfide antidote in a lethal rabbit model. Clin. Toxicol. 2014;52:490–497.
  6. Almeida A, Nation P, Guidotti TL. Mechanism and treatment of sulfide-induced coma: a rat model. Int J Toxicol. 2008;27(3): 287-293.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Kurşun Zehirlenmelerinin Çocuk ve Erişkinlerdeki Tanı ve Tedavisi Hakkında Güncelleme

by ARZU DENİZBAŞI
written by ARZU DENİZBAŞI
  Kurşun çevresel olarak yaygın bulunan bir ağır metaldir ancak ciddi toksik etkileri vardır. Demir veya çinkonun aksine insan vücudunda bilinen hiçbir faydalı etkisi yoktur. Normalde vücutta veya kanda istenen kurşun bulunmamasıdır. Gelişmekte olan ülkelerde veya Çin gibi yaygın endüstriyel üretim olan ülkelerde hem çevresel kurşun kirliliği hem de zehirlenme vakaları artmıştır. Özellikle çocuklarda ve adolesanlarda kurşun zehirlenmesi vakalarında artış ve bu zehirlenmelerin kalıcı sonuçları üzerinde makaleler yayınlanmaktadır. Anne karnında veya çocukluk çağında kurşun maruziyeti abortus, fetal gelişme geriliği, psikolojik ve kognitif gelişme bozuklukları ile sonlanabilmektedir. Çevredeki kurşun vücuttaki etkisini zamanla birikerek gösterdiği için akut zehirlenme olarak acil servislerde nadir görmekteyiz. Ancak kronik zehirlenme nedeniyle gelen hastalarda şüpheli klinik tablolara rastlanmaktadır.  Akut ensefalit, delirium, status epileptikus veya akut batın tabloları gibi yayınlanmış birçok farklı vakada altta yatan neden kurşun zehirlenmesi olabilir (Tablo 1).

Tablo 1. Kurşun zehirlenmesi olanlarda görülen bulgu ve belirtiler.  

Çocuklarda kan kurşun düzeyi 50 μg/L üzerine çıktığı zaman klinik bir bulgu olmasa bile kurşun birikmesi nedeniyle büyüme, hafıza, zeka ve davranış tiplerinde değişiklik ve etkilenme başlar. Erişkinlerde ise kan kurşun düzeyi 40-60 μg/dL olunca bulgular belirginleşir. Belki de kurşun zehirlenmesinin en önemli etkisi infantlarda oluşan zeka ve öğrenme üzerindeki olumsuz etkilerdir. Son çalışmalarda kandaki kurşun düzeyine ters orantılı olarak IQ düzeyinin azaldığı kanıtlanmıştır. Kan kurşun düzeyindeki her 100 μg/L artışta IQ yaklaşık 6 puan düşmektedir. Uluslararası çalışmalarda gösterilmiştir ki kurşun zehirlenmesinin etkileri persistan olup özellikle ilk iki yaş içinde çocuğun maruziyeti geri dönüşümsüz olarak nörolojik ve kognitif hasar yapar. Kan kurşun düzeyi 20–50 μg/L olan 4- 7 yaş arası çocuklarda hem okuma hem de matematik yetenekleri bozulmaktadır. Çocuklardaki adaptif davranışlarda bozulma, kaba ve ince motor performansta azalma, dil gelişimi ve bireysel sosyal davranış paternlerinde gerileme gözlenir.  Adolesan dönemimde kurşuna maruziyetin suça eğilimi artırdığına dair de bulgular vardır. Kontrol grupları ile kıyaslandığı zaman kurşuna maruz kalan hastalarda daha fazla sosyal içe kapanma, depresyon, atipik vücut hareketleri, agresyon, uyku bozukluğu ve hatta madde bağımlılığı gibi patolojiler saptanır. Dolayısı ile kan kurşun düzeyi bakmadan önce bazı ipuçları ile şüpheli vakalar ayrılabilir (Tablo 2).

Tablo 2. Kurşun zehirlenmesi olan bireylerde özellikler ve yüksek kurşun düzeyi saptananlarda yapılması gereken incelemeler

Çocuklarda kurşun zehirlenmesine karşı hassasiyetin nedeni çocuk metabolizmasının ve büyüme özelliklerinin yüzündendir. Çocuklardaki kan- beyin bariyeri henüz tam oluşmadığı için kurşun rahatlıkla nörolojik dokulara etki eder. Sıçanlarda yapılan çalışmalarda sıçan ne kadar genç ise o kadar kurşun permeabilitesinin fazla olduğu yönünde kanıt gösterilmiştir. İnsan vücuduna her gün gastrointestinal ve respiratuar yoldan yaklaşık 100–300 μg kurşun girmektedir. Erişkinlerde bu miktarın %10’u çocuklarda ise neredeyse %40’ ı absorbe olmaktadır. Kurşun daha sonra kan, kemik, beyin, dalak, böbrekler, akciğer ve karaciğerde depolanır. Diğer ağır metaller gibi fazla miktarda birikince serbest radikaller oluşur ve bu da DNA ve hücre membranlarındaki oksidatif hasara neden olmaktadır. Kurşun DNA transkripsiyonunu, vitamin D sentezini ve hücre membran bütünlüğünü sağlayan enzimlerin fonksiyonunu bozar. Elektropozitif bir metal olduğu için hem sentezinde önemli olan “delta-aminolevulinic acid dehydratase” (ALA-D) ve “ferrochelatase” iki elektronegatif enzimin fonksiyonunu bozar. Hem sentezi bozulduğu için serbest eritrosit protoporfiri düzeyi artar ve birikir. Sonuçta kan kurşun düzeyi 80 μg/L üzerine çıkınca anemi gelişir.

Tablo 3. Kurşun düzeylerine göre beklenen klinik tabloların gelişme sırası. GFR: Glomeruler Filtrasyon hızı, ALA: Aminolevulinik acid, KBY: kronik böbrek yetmezliği

Son zamanda çevresel nedenlerden başka tanımlanan başka kurşun zehirlenmeleri de mevcuttur. Bunlar Ayurveda ilaçları denen ve son 25 yılda alternatif tıpta kullanılan yurtdışında sayıları 600 kaleme dek çıkan farklı ilaçlardır. Yurdumuzda da bazı çevreler tarafından kullanılmaktadır. Soğuk algınlığı, diyabet, kısırlık, kardiyovaskuler sorunlar, psikiyatrik bozukluklar, başta astım olmak üzere solunumsal hastalıklar, döküntü ve ağrı tedavisinde bu ilaçlar kullanılmaktadırlar. Özellikle aktarlarda veya internet aracılığı ile kontrolsuz satılan ve Herbal kökenli bu ilaçlarda sadece kurşun değil arsenik ve civa da tespit edilmiştir. Acil servise başvuran Ayurveda ilaçları ile kurşun zehirlenmesi olan hastalarındaki klinik bulgular ve belirtiler; akut abdomen, bulantı, kusma, kabızlık, anoreksi, halsizlik,  libido azalması, başağrısı, irritabilite, artralji, miyalji, anksiyet ve nörolojik disfonksiyonlardır. Nörolojik bulgular hafif kognitif bozukluktan ağır ensefalopatiye dek değişir. Özellikle nörolojik semptomlar olmak üzere bu tablolar kalıcıdırlar.

Aşağıdaki Tablo 4’ de gösterilen Ayurveda (genelde Herbal ilaçlar) ilacı alan hastaların tümünde kan kurşun düzeyi yüksektir. Acil servislere farklı nedenler ile başvuran bu vakalarda tedavi olarak şelasyon tedavisi uygulanmıştır. En sık kullanılan şelasyon ajanları DMSA ve EDTA ajanlarıdır. Aşağıdaki tablodaki vakalarda ise değişmek üzere D-penicillamine,  DMSA (Dimercaposuccinic acid),  Ca-EDTA, Na-EDTA,  dimercaprol tedavileri uygulandığını görüyoruz.

Tablo 4. Literatürde Ayurveda ilaçları nedeniyle kurşun zehirlenmesi olan vakaların dağılımı ve tedavileri. Bu ilaçların çoğunda etken ilaç/ madde belli değildir çünkü ruhsat dışı (FDA onayı dışında) maddelerdir. Boş bırakılan kutularda bilgi eksiktir.

Sağlıklı bireylerde kabul edilen kurşun düzeyi çocuklarda <10 μg/dL ve erişkinde <25 μ g/dL olmasıdır. İdeali ise düzeyin sıfır olmasıdır. Şelasyon tedavisi hasta asemptomatik ise kan kurşun düzeyi >80 μ g/dL olarak saptanınca veya hasta semptomatik ise kan kurşun düzeyi > 50 μg/dL olarak saptanınca başlamalıdır. Tedavide hedef kan kurşun düzeyinin <50 μ g/dL altına inmesidir. Sonuç olarak kurşun zehirlenmesi olarak tanımlanan tablo akut veya kronik süreçler olarak farklı hastalık durumları yaratmasının yanı sıra yaş gruplarına göre de değişik klinik tablolara yaratabilir. Kurşun zehirlenmesi tanısı ancak kan düzeyi belli olan hastalarda kanıtlanabileceği için Acil Servislerde Ayırıcı tanı safhasında önemlidir.

Kaynaklar:

1. Zheng H, Lin WX, Hu HY, Huang JH, Huang MN, He YS: Effects of low-level Lead exposure on the neurobehavioral development of infants and early intervention. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 2008, 42(3):165–168. Hou et al. Theoretical Biology and Medical Modelling 2013, 10:13 Page 8 of 9 http://www.tbiomed.com/content/10/1/13

2. Shen X, Wu S, Yan C: Impacts of low-level Lead exposure on development of children: recent studies in China. Clin Chim Acta 2001, 313(1–2):217–20.

3. Carlisle JC, Dowling KC, Siegel DM, Alexeeff GV: A blood Lead benchmark for assessing risks from childhood Lead exposure. J Environ Sci Health A Tox Hazard Subst Environ Eng 2009, 44(12):1200–8.

4. Cleveland LM, Minter ML, Cobb KA, Scott AA, German VF: Lead hazards for pregnant women and children: part 2: more can still be done to reduce the chance of exposure to Lead in at-risk populations. Am J Nurs 2008, 108(11):40–47. quiz 47–8

5. Gunturu et al. Ayurvedic herbal medicine and lead poisoning. Journal of Hematology & Oncology 2011, 4:51

6. UpToDate 2017 (Tablolar için özetlenmiştir)

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

EKSTRAKORPORAL MEMBRAN OKSİJENASYONU (ECMO) VE TOKSİKOLOJİ’DEKİ KULLANIMI

by Erdem Kurt
written by Erdem Kurt

 

İLK BAŞARILI ECLS HASTASI-1971

Şekil 1. Ekstrakorporal Yaşam Desteği (2)

ECMO Uygulama Yöntemleri

Veno-Arteryel ECMO (V-A ECMO) ve Veno-Venöz ECMO(V-V ECMO)

VA-ECMO’da venöz sistemden alınan kan, arteryel sistem aracılığıyla geri verilir. Böylelikle hastaya solunum ve hemodinamik destek sağlanırken bu sırasında, kan hem kalbi hem de akciğerleri bypass eder. VV-ECMO da ise pulmoner sistemi desteklemek amacıyla kullanılır. Hastanın hemodinamisi stabil olmalıdır (3).

Şekil 2. VA-ECMO ve VV-ECMO (4)

GENEL ENDİKASYONLAR:

Ekstarkorporal Yaşam Desteği Organizasyonuna (ELSO) göre ECMO en ciddi  hasta grubu için kullanılmalıdır (5).

Optimal konvansiyonel tedavilere rağmen mortalite riski %80’lere kadar çıkabilmektedir (ARDS için ölüm riski % 80’i aşan hastalarda PaO2 /FiO2<80 ve FiO2> 0,9 ve Murray skoru 3-4)

Akut şiddetli kalp veya akciğer yetersizliği olan hasta grubuna endikedir.

ECMO mortalitesinin %50 civarında olduğu göz önünde bulundurularak hastalığın şiddeti, hastanın yaş grubu ve organ yetersizliğinin durumu dikkatlice değerlendirilmelidir (5).

 

KONTRAENDİKASYON:

1) Hasta iyileştiğinde normal yaşamla bağdaşmayan koşullar;

2) Yaşam kalitesini etkileyen önceden var olan koşullar (MSS durumu, son dönem malignite, antikoagülasyon ile sistemik kanama riski);

3)Yaşam beklentisi olmayan hasta grubu: çok hasta, konvansiyonel tedavide çok uzun süredir tedavi gören ya da ölümcül bir tanı alan hastalar (5).

 

TOKSİKOLOJİ’de ECMO

ECMO’nun toksikolojideki kullanım alanını değerlendirmek amacıyla literatürü taradığımızda zehirlenme sonucu refrakter şoklu veya ARDS’si olan hasta gruplarını içeren randomize yapılmış bir çalışma henüz mevcut değil. Yani elimizdeki en iyi kanıtlar; gözlemsel kohortlar, olgu serileri ve olgu sunumları. Ne yazık ki bu raporların çoğunda yayın önyargıları gözlenmektedir. Vaka raporlarına bakıldığında neredeyse sadece ‘mutlu son’ olduğunda yayınlandıklarını görmekteyiz. Bununla beraber literatürdeki örnekler incelendiğinde;

Romain M. ve arkadaşlarının şiddetli zehirlenme olgularında ECMO kullanımı ve geleneksel yöntemlerin karşılaştırıldığı retrospektif kohort çalışmasında; 62 adet olgu üzerinde hareket edilerek olgular ECLS ile tedavi edilenler ve geleneksel yöntemler ile tedavi edilenler olarak ikiye ayrılmış. ECLS ile tedavi edilen 14 kişilik hasta grubunda %86’lık bir oran ile sağkalım elde edilirken geleneksel yöntemler ile tedavi edilen 48 kişilik hasta grubunda %48’lik oran ile sağkalım elde edilmiş. Çalışmanın istatistiksel olarak anlamlı çıktığını da söylemek gerek (p=0.048). Mevcut sonuçlar ışığında çalışmayı gerçekleştiren ekibin önerisi ECLS’nin şiddetli zehirlenme vakaları üzerinde kullanılabileceği yönünde (6).

Yine başka bir  rekrospektif kohort çalışmasında Daubin C. ve arkadaşları, kardiyotoksik ilaç kullanımı sonrasında refrakter şok ya da kardiyak arrest gelişen, geleneksel tedavilere yanıt vermeyen 17 vakalık VA-ECMO uygulanan olguyu incelediklerinde kardiyak arrest geçiren 7 hastanın bulunduğu gruptaki 5 hastada sağ kalım elde edilirken, refrakter şok grubundaki 10 hastadan ise 8’inde sağkalım elde edilmiştir. Toplamda 15 adet hasta ECLS tedavisinin weaning aşamasını görebilmiş. 13 hasta ise hastaneden nörolojik sekel olmadan tabucu olabilmiş (7).

Wang GS. ve arkadaşlarının retrospektif olarak ‘American College of Medical Toxicology‘nin veri tabanından Ocak 2010-Aralık 2013 yılları arasında tibbi toksikologlar tarafından bildirilen vaka örneklerini taradıkları kohort çalışmalarında 10 adet zehirlenme olgusundaki ECMO kullanımını incelemişler. Hasta grupları incelendiğinde 4’ü pediatrik yaş (<12) grubunda, 2’si adolesan yaş (12-18) grubunda ve 4 tanesi ise yetişkin yaş (>18) grubunda olduğu görülüyor. Hastaların zehirlendikleri maddere bakıldığında ise CO maruziyeti, methanol, antihistaminik, antipsikotik, kardiyovasküler ilaçlar, antidiyabetikler, analjezik ajanlar, sedatif/hipnotik ilaçların olduğu görülüyor. Hastaların çoğunda çoklu organ disfonksiyonu ya da hemodinamik dengesizlik mevcutmuş. Olguların 4‘ünde ECMO uygulaması esnasında CPR gereksinimi olmuş. Sonuç olarak hastaların %80‘ninde sağkalım gözlenmiş (8)

Literatürdeki vaka raporlarına ve vaka serilerine kısaca bakacak olursak, ECMO ve toksik madde kullanımıyla alakalı yapılan yayınların daha çok bu şekilde olduğunu görmekteyiz.

Yapılan bildirimlerden birkaç örnek verirsek vaka çeşitliliğini görme açısından faydalı olacağını düşünmekteyim.

C. William Heise ve arkadaşlarının buprapion aşırı alımına sekonder gelişen kardiyojenik şok ve sonrasında kardiyak arrest gözlenen 2 adet hastanın bildirildiği vaka serisinde, hastalar VA- ECMO ile başarılı bir şekilde tedavi edilmişler (9).

American Journal of Emergency Medicine’da yayınlanan başka bir vaka raporunda ise 10 gr metaprolol alımı sonrasında kardiyak arrest gözlenen 47 yaşındaki erkek hastada başarılı resusitasyon sonrasında, volüm replasmanı ve vazopressor tedaviye rağmen hemodinamik unstabilitenin düzeltilememesi üzerine VA- ECMO’yla beraber yüksek doz insulin ve lipid emülsiyonu tedavisi uygulanmış. Hasta 3 gün ECMO’ya bağlı kaldıktan ve 10 günlük takip ve tedavisinden sonra sekelsiz bir şekilde hastaneden taburcu edilmiş (10).

Hassanian ve arkadaşlarının vaka raporunda ise aliminyum fosfid alımı sonrasında hipotansiyon ve bradikardi gelişen hastada, yapılan rutin tedavilere (norepinefrin, kalsiyum glukonate, magnezyum sülfat, vitamin E, NAC ve glukoz-insulin infuzyonu) rağmen mevcut durumunun progrese olması, metabolik asidozunun derinleşmesi üzerine VA-ECMO’ya bağlanmış. Hasta 3 günlük bir ECMO tedavisi ve diğer destek tedavileriyle beraber hastaneden herhangi bir semptomu olmadan ayrılmış (11).

Maskell KF. ve arkadaşlarının yayınladıkları vaka raporunda ise 17 yaşında aşırı doz amlodipin, metaprolol, kafein alımı sonrasında; hipotansiyonu ve bradikardisi gelişen hastada ilerleyen dakikalarda yapılan tüm destekleyici ve antagonist tedavilere rağmen 2 kere arrest gelişmiş. Hastanın başarılı resusitasyonun ardından hastaya VA-ECMO bağlanması ile beraber 2 günlük bir süreçte tedavisine devam edilmiş. Weaning aşamasından sonra nörolojik olarak intakt gözlenen hastanın pediatrik servis takibinin ardından sağlıklı bir şekilde hastaneden taburcu olduğu gözlenmiş. Araştırmacı özellikle kardiyotoksik ilaç alımına ikincil gözlenen zehirlenme durumlarında VA-ECMO’nun başarılı bir yöntem olduğunu belirtiyor (12).

Genellikle, ihtiyaç duyulan VA-ECMO’nun süresi, 1-3 gün ile sınırlıdır; bu süre zarfında, zehirlenmenin etkisi ciddi, kalıcı olmadıkça, hasta zehirlenme durumundan kurtulur. Organ toksisitesi sürüyor ise ECMO, sürekli veno-venöz hemodiyalizasyon/hemodiyaliz (CVVHDF / HD) ile kombine edilebilir. Bu süreçte, toksik bileşik vücuttan CVVHDF/HD ile önemli oranda ayrılabilmektedir. ECMO’nun CVVHDF/HD ile kombinasyonu yarılanma ömrü uzun olan toksik maddelerde düşünülmelidir (1).

Yaşamı tehdit eden, hemodinamik dengesizliği olan ciddi ilaç zehirlenmelerinde hacim ihtiyacının karşılanması, inotrop desteği ve vazokonstriktörler ve (bazen) intra-aortik balon pompasına rağmen şokun devam ettiği durumlarda VA-ECMO göz önüne alınmalıdır. Özellikle Acil Servis ve YBÜ’lerde bu tabloya sebebiyet verebilecek olan kalsiyum kanal antagonistleri, beta blokerler, trisiklik antidepresanlar, klorokin gibi ilaçların zehirlenmeleri örnek gösterilebilir (1).

Son olarak, genel kullanımda ve toksikolojideki ECMO kullanımı için ELSO (Extracorporeal Life Support Organization)’ya kulak vermekte fayda olduğunu düşünüyorum.

ECMO hastanın mortalite riskinin çok yüksek olduğu, geleneksel yöntemlerin işe yaramadığı durumlarda son seçenek olarak kullanılmalıdır ve mortalite riskinin yüksek olduğu bilinmelidir (3).

 

KAYNAKLAR

1.         De Lange D, Sikma M, Meulenbelt J. Extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of poisoned patients. Clinical Toxicology. 2013;51(5):385-93.

2.         Pretorius V, Alayadhi W, Modry D. Extracorporeal life support for the control of life-threatening pulmonary hemorrhage. The Annals of thoracic surgery. 2009;88(2):649-50.

3.         Makdisi G, Wang I-w. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technology. Journal of thoracic disease. 2015;7(7):E166.

4.         Cove ME, MacLaren G. Clinical review: mechanical circulatory support for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Critical Care. 2010;14(5):235.

5.         Abrams D, Combes A, Brodie D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(25 Part A):2769-78.

6.         Masson R, Colas V, Parienti J-J, Lehoux P, Massetti M, Charbonneau P, et al. A comparison of survival with and without extracorporeal life support treatment for severe poisoning due to drug intoxication. Resuscitation. 2012;83(11):1413-7.

7.         Daubin C, Lehoux P, Ivascau C, Tasle M, Bousta M, Lepage O, et al. Extracorporeal life support in severe drug intoxication: a retrospective cohort study of seventeen cases. Critical Care. 2009;13(4):R138.

8.         Wang G, Levitan R, Wiegand T, Lowry J, Schult R, Yin S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) for severe toxicological exposures: review of the toxicology investigators consortium (toxic). Journal of Medical Toxicology. 2016;12(1):95-9.

9.         Heise CW, Skolnik AB, Raschke RA, Owen-Reece H, Graeme KA. Two cases of refractory cardiogenic shock secondary to Bupropion successfully treated with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Journal of Medical Toxicology. 2016;12(3):301-4.

10.       Escajeda JT, Katz KD, Rittenberger JC. Successful treatment of metoprolol-induced cardiac arrest with high-dose insulin, lipid emulsion, and ECMO. The American journal of emergency medicine. 2015;33(8):1111. e1.

11.       Hassanian‐Moghaddam H, Zamani N, Rahimi M, Hajesmaeili M, Taherkhani M, Sadeghi R. Successful treatment of aluminium phosphide poisoning by extracorporeal membrane oxygenation. Basic & clinical pharmacology & toxicology. 2016;118(3):243-6.

12.       Maskell KF, Ferguson NM, Bain J, Wills BK. Survival after cardiac arrest: ECMO rescue therapy after amlodipine and metoprolol overdose. Cardiovascular toxicology. 2017;17(2):223-5.

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

STİREN İNTOKSİKASYONU

by Tolga ÖZ
written by Tolga ÖZ

STİREN İNTOKSİKASYONU

 Stiren alkali yapıda bir aromatik hidrokarbondur. Zehirlenme bulguları etil benzene benzer. Vücuda ağız yoluyla, akciğerlerden inhalasyon yoluyla veya sağlam deriden absorbsiyon yoluyla girebilir. Stiren, yanıcı, akut toksisitesi olan, göz irritanı, cilt irritanı,  inhale edildiğinde akut akciğer ödemi, fazla miktarda maruz kalındığında santral sinir sistemi irritasyonu yapabilen sıvı özellikli bir maddedir. Stirenin uzun süreli maruziyeti sonrası geç dönem motor nöropati gelişebileceği bildirilmiştir. 25 derece üzerinde buharlaşabilir, suda çözünürlüğü azdır. Etanol, benzen, aseton ve eter ile çözülür. Akut etkilenim sonucu, 100 ppm (420 mg/m3) de muköz membranları, gözü ve üst solunum yollarını irrite eder. Göz bulguları yeterli dekontaminasyonla hızla düzelir; ancak direkt temas ve yanık varsa kalıcı körlüğe kadar ilerleyebilir. 200 ppm (840 mg/m3) göz ve burun, santral sinir sistemi irritasyonu, bulantı, koordinasyon bozukluğu reaksiyon verme zamanında azalma yapar. 350 ppm (1488 mg/m3) de belirgin santral etki ve motor fonksiyonlarda kayba yol açar. Sinonimleri etenil benzen, styrolen, feniletilen, vinil benzendir. %70’i idrardan fenil asetik asit, α feniletil alkol, hippurik asit, mandelik asit ve benzoik asit olarak atılır. Fareler ve tavşanlar üzerinde yapılan deneylerde epoksit-diol yolunun etkilendiği ve metabolitlerinin stirenden daha az toksik olduğu gösterilmiştir. İnsanlar üzerinde yeterli düzeyde çalışma bulunmamaktadır.

      Kimyasal yanıklar genel olarak asit ve alkali yanığı olarak sınıflandırılırlar. Asit veya alkali özellikli kimyasal maddelerle temas sonucu oluşan kimyasal yanıklar özellikle iş kazası olarak veya çocuklarda genellikle içilme sonucu sık görülürler. Kimyasal yanıklarda sıklıkla yüz, gözler ve ekstremiteler etkilenir. Genellikle yanık alanı termal yanıklardan daha az ve ölüm oranı da daha düşük olmasına rağmen hastanede kalma ve yaraların iyileşme süresi daha uzundur. Mukozaların daha derinlerine ilerleyebildikleri için, alkali kimyasallarla etkilenimlerde, hastanede kalış süresi ve iyileşme süreci daha uzun olacaktır.

   Kimyasal Dekontaminasyonun Amacı Nedir?

  1. Hastanın kimyasala daha fazla maruz kalmasını engellemek (Kimyasal dilusyon ve kimyasal inaktivasyon ile)
  2. Dekontaminasyon ile sağlık hizmeti sağlayıcılarını koruyarak, acil servis ve hastanenin işlevsel kalmasını sağlamak (Yanlış yönetim hastalığı yayar.)

Kimyasal Kontaminasyonun Tanınmasında Anahtar Noktalar nelerdir?

     En önemli araç iyi alınmış bir öyküdür. Çok sayıda getirilen ve bilinci olmayan hastalarda ve beklenmedik ölüm vakalarında anormal bulgular var ise kimyasal etkilenimini düşününüz.

Personel Koruyucu Ekipmanlar Nelerdir?

OSHA HAZWOPER sınıflandımasına göre:

Seviye A– Kimyasal riskin ve potansiyel etkilenimin derecesi bilinmiyorsa sıvı ve buharı geçirmeyen tamamen kapalı ve kimyasal rezistant materyalden yapılmış koruyucu giysi ve giysiye monte edilmiş, dışarıdan izole  solunum aparatı

Seviye B– Yüzü tamamen kaplayan pozitif basınçlı solunum cihazı ve kimyasal rezistant ve bulaşa engel olacak giysi (N95) (Sadece soluğu dışarı veriyor)

Seviye C– Kimyasal afetin sebebi biliniyor ve etkilenme seviyesi acil hayati tehlikeye yol açmayacak düzeyde, havadaki oksijen seviyesi, atmosferik oksijenin %18 veya daha üstünde olduğu koşullarda, kimyasal rezistant giysi ve havayı purifiye eden maske (Havayı dışarıdan alıyor ve soluğu dışarıya veriyor)

Seviye D– Standart ekipman ve maske (Ameliyathane önlüğü ve maskesi- Genelde dekontaminasyon sonrası nakil eden personel ve hemşirelerin kullanacağı ekipman-)

Hasta Dekontaminasyonunda İlk Müdahale Basamakları Nelerdir?

     Bulunulan ortam, hastayı karşılama bölgesi ( sıcak bölge) ve müdahale bölgesi olarak ikiye ayrılmalı, sıcak bölge, rüzgar yönünde kalmalıdır.

Sıcak bölge ile tedavi bölgesi arası 300 yard (275 metre) olmalıdır. Yıkama için uygun ortam ve duş sağlanmalı (Yatan hastalar için sedye veya üzerinde yıkayıcı duş başlığı olan nakil sistemi), açık yaralar, 5-10 dakika salin veya su ile yıkadıktan sonra, varsa etkilenen diğer bölgeleri 10-15 dakika sabunlu su ve süngerle, çok bastırmadan yıkamalıdır. Eğer göz etkilenmiş ise, 10-15 dakika salin ile yıkanmalı, etken madde alkali kimyasal ise bu süre 30-60 dakikaya çıkartılmalıdır. Tırnakları ve uç ekstremiteleri fırça ile fırçalamak yeterli olacaktır.

 

Sinir gazları dahil kimyasal zehirlenmelerde yaygın olarak kullanılan en iyi sıvı dekontaminasyon ajanının, %0.5’lik hipoklorit solusyonu olduğu belirtilmektedir. Bu solusyon, 9 kısım su ile dilue edilmiş 1 kısım ev çamaşır suyu şeklinde hazırlanabilir. Etki mekanizması, ajanın oksidasyon ve hidroliz ile fiziksel uzaklaştırılmasını sağlamak üzerinedir. Dikkat edilmesi gereken nokta, eğer bu solusyonla yıkama yapılıyor ise ardından steril salin ile yıkama yapılmalıdır. Hazırlanan solusyonla, açık yara ve cilt yıkaması yapılabilir; ancak açık abdominal yara, beyin ve spinal kord yaralanmaları ve açık göğüs yaralanmalarında kullanılmamalı ve  gözle temas etmesi engellenmelidir. Amerikan askeri kuvvetleri bu iş için M291 adlı hazır malzemeyi kullanmaktadır. İki paket ile 1.3 m2 cilt alanı temizlenebilmektedir.

Tedavi:

Kimyasal maddelere maruziyette birincil ve ikincil bakı basamaklarının uygulanmasının yanı sıra, kimyasalın vücuttan uzaklaştırılmasına yönelik tedavininde yapılması gerekmektedir. Tedavide, varsa kimyasalın antidotu uygulanmalıdır. Stiren suda iyi çözünmez fakat vücuda akut temasında öncelikle temas eden giysiler çıkarıldıktan sonra uygulanacak ilk tedavi bol mikarda sabunlu su ile arındırmadır. Etanolde çözünüyor diye alkolle yıkamamak gerekir. Yanık olmayan ekstremiteden uygun damar yolu açılarak semptomatik tedavinin bir ayağı olan hidrasyon başlanmalı, ayrıca ciltte oluşan irritasyon ve ağrıya yönelik tedavi, uygun sedoanaljezi ile giderilmelidir. Nörolojik bulgular ve nöbet yönetiminde benzodiyazepinler (Midazolam, başlangıç dozu 2-2,5 mg; titrasyon dozu:1 mg, çocuklarda başlangıç dozu 0.05 mg/kg; titrasyon dozu belirtilmemiş olmakla birlikte 0.025 mg/kg arttırılarak uygulanabilir, toplamda 6 mg’ı geçmeyecek şekilde) tercih edilebilir. Bu konuda diğer önemli bir nokta hızlı seri entübasyon ihtiyacı olan hastalarda, süksinilkolin ve deriveleri ile yapılan nöromusküler blokajdan kaçınılması gerekliliğidir. Bunun bir sebebi, özellikle kimyasal savaş malzemesi olarak kullanılan gazların da nöromusküler blokaj yapması ve geri dönüşsüz komplikasyonlara yol açabilecek olmasıdır. Akut akciğer ödemi varsa, bu durum kimyasal oksidasyon proçesine bağlı alveol yıkımı ile karakterize olduğundan, yeterli oksijenizasyon sağlanamayan durumlarda, erken dönem entübasyon ve mekanik ventilatörle takip gerekebilir. Akut akciğer ödeminin ne kadar sürede düzeldiğine yönelik yeterli veri yoktur. Stiren, alkali bir kimyasal olduğundan, farinks ve trakea ödemi ve perforasyonu konusunda uyanık olunmalı, gerekirse trakeostomi uygulanmalıdır.

Stiren gibi toksik etkileri olan kimyasal maddelere maruziyet sık rastlanılan bir acil durum olmamakla beraber hastaya yaklaşım ve temas, acil serviste görevli, NBC konusunda uzman bir ekip ve uygun oda koşullarında yapılmalıdır. Ülkemizde, 2. ve 3. seviye acil servis olabilmenin şartlarından birisi de acil serviste dekontaminasyon odası bulunmasıdır. Ancak maalesef, hala birçok acil serviste dekontaminasyon odası bulunmamaktadır. Bu durum intoksikasyon vakalarında, acil servisin ve acil servis çalışanlarının kontamine olmasına sebep olabilmektedir. Bu anlamda yukarıda bahsi geçen stiren intoksikasyonu yönetimi süreci dekontaminasyon odasında gerçekleştirilmelidir.

Stiren intoksikasyonu her ne kadar sık karşılan bir intoksikasyon olmasa da, acil servislerde karşımıza her an çıkabilecek bir durumdur. Tanı ve tedavisi çok zor olmayan bu intoksikasyonu, karşılaşmış olduğum bir vaka üzerinden sizlerle paylaşmaya çalıştım.

 

Referanslar:

  1. Liudvikas Jagminas, MD, FACEP. http://emedicine.medscape.com/ article/831175-overview. Updated 2015
  2. Ferhat İçme, Tolga Öz et al. Fall From High and Acute Styrene Exposure: A Case Report. http://www.jcam.com.trhttp://tatdtoksikoloji.org/files/JCAM-1527.pdf. Publihed Online: 02.02.2013
  3. Harchelroad FP, Rottinghaus DM. Chemical Burns. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.1381-6.
  4. TC Millî Eğitim Bakanlığı, Kimya Teknolojisi. Benzen Türevleri ve Prosesleri (524kı0124).http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/modul_pdf/524KI0124.pdf Ankara 2012
  5. Sağlık Bakanlığı. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ, Acil Servis Seviye Tespit ve Denetleme Formu (Ek-5), Ankara 2009 s.2.
  6. Styrene Monomer: Environmental, Health, Safety, Transport and Storage guidelines March 3rd 2007.
  7. JC.Wakefield, CHAPD-HQ.https://www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/ attachment_data/file/318238/HPA_STYRENE_compendia_of_chemical_hazards_v3.pdf. HPA 2007
  8. Health Protection Agency, International Programme on Chemical Safety, Environmental Health Criteria 155: World Health Orgnization Geneva, 1993.
  9. Stellman JM, Osisnsky D, Markkanen P. Guide to Chemical. In: Stellman JM (ed). Encyclopaedia of Occupational Health and Safety: 4th ed. Geneva Inernational Lobour Office Volume 4. 1998. p. 273-86.
  10. Gobba F, Cavalleri F, Bontadi D et al. Peripheral neuropathy in styrene-exposed workers. Scand J Work Environ Health 1995;21(6):517-520
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Toksik Ajanlara Sekonder Gelişen Akut Böbrek Hasarı

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın


Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Farklı zehirlenmeler bağlı olarak böbrek hasarı gelişebilir. Akut tubuler nekroz tablosu ile gelişen pek çok klinik tablo özellikle üriner şikayetler nedeniyle Acil Servislere başvurmaktadırlar.  Klinik toksikolojide önemli bir konu olan bu grup zehirlenmeler genellikle günlük hayatta karşılaştığımız ama farkında olmadan toksik maruziyet yaşadığımız maddelerdir (1). 

Paraphenylene diamine (PPD) analin türevidir. İnsanlar en çok saç boyası ve ciltlerine yaptırdıkları dövme nedeniyle maruz kalmaktadırlar. Aynı zamanda endüstride maruz kalınan fotokopi veya matbaa boyaları, baskı materyalleri de bu zehirlenmeler neden olmaktadırlar. PPD’ ye maruz kalındıktan sonra orofaringeal, gastrointestinal şikayetler veya nörolojik semptomlar açığa çıkar.  Daha sonraları ise kalıcı karaciğer nekrozu ve nörolojik sekeller gelişir. Hasta ilk başvurduğu sırada tipik bir farenjit tablosunda veya nöbetler geçirir halde olabilir. Dolayısı ile ayırıcı tanı çok geniş bir yelpazededir. PPD zehirlenmesine bağlı olarak gelişen akut böbrek hasarları ile ilgili geniş seriler mevcuttur. Bu serilerde PPD zehirlenmesinden sonra oluşan rabdomiyoliz ve pigment nefropatisi vakaları mevcuttur.

Metanol ise Türkiye’ de sık karşılaşılan bir zehirlenme ajanıdır. Metabolik asidoz, nörolojik sekel ve ölüm ile ilerleyen ciddi klinik tablo yaratır. Endüstride kullanılan bu madde düşük sosyoekonomik seviyeli ülkelerde  iyi damıtılmamış kaçak içki üretimi sonucunda zehirlenmeye neden olmaktadır. Metanol nedenli akut böbrek yetmezliği zehirlenmenin kötü prognozuna işaret eder ancak zehirlenmeden sonra hayatta kalanlarda tamamen geriye dönen ve iyileşen bir nefrotoksite oluşur. Multifaktöryel bir patogenez ile böbrek hasarı tetiklenir ancak hasar nihayetinde akut tubuler nekroz şeklinde bir tablo yaratır.   

Organofosfatlar (pestisit, herbisit, ve kimyasal silahlar) ile olan zehirlenmelerde akut böbrek hasarı gelişebilir. Lee ve arkadaşları tarafından yayınlanan 2015 yılındaki çalışmada organofosfat zehirlenmelerinden sonra akut böbrek hasarı riskinin arttığı gösterilmiştir. Yaş, cinsiyet, komorbidite ile olan düzeltmeler yapıldıktan sonra organofosfat zehirlenmelerinde akut böbrek hasarının normal kohorta göre 6.17 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu maddelere bağlı olan zehirlenmelerde santral sinir sisteminde ve periferik dokularda  sinaptik kavşaklarda hızlıca asetilkolin birikir ve kolinerjik kriz oluşur. Kolinerjik krizden sonra ise iskemik akut tubuler nekroz gelişir. Özellikle Parakuat (1,1’-dimethyl-4,4’-bipyridylium dichloride) sık kullanılan bir herbisittir. Ister kaza ile alınsın ister maksatlı alınsın doza bağlı olarak hafiften fulminan tabloya dek gelişen ve ölümle sonuçlanan tabloya neden olabilir. Parakuat zehirlenmesi yalnız böbrek hasarı değil aynı zaman da multi- organ yetmezliği tablosu da yaratabilir.

CuSO4 yani Bakır Sülfat mavi ve kokusuz bir tuz olup fungisit, herbisit ve insektisitlerde bulunan bir ajandır. Hem sistemik olarak hem de kolay emildiği için de lokal yoldan toksik etkisi görülür. Böbrek hasarına da yol açabilir.  Nörolojik bulgular olarak delirium, stupor, nöbetler gelişir; koma ve ölüm ile sonlanan bir etkisi vardır. Aynı zamanda solunum yetmezliği ve solunum arresti de Bakır Sülfat zehirlenmesi sonucunda gelişebilir.  Methemoglobinemi, rabdomiyoliz ve hepatotoksisite bildirilmiştir. Pigment nefropatisi ve Akut Tubuler Nekroz altta yatan böbrek patolojileridir.

 

Organofosfatlar ile gelişen Nefrotoksite

Son 60 yıldır organofosfatlar (OP) ile oluşan zehirlenmeler dünya çapında halk sağlığında önem kazandı. WHO verilerine göre yılda ortalama 3 milyon insanda OP zehirlenmesi olmaktadır. Yine intihar eylemlerinin de üçte biri OP ile gerçekleşmektedir. İleri tıbbi bakım bile olsa OP grubu ile zehirlenme sonucunda ölüm %18- 40 oranına çıkmaktadır. En sık solunum yetmezliği tablosu sonucunda ölüm gerçekleşir. Ancak motor nöropatiler, aritmi, pulmoner ödem, pnömoni, pankreatit ve böbrek yetmezliği de ölümcül seyreden tablolardır.

OP zehirlenmesinden sonra gelişen Akut Böbrek hasarı çok ölümcül bir klinik durumdur. Aynı zamanda bu durum sonucunda hastanede yatış süresi, yatış maliyeti ve uzun dönemde diyalize bağımlı olma gibi riskler artmaktadır. OP zehirlenmeleri gıda ve tarım endüstrisinde çalışanların en önemli sağlık riskidir. Özellikle düşük gelirli ülkelerde bu başlık çok önemli sağlık sorunudur.

 Lee ve arkadaşları tarafından 2015 te yayınlanan makaledeki çalışmada ulusal veri tabanları taranmış 9,966 hasta kohortundan oluşan OP zehirlenmeleri toplanmıştır. Bu seride 8,924 hastada zehirlenme nedeni ile başvurdukları sırada altta yatan bir böbrek hastalığı yoktur. Bu hastaların akut dönemde ve takipleri sırasında yıllar içinde gelişen böbrek hastalıkları takip edilmiştir (3).   Çalışmanın önemli sonuçlarına gelince;

  1. OP zehirlenmesi olan grupta akut böbrek hasarı gelişme riski totalde zehirlenme olmayan hastalara göre 1.39 kat daha fazladır.
  2. Zehirlenmeyi takiben ilk bir yıl içinde OP zehirlenmesi olan hastalarda akut böbrek hasarı riski daha fazladır.  İlk bir yıldan sonra da böbrek hastalığı riski daha yüksektir (HR 14.1, %95  GA 6.47- 31.0)
  3. Ciddi OP zehirlenmesi olan hastalarda ise daha hafif OP zehirlenmesi olan hastalara göre 26.4 kat daha fazla böbrek hasarı olma riski vardır.
  4. OP zehirlenmesi olup da mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ise akut böbrek hasarı gelişme  riski 43.7  kat daha fazladır.
  5. OP zehirlenmelerine Parakuat zehirlenmesi gibi ek bir madde de katılınca bu risk 7.75 kat daha fazla olmaktadır.

 

Sonuç olarak kimyasal ajanlara akut veya kronik olarak maruziyet nefrotoksite ile seyreden ciddi tablolara neden olabilir. Bu hem bireysel hem de toplumsal anlamda sürdürülebilmesi zor bir hastalıktır. Türkiye’ de OP zehirlenmesi hem özkıyım hem de iş kazaları  nedeniyle ne yazık ki hala sıktır. Hastaların başvuru şikayetleri özellikle kronik maruziyette müphem olduğu için ancak şüpheli davranarak tespit edilebilir. OP/ CuSO4/  Parakuat zehirlenmeleri kombine olduğunda ise yüksek oranda mortal seyreden ve komada gelen bir hastada ayırıcı tanı ve ekartasyonlar ile tanınan bir zehirlenmedir. Mikst tip zehirlenme tedavisi ise ancak ileri merkezlerde yapılabilir.  

 

Kaynaklar

  1. Mohamed F, et al. Role of biomarkers of nephrotoxic acute kidney injury in deliberate poisoning and envenomation in less developed countries. British J. Clin. Pharmacol. 2015. doi:  10.1111/bcp.12601

  2. Naqvi R. Acute kidney injury from different poisonous substances. World J Nephrol. 2017 May 6;6(3):162-167. doi: 10.5527/wjn.v6.i3.162.

  3. Feng-You Lee et al. Organophosphate Poisoning and Subsequent Acute Kidney Injury Risk. A Nationwide Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015 Nov; 94(47): e2107. doi: 10.1097/MD.0000000000002107.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Parakuat Zehirlenmesi

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın

Parakuatın iki temel hedefi vardır. Akciğerler en çok biriktiği dolayısıyla en çok etkilenen organlardır. Alveollerde birikip süperoksit radikali ile lipid perokdiasyonu yaparak hücre zararı hasarlanması, hücre disfoksyionu ve nekroza yol açar. Akciğerde tip 1 ve tip 2 alveol hücreleri inflamatuvar hücrelerle infiltre olup akut pnömonit ve hemoraji gelişir. Bu aşama reversibl olabilir. İrreversibl proliferatif fazda intersitisyum ve alveollerde fibrozis gelişir. Hasta hipoksik diye verilen oksijen desteği, reaktif oksijen türlerinin yapımını artırır. Parakuat ve oksijen redoks siklüsünün devamını sağlayarak birbirlerinin toksik etkisini artırır. Miyokard hasarı ve adrenal nekroz da olabilir.

Parakuat ikinci olarak böbreklerde çok birikir. Eliminasyonu da böbrekten olduğu için parakuat ve dikuat zehirlenmelerinde renal toksisite her zaman olur. Parakuat proksimal tübüllere direk etki ile akut tübüler nekroz yapar. Gastrointestianl sıvı kaybı kaynaklı hipovolemiye bağlı hipoperfüzyon ve hipotansiyon da glomerüler hasarı artırır. Farklı seviyelerde oligüri, proteinüri, hematüri ve glukozüri bildirilmiştir.

Dikuat da benzer yapılıdır, ancak fibrozis yapmaz. Akciğere afinitesi yoktur, deri ve gastrointestinal sisteme (GIS) kostiktir. Hepatik ve renal nekroz, nöbet yapabilir.

Parakuatın temel hedef organları akciğer ve böbrekler olsa da, tüm dokularda toksik etkileri vardır. Parakuat lokal deri iritasyonu ve epitelde ülserasyon, korneal ülserayon yapabilir. Dermal maruziyette emilim sınırlıdır ancak uzamış temasla epitel bariyer hasarlanıp sistemik emilime yolaçabilir.Solunum epitelinden emilim de sınırlıdır çünkü büyük damlacıklar şeklindedir ve orofarinks ve üst havayolunda tutunup kalır. Parakuat ile solunum semptomları daha baskındır. İnhalasyon ile hipoksi, pulmoner ödem, epistaksis ve hemoptizi, öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı olabilir, artmış iş yükü ile seyreden akut respiratuvar distress (ARDS)  gelişebilir.

Parakuatın oral biyoyararlanımı çok düşük  (<%5) olmasına rağmen çok küçük dozlar bile ölümcüldür. Hızlı emilim nedeniyle 1 saatte pik serum konsantrasyonuna ulaşır. Gıda ile birlikte alım emilimi azaltabilir. Halen piyasada mevcut bazı formlarında mide asidi ile birleştiğinde jelatinöz bir yapıya dönüşüp mide ile temasını azaltma amaçlı bir emetik eklenmektedir. Mortalite bu yolla azalmıştır. Yutma ile özefageal iritasyon, mukozal ülserasyon, bulantı, kusma, diyare, ileus, bukkofarengeal-abdominal-özefageal ağrı, oral alım azlığı ve mukozadan kayıpla dehidratasyon yapabilir.Mukoz membranlarda nekroz (psödo-difteri) ve ülserler ilk 12 saatte olur. Yutulmadan hemen tükürüldüğü durumda bile ciddi hasarlanma olabilir. Disfaji, odinofaji, özefagus rüptürü, mediastinit, subkutan amfizem, pnömotoraks ile sonuçlanabilir. Akut böbrek hasarlanması, karaciğer yetmezliği gelişebilir. Dikuatla ve küçük dozlarla  parakuat alımında solunumsal etkilenme azdır. Progresif pulmoner fibrozis ve ölüm haftalar sonra da gelişebilir. Yaşayan olgularda 5. gün başlayan akut böbrek hasarlanması 3 haftada düzelir.

Parakuat serum proteinlerine az bağlanır. Hızla dokulara dağılıp tekrar tekrar salınabilir. Alveollerde serumdan beş kat fazla bulunup alımdan altı saat sonra en yüksek seviyeye ulaşır. Bu dönem, renal fonksiyonları normal olan hastalar için prognoz açısından yanıltıcı olabilir. Böbrekten hiç metabolize olmadan atılır, böbrek fonksiyonları normalse %90’ı ilk 24 saate atılabilir.  Klirensinin kreatininkinden fazla olması aktif sekresyonundan kaynaklanır, ancak asidik idrarla atılım azalır. Böbrek hasarında hem parakuatın hem de dikuatın atılımı azalıp toksisite artar. İnsanlarda terminal yarı ömrü 80 saate kadar uzayabilir, yaşayan olgularda 30 güne dek idrarda tespit edilebilmiştir.

İntravenöz verilirse çok küçük dozları ölümcüldür.

Bulgular alımı takiben birkaç saatte de başlayabilir ama sıklıkla 2-5 günde böbrek hasarlanması ve hepatoselüler nekroz başlar. Progresif pulmoner fibrozis 5 gün-haftalar arasında gelişebilir. Hipoksemi ve multisitem yetmezliğine bağlı laktik asidoz gelişir.

Yaygın kullanılabilen tanısal testi yoktur, alım öyküsü tanı için yeterlidir.  Ayırıcı tanıda sepsis, korozif alımı, fosfin, kolşisin ve demir gibi diğer hücresel toksik ajanların alımı düşünülmelidir. Kantitatif ölçümleri ve nomogramla takip mümkün ancak yaygın değildir, sağkalım/prognoz tahmini için kullanılabilir. Hızlı testleri dünyada mevcut ancak ülkemizde bulunmuyor. İdrarda ditionit testi ile parakuat ve dikuat alınıp alınmadığı anlaşılabilir. İdrarda yeşil renk dikuat, mavi renk parakuat alındığını gösterir. Alımdan sonraki ilk 6 saate negatif ise 24 saatte tekrarlamak kaydı ile parakuat ve dikuat zehirlenmesi dışlanabilir. Alımın doğrulanması mortalite açısından fikir verebilir. Alınan miktarla orantılı mortalite artar. Kan gazı, tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer foksiyon testleri daha yaygın kullanılan ve takipte gerekli testlerdir. Başlangıçta yüksek kreatinin ile başvuranlarda mortalite de yüksektir ama bu özgüllük ve duyarlılığı düşük bir testtir. Kreatinin yükseldikçe ölüm odds ratio da yükselir. Bunun yerine kreatindeki yükselme hızı daha iyi bir prognoz belirtecidir. Ancak böbrekte biriken parakuat yanlış yüksek kreatinin ölçümlerine de yol açabilir.  Kreatinin beş saat boyunca takip edilerek, saatlik 0,03 mg/dL den az artışı yaşam, 0,06 mg/dL’den fazla artışı ölümle ilişkilendirilmiştir. Prognostik değeri olduğu bildirilen diğer belirteçler, pulmoner surfaktan protein A ve B, tip 4 kollajen, metalooproteinaz doku inhibitörü (TIMP-1)dir.

X-rayde pnömomediastinum pnömotoraks, diffuz konsolidasyon olabilir. Üst GIS için endoskopik tarama gerekir.

 

Yönetimi:

Çok düşük dozlarla ölüm mümkün olduğundan, tüm alımlar hayatı tehdit edebilir gözü ile değerlendirilmelidir. Şüpheli alımlarda en az 6 saat gözlem veya idrarda ditiyonit negatifliği görülene dek takip gerekir. Deri teması varsa kıyafetleti çıkarıp, sabunlu su ile yıkama önerilmektedir ancak abrazyon olursa emilim artabileceğinden nazik olunmalıdır.

Literatürde çok sayıda farklı tedavi içeren olgu sunumları mevcuttur. Sık görüldüğü ülkelerde aktif kömür, N-asetilsistein, C ve E, vitamini,  immunsüpresanlar, hemodiyaliz ve/veya hemoperfüzyon sıkça kullanılan tedavilerdir. Ancak tedavi seçimi klinisyene göre değişir. Erken başvuran ve pozitif ditionit testine sahip hastada kapsamlı tedaviler seçilmelidir. Absorbsiyonu azaltıp eliminasyonu hızlandıracak yöntemler hızla başlanmalıdır.  Multiorgan disfonksiyonu başlamış hastalarda denenen tüm tedaviler etkisizdir.  Böyle hastalarda palyasyon, ağrı için opiyat ve hipoksemi ile mücadele tercih edilmelidir.

Oksijen saturasyon ve akciğer grafisi takipleri pnömonit ve fibrozisin ilerlemesini gösterir. Akciğer nakli denenen hastalarda başarısızlık, parakuatın eliminasyonu uzun olduğu için kaçınılmazdır. Böbrek hasarlanması olan hastalar hemodiyaliz veya hemoperfüzyondan fayda görebilir. Bu yolla herbisidin eliminasyonu da sağlanabilir.

Prognostik birçok test hastaya palyasyon mu, tedavi mi, taburculuk kararı mı verileceği konusunda yardımcı olabilir. Tüm hastalar rutin resüsitatif yaklaşımla yakın takip gerektirir. Ciddi hipoksik ve ölümcül seyreden hastalara oksijen verilebilir. Kontrollü hipoksi ile pulmoner fibrozis engellenemese de oksijenin hücresel hasarlanmayı artıracağı unutulmamalıdır. İntravenöz sıvılar dehidrate, diyareli, üçüncü boşluğa kaçış olan hastalarda  akut böbrek hasarlanmasının kontrolü ve parakuatın atılmasının sağlanması açısından önemlidir. Elektrolit dengesi de izlenmelidir. Ağız ve karın ağrısı için analjezi intravenöz opyat ve topikal lidokainle sağlanabilir. Enfeksiyonlar açısından uygun antibiyoterapi başlanmalıdır.

Parakuat bir emetikle birlikte formüle edildiğinden hastalar zaten kusarak ve kendilerini dekontamine etmeye başlamış olarak gelirler. Absorbsiyonu aktif kömürle azaltılabilinir.  İlk 1 saatte işe yarayabilir. Mide lavajı 30 ml altındaki alımlarda yararsız hatta zararlı olabilir.Aktif kömürle hemoperfüzyon ve hemodiyaliz erken dönemde yüksek plazma konsantrasyonu varken işe yarayabilir. Ancak hızla yayıldığı için akciğer ve diğer dokulara girişini engelleyebilmek daha anlamlıdır. Hemoperfüzyonla köpeklerde ve insanlarda (özellikle ilk 6 saatte) mortalite azaldığı yönünde yayınlar mevcuttur. Rebaund salınımın zararlarını önlemek için yüksek doz askorbik asit ve deksametzonla birlikte hemoperfüzyondan hemen sonra başlanan sürekli venövenoz hemofiltrasyonun ölümü geciktirebileceği iddia edilmektedir. Metabolik disekuilibrium, antidotların temizlenmesi ve santral katetere bağlı komplikasyonlar nedeni ile ekstrakorporeal yöntemler zarar da verebilir.

Dikuat alımı için de tedavi seçenekleri aynıdır.

Ümit vadeden antidotlar

Pubmedde sadece 2017 yılına ait 119 yayın denenen yeni antidotları bildirmektedir. Parakuat zehirlenmesi için denenen birçok antidot, patogenezde hücresel alım ve yıkım basamaklarında etkin olmak üzere araştırılmış, ancak hiçbiri mortaliteyi azaltmada başarılı olamamıştır. Ancak iki uygulama emilimi azaltarak ve atılımı artırarak ölüme giden süreyi uzatarak yararlı olabilir düşüncesine sebep olmuştur. Kortikosteroidler (deksametazon ve metil prednizolon) ve siklofosfamidle immün supresyon inflamasyonu azaltarak etkin olabilecekleri konusunda araştırılmıştır. Farklı rejimler denenmiş olup, 2 gün süre ile 10-15 mg/kg/gün siklofosfamid ve 3 gün süre ile 15 mg/kg/gün devamında hasta iyileşene dek her 6-8 saatte bir 4-10 mg deksametazon bunlardan biridir. Sukralfatla gastrointestinal lavaj ratlarda ARDS gelişimi ve mortaliteyi azaltmada deneysel olarak faydalı bulunmuştır. Mesna, sirolimus, klorokinin, atorvastatin, sodyum selenit, kromolin sodyum denenen birçok ajandan bazılarıdır.

Parakuat zehirlenmesinde oksijen radikallerinin açığa çıkması da önemli bir basamak olduğu için, antioksidan vitaminler C ve E ile glutatyon taşıyıcı asetilsistein, kaptopril gibilerinin verilmesi denenmiştir. Vitamin E 300 mg günde iki kez oral, vitamin C 25 mg/kg/gün veya 3 g/gün (7 gün), ve N-asetilsistein 150 mg/kg 3 saatte yüklenip 500 mg/kg/gün sürekli infüzyon şeklinde denenmiştir. Superoksit dismutaz, amifostin ve demir şelatörü desferrioksamin de denenip başarısız bulunmuştur. Parakuatın pnömositlere girişini engelemek (putresin, spermidin, desferrioksamin) ve atılımını artırmak (deksametazon ve siklofosfamid) amaçlı tedaviler denenmiştir. Salisilatların oksijen radikallerinin üretimini azaltma, antitrombotik etkiler ve parakuat şelasyonu gibi bir çok basamakta etkili olabileceği savunulmaktadır.Ratlarda 200 mg/kg sodyum salisilat sağkalımı iyileştirmiş olup intravenöz asetil salisilik asit çalışmaları mevcuttur.

 

Özet:

1)Bir yudum demeyin, ciddiye alın.

2)Asemptomatik hastaya dikkat edin, alım öyküsü bile ölüm habercisi olabilir.

3)Parakuat her yolla toksiktir unutmayın.

4)Hızla dekontaminasyon sağkalım için çok önemli.

5)Erken sıvı resüsitayonunu unutmayın.

6)Endoskopi kararını hızlı verin (aktif kömür vermeden!).

7)Çok gerekmedikçe oksijen vermek için acele etmeyin.

8)Hastaya erken başvuruda ilk 1 saatte mide lavajı ardından aktif kömür verebilirsiniz.

9)Hastaya metil prednizolon, deksametazon, siklofosfamid, salisilat, askorbik asit vermeyi düşünebilirsiniz.

10)Mortalitesi yüksek hastada analjezi ve palyasyonu atlamayın.

11)Hastaya vakit kaybetmeden aktif kömürle hemoperfüzyon ve takip eden venovenöz hemofiltrasyon, ya da en azından hemodiyaliz şansı verilmeli, semptomatik olmasını beklemeden ve gecikmeden sevkedin ya da siz yapın.

 

 

Referanslar:

 

  1. Junbo Z, Yongtao Y, Hongbo L, Fenshuang Z, Ruyun L, Chun’ai Y. Experimental study of sucralfate intervention for paraquat poisoning in rats. Environ Toxicol Pharmacol. 2017;53:57-63. doi: 10.1016/j.etap.2017.03.023. [Epub ahead of print]
  2. Rao R, Bhat R, Pathadka S, Chenji SK, Dsouza S. Golden Hours in Severe Paraquat Poisoning-The Role of Early Haemoperfusion Therapy. J Clin Diagn Res. 2017;11(2):OC06-OC08. doi: 10.7860/JCDR/2017/24764.9166. Epub 2017 Feb 1.
  3. Safaei Asl A, Dadashzadeh P. Acute kidney injury in patients with paraquat intoxication; a case report and review of the literature.J Renal Inj Prev. 2016;5(4):203-6. doi: 10.15171/jrip.2016.43.
  4. Dinis-Oliveira RJ, Duarte JA, Sánchez-Navarro A, Remião F, et al. Paraquat poisonings: mechanisms of lung toxicity, clinical features, and treatment. Crit Rev Toxicol. 2008;38:13–71.
  5. Burillo-Butze G, Xarau SN. Pesticides (Chapter 201). In: Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 8th ed. Mc-Graw and Hill; 2016: 1319-1326.
  6. Roberts DM. Herbicides (Chapter 115). In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th ed. Mc-Graw and Hill; 2011: 1494-1515.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Tek tablet-bir yudum deyip geçmeyin!…

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın

Aluminyum Fosfid Zehirlenmesi:

Fosfidler genellikle pellet ya da toz halinde üretilen; metal (alüminyum, çinko, kalsiyum veya magnezyum) fosfid bileşikleri şeklinde bulunabilen fumigantlardır. Fumigant terimi buharlaşarak etki gösteren uçucu maddeler olduklarını anlatır. Eğer tablet şeklinde 500 mg üzerinde alınırlarsa kesin ölümcül olan bu bileşikler, sıvı ile temasları halinde toksisite ve mortalitelerinden sorumlu olan fosfin gazı açığa çıkarırlar. Temas ettikleri bu sıvının asidik olması (midede hidroklorik asitle olduğu gibi) tepkimeyi dolayısıyla ölümü hızlandırır. Yutulduklarında ilk 30 dakikada toksisiteye neden olup 6 saat dolmadan ölüme yol açabilirler. İnhalasyon yolu ile ölüm çok hızlıdır bu nedenle savaş gazı olarak da kullanılırlar. Buğday silolarına kemiricileri öldürmek için konulan tabletlerin buharlaşması sonucu ortama salınan gazın, havalandırılmamış bu silolara korumasız şekilde giren işçileri öldürecek düzeyde toksik olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.

Aluminyum fosfid (AIP) önceleri pestisit olarak kullanılırken, daha sonra insektisit ve rodentisit olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kolay ulaşılmasının mümkün kontrolünün yetersiz olduğu bölgelerde sıkça suisid amacı ile kullanılan bir kimyasaldır. Hava ile temas etmemiş tablet, ambalajıaçılıp yutulursa ölüme neden olur. Metal fosfid tabletinin yutulduktan sonra, midede hidroklorik asit ile tepkimeye girmesi sonucu açığa çıkan fosfin gazı, mitokondriyal sitokrom c oksidazı inhibe ederek oksijenin kullanımını bozar. Hücresel enerji üretimi bozulur. Serbest oksijen radikalleri açığa çıkar ve selüler lipid peroksidasyonuna yol açar. Hücresel düzeyde oluşan bu reaksiyonlar hipotansiyon, metabolik asidoz ve tedaviye yanıtsız multiorgan yetmezliği ile sonuçlanır. Bilinen antidotu olmadığı için bir kere derin metabolik asidoz geliştiyse ölüm kaçınılmazdır. Tablet formu oda havasında bir-iki saat içinde gaz haline dönüşerek bu kez de inhalasyon yolu ile aynı mekanizma ile zehirlenmeye yol açabilir. Sıçanlarda kolinesterazı inhibe ettiği halde insanlarda kolinerjik sendroma yol açmaz.

Açılmamış paketler daha toksiktir çünkü havanın nemi inaktivasyonuna yol açar.

Güçlü gastrik irritant olan bu bileşikler alımı takiben bulantı ve kusma (siyah renkli içerik) ile ilk semptomlarını verirler. Hastalar baş ağrısı, dispne, göğüs ağrısı, halsizlik ve uyuşma şeklinde oldukça nonspesifik yakınmalarla gelebilir. Solukta balık-fosfor kokusu olabilir. Literatürde ölüm oranı %37-100 arasında bildirilen bu zehirlenme için önerilen tedavi metodları her geçen gün artmaktadır.

Toksik alım solunumsal olarak takipne, dispne, öksürük, göğüste sıkışma hissine yol açarken izleyen günlerde akut akciğer hasarlanmasına ilerler. Ciddi alımlarla hipotansiyon ve disritmiler (atriyal fibrilasyon, flatter, bloklar, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon) ortaya çıkar. Elektrokardiyogramda düzelebilen ST-T değişiklikleri ve ekokardiyografik olarak sol ventriküler hipokinezi görülebilir. Santral sinir sistemi etkilenmesi nöbet, koma ve deliryum şeklinde olabilir. Oral alımı takiben pankreatit ve özefageal striktür gelişimi, inhalasyonla da havayolu tıkanması yapabilir.

Gri tablet alım öyküsü ve henüz şok gelişmeden başlayan laktat yüksekliği hastanın AlP amış olabileceğini düşündürmelidir. Kan ya da idrardan herhangi bir tanısal testle ölçülemez ancak postmortem dokuda fosfin gazı tespit edilebilir.

Yönetimi:

Hastalar kusarken fosfin gazı açığa çıkarabilirler ve sağlık çalışanı için inhalasyon yolu ile zehirlenme sözkonusu olabilir. Islak mide içeriği gaz üretmeye devam edeceğinden materyal mühürlü muhafazalı şekilde, kontrol altında atık olarak, işlem görmelidir.

Zehirlenme yönetim ve tedavisi fosfin gazı oluşum ve absorbsiyonunu engellemek temeline dayanır ancak kusan hasta buna en büyük engeldir. Aktif kömürün etkinliği ve gerekli miktarı bilinmese de yine de verilmesi önerilmektedir. Midede hidroklorik asidin etkinliğini azaltmak amacı ile mideye sodyum bikarbonat verilmesi, fosfidi oksitlemesi ve fosfata çevirmesi umudu ile dilue potasyum permanganat (kendisi potasyum hidroksit ve mangan dioksite yıkılarak yine toksik olabilir) ile gastrik lavaj ve hatta bitkisel yağlar ile birlikte sodyum bikarbonatlı lavaj ile AlP’nin çözünmesini dolayısıyla fosfin gazı oluşumunu engelleme çabalarına ait yayınlar mevcuttur. Toksikolojinin babası Goldfrank’in 9. baskısı tüm bunlara değinse de klinik çalışma  eksikliği nedeni ile hiçbirinin önerecek kadar kıymetli bulmamaktadır.

Antianjinal trimetazidinin oksidatif stresi azaltarak kardiyak toksisite tedavisinde kullanılabileceği öne sürülmektedir. N-asetilsistein ve pralidoksim ile yaşam süresinin uzadığına dair çalışmalar bildirilmiştir. Derin metabolik asidoz ile seyreden hastalarda hipomagnezemi tespit edilip, glutatyon başta olmak üzere antioksidanların kofaktörü olan magnezyumun verildiği  AlP zehirlenmelerinde  mortalitenin daha az olduğunu savunan yayınlar mevcuttur.

Her hastaya denemeye kalksak da hala magnezyum ve NAC’ın yararı kesin bilgi değildir.

AlP zehirlenmesi konusundaki yayınlar en çok, bu kimyasal ile suisidin en yaygın olduğu İran ve Hindistan kaynaklıdır. Örneğin, metformin ve salisilat zehirlenmelerinde özellikle hipotansiyon nedeni ile hemodiyalizin kullanılamadığı hastalarda kullanımı önerilen hemofiltrasyonun, Hindistan’da iki AlP zehirlenmesi hastasında başarılı şekilde kullanıldığı bildirilmektedir. Çukurova Üniversitesi Acil Tıp Kliniği’nde tanı alan bir hasta AlP zehirlenmesine bağlı derin metabolik asidoz, böbrek foksiyon bozukluğu ve şok sebebi ile sürekli venövenöz hemofiltrasyon ile sağlıklı şekilde taburcu edilmiştir. Yine Hindistan’dan mucize ilaç (!) intravenöz lipid emülsiyonu (ILE) ve magnezyum ile tedavi edilen iki olgu daha bildirilmiştir.

Özet:

1)Tek tablet demeyin, ciddiye alın.

2)ABC her zaman öncelikli.

3)Laktat bakın, hücresel hipoperfüzyon habercisidir.

4)Kusan hastadan kendiniz de koruyun.

5)Erken sıvı resüsitayonunu unutmayın.

6)Hastaya sodyum bikarbonatla mide lavajı ardından aktif kömür verebilirsiniz, zararlı/yararsız diyen yayın yok.

7)Hastaya iv magnezyum sülfat verebilirsiniz, ilk gün 1 g/saat ile sonrasında 4 g/gün şeklinde öneriler mevcut.

8)Hastaya ILE deneyebilirsiniz.

9)Hastaya vakit kaybetmeden venövenöz hemofiltrasyon şansı verilmeli, gecikmeden sevkedin ya da siz yapın.

 

Referanslar:

  1. Açıkalın A, Dişel NR, Karakoç E, Matyar S, Sebe A. Successful treatment of Aluminum Phosphide poisoning with continuous veno-venous hemofiltration: A case report. J Emerg Med Case Rep 2016; 7: 53-5. doi: 10.5152/jemcr.2016.1445.
  2. Moghadamnia AA. An update on toxicology of aluminum phospide. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences, 2012; 20: 25.
  3. Nasa P, Gupta A, Mangal K, Nagrani SK, Raina S, Yadav R. Use of continu- ous renal replacement therapy in acute aluminum phosphide poison- ing: a novel therapy. Ren Fail 2013; 35: 1170-2.
  4. Baruah U, Sahni A, Sachdeva HC. Successful management of aluminium phosphide poisoning using intravenous lipid emulsion: Report of two cases. Indian Journal of Critical Care Medicine : Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2015;19(12):735-738. doi:10.4103/0972-5229.171412.
  5. Burillo-Butze G, Xarau SN. Pesticides (Chapter 201). In: Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 8th ed.Mc-Graw and Hill; 2016: 1319-1326.
  6. Burkhart KK. MethylBromideand other fumigants (Chapter 116). In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th ed. Mc-Graw and Hill; 2011: 1516-1521.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Haber ve Duyuru

Adnan Menderes Üniversitesinde Temel ve İleri Toksikoloji kursumuzu gerçekleşti

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın

Değerli arkadaşlar;

13- 14 Mayıs 2017 tarihlerinde Adnan Menderes Üniversitesinde,  TATD  Klinik Toksikoloji grubu olarak Temel ve İleri Toksikoloji kursumuzu gerçekleştirdik. İki ayrı günde farklı konuların işlendiği ve eğitimlerin verildiği bu kurs süresince bizi en iyi şekilde ağırlayan Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalına başta Doç. Dr. Ayhan Aköz, Doç. Dr. Kenan Ahmet Türkdoğan ve Yard. Doç. Dr. Ali Duman  olmak üzere teşekkür ederim. Gerek doğası gerek misafirperverliği ile çok güzel bir ortamda bu kursun düzenlenmesi için destek olan ve katkı verenleri de tebrik ediyorum. Anneler Gününde dahi kursa ilgi gösterilmesi çok anlamlı idi. Toksikoloji konusundaki çalışmalarımızı sitemizden takip edebilirsiniz.

Hepinize iyi çalışmalar dileriz.

Klinik Toksikoloji çalışma grubu adına

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Newer Posts
Older Posts

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email