Aidat Ödemesi Bağış
Salı, 4 Ağustos, 2026
Son Yazılar
Demir Zehirlenmesi
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Türkiye ve Avrupa’da Uyuşturucu Maddeler ve MDMA
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması:...
TATDakademik

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – VALPROİK ASİT

tarafından Melis EFEOĞLU SAÇAK
yazan Melis EFEOĞLU SAÇAK

VALPROİK ASİT (VPA)

Genel :

  • Esas olarak parsiyel ve generalize nöbet tedavisi.
  • Diğer kullanım alanları : bipolar bozukluk, migren profilaksisi.
  • Molekül ağırlığı 144 Da.
  • Terapötik dozda plazma pik süresi 1-4 saat (doz aşımında 7 saate kadar çıkabilir)
  • Dağılım hacmi 0.1 – 0.5 L/kg
  • Terapötik konsantrasyonda (<100 mg/L) proteine %94 oranında bağlanırken, 1000 mg/L üzerindeki konsantrasyonlarda %15’e kadar düşer.
  • Metabolizma : birincil olarak glukronik konjugasyon. Daha az oranda mitokondriyal b-oksidasyon ve sitozolik w-oksidasyon. < %3’ü değişmeden idrar ile atılır.
  • sitozolik w-oksidasyon sonucu -> 4-en valproat toksik metabolit
  • VPA endojen klirensi 5-10 ml/dk ve eliminasyon yarı ömrü terapötik konsantrasyonlarda 12 saat iken, doz aşımında 30 saate kadar çıkabilir.

Klinik :

  • Terapötik düzey : 50-100 mg/L (350-700 mmol/L)
  • Düzey > 450 mg/L (3125 mmol/L) -> orta veya majör istenmeyen yan etki ve > 48 saat hastane yatış süresi
  • Düzey >850 mg/L (5900 mmol/L) -> koma ve metabolik asidoz
  • Hafif toksisite dozu : > 200 mg/kg -> ataksi, sedasyon, letarji
  • Ciddi toksisite dozu : > 400 mg/kg -> koma, solunum depresyonu, serebral ödem, hemodinamik instabilite, şok.
  • Ciddi zehirlenmede laboratuvar : hipernatremi, hipokalsemi, trombositopeni, mitokondriyal fonksiyon bozukluğu (metabolik asidoz, hiperlaktatemi), hiperamonemi (serebral ödem gelişiminden sorumlu tutulur)

Yönetim :

  • Havayolunun güvence altına alınması, kardiyovasküler stabilizasyon
  • Erken başvuruda tek doz aktif kömür ile gastrointestinal dekontaminasyondan faydalı olabilir.
  • MDAC önerilmez.
  • Antidot : L-karnitin (kullanımını destekleyen kanıt kısıtlı)

Akut VPA toksisitesi – VPA’in indüklediği hiperamonemik ensefalopati farkı: Klinik hafif VPA toksisitesine benzemekle birlikte, amonyak düzeyi yüksekken, VPA düzeyi normal sınırlarda.

ECTR önerileri: Nöbet ve refrakter hipotansiyon varlığında,

> 1g/kg alımlarda,

hızlı klinik bozulma,

hemodinamik instabilite,

hepatik fonksiyon bozukluğu,

serebral ödem ve

850 mg/L (5450 mmol/L) serum VPA düzeyi.

Literatür tarama :

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (12 Temmuz 2012).
  • Veritabanlarında valpro* ya ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2014).
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • Literatür tarama 15 Kasım 2014’te güncellendi.

Sonuç : 

79 çalışma dahil edildi : 1 gözlemsel çalışma, 1 toplam sonuçlarla birlikte kontrolsüz kohort, 70 vaka bildirimi veya vaka serisi, 7 farmakokinetik çalışma.

Öneriler :

1- Genel :

Ciddi VPA zehirlenmesinde ECTR önerilir (1D).

Gerekçe : Çalışmalar yetersiz olsa da, ECTR kullanımının VPA’nın eliminasyonunu hızlandıracağı ve kliniği iyileştireceği; ve böylelikle hastanın komada kaldığı süreyi, mekanik ventilasyon ihtiyacını, yoğun bakımda yatış süresini azaltacağı ve serebral ödem gelişmesini önleyeceği gerekçesiyle katılımcılar tarafından risk/fayda dengesi gözetilerek ciddi VPA zehirlenmesinde ECTR önerilmektedir.

2- ECTR endikasyonları :

VPA zehirlenmesinde aşağıdakilerden herhangi biri var ise ECTR önerilmektedir:

          Serum VPA düzeyi > 1300 mg/L (9000mmol/L) (1D)

          VPA toksisitesiyle ilişkilendirilen serebral ödem (1D) veya şok (1D)

VPA zehirlenmesinde aşağıdakilerden herhangi biri var ise ECTR tavsiye edilir:

          Serum VPA düzeyi > 900 mg/L (6250 mmol/L) (2D)

          Mekanik ventilasyon gerektiren koma veya solunum depresyonu (2D)

          Akut hiperamonemi (2D)

          pH < 7.10 (2D)

3- ECTR’nin kesilmesi :

Klinik düzelme belirginleşene kadar (1D) VEYA serum VPA konsantrasyonu 50-100 mg/L (350-700 mmol/L) düzeyine gelene dek (2D) devam ettirilmelidir.

4- ECTR seçimi :

IHD VPA zehirlenmesinde tercih edilen ECTR yöntemidir (1D).

Hemodiyaliz yok ise, hem aralıklı hemoperfüzyon (1D) hem de CRRT (2D) kabul gören alternatiflerdir.

Hemodiyaliz VPA’yı daha hızlı uzaklaştırır, asidozu düzeltir ve amonyağı vücuttan atar.

Hemoperfüzyon daha pahalı, reçine ve kömür kartuş doygunluğuna bağımlı, komplikasyon oranı daha yüksek ve hipokalsemi ve trombositopeni riski mevcut.

Kaynak :

  1. Ghannoum, M., Laliberté, M., Nolin, T. D., MacTier, R., Lavergne, V., Hoffman, R. S., et al. (2015). Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 53(5), 454–465. http://doi.org/10.3109/15563650.2015.1035441
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Yağmurlar ve Mantarlar

tarafından Sinan Karacabey
yazan Sinan Karacabey

Resim 1: Amanita Mantar Ailesi

Mantar alımlarında en sık gastrointestinal(GI) toksisite görülür. Birçok mantar türü GI toksisiteye sebep olabilmektedir.  İlk yaklaşım gastrik lavaj yolu ile dekontaminasyon ve aktif kömür ile emilimi azaltmak olmalıdır.

Nörotoksisite ile alakalı genel olarak kötüye kullanım amacıyla alım söz konusudur. Hastalara gelişen semptomlara göre tedavi verilmelidir. Gereklilik halinde diazepam ile sedasyon verilebilir. Semptomları kendi kendilerini sınırlar ve 3-4 saat içerisinde geçer.

Bizim acil servislerde endişe duyduğumuz kısmı ise gecikmiş toksisiteye neden olan mantarlardır. Bunlarında en meşhuru kültür mantarıyla sıklıkla karışan, amatoksin içeren “amanita phalloides” “köygöçürten”(namını oldukça hakediyor)dir. Diğer bir mantar türü de “gyromitra esculenta”dır. Bu mantar “kuzu göbeği mantarı” olarak bilinen ve yenilebilir bir mantar türü olan “morchella conica” ile karıştırılmaktadır. Bu mantarda da nörolojik semptomlara sebep olabilen hatta nöbete dahi neden olabilen “giromitrin” toksini bulunmaktadır. Alımdan 6 saat sonra başlayan şiddetli GI semptomları ile kendilerini gösterirler. Amatoksine bağlı zehirlenmelerde hipovolemi ve hipoglisemi gelişebilir. GI semptomlar 12 saat içerisinde düzelme gösterir. Giromitrinde ise baş ağrısı baş dönmesi gibi nörolojik semptomlarda eşlik eder.

Resim 2 : Birbirine karıştırılıp tüketilen Gyromitra esculanta (toksik) ve Morchella Conica

Hastalar genellikle GI semptomlarının başlangıcından sonra hastaneye başvururlar. Eğer alımdan sonra ilk bir iki saatlik dönemde başvururlarsa GI dekontaminasyon uygulanmalıdır. Özellikle amatoksinde tekrarlayan doz aktif kömür (4-6 saatte bir 24 saat süreyle) uygulanması önemlidir. Bunların haricinde hastaları 48 saat yakın monitorizasyon ve karaciğer yetmezliği açısından yakın takip etmek gerekmektedir.

Amatoksinin atılımı idrar yolu ile gerçekleşmektedir. Bu nedenle zorlu diürez atılımı artırmak için denenebilir. Ayrıca karaciğere toksin alınımını bloke eden ve böbrekten atılımını arttırdığı için Penisilin G (300000-1000000ünite/kg/gün)  kullanılır. Karbon filtreyle hemodiyaliz veya hemoperfüzyonda yine toksini uzaklaştırmak için kullandığımız tedavi yöntemlerindendir. Ancak bütün bu tedavilere rağmen karaciğer yetmezliğine giden hastalar olmaktadır. İlerleyici koagülopatisi olan ve ensefalopati gelişen hastalarda acil karaciğer nakli gerekmektedir. Fulminan karaciğer yetmezliği durumunda transplantasyon tek şanstır.

Son günlerde bazı toksikasyonlarda kullanılabilen “teröpatik plazma exchange (TPE”) tedavisinin mantarda kullanımı ile ilgili vaka sunumları yayınlanmaya başladı. Her ne kadar amatoksin albümine bağlanmasa ve bu durum TPE’nin temel mantığına aykırı olsa da oluşan zararlı endojen bileşiklerin uzaklaştırılmasında yararlı olabileceği düşünülmektedir. Bu konuyla alakalı henüz yeterli çalışma bulunmamakla birlikte. Karaciğer nakline kadar olan sürede denenebilir bir yöntem gibi gözükmektedir.

Bazı mantarlarda nefrotoksik özellikler içermektedir. “Continarius Orellanus” türü bu mantar alımından sonra parestezi, tat alma duyusunda bozulma ve kognitif değişiklikler gelişebilir. Buna “Orellanus Sendromu” ismi verilmektedir. Üçüncü günden sonra böbrek fonksiyonlarında bozulma gelişen hastaların %50’sinde fonksiyonlar kendiliğinden geri dönmektedir. Geriye kalan hastalarda ise hemodiyaliz ihtiyacı gelişmektedir.

Bizim vaklarımızda da mantarın türünü tam olarak tespit edilemediği için en olası şüpheli olan amanita phelloides’e yönelik hemodiyaliz penisilin G ve diürez tedavisi yapıldı. Sonradan gelişen ajitasyon ve halüsinasyonlarına yönelik tedavileri verildi. Hastalarımız herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu oldular.

Sonuç olarak mantarlar için standart bir tedavi protokolü yoktur. En etkin tedavi yolu ise maruziyeti tamamen ortadan kaldırabilmektir. Mantarın türünün iyi sorgulanması (görsellerle desteklemek faydalı olabilir) önem arz etmektedir. İntoksikasyonların çoğu amanites ailesine bağlı olarak (%90-95) gelişmekte olduğundan rutin tedavi buna yönelik verilmektedir. Ancak diğer toksik mantar türleri de akılda tutularak bunların sorgulaması da iyi bir şekilde yapıldıktan sonra tedavi yaklaşımı belirlenmelidir. Erken başlangıçlı semtpomları olan hastalarda tablo genellikle birkaç saat içerisinde düzelir. Ek bir semptom yoksa hasta taburcu edilir. Nörolojik bulguları olan hastalarda 6-8 saat sonra düzelme görülür ve bu hastalarda tam düzelme olduktan sonra taburcu edilebilir. Ancak semptomları geç başlayan hastalarda tablo 2-3. günden sonra ortaya çıkacağı için bu hastaları hastaneye yatırarak yakın takibe almak gerekir.

Kaynaklar:

  1. Oztekin-Mat A. Mushroom Poisoning in Turkey Ann Pharm Fr 1998;56(5):233-5.
  2. Chen, Zuohong, Ping Zhang, and Zhiguang Zhang. “Investigation and analysis of 102 mushroom poisoning cases in Southern China from 1994 to 2012.” Fungal Diversity 64.1 (2014): 123-131.
  3. Cheung, Samuel Tsz‐chun, et al. “Food Poisoning Case Studies: Mushroom and Pufferfish Toxin Investigation.” Analysis of Food Toxins and Toxicants, 2 Volume Set (2017): 217.
  4. Chen, Li, et al. “Therapeutic plasma exchange in treating multi-organ injury at the later stage of mushroom poisoning: Three case reports.” (2017): 61-64.
  5. Chan, C. K., et al. “Mushroom poisoning in Hong Kong: a ten-year.” Hong Kong Med J 22.2 (2016): 124-30.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi- Lityum İntoksikasyonu

tarafından Erkman Sanrı
yazan Erkman Sanrı

Acil servislerde her an karşılaşabileceğimiz ‘Lityum Zehirlenmesi’ ni, yukarıdaki vaka üzerinden 5 soru ile tartışmayı hedefliyorum.

LİTYUM İNTOKSİKASYONU

1-Lityum’un Etki Mekanizması ve Toksikokinetiği Nasıldır?

Lityum küçük monokovalan bir katyondur. Primer olarak; lityum karbonat formu ile bipolar affektif bozukluk tedavisinde kullanılır. Etki mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, inozitol trifosfat gibi ikincil iletkenler üzerinden etki ettiği ve nörotransmitter üretimi ve salınımını düzenlediği düşünülmektedir.

Lityum karbonat’ın normal salınımlı formları (250 mg) ve uzamış salınımlı formları (450 mg) bulunmaktadır.

ADME

  • Emilim (Absorption): Normal salınımlı formlarında emilim 6-8 içerisinde tamamlanır. Pik plazma değerlerine ilk 4 saat içerisinde ulaşır, yavaş salınımlı formlarında ise bu süre 12 saate kadar uzayabilmektedir.
  • Dağılım (Distribution): Dağılım hacmi (Vd): 0.7-0.9 L/g’dır. Doku kompartmanlarına yavaş giriş yapar (örn: SSS). Plazma proteinlerine bağlanmaz.
  • Metabolizma (Metabolism): Metabolize olmaz.
  • Atılım (Excretion): Tama yakını renal yolla atılır. Az miktarda kemik sekestrasyonu mevcuttur. Atılımı kreatinin klirensine bağlıdır. Bu sebeple hipovolemi, hiponatremi ve renal yetmezlik gibi durumlarda atılımı azalır. Atılım yarılanma ömrü 24 saattir.

2-Plazma Lityum Düzeyi Görülmeli midir? Neden?

Normal plazma değerleri; 0.6-1.4 mmol/L ‘dir ve ‘EVET’ mümkünse görülmelidir.

Lityum toksitesi 2 şekilde prezente olabilir.

  1. Akut Toksikasyon: Neredeyse tamamen bilinçli akut yüksek doz alımlardır (suisid). Akut alımlarda, lityum plazma düzeyi görmek; toksiteyi konfirme etmek açısından işe yarar. Aralıklı lityum düzeyi görmek ise lityum atılımı süreci ve tedavinin etkinliği açısından fikir verici olacağı gibi taburculuk kararı vermede de yönlendirici olacaktır.  Akut alımlarda lityum düzeyi zehirlenmenin düzeyi ile ilişkilidir.
  2. Kronik Toksikasyon: Sıklıkla tedavi amacı ile lityum kullanan hastalarda atılımın yavaşlaması (renal yetm., hipovolemi vs) ile oluşmaktadır. Lityum düzeyi kronik zehirlenmelerde tanıyı konfirme etmek açısından yaralıdır ancak plazma lityum düzeyinin yüksekliği zehirlenmenin şiddeti ile ilişkili değildir çünkü kronik alımlarda lityum düzeyi doku kompartmanlarına ne kadar giriş olduğunu net göstermez (özellikle SSS). Akut toksikasyonlarda olduğu gibi kronik toksikasyonlarda da düzey monitorizasyonu tedavi sürecinin yönetmede yararlı olacaktır.

3-Akut Lityum Toksitesinin Klinik Bulguları Nelerdir?

Akut lityum zehirlenmesi sıklıkla, lityumun gastrointestinal sistem üzerindeki irritan etkilerine sekonder gelişen semptomlarla karşımıza çıkar.

Semptomlar:

  • Bulantı
  • Kusma
  • Karın ağrısı
  • İshal

4-  Lityum toksikasyonlarında Risk Değerlendirmesi Nasıl Yapılmalıdır?

Alınan miktar semptom şiddeti ile ilişkilidir;

  • <25 gr alımlar: Sıklıkla beningdir. Yukarıda bahsi geçen semptomlar olmayabilir veya hafif şekilde görülebilir.
  • >25 gr alımlar: Ciddi GİS semptomları ile prezente olur. Yüksek doz alımlarda ve özellikle atılımın azaldığı durumlar da eşlik ediyorsa SSS etkilenmesi ile nörotoksite gelişebilir.

Bu hastada yüksek doz akut lityum alımı mevcut (>25 gr) ve hasta GİS semptomları ile karşımıza çıktı. Buna ek olarak hastanın hafif renal yetmezliği olduğunu da akılda tutmak gerekli ki eğer renal yetmezliği daha da artacak olursa nörotoksite gelişme olasılığı da artacaktır.

İshal ve kusma gibi semptomların artışı veya uzun süredir olması hipovolemiye sebep olacaktır. Bu durum, lityum atılımının azalmasına sebep olur ve buna sekonder olarak zehirlenmenin şiddetini arttır, nörotoksite görülebilir.

5-Akut Lityum Toksitesi Nasıl Yönetilmelidir?

Lityum atılımı renal fonksiyon ile ilişkili olduğundan destek tedavisi hem akut hem de kronik zehirlenmelerde tedavinin en önemli komponentidir.

  • Resüsitasyon

Hastalar, resüsitasyon malzemelerinin ve resüsitatörlerin olduğu tam donanımlı bir ortamda değerlendirilmelidir.

  • Destek Tedavisi ve Monitorizasyon

Renal yetmezliği engellemek için, sıvı açığının hesaplanması ve kontinü IV sıvı

  • FAST HUGS BID

Tüm kritik hastaların takibinde uygulanması önerilen FAST HUGS BID (tıklayınız) yaklaşımının Lityum zehirlenmesi olgularında da hatırlanması önemlidir.

  • Gerekli Tetkikler ve Düzeyler

Üre, elektrolitler, kreatin istenmelidir. 12 derivasyon EKG görülmelidir. Lityum zehirlenmesi düşünülen hastanın hem ilk gelişinde hem de tedavi ve takip süresi boyunca lityum düzeyi görülmelidir. Bunun yanı sıra, çoklu ilaç alımı şüphesi olan hastalarda parasetamol düzeyi de görülmelidir.

  • Dekontaminasyon

Tüm barsak irrigasyonu yükek dozda alınmış, uzamış salınımlı zehirlenmelerde önerilmektedir. Ancak literatürde Lityum zehirlenmelerinde, tüm barsak irrigasyonunun tek başına destek tedavisinden daha üstün olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Aktif kömür önerilmemektedir.

  • Antidot

Akut veya kronik Lityum toksitesinde kullanılacak bilinen bir antidot yoktur.

  • İleri Eliminasyon

Lityum, proteine bağlanmadığından ve düşük dağılım hacmi olasından dolayı hemodiyalize (HD) uygun bir ajandır. Akut toksitede böbrek yetmezliği olan ve nörotoksite gelişmiş olan hastalarda HD önerilmektedir. Akut toksitede HD için önerilen bir Lityum düzeyi bulunmamaktadır. Bunun aksine kronik toksitede >2.5mmol/L ‘de HD önerilmektedir.

  • Taburculuk

Renal yetmezliği ve/veya nörotoksitesi olan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir. Renal fonksiyonları normale dönen ve nörotoksite bulguları kalmayan hastalar yoğun bakım takibinden çıkarılabilirler. Renal yetmezliği ve nörotoksitesi olmayan hastalar, GIS semptomları sonlandığında ve lityum düzeyleri normale döndüğünde taburcu edilebilirler.

KAYNAKLAR

  1. Katzung B, Masters S and Trevor, A. Basic and Clinical Pharmacology (11th Edition), McGraw-Hill, San Francisco, 2009
  2. Murray L, Daly FFS, Little M and Cadogan M. Toxicology Handbook (2nd Edition), Elsevier Australia 2011
  3. Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicology Reviews 2006; 25(4):221-230. PMID: 17288494
  4. MIMS Online (database) accessed 25/2/2011
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – TEOFİLİN

tarafından Melis EFEOĞLU SAÇAK
yazan Melis EFEOĞLU SAÇAK

TEOFİLİN

Genel :

  • Bitkisel kaynaklı metilksantin bileşiğidir. Kafein, paraksantin ve teobromine benzer.
  • Kullanım : Astım nedenli bronkospazm, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), neonatal apne, letarji ve kilo kaybı.
  • Selektif b2 agonistler çıktıktan sonra daha az tercih edilir olmuşlardır.
  • 180 Da’lık küçük bir molekül. %40-60 proteine bağlanır (siroz ve üremide, bebeklerde daha az).
  • Oral biyoyararlanım : %90 -> terapötik dozda 1-2 saatte serum pik düzeyi
  • Dağılım hacmi : 0.5 L/kg
  • Metabolizma : sitP450 sistemi ile. %10’u böbrekten değişmeden atılır.
  • Sigara içmeyenlerde yarı ömür : 8-11 saat;
  • Vücuttan klirens hızı 40-60 ml/dk. Doz aşımında yavaşlar.
  • Terapötik düzey aralığı : 5-15 mg/L (28-83mmol/L)
  • Terapötik etki : endojen katekolaminlerin salınımını arttırır ve adenozin etkilerini antagonize eder. -> b1 ve b2 adrenerjik stimulasyon ve histamin salınımının kontrolü.
  • Toksik doz : fosfodiesteraz inhibisyonu -> cAMP parçalanmasını engeller.

Klinik : 

  • Akut doz aşımı erken semptomlar : anoreksi, bulantı, kusma
  • Konsantrasyon arttıkça => inatçı kusma
  • Kardiyovasküler etkiler : hipotansiyon, sinüs taşikardisi, atriyal ve ventriküler distritmiler.
  • SSS etkileri : baş ağrısı, anksiyete, tremor, irritabilite, ajitasyon ve konsantrasyon daha da artarsa nöbet.
  • Kronik toksisitede kardiyovasküler ve nörolojik semptomlar GİS semptomlarından daha baskın.
  • b adrenerjik reseptör ilişkili hücreiçi şifte bağlı – hipokalemi.
  • Laktat birikimi sonucu – metabolik asidoz
  • Hiperglisemi, lökositoz.
  • Serum teofilin düzeyi ile klinik korele olmayabilir.

Yönetim :

  • Antidot yok – genel destek tedavisi.
  • Kardiyak ileti bozuklukları için – potasyum gerekebilir (Rebound etkiye dikkat!)
  • Dekontaminasyon – MDAC – teofilin > 50 mg/L (278 mmol/L) ise inatçı kusma MDAC için engel oluşturur.

ECTR farklı öneriler

Öneri : Semptomdan bağımsız olarak > 80-100 mg/L (444–555 mmol/l),

Öneri : Semptomdan bağımsız olarak > 150 mg/L (833 mmol/l) ,

Öneri : Kronik doz aşımında > 40-60 mg/L (222–333 mmol/l)

Öneri : Teofilin düzeyi veya maruziyetin kronik olup olmamasına bakılmaksızın => Disritmi, nöbet, bilinçte bozulma, hipotansiyon

Öneri : Teofilin düzeyi + semptoma (nöbet, devam eden hipotansiyon, disritmi) göre / MDAC verilememesi / komorbidite varlığı / yaş

Literatür tarama :

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (12 Temmuz 2012).
  • Veritabanlarında teofilin veya aminofilin veya kafein veya metilksantine ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2014).
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • Literatür tarama 15 Kasım 2014’te güncellendi.

SONUÇ :

141 makale dahil edildi : 4 gözlemsel çalışma, 7 betimsel kohort, 101 vaka bildirimi/vaka serisi, 19 SDBY hastasında farmakokinetik çalışma, 1 klinik karşılaştırmalı hayvan çalışması, 3 hayvan toksikokinetik çalışma ve 6 invitro çalışma.

Öneriler :

1-Genel : Ciddi teofilin zehirlenmesinde ECTR önerilir (1C).

Gerekçe : Teofilin bir hayli diyalizabl bir madde. Toksisitesine nöbet, disritmi hipotansiyon, rabdomiyoliz gibi hayatı tehdit edici yan etki gelişme riski vardır. Yüksek konsantrasyonlarda eliminasyonu da gecikerek toksisite süresini uzatır. ECTR hızlıca metilksantinleri hem SSS’den hem de tüm vücuttan hızlıca uzaklaştırır. Asidemi, hipokalemi ve hipertermiyi düzeltmeye yardımcı olur.

2-ECTR Endikasyonları :

Aşağıdaki durumlarda ECTR önerilir:

  • Akut maruziyettte teofilin düzeyi > 100 mg/L (555 mmol/l) ise (1C)
  • Nöbet var ise (1D)
  • Hayatı tehdit edici disritmi var ise (1D)
  • Şok var ise (1D)
  • Uygun tedaviye rağmen serum teofilin düzeyi artıyor ise (1D)
  • Uygun tedaviye rağmen klinik bozulma var ise  (1D)

Aşağıdaki durumlarda ECTR tavsiye edilir:

  • Kronik maruziyette teofilin düzeyi > 60 mg/L (333 mmol/l) ise (2D)
  • Kronik maruziyette hasta < 6 ay veya > 60 yaş ve teofilin düzeyi > 50 mg/L (278 mmol/l) ise
  • Gastrointestinal dekontaminasyon yapılamıyor ise (2D)

3-ECTR’nin kesilmesi :

Klinik iyileşme belirginleştiğinde VEYA teofilin < 15 mg/L (83 mmol/L) olduğunda ECTR’nin kesilmesi önerilir (1D).

4-ECTR Seçimi :

ECTR olarak IHD tercih edilir (1C).

Hemodiyalizin bulunmadığı durumlarda aşağıdakiler kabul edilebilir alternatiflerdir :

Hemoperfüzyon (1C)

CRRT (3D)

Yenidoğanda değişim transfüzyonu HD’ye alternatif olabilir (2D).

Gerekçe : Teofilin klirensini en iyi sağlayan yöntem hemoperfüzyon olsa da, gelişen teknoloji sonucu daha yüksek etkinlikli filtreler, kateterler ve elde edilebilen daha yüksek kan akım hızı neticesinde hemodiyaliz bu farkı neredeyse kapatmıştır.

5-Diğer öneri :

MDAC ECTR süresince devam ettirilmelidir (1D).

Gerekçe : Toksikokinetik olarak ECTR’ye additif etkisi vardır.

Kaynakça :

  1. Ghannoum, M., Wiegand, T. J,  Liu, K. D.,  Calello, D. P., Godin, M.,  Lavergne, V.,  Gosellin, S.,  Nolin, T. D., Hoffman R. S. Et al. (2015). Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology (2015), Early Online: 1–15. http://doi.org/10.3109/15563650.2015.1014907
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Toxipaper

TOXIPAPER

tarafından Erkman Sanrı
yazan Erkman Sanrı

Değerli Acil Tıp Uzmanları;

Üzerinde çalıştığımız projemiz “TOXIPAPER” hayata geçiyor.

Editörlerimiz ve çalışma grubu üyelerimiz her ay güncel, merak edilen ve günlük hayatımızda etkileri olacak makaleleri sizler için derleyip aylık yazılara haline getirecek ve bu yazılar sizlerin takibine sunulacak.

Umarım bu projede her zaman ki enerjinizle bizimle beraber yol almaya,tartışmalara aktif katılmaya ve günlük hayatımızda toksikoloji literatürünü takip devam etmeye hazırsınızdır.

Hazırsanız 15 Aralık 2017 tarihinde bu uzun ömürlü maratona başlıyoruz.

Her birinize şimdiden ilginiz için teşekkür ediyoruz.

Saygılarımızla

Türkiye Acil Tıp Derneği
Toksikoloji Çalışma Grubu adına

[gallery-3]

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

İkinci Jenerasyon Banyo Tuzlarından Flakka

tarafından Erkman Sanrı
yazan Erkman Sanrı

Yazar:
Uzm. Dr. Melis Efeoğlu

Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

İkinci Jenerasyon Banyo Tuzlarından Flakka

İnternette okuduğumuz, medyada zombi hapı adıyla anılan Flakka’dan yine internette gördüğümüz videolar vasıtası ile haberdardık. Ancak Amerika kıtasından buralara gelmesi süre alır diye düşünmüştüm. Ta ki geçen gece kırmızı alandaki madde bağımlısı hasta “Bonzai de neymiş, siz esas Flakka’yı görün! Esas kafa Flakka’da!” diye bağırana kadar. Bundan böyle izlediğim videoların bana artık o kadar da uzak olmadığını anladım.

20.10.2017 tarihinde acilci.net 'te yazdığım 'İkinci Jenerasyon Banyo Tuzlarından Flakka' isimli yazıya bu linki tıklayarak ulaşabilirsiniz.

 
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR

tarafından Melis EFEOĞLU SAÇAK
yazan Melis EFEOĞLU SAÇAK

Trisiklik antidepresanlar

Genel :

  • Etki mekanizması :  – Seratonin ve norepinefrinin presinaptik geri alım inhibisyonu

– Muskarinik ve alfa adrenerjik yarışmalı antagonizm ve histamin inhibisyonu, GABA-A antagonizm.

– Kardiyak sodyum kanllarını bloke eder -> tip 1A antiaritmik özellikler

  • Gastrointestinal yoldan hızlıca emilir. Doz aşımında antikolinerjik etkiden dolayı emilim yavaşlayabilir, konsantrasyon pik süresi uzayabilir.
  • Çok yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır. – alfa-1 asit glikoproteinler ve lipoproteinler.
  • Lipofiliktir; serbest ilaç dokulara geçer ve dağılım hacmi geniştir.
  • Bu sebeplerden ötürü diyalizabl değildir.
  • Karaciğerde metabolize olur.

Klinik :

  • Antihistaminik – antikolinerjik etkiler : bilinç bozukluğu => ajitasyon, deliryum, koma.
  • Diğer antikolinerjik etkiler : kuru kızarık cilt, taşikardi, ileus, midriazis, üriner retansiyon, hipertermi.
  • Nöbet : antikolinerjik etki ve GABA-A antagonizmi.
  • Kardiyovasküler etkiler (taşikardi, periferal vazodilatasyon, hipotansiyon): muskarinik ve alfa adrenerjik blokaj sonucu.
  • Sodyum kanal blokajı => kompleks aritmiler, AV iletim bozuklukları, miyokardiyal depresyon.
  • QRS süresi (>100 ms) ve aVR’de >3mm R dalgası varlığı nöbet ve aritmi gelişimi için alınan ilaç dozundan daha prediktif.

Yönetim :

  • Havayolu güvenliği
  • Nöbet için -> benzodiazepin
  • Erken başvuruda gastrointestinal dekontaminasyon
  • Sodyum bikarbonat : hem hipotansiyonu, hem de sodyum yükü ile miyokardiyal iletim bozukluklarını düzeltebilir.
  • Alkaloz => ilacın proteine bağlanmasını arttırarak serbest ilaç düzeyini azaltır.
  • Hipotansiyon tedavisi için sıvı veya sodyum bikarbonata rağmen devam eden inatçı hipotansiyon için vazopressör.
  • Diğer deneysel tedaviler : glukagon, lidokain, magnezyum sülfat, IABP, lipid tedavisi.

Literatür tarama

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central.
  • Veritabanlarında trisiklik veya amitriptilin veya imipiramin veya klomipiramin veya doksepin veya trimipiramin veya amoksapin veya desipiramin veya nortriptilin veya protriptilin veya dibenzepin veya dothiepin veya maprotiline ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı.
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • Literatür tarama 1 Kasım 2013’te güncellendi.

Sonuç : 

77 makale dahil edildi : 1 gözlemsel çalışma, 5 hayvan çalışması, 4 in-vitro çalışma, 4 farmakokinetik çalışma, 63 vaka bildirimi.

Öneriler :

  1. Genel : TCA zehirlenmeli hastalarda ECTR yapılmaması önerilir. 

Kaynak :

  1. Yates, C., Galvao, T., Sowinski, K. M., Mardini, K., Botnaru, T., Gosselin, S., et al. (2014). Extracorporeal Treatment for Tricyclic Antidepressant Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Seminars in Dialysis, 27(4), 381–389. http://doi.org/10.1111/sdi.12227
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Yeni Yazılar
Eski Yazılar