Aidat Ödemesi Bağış
Cuma, 17 Nisan, 2026
Son Yazılar
Demir Zehirlenmesi
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
Türkiye ve Avrupa’da Uyuşturucu Maddeler ve MDMA
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması:...
TATDakademik

5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi- Lityum İntoksikasyonu

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Acil servislerde her an karşılaşabileceğimiz ‘Lityum Zehirlenmesi’ ni, yukarıdaki vaka üzerinden 5 soru ile tartışmayı hedefliyorum.

LİTYUM İNTOKSİKASYONU

1-Lityum’un Etki Mekanizması ve Toksikokinetiği Nasıldır?

Lityum küçük monokovalan bir katyondur. Primer olarak; lityum karbonat formu ile bipolar affektif bozukluk tedavisinde kullanılır. Etki mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, inozitol trifosfat gibi ikincil iletkenler üzerinden etki ettiği ve nörotransmitter üretimi ve salınımını düzenlediği düşünülmektedir.

Lityum karbonat’ın normal salınımlı formları (250 mg) ve uzamış salınımlı formları (450 mg) bulunmaktadır.

ADME

  • Emilim (Absorption): Normal salınımlı formlarında emilim 6-8 içerisinde tamamlanır. Pik plazma değerlerine ilk 4 saat içerisinde ulaşır, yavaş salınımlı formlarında ise bu süre 12 saate kadar uzayabilmektedir.
  • Dağılım (Distribution): Dağılım hacmi (Vd): 0.7-0.9 L/g’dır. Doku kompartmanlarına yavaş giriş yapar (örn: SSS). Plazma proteinlerine bağlanmaz.
  • Metabolizma (Metabolism): Metabolize olmaz.
  • Atılım (Excretion): Tama yakını renal yolla atılır. Az miktarda kemik sekestrasyonu mevcuttur. Atılımı kreatinin klirensine bağlıdır. Bu sebeple hipovolemi, hiponatremi ve renal yetmezlik gibi durumlarda atılımı azalır. Atılım yarılanma ömrü 24 saattir.

2-Plazma Lityum Düzeyi Görülmeli midir? Neden?

Normal plazma değerleri; 0.6-1.4 mmol/L ‘dir ve ‘EVET’ mümkünse görülmelidir.

Lityum toksitesi 2 şekilde prezente olabilir.

  1. Akut Toksikasyon: Neredeyse tamamen bilinçli akut yüksek doz alımlardır (suisid). Akut alımlarda, lityum plazma düzeyi görmek; toksiteyi konfirme etmek açısından işe yarar. Aralıklı lityum düzeyi görmek ise lityum atılımı süreci ve tedavinin etkinliği açısından fikir verici olacağı gibi taburculuk kararı vermede de yönlendirici olacaktır.  Akut alımlarda lityum düzeyi zehirlenmenin düzeyi ile ilişkilidir.
  2. Kronik Toksikasyon: Sıklıkla tedavi amacı ile lityum kullanan hastalarda atılımın yavaşlaması (renal yetm., hipovolemi vs) ile oluşmaktadır. Lityum düzeyi kronik zehirlenmelerde tanıyı konfirme etmek açısından yaralıdır ancak plazma lityum düzeyinin yüksekliği zehirlenmenin şiddeti ile ilişkili değildir çünkü kronik alımlarda lityum düzeyi doku kompartmanlarına ne kadar giriş olduğunu net göstermez (özellikle SSS). Akut toksikasyonlarda olduğu gibi kronik toksikasyonlarda da düzey monitorizasyonu tedavi sürecinin yönetmede yararlı olacaktır.

3-Akut Lityum Toksitesinin Klinik Bulguları Nelerdir?

Akut lityum zehirlenmesi sıklıkla, lityumun gastrointestinal sistem üzerindeki irritan etkilerine sekonder gelişen semptomlarla karşımıza çıkar.

Semptomlar:

  • Bulantı
  • Kusma
  • Karın ağrısı
  • İshal

4-  Lityum toksikasyonlarında Risk Değerlendirmesi Nasıl Yapılmalıdır?

Alınan miktar semptom şiddeti ile ilişkilidir;

  • <25 gr alımlar: Sıklıkla beningdir. Yukarıda bahsi geçen semptomlar olmayabilir veya hafif şekilde görülebilir.
  • >25 gr alımlar: Ciddi GİS semptomları ile prezente olur. Yüksek doz alımlarda ve özellikle atılımın azaldığı durumlar da eşlik ediyorsa SSS etkilenmesi ile nörotoksite gelişebilir.

Bu hastada yüksek doz akut lityum alımı mevcut (>25 gr) ve hasta GİS semptomları ile karşımıza çıktı. Buna ek olarak hastanın hafif renal yetmezliği olduğunu da akılda tutmak gerekli ki eğer renal yetmezliği daha da artacak olursa nörotoksite gelişme olasılığı da artacaktır.

İshal ve kusma gibi semptomların artışı veya uzun süredir olması hipovolemiye sebep olacaktır. Bu durum, lityum atılımının azalmasına sebep olur ve buna sekonder olarak zehirlenmenin şiddetini arttır, nörotoksite görülebilir.

5-Akut Lityum Toksitesi Nasıl Yönetilmelidir?

Lityum atılımı renal fonksiyon ile ilişkili olduğundan destek tedavisi hem akut hem de kronik zehirlenmelerde tedavinin en önemli komponentidir.

  • Resüsitasyon

Hastalar, resüsitasyon malzemelerinin ve resüsitatörlerin olduğu tam donanımlı bir ortamda değerlendirilmelidir.

  • Destek Tedavisi ve Monitorizasyon

Renal yetmezliği engellemek için, sıvı açığının hesaplanması ve kontinü IV sıvı

  • FAST HUGS BID

Tüm kritik hastaların takibinde uygulanması önerilen FAST HUGS BID (tıklayınız) yaklaşımının Lityum zehirlenmesi olgularında da hatırlanması önemlidir.

  • Gerekli Tetkikler ve Düzeyler

Üre, elektrolitler, kreatin istenmelidir. 12 derivasyon EKG görülmelidir. Lityum zehirlenmesi düşünülen hastanın hem ilk gelişinde hem de tedavi ve takip süresi boyunca lityum düzeyi görülmelidir. Bunun yanı sıra, çoklu ilaç alımı şüphesi olan hastalarda parasetamol düzeyi de görülmelidir.

  • Dekontaminasyon

Tüm barsak irrigasyonu yükek dozda alınmış, uzamış salınımlı zehirlenmelerde önerilmektedir. Ancak literatürde Lityum zehirlenmelerinde, tüm barsak irrigasyonunun tek başına destek tedavisinden daha üstün olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Aktif kömür önerilmemektedir.

  • Antidot

Akut veya kronik Lityum toksitesinde kullanılacak bilinen bir antidot yoktur.

  • İleri Eliminasyon

Lityum, proteine bağlanmadığından ve düşük dağılım hacmi olasından dolayı hemodiyalize (HD) uygun bir ajandır. Akut toksitede böbrek yetmezliği olan ve nörotoksite gelişmiş olan hastalarda HD önerilmektedir. Akut toksitede HD için önerilen bir Lityum düzeyi bulunmamaktadır. Bunun aksine kronik toksitede >2.5mmol/L ‘de HD önerilmektedir.

  • Taburculuk

Renal yetmezliği ve/veya nörotoksitesi olan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir. Renal fonksiyonları normale dönen ve nörotoksite bulguları kalmayan hastalar yoğun bakım takibinden çıkarılabilirler. Renal yetmezliği ve nörotoksitesi olmayan hastalar, GIS semptomları sonlandığında ve lityum düzeyleri normale döndüğünde taburcu edilebilirler.

KAYNAKLAR

  1. Katzung B, Masters S and Trevor, A. Basic and Clinical Pharmacology (11th Edition), McGraw-Hill, San Francisco, 2009
  2. Murray L, Daly FFS, Little M and Cadogan M. Toxicology Handbook (2nd Edition), Elsevier Australia 2011
  3. Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicology Reviews 2006; 25(4):221-230. PMID: 17288494
  4. MIMS Online (database) accessed 25/2/2011
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – TEOFİLİN

tarafından Melis EFEOĞLU SAÇAK
written by Melis EFEOĞLU SAÇAK

TEOFİLİN

Genel :

  • Bitkisel kaynaklı metilksantin bileşiğidir. Kafein, paraksantin ve teobromine benzer.
  • Kullanım : Astım nedenli bronkospazm, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), neonatal apne, letarji ve kilo kaybı.
  • Selektif b2 agonistler çıktıktan sonra daha az tercih edilir olmuşlardır.
  • 180 Da’lık küçük bir molekül. %40-60 proteine bağlanır (siroz ve üremide, bebeklerde daha az).
  • Oral biyoyararlanım : %90 -> terapötik dozda 1-2 saatte serum pik düzeyi
  • Dağılım hacmi : 0.5 L/kg
  • Metabolizma : sitP450 sistemi ile. %10’u böbrekten değişmeden atılır.
  • Sigara içmeyenlerde yarı ömür : 8-11 saat;
  • Vücuttan klirens hızı 40-60 ml/dk. Doz aşımında yavaşlar.
  • Terapötik düzey aralığı : 5-15 mg/L (28-83mmol/L)
  • Terapötik etki : endojen katekolaminlerin salınımını arttırır ve adenozin etkilerini antagonize eder. -> b1 ve b2 adrenerjik stimulasyon ve histamin salınımının kontrolü.
  • Toksik doz : fosfodiesteraz inhibisyonu -> cAMP parçalanmasını engeller.

Klinik : 

  • Akut doz aşımı erken semptomlar : anoreksi, bulantı, kusma
  • Konsantrasyon arttıkça => inatçı kusma
  • Kardiyovasküler etkiler : hipotansiyon, sinüs taşikardisi, atriyal ve ventriküler distritmiler.
  • SSS etkileri : baş ağrısı, anksiyete, tremor, irritabilite, ajitasyon ve konsantrasyon daha da artarsa nöbet.
  • Kronik toksisitede kardiyovasküler ve nörolojik semptomlar GİS semptomlarından daha baskın.
  • b adrenerjik reseptör ilişkili hücreiçi şifte bağlı – hipokalemi.
  • Laktat birikimi sonucu – metabolik asidoz
  • Hiperglisemi, lökositoz.
  • Serum teofilin düzeyi ile klinik korele olmayabilir.

Yönetim :

  • Antidot yok – genel destek tedavisi.
  • Kardiyak ileti bozuklukları için – potasyum gerekebilir (Rebound etkiye dikkat!)
  • Dekontaminasyon – MDAC – teofilin > 50 mg/L (278 mmol/L) ise inatçı kusma MDAC için engel oluşturur.

ECTR farklı öneriler

Öneri : Semptomdan bağımsız olarak > 80-100 mg/L (444–555 mmol/l),

Öneri : Semptomdan bağımsız olarak > 150 mg/L (833 mmol/l) ,

Öneri : Kronik doz aşımında > 40-60 mg/L (222–333 mmol/l)

Öneri : Teofilin düzeyi veya maruziyetin kronik olup olmamasına bakılmaksızın => Disritmi, nöbet, bilinçte bozulma, hipotansiyon

Öneri : Teofilin düzeyi + semptoma (nöbet, devam eden hipotansiyon, disritmi) göre / MDAC verilememesi / komorbidite varlığı / yaş

Literatür tarama :

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (12 Temmuz 2012).
  • Veritabanlarında teofilin veya aminofilin veya kafein veya metilksantine ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2014).
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • Literatür tarama 15 Kasım 2014’te güncellendi.

SONUÇ :

141 makale dahil edildi : 4 gözlemsel çalışma, 7 betimsel kohort, 101 vaka bildirimi/vaka serisi, 19 SDBY hastasında farmakokinetik çalışma, 1 klinik karşılaştırmalı hayvan çalışması, 3 hayvan toksikokinetik çalışma ve 6 invitro çalışma.

Öneriler :

1-Genel : Ciddi teofilin zehirlenmesinde ECTR önerilir (1C).

Gerekçe : Teofilin bir hayli diyalizabl bir madde. Toksisitesine nöbet, disritmi hipotansiyon, rabdomiyoliz gibi hayatı tehdit edici yan etki gelişme riski vardır. Yüksek konsantrasyonlarda eliminasyonu da gecikerek toksisite süresini uzatır. ECTR hızlıca metilksantinleri hem SSS’den hem de tüm vücuttan hızlıca uzaklaştırır. Asidemi, hipokalemi ve hipertermiyi düzeltmeye yardımcı olur.

2-ECTR Endikasyonları :

Aşağıdaki durumlarda ECTR önerilir:

  • Akut maruziyettte teofilin düzeyi > 100 mg/L (555 mmol/l) ise (1C)
  • Nöbet var ise (1D)
  • Hayatı tehdit edici disritmi var ise (1D)
  • Şok var ise (1D)
  • Uygun tedaviye rağmen serum teofilin düzeyi artıyor ise (1D)
  • Uygun tedaviye rağmen klinik bozulma var ise  (1D)

Aşağıdaki durumlarda ECTR tavsiye edilir:

  • Kronik maruziyette teofilin düzeyi > 60 mg/L (333 mmol/l) ise (2D)
  • Kronik maruziyette hasta < 6 ay veya > 60 yaş ve teofilin düzeyi > 50 mg/L (278 mmol/l) ise
  • Gastrointestinal dekontaminasyon yapılamıyor ise (2D)

3-ECTR’nin kesilmesi :

Klinik iyileşme belirginleştiğinde VEYA teofilin < 15 mg/L (83 mmol/L) olduğunda ECTR’nin kesilmesi önerilir (1D).

4-ECTR Seçimi :

ECTR olarak IHD tercih edilir (1C).

Hemodiyalizin bulunmadığı durumlarda aşağıdakiler kabul edilebilir alternatiflerdir :

Hemoperfüzyon (1C)

CRRT (3D)

Yenidoğanda değişim transfüzyonu HD’ye alternatif olabilir (2D).

Gerekçe : Teofilin klirensini en iyi sağlayan yöntem hemoperfüzyon olsa da, gelişen teknoloji sonucu daha yüksek etkinlikli filtreler, kateterler ve elde edilebilen daha yüksek kan akım hızı neticesinde hemodiyaliz bu farkı neredeyse kapatmıştır.

5-Diğer öneri :

MDAC ECTR süresince devam ettirilmelidir (1D).

Gerekçe : Toksikokinetik olarak ECTR’ye additif etkisi vardır.

Kaynakça :

  1. Ghannoum, M., Wiegand, T. J,  Liu, K. D.,  Calello, D. P., Godin, M.,  Lavergne, V.,  Gosellin, S.,  Nolin, T. D., Hoffman R. S. Et al. (2015). Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology (2015), Early Online: 1–15. http://doi.org/10.3109/15563650.2015.1014907
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Toxipaper

TOXIPAPER

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Değerli Acil Tıp Uzmanları;

Üzerinde çalıştığımız projemiz “TOXIPAPER” hayata geçiyor.

Editörlerimiz ve çalışma grubu üyelerimiz her ay güncel, merak edilen ve günlük hayatımızda etkileri olacak makaleleri sizler için derleyip aylık yazılara haline getirecek ve bu yazılar sizlerin takibine sunulacak.

Umarım bu projede her zaman ki enerjinizle bizimle beraber yol almaya,tartışmalara aktif katılmaya ve günlük hayatımızda toksikoloji literatürünü takip devam etmeye hazırsınızdır.

Hazırsanız 15 Aralık 2017 tarihinde bu uzun ömürlü maratona başlıyoruz.

Her birinize şimdiden ilginiz için teşekkür ediyoruz.

Saygılarımızla

Türkiye Acil Tıp Derneği
Toksikoloji Çalışma Grubu adına

[gallery-3]

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

İkinci Jenerasyon Banyo Tuzlarından Flakka

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Yazar:
Uzm. Dr. Melis Efeoğlu

Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

İkinci Jenerasyon Banyo Tuzlarından Flakka

İnternette okuduğumuz, medyada zombi hapı adıyla anılan Flakka’dan yine internette gördüğümüz videolar vasıtası ile haberdardık. Ancak Amerika kıtasından buralara gelmesi süre alır diye düşünmüştüm. Ta ki geçen gece kırmızı alandaki madde bağımlısı hasta “Bonzai de neymiş, siz esas Flakka’yı görün! Esas kafa Flakka’da!” diye bağırana kadar. Bundan böyle izlediğim videoların bana artık o kadar da uzak olmadığını anladım.

20.10.2017 tarihinde acilci.net 'te yazdığım 'İkinci Jenerasyon Banyo Tuzlarından Flakka' isimli yazıya bu linki tıklayarak ulaşabilirsiniz.

 
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR

tarafından Melis EFEOĞLU SAÇAK
written by Melis EFEOĞLU SAÇAK

Trisiklik antidepresanlar

Genel :

  • Etki mekanizması :  – Seratonin ve norepinefrinin presinaptik geri alım inhibisyonu

– Muskarinik ve alfa adrenerjik yarışmalı antagonizm ve histamin inhibisyonu, GABA-A antagonizm.

– Kardiyak sodyum kanllarını bloke eder -> tip 1A antiaritmik özellikler

  • Gastrointestinal yoldan hızlıca emilir. Doz aşımında antikolinerjik etkiden dolayı emilim yavaşlayabilir, konsantrasyon pik süresi uzayabilir.
  • Çok yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır. – alfa-1 asit glikoproteinler ve lipoproteinler.
  • Lipofiliktir; serbest ilaç dokulara geçer ve dağılım hacmi geniştir.
  • Bu sebeplerden ötürü diyalizabl değildir.
  • Karaciğerde metabolize olur.

Klinik :

  • Antihistaminik – antikolinerjik etkiler : bilinç bozukluğu => ajitasyon, deliryum, koma.
  • Diğer antikolinerjik etkiler : kuru kızarık cilt, taşikardi, ileus, midriazis, üriner retansiyon, hipertermi.
  • Nöbet : antikolinerjik etki ve GABA-A antagonizmi.
  • Kardiyovasküler etkiler (taşikardi, periferal vazodilatasyon, hipotansiyon): muskarinik ve alfa adrenerjik blokaj sonucu.
  • Sodyum kanal blokajı => kompleks aritmiler, AV iletim bozuklukları, miyokardiyal depresyon.
  • QRS süresi (>100 ms) ve aVR’de >3mm R dalgası varlığı nöbet ve aritmi gelişimi için alınan ilaç dozundan daha prediktif.

Yönetim :

  • Havayolu güvenliği
  • Nöbet için -> benzodiazepin
  • Erken başvuruda gastrointestinal dekontaminasyon
  • Sodyum bikarbonat : hem hipotansiyonu, hem de sodyum yükü ile miyokardiyal iletim bozukluklarını düzeltebilir.
  • Alkaloz => ilacın proteine bağlanmasını arttırarak serbest ilaç düzeyini azaltır.
  • Hipotansiyon tedavisi için sıvı veya sodyum bikarbonata rağmen devam eden inatçı hipotansiyon için vazopressör.
  • Diğer deneysel tedaviler : glukagon, lidokain, magnezyum sülfat, IABP, lipid tedavisi.

Literatür tarama

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central.
  • Veritabanlarında trisiklik veya amitriptilin veya imipiramin veya klomipiramin veya doksepin veya trimipiramin veya amoksapin veya desipiramin veya nortriptilin veya protriptilin veya dibenzepin veya dothiepin veya maprotiline ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı.
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • Literatür tarama 1 Kasım 2013’te güncellendi.

Sonuç : 

77 makale dahil edildi : 1 gözlemsel çalışma, 5 hayvan çalışması, 4 in-vitro çalışma, 4 farmakokinetik çalışma, 63 vaka bildirimi.

Öneriler :

  1. Genel : TCA zehirlenmeli hastalarda ECTR yapılmaması önerilir. 

Kaynak :

  1. Yates, C., Galvao, T., Sowinski, K. M., Mardini, K., Botnaru, T., Gosselin, S., et al. (2014). Extracorporeal Treatment for Tricyclic Antidepressant Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Seminars in Dialysis, 27(4), 381–389. http://doi.org/10.1111/sdi.12227
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Organik fosfat zehirlenmelerinde mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler nelerdir?

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Organik fosfor bileşikleri tüm dünyada yaygın olarak kullanılan insektisitlerdir. Vektör seçiciliği düşük, toksisiteleri çok yüksek olan bu grup bileşikler, insanlarda ölümcül zehirlenmelere neden olabilir. Bu ilaçların yağda çözünürlüğü yüksek, emilimleri hızlıdır. İnhalasyonla bile zehirlenmeye yol açabilirler. İnhalasyonla bu denli zehirlenmeye yol açabildikleri için, bu bileşikler kimyasal silah olarak da kullanılmıştır.

Organik fosfat bileşikleri, özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan tarım ülkelerinde, özkıyım amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bileşiklerin antidotu olsa da, halen mortal olabilen çok ciddi zehirlenme tablosuna sebebiyet verirler. Organik fosfat bileşikleri Asetilkolinesteraz (AChE) enzimini baskılayarak kolinerjik sendroma neden olur. Parçalanamayan asetil kolinin muskarinik ve nikotinik alanda birikimi sonucunda semptomlar ortaya çıkar. Kolinerjik Sendrom ölümle sonuçlanabilen ciddi bir zehirlenme tablosuna yol açar.

Kolinerjik Sendrom(SLUDGE, DUMBELS, Killer B’ees)

Asetil Kolinin Muskarinik Alanda Birikimi Sonucu

          DUMBELS

Diyare

Urinasyon

Miyozis

Bronkore, Bronkospazm

Emezis

Lakrimasyon

Salivasyon

             SLUDGE

Salivasyon

Lakrimasyon

Urinasyon

Defakasyon

Gastrointestinal pain

Emezis
Killer B’ees
               Bradikardi, Bronkospazm, Bronkore

Asetilkolinin Nikotinik Alanda Birikimi  

  • Fasikülasyon
  • İlerleyici kas güçsüzlüğü
  • Felçlik
  • Akut solunum yetmezliği ve ölüm
  • Taşikardi, hipertansiyon

Atropin ve Pralidoksim antidot olarak kullanılmaktadır ve çoğu vakada etkin tedaviyi sağlar. Normalde organik fosfat bileşikleri asetilkolinesterazın aktif bölgesindeki serin aminoasidinin hidroksil grubuna kovalent bağ ile bağlanarak enzimi baskılar. Bu bağ geçici bir süre için geri dönüşümlüdür. Fakat fosfat molekülünden bir grup ayrıldığında geri dönüşümsüz hale gelir. Bu durum “aging(yaşlanma)” olarak adlandırılır. Yaşlanma zamanları her bileşik için farklıdır, dakikalardan günlere kadar değişebilir. Organik fosfat zehirlenmesi olan hastalarda enzimde yaşlanma olmadan erken dönemde Pralidoksim tedavisi önerilmektedir.

Fakat Atropin ve PAM, ne kadar erken dönemde ve uygun dozda verilse de, özellikle diazinon(Basudin) gibi ajanlarda, enzimde erken yaşlanma (dakikalar içinde) gelişimi nedeniyle, tedavisi sağlanamayan, solunum yetmezliğiyle  uzun dönem mekanik ventilatör ihtiyacı olan, yoğun bakım takibi gerektiren ve bu süreçte kaybedilen vakalar mevcuttur. Eddleston M ve ark’nın, 376 hastalık bir çalışmasında, OF ile zehirlenmiş 90(%24) hastanın, entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olduğunu, hastaların 52(%58)’sinin ilk 2 saat, geriye kalan hastaların ise, 24 saat sonraki dönemde entübasyon gerektirdiğini ifade etmişlerdir.

Tüm teknolojik gelişmelere rağmen, ‘mekanik ventilasyon gerektiren’ organik fosfat zehirlenmeli hastaların halen %10’u (Yapılan çalışmalarda mortalite oranları, Muley ve ark. %10.52, Atlı ve ark. %12.8,  Kang ve ark. %20.6 .) kaybedilmektedir.

*** Tüm teknolojik gelişmelere rağmen, vakaların %10’nu neden ölüyor?

Organik fosfat zehirlenmesinde mortaliteyi etkileyen birçok faktör bulunmakla beraber, genelde ölüm nedenleri arasında akut kolinerjik kriz, intermediate sendrom gibi solunum yetmezliği yapan durumlar ön plandadır. Literatürdeki mortalite belirteçleri ile ilgili çalışmalara bakıldığında,

Solunum yetmezliği, mekanik ventilatör ihtiyacının olması

GCS, SOFA, APACHE 2, SAPS gibi skorlama sistemi puanlarının kötü olması

Hastanın Body Mass indeksinin(BMI) yüksek olması

PKE düzeylerinin düşük seyretmesi ve ilk 3-5 günde yükselmemesi

Bazı biyokimyasal(Glukoz, kreatinin vb.) ve inflamatuar yanıt parametreleri, RDW değeri yüksekliği gibi birçok parametre belirtilmiştir.

Fakat mortalitenin en güçlü belirteci olarak akut dönemde olan solunum yetmezliğinin devam etmesi, ya da intermediate sendrom gelişmesi gösterilmiştir.

İntermediate Sendrom

Zehirlenmeden 24-96 saat sonra
Akut kolinerjik krizin iyileşmesini takiben ve gecikmiş nöropatinin başlangıcından önce
Boyun fleksör kasları, solunum  kasları ve proksimal ekstremite kaslarını etkileyen kas güçsüzlüğü
Göz  kaslarını uyaran sinirler, 7 ve 10. kraniyal sinir tutulumu
Solunum güçlüğü, solunum yetmezliği, ölüm
Parathion, diazinon, malathion, fenthion, dimethoate ile sık

İntermediate Sendromda Sorumlu Mekanizmalar

Yağ dokusundan yeniden salınma
Aging(yaşlanma), Uzamış AKE baskılanması
Yetersiz oksim tedavisi
Postsinaptik asetilkolin reseptörlerinin duyarsızlaşması
Postsinaptik asetilkolin salınımında yetersizlik

Organik fosfat zehirlenmeli hastaların, tipik kolinerjik bulguları (Sekresyon artışı, miyozis vb.) atropinle ve PAM’la düzelmesine rağmen, özellikle enzimde yaşlanma mevcutsa, solunum yetmezliği ve solunum kas güçsüzlüğünün düzelmediği, bu nedenle uzun süre mekanik ventilasyon ihtiyacı olduğu bilinmektedir.

Solunum yetmezliği tablosunun erken dönemde akut kolinerjik kriz, geç dönemde (24 saat sonra) intermediate sendrom, daha ileri evrede periferik solunum kas gücü yetersizliğine bağlı olabileceğini, bu klinik sendromların her zaman tam ayrıştırılamayacağı, fakat hekimlerin özellikle ilk 6 günde solunum yetmezliği yönünden çok dikkatli olması gerektiğini bildiren çok sayıda yayın mevcuttur.

Organik Fosfat Zehirlenmelerinde Solunum Yetmezliği Tablosunun Sık Karşılaşılan Nedenleri

  • Akut kolinerjik kriz nedeniyle (bronkore, bronkospazm, solunum kas güçsüzlüğüne),
  • İntermediate sendrom gelişmesi
  • Tedavide kullanılan atropine bağlı mukus tıkaçları (Tüp tıkanmaması için yapılan sık derin trakeal aspirasyon pnömoni riskini artırmakta, daha alt düzeydeki tıkanıklıklara bağlı gelişen atelektazi)
  • Mide içeriğinin aspire edilmesine bağlı (Özellikle tarım ilacı içeren) aspirasyon pnomonisi
  • Ventilatör ilişkili pnömoniye
  • DVT’ye ikincil pulmoner emboliye bağlı gelişebilmektedir.

OF zehirlenmeli hastaların mekanik ventilator süreci yanında, morbidite ve mortaliteye sebebiyet veren başka bir sorunda, özellikle koroner arter hastalığı, diabet, hipertansiyon gibi komorbidite yaratan durumlardır. Atropin dozunun arttırılıp kolinerjik bulguların kaybolduğu dozlarda, bu hastalarda kalp hızı ve oksijen tüketiminin artmasıyla tetiklenen akut koroner sendrom, zehirlenen ajanın toksisitesi (uzun QT) ve akut koroner sendroma bağlı ortaya çıkan aritmiler (VT, SVT, Yüksek ventrikül cevaplı AF vb.), bu nedenle atropin dozunun azaltılmasıyla kolinerjik bulguların yinelemesi, aşılması zor bir kısır döngü yaratmaktadır. Diyabetik hastalarda ise ajanın toksisitesi bağlı, (diabetik olmayan hastalarda bile hiperglisemiye sebebiyet verebilir) dirençli hiperglisemi, enfeksiyona yatkınlık sonucu ortaya çıkan enfeksiyöz durumlar, septik hadiseler de mortalite nedeni olabilmektedir.

Tedaviye dirençli, morbidite ve mortalite riski olan, kötü prognostik kriterlere sahip hastalarda, ekstrakorporeal çıkarım metotları geç kalmadan düşünülmelidir.

Yapılan çalışmalarda, organik fosfat zehirlenmeli hastalarda, ekstrakorporeal çıkarım metodu olarak tedavi amaçlı plazma değişimi (Therapeutic Plasma Exchange) uygulanan vakalar mevcuttur.

Total Plasma Exchange (TPE) için uygun zaman ve hasta seçimi nasıl olmalı?

Literatürde organik fosfat zehirlenmelerine bağlı ekstrakorporeal çıkarım metodu olarak tedavi amaçlı plazma değişimi uygulanan vakalar ve vaka serileri mevcuttur. Bu hastalardan, uygun vaka ve uygun zaman nedir sorusu, aslında tüm zehirlenmelerde olduğu gibi, klasik tedavi metotları ve antidot tedavisine yanıt vermeyen hastalar olarak cevaplanabilir. Fakat OF bileşikleri, uzun soluklu, çoğu zaman ortalama 3 günden önce iyileşmeyen bir zehirlenme tablosuna yol açar. Bu nedenle uzun tedavi sürecinde, komplikasyonlar gelişmeden, gereken vakalara erken dönemde TPE uygulamak önem arzeder. TPE için hasta seçiminde literatürdeki yayınlar tarandığında;

Antidot tedavisine rağmen solunum yetmezliği ilk 3-5 günde düzelmeyen

Yüksek komorbiditesi olan hastalar(DM, HT, Obezite, Koroner arter hastalığı vb.)

Solunum yetmezliği ile birlikte Psödokolinesteraz düşüklüğü sebat eden hastalar

Özellikle kreatinin değeri yükselen, akut organ yetmezliği bulguları ortaya çıkmaya (MODS) başlayan hastalarda çokta gecikmeden TPE uygulamasının yapılması önerilir.

Bu uygulama;

Aslında hastanın plazmasının değişimidir. Zehirlenmelerde ekstrakorporeal çıkarım tekniklerine bakıldığında, suda çözünen büyük moleküllü maddelerin hemodializle, plazma proteinlerine yoğun olarak bağlanan küçük moleküllü, suda çözünmeyen ajanların ise TPE ile tedavi edilmesi önerilmektedir.

Organik fosfatlar, proteinlere yoğun olarak bağlanabilen, suda çözünmeyen, yağda birikebilen ve tekrar tekrar salınarak zehirlenme yapabilen ajanlar olduğu için, TPE uygulaması önerilmektedir.

TPE santral venöz katetere ihtiyaç duyulmaksızın, 2 geniş periferik damar yoluyla yapılabilen bir uygulamadır. TPE’nin, plazma proteinlerine yoğun olarak bağlanan, dağılım hacmi düşük zehirlenmelerde, etkin tedavi edici özelliği bulunmaktadır. TPE hastanın kanının, tıbbi bir cihazdan geçirilerek, diğer kan bileşenlerinden ayrıldığı, ayrılan plazma yerine, yeni plazma, albümin, kristaloid/kolloid solüsyonla birleştirilerek verildiği bir işlemdir. Böylece plazmada serbest ya da proteinlere bağlı ilaçların bir kısmı bu yöntemle vücuttan uzaklaştırılabilmektedir. Bu işlem tek sefer yapılabileceği gibi, klinik düzelene kadar tekrarlanabilmektedir. Dağılım hacmi çok geniş ilaçlarda, başarı elde edilemeyebilir.

Yapılan çalışmalarda, klasik metotlarla iyileşmeyen, organik fosfat zehirlenmesi nedeniyle TPE uygulanan hastaların büyük bir kısmında, ilaçtan veya maddeden arınmış yeni plazmayla iyileşme sağlanabildiği görülmüştür.

Sonuç olarak, organik fosfat zehirlenmeleri halen morbidite ve mortalitesi yüksek zehirlenmelerdir. Prognozunun kötü olacağı öngörülen hastalarda, klasik metotlarla tedavi sağlanamıyorsa, ölümcül komplikasyonlar gelişmeden, TPE’nin erken dönemde uygulanması düşünülebilir.

Kaynaklar

  1. King AM, Aaron CK. Organophosphate and carbamate poisoning. Emerg Med Clin North Am. 2015 Feb;33(1):133-51
  2. Hrabetz H, Thiermann H, Felgenhauer N, Zilker T, Haller B, Nährig J, Saugel B, Eyer F. Organophosphate poisoning in the developed world – a single centre experience from here to the millennium. Chem Biol Interact. 2013 Dec 5;206(3):561-8. doi: 10.1016/j.cbi.2013.05.003. Epub 2013 May 17.
  3. Muley A, Shah C, Lakhani J, Bapna M, Mehta J. To identify morbidity and mortality predictors in acute organophosphate poisoning. Indian J Crit Care Med. 2014 May;18(5):297-300. doi: 10.4103/0972-5229.132488.
  4. Atlı M, Sebe A, Ay MO, Karanlık M, Açıkalın A, Kozacı N, Yılmaz M, Satar S. The Relationship Between Electrocardiographic ChangesCholinesterase Levels  and Mortality in Acute Organophosphate Poisoning. Cukurova Medical Journal,2013; 38 (2):181-188.
  5. Kang C, Park IS, Kim DH, Kim SC, Jeong JH, Lee SH, Lee SB, Jung SM, Kang TS, Lee KW. Red cell distribution width as a predictor of mortality in organophosphate insecticide poisoning. Am J Emerg Med. 2014 Jul;32(7):743-6. doi: 10.1016/j.ajem.2014.02.048. Epub 2014 Mar 6.
  6. Kozacı N, Açıkalın AA, Satar S, İçme F. Causes of death treatment of organophosphorus pesticide poisoning. JAEM 2012;11: 176-82
  7. Leibson T, Lifshitz M. Organophosphate and carbamate poisoning: review of the current literature and summary of clinical and laboratory experience in southern Israel. Isr Med Assoc J. 2008 Nov;10(11):767-70. Review.
  8. Eddleston M, Mohamed F, Davies JO, Eyer P, Worek F, Sheriff MH, Buckley NA. Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide self-poisoning. QJM. 2006 Aug;99(8):513-22. Epub 2006 Jul 22
  9. Vijayakumar S, Fareedullah M, Ashok Kumar E, Mohan Rao K. A prospective study on electrocardiographic findings of patients with organophosphorus poisoning. Cardiovasc Toxicol. 2011 Jun;11(2):113-7. doi: 10.1007/s12012-011-9104-4.
  10. King AM, Aaron CK. Organophosphate and carbamate poisoning. Emerg Med Clin North Am. 2015 Feb;33(1):133-51. doi: 10.1016/j.emc.2014.09.010. Epub 2014 Nov 15.
  11. Rehiman S, Lohani SP, Bhattarai MC. Correlation of serumcholinesterase level, clinical score at presentation and severityof organophosphorous poisoning. JNMA J Nepal Med Assoc 2008;47:47-52.
  12. Gazzi EN, Sorodoc V, Petris O, Tarţău L, Dumitrescu G, Sorodoc L, Lupuşoru CE. Butyrylcholinesterase activity-biomarker for predicting the outcome in acute cholinesterase inhibitor poisoning–a 30-year retrospective analysis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2014 Oct-Dec;118(4):971-8.
  13. Moon J, Chun B. Utility of red blood cell acetylcholinesterase measurement in mechanically ventilated subjects after organophosphate poisoning. Respir Care. 2014 Sep;59(9):1360-8. doi: 10.4187/respcare.02916. Epub 2014 May 27.
  14. Sun IO, Yoon HJ, Lee KY. Prognostic Factors in Cholinesterase Inhibitor Poisoning. Med Sci Monit. 2015 Sep 28;21:2900-4. doi: 10.12659/MSM.894287.
  15. Yılmaz M, Sebe A, Ay MO, Gümüşay U, Topal M, Atlı M, İçme F, Satar S. Effectiveness of therapeutic plasma exchange in patients with intermediate syndrome due to organophosphate intoxication. American Journal of Emergency Medicine, 31 (2013) 953–957
  16. Dişel NR, Akpınar AA, Sebe A, Karakoç E, Sürer S, Turhan FT, Matyar S. Therapeutic plasma exchange in poisoning: 8 years’ experience of a university hospital. Am J Emerg Med. 2015 Oct;33(10):1391-5. doi: 10.1016/j.ajem.2015.07.016. Epub 2015 Jul 17.
  17. Acikalin A, Dişel NR, Matyar S, Sebe A, Kekec Z, Gokel Y, Karakoc E. Prognostic Factors Determining Morbidity and Mortality in Organophosphate Poisoning. Pak J Med Sci. 2017 May-Jun;33(3):534-539. doi: 10.12669/pjms.333.12395.
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Flakka – Bir Sentetik Katinon Hikayesi

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı


Yazar:
Uzm. Dr. Bulut Demirel

Ankara Atatürk EAH
Acil Tıp Anabilimdalı


Editör:
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

 

Flakka – Bir Sentetik Katinon Hikayesi

 

Geçtiğimiz on yıllık zaman dilimi narkotikler açısından ‘sentetik narkotikler dönemi’ olarak adlandırılabilir. Değişik madde guruplarının sentetik türevleri bağımlıların kolay erişebileceği şekilde piyasaya sürülmüştür ve katinon grubu da bu akıma dahil olmuştur.

Ülkemizde sık rastlanmayan bu maddeler; yurtdışında banyo tuzu, pas sökücü ve mücevher temizleyici olarak satılmaktadır. Bu maddelerin insan kullanımına uygun olmadığı belirtilmektedir. Sentetik katinonlar ‘Catha edulis’ (khat) bitkisinde doğal olarak bulunan monoaminlerdir. Etkisi ise amfetamine benzer. Khat; Afrika’nın kuzey kesimi ve Arabistan yarımadasında doğal olarak bulunur ve psikoaktif etkileri için kullanılır. Fakat sentetik hale getirilmesi Çin ve Hindistan’da gerçekleşmiştir ve sonrasında bütün dünyaya yayılmıştır.

a-PVP (flakka, alpha-pyrrolidinopentiophenone ) ise pirolidin tip katinon türevidir. 1960’larda bir ilaç firması tarafından stimülan etkilerinden faydalanabilmek amacıyla üretilmiş olmasına rağmen piyasaya sürülmemiştir. Fakat son on yılda giderek artan bir şekilde intoksikasyonları dünyanın değişik bölgelerinden rapor edilmeye başlamıştır. 2014 yılında ise ABD’de yasaklı maddeler arasında girmiştir. Khat 1990’ların başlarında, MDPV (diğer bir katinon türevi) ise 2011’de yasaklı maddeler arasına girmiştir. 

Flakka’nın elde edilmesi kimyasal olarak üç basamaktan oluşmaktadır. Ucuz olması, 100 mg gibi düşük dozların beklenen/istenen etkiyi oluşturması sebebiyle uyuşturucu kullanıcıları tarafından tercih edilebilmektedir.

Resim 1. Flakkanın Kristalize Hali

 

Flakka kelime anlamıyla İspanyolcada ‘zayıf/ince’ anlamına gelmektedir. Aynı zamanda diğer bir ismi ise gravel yani çakıldır. Çakıl ismi toz ya da kristal halde bulunan maddenin tablet ya da kapsüller içindeki görüntüsü nedeniyle verilmiştir. Piyasa da başka isimlerle de satılmaktadır. Çiçekçilerde gübre olarak satılabilen flakka’nın kullanımı çok değişkendir. IM, IV, inhalasyon, oral, rektal ve intranazal kullanımları bildirilmiştir. Literatürde 10 mg’dan 400 mg’a kadar varan alımlar ile hastane başvuruları tanımlanmıştır.

 

Resim 2. Flakkanın Kapsül Hali

 

Etkileri iyi bilinse de etki mekanizmaları üzerinde sadece teoriler bulunmaktadır. Beklenen etkileri arasında öfori, konuşkanlık, konsantrasyon, seksüel aktivitede artış ve olumlu duygu durum bulunmaktadır. Alımdan 1,5 saat sonra bu etkiler en üst düzeye ulaşır ve 3-4 saat içinde son bulur. Doz aşımında ise; çarpıntı, paranoya, psikoz, ajitasyon ve kendine zarar verme durumları gelişebilmektedir ve bu etkiler günler sürebilmektedir. Taşikardi, hipertermi, rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliğinin de görülebileceği unutulmamalıdır. Ayrıca farelerde yapılan çalışmalarda ataksi, vücut postürünün bozulması ve tremor gözlenmiştir. Daha az gözlenen etkiler arasında nistagmus, parestezi, nöbet, insomnia ve katatoni bulunmaktadır. Ölüm ile sonuçlanan vakalar kişinin kendine zarar vermesi, kazalar ve nadiren de olsa ani kardiyak arrest nedeni ile görülür.

Tanı öykü ve fizik muayene ile konulur. İdrar ve kan örnekleri ile metabolitler tespit edilebilmesine rağmen hem pratik olmaması hem de sonuçların geç elde edilmesi nedeniyle rutin kullanılmamaktadır. Fakat hastada olabilecek diğer tanıların dışlanması amacıyla tahlil istenebilir.

Ayırıcı tanılarda ise psikiyatrik hastalıklar, başka madde suistimalleri, inme, etanol-metanol maruziyeti ve kafa travması sayılabilir.

Resim 3. Flakkanın şeker halinde saklanması, taşınması ve kullanılması mümkündür

 

Tedavi ise destek tedavisidir. Hasta kesinlikle sabitlenmelidir. Bu hastalarda fiziksel kısıtlama, hem kendisine hem de başkasına zarar vermelerini engeller. Hasta sabitlenirken yüzükoyun pozisyonundan kaçınılmalıdır. Eğer hasta ajite değilse, hasta kesinlikle provoke edilmemelidir. IV hidrasyon ile birlikte benzodiazepinler ya da haloperidol (ya da diğer antipsikotikler) önerilmektedir. Bunun dışında hastada hipertermi gelişirse, ivedilikle tedavi edilmelidir. Hipoksemi ve hipoglisemiye dikkat edilmelidir.

Özet Olarak

Sentetik katinon türevi olan Flakka olarak isimlendirilen a-PVP önümüzdeki dönemde ülkemizi de etkileyecek gibi görünüyor. Hastaların kendilerine ve başkalarına zarar vermemesi için fiziksel kısıtlama ve sedasyon önemlidir. Mental durum değişikliği ya da ajitasyon ile başvuran hastalarda Flakka kullanımı ayırıcı tanılar arasında olmalıdır. Aynı zamanda bu tür sentetik maddeler hakkındaki tecrübelerimizin paylaşılması, klinisyenlerin bu konuda ile alakalı bilgi ve deneyimlerinin artmasına olanak sağlayacaktır.

0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
TATDakademik

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – SALİSİLATLAR

tarafından Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Yazar:
Uzm. Dr. Melis Efeoğlu

Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Uzm. Dr. Erkman Sanrı
Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedavi Yaklaşımları

SALİSİLATLAR

 

The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP), Zehirlenmelerde ECTR kullanımı ile ilgili öneri geliştirmek üzere farklı ülkelerden farklı branş uzmanlarının bir araya gelmesiyle kurulmuş bir çalışma grubudur. EXTRIP çalışma grubu, metod değerlendirip geliştirmek üzere, literatür verilerinin kısıtlı ve yorumlanması güç olan bir madde seçmektedir.

Aşağıda, ve yazı dizisinin devamında, farklı maddeler için EXTRIP çalışma grubunun yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen çalışmalardaki verilerin değerlendirilerek, önceden belirlenmiş iki oturumlu oylama sistemi ile oluşturulan konsensüs sonucu geliştirdikleri öneriler yer almaktadır.

 

UYARI : 

Bu yazı ve yazı dizisinin devamındaki yazılarda, ilgili zehirlenmelerden etraflıca bahsedilmemiş olup, sadece ECTR yönetimleri tartışılmaktadır. Söz konusu maddeler ile gelişen toksik sendromların kapsamlı yönetimi için ilgili kaynaklardan yardım alınız. 

'Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler – Genel Yaklaşım' için lütfen tıklayınız.

SALİSİLATLAR

Genel :

  • Salisilatlar : asetilsalisilat (Aspirin), metil salisilat, sodyum salisilat, bizmut salisilat.
  • MW : 180 Da.
  • Proteine bağlanma : %90. Doz aşımında doygunluğa ulaşıldığında bu oran %30’a kadar düşebilir.
  • Dağılım hacmi dar (0.2 L/kg) ancak doz aşımı sonrası 0.5 L/kg’a kadar çıkabilir.
  • Doz aşımında, glukozu hızlıca tüketilmesiyle, laktat ve ketoasit birikiminin neden olduğu metabolik asidoz meydana gelir.
  • Mekanizma : mitokondriyal ATP sentezine bozulma. pH’daki değişiklik sonucu salisilatın santral sinir sistemine (SSS) geçmesi sonucu serebral ödeme bağlı ölüm.

Klinik :

  • Bulantı, kusma, tinnitus, primer respiratuvar alkaloz.
  • Sıvı hacminde azalma, taşikardi, akut respiratuvar distres sendromu (ARDS), hipoglisemi, hipoprotrombinemi, hipertermi, akut böbrek yetmezliği (ABY), rabdomiyoliz (nadir).
  • Başka neden olmaksızın gelişen ajitasyon ve bilinç bozukluğu.

Yönetim :

  • Destek tedavi, gastrointestinal dekontaminasyon, sıvı replasmanı, bikarbonat.
  • Bikarbonat : Alkalemi -> salisilatın SSS’e geçişini azaltır

                               Alkalüri -> Üriner pH 7.5 -8 düzeyine çıktığında salisilatın renal tübüler tekrar geri emilimini azaltır ve renal salınımını arttırır.

Hangi durumda hemodiyaliz?

Bilinçte bozulma, ARDS veya serebral ödem kliniği. Sodyum bikarbonat verilmesini engelleyecek sıvı yüklenmesi, destek tedavisine rağmen klinikte kötüleşme.

Literatür tarama

  • Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central.
  • Veritabanlarında salisilat veya aspirin veya salisilik’e ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
  • EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları (2002’den 2012’ye kadar) manuel olarak tarandı.
  • Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
  • 1 Ekim 2014’te literatür tarama güncellendi.

Sonuç :

Kriterleri karşılayan 84 makale dahil edildi : 1 kontrollü klinik çalışma, 3 hayvan çalışması, 80 vaka bildirimi veya vaka serisi.

Öneriler :

1. Genel Öneri :

Ciddi salisilat zehirlenmesinde ECTR önerilir (1D)

  • Üriner alkalizasyon ve MDAC de etkili olabilse de, vücutta dolaşan salisilatın zararlı etkilerinden korunmak ve asidemiyi düzeltip salisilatın SSS’e geçişini engellemek için en hızlı ve etkili yöntem ECTR’dir.
  • Üriner alkalizasyon ve MDAC’in ulaşılabilir olduğu durumlarda ECTR’nin ikinci plana atılmaması gerekir.
  • Klinik sonuçlarla ilgili tatmin edici bir verinin olmamasına ve mevcut kontrollü klinik çalışmanın bu açıdan kullanışsız olmasına rağmen bu öneri EXTRIP katılımcılarının tümü tarafından desteklenmiş.

​2. ECTR Endikasyonları :

Akut salisilat zehirlenmesi sonrası serum salisilat düzeyi > 7.2 mmol/L (100 mg/dL) ise ECTR önerilir (1D).

Serum salisilat düzeyi > 90 mg/dL (6.5 mmol/L) ise ECTR tavsiye edilir (2D).

Gerekçe : Kronik salisilat zehirlenmesinden farklı olarak, akut zehirlenmelerde ilk başta sadece salisilat düzey yüksekliği görülebilir.

Kötü prognozu gösterebilecek eşik değer ile ilgili veriler kısıtlı olsa da, EXTRIP grubu mevcut veriler ışığında, kliniği ne olursa olsun, 100 mg/dL (7.2 mmol/L) üzeri salisilat konsantrasyonunda ECTR’yi önermekte, 90 mg/dL (6.5 mmol/L) üzeri salisilat konsantrasyonunda ECTR’yi tavsiye etmektedir.

ASA konsantrasyonu > 90 mg/dL (6.5 mmol/L) ve böbrek fonksiyonları bozuk ise ECTR önerilir (1D).

ASA konsantrasyonu > 80 mg/dL (5.8 mmol/L) ve böbrek fonksiyonları bozuk ise ECTR tavsiye edilir (2D).

  • Salisilatın vücuttan atılımı böbrekler yoluyla olduğundan, çalışma grubu böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda eşik değerini daha düşük tutmuş. 

Kan pH £ 7.20 ise ECTR tavsiye edilir (2D).

Gerekçe : asidemi noniyonize salisilik asit oluşumunu kolaylaştırarak SSS’den geçişine olanak verir.

Bilinç bozukluğu varlığında ECTR önerilir (1D).

Gerekçe : Bilinç bozukluğu, eğer buna neden olabilecek başka maddeler kullanılmadı ise salisilatın SSS’e ulaştığını gösterir.

Oksijen desteği gerektiren yeni hipoksemi varlığında ECTR önerilir (1D).

  • ARDS kronik salisilat zehirlenmesinde daha sık görülür.
  • ARDS gelişimi, destek tedavi verilmesini zorlaştırır.
  • Solunum sıkıntısı, hiperventilasyona engel olur.
  • Oksijen desteği gerektiren yeni hipoksemi, salisilatın indüklediği ARDS’yi gösterir ve bu da ECTR için bağımsız bir endikasyondur.

Standart tedavi (destek, bikarbonat vs.) yetersiz kalırsa ECTR önerilir (1D).

Gerekçe : Salisilat zehirlenmesi kompleks bir süreç ve klinikte tanımlanamayacak birçok mekanizma buna neden olmuş olabilir. Bu yüzden böyle bir durumda, salisilat konsantrasyonunun hızlıca düşürülmesi gerekir.

Tek başına asetil salisilik asit alım öyküsüne dayanarak ECTR kararı alınmaması tavsiye edilir (2D).

Gerekçe : Belirli bir doz eşiği ECTR kararı almak için yeterli değil. Zaten yüksek dozda ASA almış olan hasta muhtemelen diğer kriterleri karşılayarak ECTR alır.

3. ECTR’nin kesilmesi :

Klinik iyileşme görüldüğünde (1D) ve salisilat düzeyi < 19 mg/dL (1.4 mmol/L) (1D) veya;

Klinik iyileşme görüldüğünde (1D) ve salisilat düzeyi bakılamıyor ve hasta en az 4-6 saat ECTR aldıysa (2D).

Gerekçe : Aslında 30 mg/dL (2.2 mmol/L) düzeyi de klinik düzelme için yeterli ancak emilimin devam ediyor olabileceğinden ötürü olası rebound potansiyeli için 19 mg/dL eşiği (<1.4 mmol/L) ile (veya 4-6 saat ECTR ile) güvenli tarafta kalmak tercih edilmiş.

4. ECTR seçimi :

ECTR için IHD birinci tercihtir (1D).

IHD’nin olmadığı durumlarda hemoperfüzyon (HP) ve CCRT (3D) uygundur.

Yenidoğanda hemodiyaliz yerine değişim transfüzyonu kabul edilebilir bir alternatiftir (1D).

Gerekçe : Hemodiyaliz kullanımı daha yaygın ve kolay iken, hemoperfüzyonda kömür kartuşunun kolay bulunabilir olmaması, ve tedavi süresince değiştirilmeleri gerekliliği ve trombositopeni riski problem teşkil edebilir. CCRT ise çok yavaş olduğundan ancak diğer aralıklı tekniklerin yokluğunda tercih edilmelidir.

5. Diğer :

ECTR seansları arasında intravenöz bikarbonat tedavisine devam edilmesi önerilir (1D).

 

Kaynak :

  1. MD, D. N. J., MD, S. G., MD, J. T. K., MD, M. G., MSc, V. L. M., PhD, T. D. N. P., et al. (2017). Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine, 1–17. http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.03.031
0 yorumlar
0 FacebookTwitterPinterestE-posta
Newer Posts
Older Posts