64 yaşında erkek hasta, inşaatta çalışırken kazara, yapıştırıcı olarak kullanılan bir materyalden az miktarda içme sebebiyle 112 ile kliniğimize getirildi. Geldiğinde bilinci açık, koopere, vital bulguları stabil idi. İçtikten hemen sonra başlayan boğazda ve sternum arkasında yanma, bulantı-kusma şikayeti mevcuttu. Fizik muayenesinde orofarinks hiperemik ve epigastrik bölgede hassasiyeti vardı. Acil servise ilk gelişi anında alınan tetkiklerinde herhangi bir patoloji saptanmadı.

Koroziv madde alımı öntanısıyla acil serviste tetkik ve tedavi altına alınan hastanın içtiği sıvının Metil Etil Keton Peroksit olduğu öğrenildi.

1. Metil Etil Keton Peroksit nedir? Metil etil keton peroksit(MEKP), solvent olarak kullanılan oldukça toksik bir maddedir. Berrak renksiz bir sıvıdır. Bu nedenle su ile karıştırılıp kazara alımlarına rastlanılabilmektedir. Güçlü bir oksitleyici ajan ve aşındırıcıdır (koroziv). MEKP, reçineler sentetik kauçuk ve diğer petrokimyasal plastik üretiminde sertleştirici olarak kullanılır. 2. Nasıl bir zehirlenme tablosuna yol açar? MEKP diğer koroziv maddelerden farklı olarak, koroziv özefajit bulgularına ek olarak çoklu organ yetmezliği sonucunda ölüme sebebiyet verebilen bir maddedir. MEKP maruziyeti, serbest radikal oluşumuna yol açar ve bu durum lipit peroksidasyonuyla sonuçlanır. Lipit peroksidasyonu ise hücre düzeyinde fonksiyon bozukluğuna, özellikle karaciğer yetmezliği ve çoklu organ yetmezliğine neden olabilmektedir. MEKP başlıca akut dönemde hepatosit nekrozuna bağlı karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, ciddi metabolik asidoz, koroziv etkisine sekonder ise orofarinks, havayolu  ve larinkste ödem, inhalasyon pnömonisi, gastrointestinal sistemde (GİS) koroziv özefajit, GİS kanaması, perforasyona neden olarak morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Kronik dönemde ise koroziv etkisine bağlı olarak gastrointestinal sistemin çeşitli bölümlerinde çok ağır striktürler gelişebilmektedir. MEKP insanda küçük miktarda alımlarda bile toksiktir, ancak ölümcül limitin  50-100 ml olduğu varsayılmaktadır.

3. MEKP maruziyeti sonrası neden Bilgisayarlı Tomoğrafi (BT) görüntüleme yapılmalıdır?

Genel olarak en sık rastlanılan klinik koroziv özefajit, gastrit ve hepatik nekrozdur. Klasik olarak koroziv özefajitin geleneksel tanı yöntemi endoskopidir.  Fakat bu hastalarda BT transmural hasar konusunda endoskopiden daha çok bilgi verici olmaktadır. BT görüntüleme tüm gastrointestinal sistem hakkında bilgi verdiği gibi, perforasyonun ekarte edilmesinde oldukça faydalıdır.

Bizim vakamızın BT görüntülemesinde: Özefagus duvarlarında tüm düzeylerde mevcut diffüz kalın heterojen görünüm ve duvar içi hava dansitelerinde belirginleşme, duvar kalınlığında artış izlenmektedir. Ayrıca mevcut tetkikte hiatus düzeyinde hemen duvar lateralinde noktasal hava dansiteleri ve paraözefageal sıvı dansiteleri mevcuttur. İntrahepatik safra yollarında multpl sayıda yaygın hava dansiteleri (pnömobilia) izlenmektedir. Şekil 1 de MEKP maruziyeti sonrası BT görüntüleme de tespit edilen pnomobilia bulgusu gösterilmiştir.

Şekil 1: MEKP kazara oral alımı sonrası 1. günde BT görüntüsü

Literatürdeki vakalarda da benzer BT bulguları mevcuttur. MEKP maruziyeti sonrası gastrointestinal sistemde organ duvarlarında, safra yollarında amfizematöz yaygın gaz oluşumunun görüldüğü bildirilmiştir.

MEKP maruziyetinde, BT Özellikle GİS’te, KC’de ve safra yollarında amfizematöz gaz oluşumunun değerlendirilmesinde, perforasyon varlığının saptanmasında cerrahi endikasyon için oldukça faydalıdır. Ayrıca özefajit için evrelendirme yapılmasını sağlayacaktır. MEKP içen hastalarda BT görüntülemenin tanısal çalışmalara eklenmesi önerilmektedir. BT ile perforasyonun ekarte edilemediği vakalarda ise, çekilebiliyorsa özefogografi (gastrografin gibi suda eriyen maddeler tercih edilmeli, baryumlu kesin kontrendike) bilgi verici olacaktır.

4. Kostik madde alımlarında Bilgisayarlı  Tomografi Evrelemesi nedir?

BT Evrelemesi:

Evre1: Özefagus duvarı normal, ödem yok

Evre 2: Periözefajial dokuda tutulum olmaksızın ödematöz duvar kalınlığı

Evre 3: Periözefajial yumuşak dokulara ödematöz yayılımın vardır, fakat diğer dokulardan ayrımı yapılabilmektedir

Evre 4: Periözefajial yumuşak dokulara infiltrasyonun olduğu, diğer dokulardan ayrımın tam olmadığı, inen aorta ve özefagus  çevresinde lokalize sıvı koleksiyonları tespit edilmesi

5. Tedavi nasıl olmalıdır?

Bu hastalarda klasik koroziv madde alımlarında olduğu gibi gastrik dekontaminasyon kontrendikedir. Koroziv madde alımlarında ki geleneksel tedavi metotları uygulanmaktadır. Akut hepatik yetmezlik bulgusu olan hastalara N-Asetil-Sistein, ciddi metabolik asidoz, böbrek yetersizliği gelişen hastalara ise hemodializ önerilmektedir.  Literatürde MEKP alımı bildirilen yaklaşık 30 hasta mevcuttur. İncelendiğinde bu hastaların yaklaşık 10’nun(%30) mortalite ile sonuçlandığı görülmektedir. 50-100 ml nin üstü alımlar mortaldir.

Bizim hastamızda alım yaklaşık 10 ml civarında idi. Hastamızda akut dönemde ciddi  özefajit saptandı. Tetkiklerinde akut organ yetmezliği kliniği gelişmedi. 3. Gün çekilen kontrol BT’sinde görüntüleme bulguları gerilemişti. Şekil 2’de kontrol BT görülmektedir. Hasta yatışının 8. günü kendi isteğiyle taburcu oldu.

Şekil 2: Yatışının 3. Günü kontrol BT görüntüleme

Hastanın yatışında çoklu organ yetmezliği gelişmemesinin, mevcut tedavinin yanında, alım miktarının az olmasına (yaklaşık 10 ml) bağlandı.

Sonuç olarak metil etil keton peroksit koroziv özefajit kliniğinin yanında çoklu organ yetmezliğine neden olarak ölüme sebebiyet verebilen bir ajandır. Bu hastalarda BT görüntüleme geleneksel yöntemlerden daha fazla  bilgi verici olacaktır.

Kaynaklar

1. Chang OJ, Choi JW, Hwang Y. A case of severe corrosive esophajitis, gastrits, and liver necrosis caused by ingestion of methyl ethyl ketone peroxide. Cin Exp Emerg Med 2016; 3(4):256-261
2. Subbalaxmi MV, Abkari S, Srinivasan VR, Krishnaprasad A. Methyl ethyl ketone peroxide ingestion: A rare cause of cor­rosive chemical poisoning. Natl Med J India 2010;23:150-1.
3. Bates N, Driver CP, Bianchi A. Methyl ethyl ketone peroxide ingestion: toxicity and outcome in a 6-year-old child. Pediat­rics 2001;108:473-6.
4. Van Enckevort CC, Touw DJ, Vleming LJ. N-acetylcysteine and hemodialysis treatment of a severe case of methyl ethyl ke­tone peroxide intoxication. Clin Toxicol (Phila) 2008;46:74-8.