Aidat Ödemesi Bağış
Perşembe, 18 Temmuz, 2024
Son Yazılar
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Pulmoner Toksik Maddelerin Neden Olduğu Akut Akciğer Hasarı ve Kronik Fibrozisde...
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
E-cigarette and Vaping Use Associated Lung Injury (EVALI): Elektronik Sigara ve...
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
TOPLUMSAL BİR ANALJEZİK? ASETAMİNOFEN POZİTİF EMPATİYİ AZALTIYOR
Haber ve Duyuru

Mobil-ED

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Mobil-ED ile tanışın!

Acil hekimlerinin günlük pratiklerinde ihtiyaç duyabilecekleri pek çok faydalı bilgiyi derleyen, uygulama yüklemeden, mobil cihazlarından uygulama deneyimi sunan, üyelerin interaktif etkileşimine müsade eden çok yönlü bir platform olarak tasarlanmıştır.

Mobil-ED Kullanım Kılavuzu 

Mobil-ED.net, Türkiye Acil Tıp Derneği mobil web uygulamasıdır. İnternet alışkanlıklarının mobil cihazlara yönelmesi, 

Hepsi bir arada çözümlere olan ilgi,Yeni bir uygulama daha indirme konusundaki isteksizlik,mobil-ed’in ortaya çıkmasına neden olmuştur.

 

Acil hekimlerinin günlük pratiklerinde ihtiyaç duyabilecekleri pek çok faydalı bilgiyi derleyen, uygulama yüklemeden, mobil cihazlarından uygulama deneyimi sunan, üyelerin interaktif etkileşimine müsade eden çok yönlü bir platform olarak tasarlanmıştır.  

Kurulum: Cep telefonu ya da tabletinizden www.mobil-ed.net sitesine girin. Android cihazlarda otomatik gelen ana ekrana ekleme isteğini ‘evet’ diyerek yanıtlayın. IOS cihazlarda alt kısımdaki ⍐ işaretine dokunun ve ‘ana ekrana ekle’ seçeneğini seçin. Artık uygulamanız hazır. İstediğiniz zaman ana ekrandaki ikondan uygulamaya erişebilirsiniz. 

 

Bölümler:

Blogg-ER: TATD çalışma grupları tarafından üretilen her türlü bilimsel içeriğe ve faaliyete buradan erişebilirsiniz. 

Acilci.net: Acilcinin vazgeçilmesi acilci.net artık mobil uygulama deneyimi ile elinizin altında. (Acilci.net’in muhteşem ekibinin koşulsuz desteği ile) 

Sunumlar: TATD kongre sunumları videolarını buradan izleyebilirsiniz. 

TJEM:  Türkiye Acil Tıp Dergisinde yayınlanmış tüm makaleler tam metinleri ile elinizin altında.

Etkinlik: TATD’ nin tüm kurs, sempozyum, kongre, sosyal etkinliklerini buradan takip edebilirsiniz. 

Duyurular: Kutlamalar, resmi açıklamalar, etkinlik sonrası fotoğraflar hepsi bir arada bu alanda. Uzmanlık ve akademik yükselme kutlamaları artık zahmetsiz. Notunuzu yazmanız yeter. 

Algoritmalar: Hastalık yönetim algoritmaları (Pulmoner emboli, RSI, Sepsis, Pnömoni vb.)  bu alanda

Hesaplamalar: İlaç dozları, skorlamalar, mnemonikler bu alanda 

Ayın olgusu: Her ay yeni bir olgu (EKG, toksikoloji, usg, görüntü) 

Sanal Stand: TATD üyelerine özel bu alanda kongrelerimize destek veren firmaları ve ürünlerini görebilir, ürünler hakkında yorum yazabilir, firma temsilcilerine soru sorabilir ve demo talep edebilirsiniz. 

Sosyal Medya: Dernek facebook, twitter ve instagram hesaplarını bu alandan takip edebilirsiniz.

TATD TV:  Röportajlar, özel anlar, videolar bu alanda 

Siz gönderin: Mobil-ed’de yer almasını istediğiniz video, resim ve yazıları bizimle paylaşabilirsiniz. 

Üyeler ve Sohbet: TATD üyelerine özel bu alanda üyelerin birbirine  mesaj gönderebilmesi amacıyla oluşturulmuştur. 

Seçtiklerim: Uygulama içinde gezinirken beğendiğiniz ve daha sonra okumak istediğiniz içeriği seçip, daha sonra bu alandan erişerek okuyabilirsiniz. 

Profil-Üyelik Kartı: Üst menüden profil sayfanıza ulaşabilir, uygulamayı her gün ziyaret ederek, uygulama  içinde vakit geçirerek, yorum yazarak, duyurularımızı sosyal medya hesaplarınızda paylaşarak puan toplayabilir, kurs , sempozyum ve kongrelere ücretsiz katılma hakkı kazanabilirsiniz. Sürpriz hediyelere de hazırlık olun.

 

Türkiye Acil Tıp Derneği

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Anti-Histaminik İlaçlarla olan Zehirlenmeler – Bölüm 2: Sedatifler

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Bölüm 2: Sedatif Anti-Histaminik İlaçlarla Olan Zehirlenmeler

Sedatif Anti-Histaminik İlaçların doz aşımlarında SSS depresyonu, antikolinerjik etkiler ve kardiyovasküler toksite tanımlanmıştır. Literatürde; bu ilaç grubundaki ilaçların, antikolinerjik etkileri sebebiyle istismar amaçlı kullanımı bildirilmiştir.

ZEHİRLENME MEKANİZMASI

Non-sedatif anti-histaminik ilaçların aksine daha lipofiliklerdir ve kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçerler. Santral ve periferik H1 reseptörlerini inhibe ederler. Muskarinik, alfa-adrenerjik ve serotinerjik (5-HT) reseptörlere afiniteleri daha fazladır. Bu gruptaki ilaçlar nöbet eşiğini düşürmektedir. Kardiyak sodyum ve potasyum kanal blokajı etkileri ile disritmiye sebep olabilirler.

TOKSİKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ

  • İyi oral emilim
  • Pik etkisi 2-3 saat
  • Yağda çözünür
  • Geniş dağılım hacmi: >4L/kg
  • Hepatik metabolizma ve yarılanma ömürleri: 6-18 saat

RESÜSİTASYON

  • Nadiren gereklidir

  • Nöbet: Sedatif anti-histaminik ilaçlar, her ne kadar nöbet eşiğini düşürüyor olsa da, nöbet nadiren görülmektedir.

    • Hastada disritmi kontrol ediniz
    • Tedavide benzodiyazepin kullanınız
      • Lorazepam 0.1mg/kg (maks 4mg)
      • Diyazepam 0.15mg/kg (maks 10mg)
      • Midazolam 0.2mg/kg (maks 10mg)

  • Hipotansiyon: Sıklıkla sıvı tedavisi ile düzelir. Sıvı tedavisine yanıtsız hastalarda noradrenalin verilmelidir

    • 50ml %5 Dextroz içerisinde, 0.15mg/kg. 1-10ml/saat (0.05 – 0.5 mcg/kg/dk)

  • Ventriküler Disritmi (Uzamış QRS’li): nadirdir.

    • Tedavide 1-2 mmol/kg Sodyum bikarbonat, 3-5 dk’da bir veriniz
    • Hasta hemodinamik olarak stabilleşince, hastayı entübe ediniz ve pH>7.5 olacak şekilde ventile ediniz

  •  Torsades de Pointes:

    • Hipoksiyi, hipokalemiyi, hipomagnezemiyi ve hipokalsemiyi düzeltiniz
    • Eğer nabız <100 vuru/dk ise
      • izoprenalin infüzyonu düşününüz
        • 1-10 mcg/kg/dk (erişkin)
        • 0.05-2 mcg/kg/dk (çocuk)
      • veya, nabız 100-120 vuru/dk olacak şekilde Pace planlayınız

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

  • Sedatif anti-histaminik ilaçlarla olan zehirlenmelerde doz bağımlı sedasyon, antikolinerjik etkiler ve ortostatik hipotansiyon görülebilir
  • İleri düzeydeki doz aşımlarında, kardiyak instabiliteye sebep olan QRS ve QT genişlemesi görülebilir. Bu durumlarda inotrop, sodyum bikarbonat, entübasyon ve ventilasyon, elektrolit düzeltme tedavileri planlanmalıdır
  • Çocuklarda ön planda; uyuşukluk, baş dönmesi ve antikolinerjik etkiler görülmektedir

Figür 1: Anti-kolinerjik Send.

Sedatif anti-histaminik ilaçlarla olan zehirlenme şüphesi olan tüm semptomatik hastalar monitorize edilmelidir ve 6 saatte bir 12 derivasyon EKG çekilmelidir. Takiplerinde asemptomatikleşen ve EKG’lerinde patolojileri olmayan hastalarda ek EKG takibine gerek yoktur ancak taburculuğa kadar monitorize takip devam etmelidir.

Asemptomatik hastaların, geliş ve 6. saat EKG’leri çekilmelidir. Eğer her ikisinde de patoloji yoksa ek EKG çekilmesine gerek yoktur.

EKG’de QT değerlendirilmelidir ve QT Nomogramına yerleştirilmelidir. Klasik bilgi olarak 6 derivasyonun ortalama QT değeri nomograma yerleştirilmelidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki; tüm derivasyonlar arasında en doğru sonucu veren derivasyon V2 derivasyonudur. Bu sebeple eğer sadece bir derivasyonun QT’si yerleştirilecekse V2 derivasyonunun QT’si tercih edilmelidir.

Figür 2: QT Nomogram

TEDAVİ

  • Tüm toksidromlarda olduğu gibi hastanın A-B-C’si kontrol edilmeli ve stabilize edilmelidir.
  • Gerekli durumlarda TYD (Temel Yaşam Desteği) ve İKYD (İleri Kardiyak Yaşam Desteği) uygulanmalıdır
  • Dekontaminasyon sıklıkla endike değildir. Hasta entübe ise nazogastrik aktif kömür (1gr/kg) uygulamalıdır.
  • Ekstrakorporal eliminasyon yöntemleri klinik olarak faydasızdır
  • Antikolinerjik kliniğin ön planda olduğu durumlarda Fizostigmin kullanılabilir
  • Ajitasyon gelişmesi durumda benzodiyazepinler (diazepam 2.5-5mg) tercih edilmelidir

TABURCULUK

  • Eğer hastalar ilaç alımından 6 saat sonra asemptomatik ise ve EKG’lerinde patolojik bulguları yoksa taburcu edilebilir ancak hastaları gece taburcu etmeyiniz
  • Semptomatik olan hiçbir hasta taburcu edilmemelidir
  • Takipleri esnasında hiçbir semptomu kalmayan hastalar, EKG’lerinde patoloji yok ise 6 saatlik semptomsuz süre sonrasında taburcu edilebilir
  • Ciddi ajitasyon ve kardiyak aritmisi olan hastaların yoğun bakıma yatışı sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Burns MJ, Linden CH, Graudins A, et al. A comparison of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning.  Annals of Emergency Medicine 2000; 35(4):374-381.
  2. Clark RF, Vance MV. Massive diphenhydramine poisoning resulting in a wide-complex tachycardia: successful treatment with sodium bicarbonate. Annals of Emergency Medicine 1992; 21:318-321.
  3. Isbister GK. Risk assessment of drug-induced QT prolongation. Australian Prescriber 2015; 38(1):20-24
  4. Murray L et al. Toxicology Handbook 3rd Edition. Elsevier Australia 2015. ISBN 9780729542241
  5. Rotella JA, Taylor DM, Wong A, Greene SL. Accuracy of QT interval measurements on electrocardiographs displayed on electronic ‘smart’ devices. Emergency Medicine Australia 2016; 28:187-192
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Proteine Bağlanan Toksinlerle Olan Zehirlenmelerde Albumin Hemodiyalizi Yöntemi

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

Kısaca TESS olarak bilinen ve ABD’ de toksik vakaları takip eden Toxic Exposure Surveillance System tarafından da bu tedavi yöntemi yaklaşık 14 yıldır raporlanmaktadır. TESS kullandığı verileri ABD’ de Zehirlenme merkezleri (AAPCC) verilerine göre işlemekte ve öneriler geliştirmektedir.  TESS raporlarına göre yılda yaklaşık 61 zehirlenme merkezinden ortalama 2.5 milyon üzerinde bildirim olmaktadır. TESS verilerine göre seçilmiş ilaç zehirlenmesi vakalarında durumlarında hemodiyaliz faydalı ve kullanışlıdır. Moleküler ağırlığı <2000 Da, protein bağlanma oranı < %50, Dağılım hacmi <0.75 L/kg ve suda eriyebilirliği yüksek olan ajanlar ile zehirlenmelerde konvansiyonel  hemodiyaliz uygun bir yöntemdir. Örneğin; aspirin, lityum, teofilin ve fenobarbital bu özelliklere sahip ilaçlar oldukları için intermitan olarak hastalar klasik konvansiyonel hemodiyalize alınıp toksik tablolar tedavi edilebilmektedir. Ancak bu özelliklere sahip olmayan bazı zehirlenmelerde ise ekstrakorporal tedavilerde alternatif arayışlar mevcuttur. Terapötik indeksi dar olan ve yakın takip ile kullanılan, valproik asit, karbamazepin ve fenitoin gibi ilaçlar ile olan zehirlenmelerde klasik hemodiyaliz yöntemi başarısı az olduğu için albumin hemodiyaliz yöntemi uygulanmaktadır.

Şekil 1. MARS yöntemi ile Albumin hemodiyalizi şeması

Albumin ile zenginleştirilmiş diyalizat sıvısı esas olarak karaciğer yetmezliği senaryolarında kullanılmıştır. Karaciğer yetmezliği tablosundan sorumlu olan toksinler özellikle yüksek oranda proteine bağlanmakta olan ve konvansiyonel yöntemler ile hemodiyaliz yapılamayan toksinlerdir. Temel prensip olarak; diyalizat sıvısına albumin eklenince proteine yüksek oranda bağlanma özelliği olan bu toksik moleküller bağlı oldukları proteini terk ederek konsantrasyon gradyanınına göre harekete geçerler ve diyalizat sıvısında yüksek oranda bulunan albumine bağlanırlar. Toksin diyalizat sıvısındaki albumine bağlandığı anda yine yüksek oranda albumin ile zenginleştirilmiş diyalizat sıvısı ortama sunulmakta ve konsantrasyon gradyanındaki akış devam ettirilmektedir.

Hastada etken olan eğer birden çok toksinin aynı anda temizlenmesini gerekiyorsa % 2- 5 gibi yüksek albümin konsantrasyonları kullanılabilir. Eğer tek bir ilaç ya da toksinin temizlenmesi hedeflenen klinik durum varsa %1 gibi düşük albümin konsantrasyonları yeterli olabilmektedir.

Şekil 2. Albumin infuzyonu ile uygulanan hemodiyaliz şeması

Şekil 3. Albumin molekülü üzerinde Romen rakamları ile gösterilmiş bağlanma bölgeleri

Tablo 1. Albumin molekülü üzerinde 1. Bölgeye bağlanan ilaçlar ve toksinler

Tablo 2. Albumin molekülü üzerinde 2. Bölgeye bağlanan ilaçlar ve toksinler

Son duruma göre bu yöntemi değerlendirmek gerekirse etkili bir eliminasyon yöntemi olduğu şüphesiz. Ancak günümüze dek bildirilmiş vakalarda ve yayınlarda bu yöntemin daha çok karaciğer yetmezli olan hastalarda kullanıldığını ve bu hastaların toksik ajanlardan kurtulmalarında faydalı olduğu bilgilerine ulaşıyoruz. Ancak bir grup bilim adamı Albumin molekülünün ilaçları veya toksinleri bağlayıcı özelliğinden faydalanılması için daha atak davranmayı destekliyorlar. Bir zamanlar Lipid emülsiyon tedavisinin toksikoloji vakalarında kullanılması gibi bu konuda da tartışmalar bir sonuca ulaşacak diye düşüyorum.

Kaynaklar:

  1. Karla C.L. Lee, Luisa A. Baker et al. Extracorporeal liver assist device to exchange albumin and remove endotoxin in acute liver failure: Results of a pivotal pre-clinical study. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 634–642
  2. Keishi Yamasaki, Victor Tuan Giam Chuang et al.  Albumin–drug interaction and its clinical implication. Biochimica et Biophysica ActaBiochimica et Biophysica Acta 2013, 1830:  5435–5443
  3. Xavier Wittebole & Philippe Hantson. Use of the molecular adsorbent recirculating system (MARS™) for the management of acute poisoning with or without liver failure. Clinical Toxicology, 2011; 49:9, 782-793
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü BÖLÜM 1 – Genel Bilgiler

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı


Doç. Dr. Ali Kemal Erenler
Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Prof. Dr. Zeynep Kekeç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilimdalı

 

İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü

BÖLÜM 1 – Genel Bilgiler

 

Değerli arkadaşlar

 

“İlaca Bağlı Zehirlenmelerin Yönetiminde Renal Replasman Tedavisinin Rolü” hakkında pek çok önemli yazı ve katkı veren makale mevcut. Bugün sizlerle Mirrakhimov ve arkadaşları tarafından bu konuda yayınlanmış olan International Journal of Nephrology’ de 2016’ da yayınlanmış bir makale ve bu konudaki iz düşümlerini paylaşmaya başlayacağız.  Bu konuda yazıyı okuyarak güncellemeleri yapan yazar ve editör hocalarımıza teşekkür ederiz

Sekiz bölümden oluşacak olan bu yazı dizisinin ilk bölümü olan 'Genel Bilgiler'i aşağıda sizlere sunuyoruz. 

İyi okumalar dileriz.

Farmakolojik ajanlarla zehirlenmeler sık görülmekle birlikte hafif seyredendenler ile  yaşamı tehdit eden arasında çeşitlilik gösterir. Farmakolojik ajanlarla zehirlenmelerin yönetiminde Renal Replasman Tedavi’nin (RRT) rolü hakkında yazılanların taranması yapılmış ve özetlenmiş olarak size sunuyoruz. Konuyla ilgili yayınlar; farmakolojik toksisite, hemodiyaliz, hemofiltrasyon, renal replasman tedavisi, toksikoloji, zehirlenmeler, kritik hastalık ve yoğun bakım terimlerinin MEDLINE’a girilmesi ile aranmış ve yayınlardan toplanmış olan verilerin derlemesidir. Acil Tıp alanında sık gördğümüz hastalara Nefroloji ve Farmakoloji ortak platformunda yaklaşım prensiplerinin derlenmesi faydalı olacaktır.

Farmakolojik maddenin diyaliz yapılabilir sayılması için bir takım ön koşullar gerekmektedir. Bunlar arasında küçük molekül ağırlıklı olma (<500 Da), düşük proteine bağlanma derecesi (<%80), suda çözülebilir olma ve dağılım hacminin az olması (<1 L/kg) sayılabilir. Toksik alkol alımı, salisilat aşırı alımı, ciddi valproik asid zehirlenmesi, metformin aşırı alımı ve lityum zehirlenmesi olan kritik hastalarda RRT ciddi şekilde göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer farmakolojik zehirlenmelerde RRT’nin rolü daha az kesin olmakla birlikte vaka bazında değerlendirme yapılarak dikkate alınmalıdır.

Farmakolojik maddeler yapıları gereği veya aşırı doza bağlı olarak doğal bir zehirleme riski taşırlar. Örneğin, 2013’te değişik maddelere 2188013 insan maruziyeti sonucu 20749 olumsuz reaksiyon yaşanmış ve bunların da 1552 tanesi ölümle sonuçlanmıştır. 2014 yılında olguların %61.4’ünden ilaç toksisiteleri sorumlu iken, ilaç dışı maruziyetler kayıtlı olguların %14.1’i olarak tespit edilmiştir. Bu makalenin amacı belirli ilaç aşırı alımlarının yönetiminde RRT kullanımı hakkındaki bilgi ve kanıtları gözden geçirmektir. Makalede ilk olarak, ilaç ve toksinlerin diyaliz yapılabilirliğini etkileyen farklı faktörler gözden geçirilmiş. İkinci olarak, hemodiyaliz ve hemofiltrasyon odaklı olmak üzere farklı ekstrakorporeal tedavi yöntemlerini tartışılmış. Üçüncü olarak, toksik alkol, salisilat, lityum, metformin, valproik asid ve dabigatran gibi spesifik ilaçların yönetiminde RRT’nin rolünü vurgulanmış. Daha sonra nadir görülen çeşitli zehirlenmelerin yönetiminde RRT’nin rolü tartışılmıştır.

  

 İlaç ve Toksinlerin Ekstrakorporeal Tedaviler ile Uzaklaştırılması

            Eğer ciddi bir zehirlenme göstergesi varsa toksinleri uzaklaştırmak için ekstrakorporeal yöntemlerin kullanımı onaylanmaktadır. Bir ilacın ekstrakorporeal tedavilerden ne ölçüde etkileneceği Tablo 1’de özetlendiği üzere ilacın bazı fizyokimyasal özellikleri ile belirlenebilir. Bunlar arasında molekül büyüklüğü, proteine bağlanma, dağılım hacmi, suda çözülebilirlik ve endojen klirens bulunmaktadır. İlacın bu özelliklerine ek olarak, ilacın uzaklaştırılabilir olması işlemin teknik durumuna da bağlıdır.

Tablo 1. İlaçları ekstrakorporeal olarak uzaklaştırılmaları açısından optimal fizikokimyasal özellikleri

 

Molekül Ağırlığı

            Diyaliz, sabit delik boyutlu bir sentetik diyaliz zarının kullanımına dayanır. İlaç ve diğer çözeltilerin hareketi büyük ölçüde bu moleküllerin büyüklüğü ile zarın delik büyüklüğü arasındaki ilişkiyle belirlenir. Genel bir kural olarak, büyük molekül ağırlıklı maddelerle kıyaslandığında daha küçük molekül ağırlıklı maddeler zardan daha kolay geçecektir.

 

Proteine Bağlanma

            Diyaliz esnasında ilacın uzaklaştırılmasını etkileyen bir diğer önemli faktör de diyaliz zarından geçen bağlı olmayan (serbest) ilaç konsantrasyon gradyenidir. Pek çok ilaç için birincil bağlanma proteinleri (esas olarak albumin) büyük molekül boyutlarına sahip olduklarından ilaç protein kompleksleri diyaliz zarından genellikle geçemez. Protein bağlanma derecesi yüksek olan ilaçların diyalize uygun plazma serbest ilaç konsantrasyonları az olacağından klirensleri de düşük olacaktır.

 

Dağılım Hacmi 

            Toksinin uzaklaşması dağlım hacmi (DH)’den de teorik olarak etkilenir. DH’si büyük olan ilaç dokulara dağılır ve kanda nispeten küçük bir miktarı kalır. DH’nin büyük olmasına etki eden faktörleryüksek yağ çözünürlüğü ve düşük plazma proteinlerine bağlanmadır. Yüksek DH’li ilaçlar (>1 L/kg) diyalizden daha az etkilenirler.

 

Suda Çözünürlük

            Hemodiyalizde kullanılan diyalizat aköz bir çözeltidir. Genelde, suda çözünürlüğü fazla olan ilaçlar yüksek yağ çözünürlüklü ilaçlardan daha iyi diyaliz olurlar. Yüksek yağ çözünürlüklü ilaçlar dokulara daha fazla dağılma eğilimi gösterirler ve böylece diyalizden geçebilecek plazma miktarları az olur.

 

Endojen Klirens

            Bu terim ilacın renal ve renal olmayan (özellikle hepatik) klirensini tanımlar. Endojen yollardan hızlıca atılan ilaçlar (>4 mL/Kg/min)için diyalizin sınırlı bir etkisi olacaktır. Eğer vücut klirensine en az %30 ek fayda sağlayacaksa ekstrakorporeal tedavilerin kullanımı onaylanmaktadır. 

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

PİRETRİN VE PİRETROİD GRUBU İNSEKTİSİDLER

by Ataman KÖSE
written by Ataman KÖSE

Yine de Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM)’nin 2008 raporunda tarım ilaçları ile zehirlenmede İnsektisit %47,7, bunlarında OP: %21,0, piretroid: %18,5 olarak bildirilmiştir. İngiltere’de TOXBASE üzerinden 2004-2007 arasında çocuklarda pestisit zehirlenmeleri araştırmasında, ilk sırayı %35 ile insektisitler almış, bunların içinde de, %53,4’ünü piretroidler, %12,9’unu karbamatlar ve %4,5’ini organofosfatlı bileşikler oluşturmuştur. Görüldüğü gibi piretroid grubu insektisidler ile zehirlenme insidansı az da değildir. Bu nedenle bu yazımızda piretrin ve piretroid grubu insektisidler hakkında bilgi paylaşarak bu gruba dikkati çekmek ve farkındalığı arttırmak istiyorum. İlk başta toksisitesi ve zehirlenmesi az olan piretrin grubu ile bilgileri kısaca paylaşacağım. İkinci kısımda daha yaygın olan piretroid grubunu daha sonra detaylı şekilde sunacağım.

PİRETRİNLER

Piretrum, kurutulmuş kasımpatı çiçekleri oleoresin özüdür. Piretrinler piretrum ekstraktındaki insektisidal olarak yaklaşık % 50 aktif maddeleridir. Sonuçta piretrinler yüzyıllar önce pestisidal aktiviteye sahip oldukları saptanan kurutulmuş kasımpatı çiçeğinin (Chrysanthemum cinerariifolium) (Resim1) extrelerinden elde edilmişlerdir. Piretrin olarak bilinen organik pestisitler altı esterli kimyasalın karmaşık bir karışımını içerirler. Krizantemik asit ve piretroik asitlerin ketoalkolik esterleri piretrin, siner ve jasmolinler olarak bilinir. Önceleri bitkiden elde edilen piretrinler insektisit olarak kullanılmıştır. Daha sonraları pek çok sentetik türevleri geliştirilmiş ve piretroidler olarak kullanımları yaygınlaşmıştır. Piretrin bileşikleri günümüzde evlerde ve gıda işleme tesislerinde, tarımda sınırlı ölçüde ve insanlarda bitleri kontrol etmek için ilaçlarda ve böceklerinin kontrolünde böcek ilacı ürünlerinde kullanılmaktadır. Piretrin bileşikleri öncelikle insan biti, sivrisinek, hamamböceği, böcek ve sinekleri kontrol etmek için kullanılmıştır. Bu nedenle evde de yaygın olarak kullanılan insektisid ve pedikülisidlerdir. Ticari formülasyonları genellikle aktif bileşenlerin metabolik bozunmasını önleyen piperonil butoksit ile insektisid etkisi güçlendirilmektedir. Piperonyl butoksit, mikst fonksiyon oksidaz sistemini inhibe eden ve böylece piretrinler ve sentetik piretroidler gibi diğer pestisitlerin oksidatif bozulmasını yavaşlatan bir sinerjisttir. Özellikle piretrin % 0.3/ % 4 piperonil butoksit şampuan veya köpük pediküloz için ilk basamak tedavi olarak tavsiye edilmektedir. Doğal piretrinler, böceklerin sinir sistemine hızla nüfuz eden temas zehirleridir. Uygulamadan birkaç dakika sonra, hızlı paralitik etki göstererek böcek hareket edemez veya uçamaz (knock down-demonte doz). Ancak, bir “demonte doz”, bir öldürme dozu anlamına gelmez.

Resim 1: Chrysanthemum Cinerariifolium Çiçeği

Piretrinler, gastrointestinal sistem (oral) ve solunum yollarından (inhalasyonla) kolayca emilir, ancak deri yoluyla zayıf bir şekilde emilir. Aktif bileşenler karaciğerde hızla ve yoğun bir şekilde metabolize edilir. Zayıf biyoyararlanım ve hızlı metabolize olması, muhtemelen düşük memeli toksisitesine neden olmaktadır. Güçlü lipofilik esterler hızla birçok böceklere nüfuz eder ve sinir sistemlerini felç ederler. Piretrinler muhtemelen, sinir sistemi aşırı aktivitesine yol açan sodyum kanalları üzerinde etkilidir. Piretrum veya piretrin daha çok alerjik hipersensitivite reaksiyonlarına neden olmaktadır. Solunum sistemi etkilendiğinde ölümcül olabilecek hipersensitivite yaratma olasılığı, uzun yıllar boyunca tartışılmıştır. Birkaç klinik rapor bu görüşü desteklemektedir ancak mevcut sınırlı epidemiyolojik kanıt buna karşıdır. Piretrinlerin neden olduğu toksisite raporlarının sayısı son yıllarda büyük ölçüde azalmıştır. Piretrinler genellikle düşük akut toksisiteye sahiptir, ancak önemli miktarlarda yutulursa konvülsiyonlar oluşabilir. Literatürde yaşamı tehdit eden solunum reaksiyonları dört vakada rapor edilmiştir, bunlardan üç tanesi astım olduğu bilinen hastalarmış. Klinik raporlar, çeşitli alerjik dermatit formlarına da neden olabileceğini düşündürmektedir. Alerjik solunum reaksiyonları (rinit ve astım), anafilaktik ve pnömonik belirtiler gösteren vakalar da bildirilmiştir. Oküler maruziyet kornea erozyonlarına neden olabilmektedir. Yüksek dozlarda beslenen hayvanlarda titreme, ataksi, solunum ve tükürük salgısında artış tespit edilmiştir.

Figür 1: Piretrin’in kimyasal yapısı

2001-2003 yılları arasında piretrin ve piperonil butoksit içeren insektisitlerle ilişkili Amerikan Zehirli Kontrol Merkezleri Birliği (AAPCC) Zehirli Maruz Kalma Gözetleme Sistemi (TESS) ile bildirilen insan maruziyetleri araştırıldı. Bu çalışmada dermal ve solunum etkilerine özellikle dikkat edildi. Bu çalışmada yaygın kullanıma rağmen, orta veya majör yan etkiler bildiren vakalar nispeten az bulunmuştur (17873 çağrıdan 717 orta ve 23 majör sonuç). Olumsuz dermal veya solunum yolu reaksiyonları çok nadirdi (dermal 17 orta, 1 majör; solunumsal ise  18 orta, 0 majör). Aynı çalışmanın sonucunda yaygın kullanımları göz önüne alındığında, veriler piretrin ve piperonil butoksit ürünlerinin nispeten düşük bir yan etki riski ile kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Yine verilerin astımlı veya alerjisi olan kişilerde reakisyonlara neden olmadıklarını ifade etmişlerdir.

Figür 2: Piretroid’in kimyasal yapısı

Tanısında maruz kalınan maddenin tanımlanması önemlidir. Piretrin veya metabolitlerin laboratuvar olarak analizi zordur. Piretrin toksisitesinin yönetimi destekleyici ve semptomatiktir. Alerjen ile temastan kaçınılmalıdır. Alerjik reaksiyonları kontrol etmek için antihistaminikler, yatkın kişilerde şiddetli astım reaksiyonları için inhale β-agonistlerin ve /veya sistemik kortikosteroidlerin uygulanmasını gerektirebilir. Anafilaksi durumunda epinefrin ve gerektiğinde solunum desteği, kontakt dermatit vakalarında topikal kortikosteroid preparatları kullanılabilinir. Gözleri etkilendiğinde bol miktarda temiz su veya serum fizyolojik ile yıkanabilir. Her ne kadar piretrin ürünleri alınması çok az riskli olsa da, eğer büyük miktarda piretrin ihtiva eden madde yutulduysa ve hasta 1 saat içinde başvurmuşsa, gastrik lavaj ve aktif kömür düşünülebilinir.

Piretrinler için akılda kalıcı ipuçları

Güçlü lipofilik

Ham piretrum bir dermal ve solunum alerjenidir.

GİS yolu ve solunum yolu ile kolayca emilir

Nispeten düşük memeli toksisitesine sahip

Semptom ve belirtiler: alerjik reaksiyonlar, kontakt dermatit, rinit, nadir olarak astım atağı

Tedavi: antihistaminikler, anafilaksi için gerekirse epinefrin, kontakt dermatit için topikal kortikosteroid, gözlere temasta yıkama, oral alımda gastrik lavaj veya aktif kömür düşünülebilinir.

Kaynaklar

1.Özcan N, İkincioğulları, D. Ulusal Zehir Danışma Merkezi 2008 yılı çalışma raporu özeti. Turk Hij Den Biyol Derg, 2009; 66.

2.Adams RD, Lupton D, Good AM, Bateman DN. UK childhood exposures to pesticides 2004-2007: a TOXBASE toxicovigilance study. Arch Dis Child, 2009; 94: 417-20.

3.Proudfoot AT. Poisoning due to pyrethrins. Toxicol Rev. 2005;24(2):107-13.

4.Özkaya G, Çeliker A, Giray BK. Evaluation of insecticide poisoning and the cases in Turkey. Turk Hij Den Biyol Derg: 2013; 70(2): 75 – 102.

5.Gunning K, Pippitt K, Kiraly B, Sayler M. Pediculosis and scabies: treatment update. Am Fam Physician. 2012 Sep 15;86(6):535-41.

6.Rehman H, Aziz AT, Saggu S, Abbas ZK, Mohan A,  Ansari AA. Systematic review on pyrethroid toxicity with special reference to deltamethrin. Journal of Entomology and Zoology Studies 2014; 2 (5): 01-06.

7.Edited by J. Routt Reigart, James R. Roberts. Chapter 4 pyrethrins pyrethroids. Recognition and management of pesticide poisonings. 6th Edition (2013). (www.npic.orst.edu/RMPP/rmpp_ch4.pdf)

8.Osimitz TG, Sommers N, Kingston R. Human exposure to insecticide products containing pyrethrins and piperonyl butoxide (2001-2003). Food Chem Toxicol. 2009;47(7):1406-15.

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Sonucunda Gelişen Konvulziyon

by ARZU DENİZBAŞI
written by ARZU DENİZBAŞI

Klinik ortamlarda, HBO tedavisi uygulanan vaka sayısı arttıkça, bu tedaviye ait olumlu veya olumsuz gözlemler de arttı. Bu yazımızda HBO tedavisine bağlı gelişen konvulziyon kliniğine dikkat çekmek istiyoruz.

HBO tedavisine bağlı konvulziyon gelişmesi bu tedavinin santral sinir sistemi üzerindeki toksik etkisinin bir göstergesidir. Bu yan etki her bireyde görülmeyen bir yan etkidir. Bu durumu idiyosinkratik bir reaksiyon olarak kabul edenler de mevcuttur. Literatürde; HBO tedavisi alan hastalarda jeneralize tonik klonik konvulziyon geçirme riski 1:3300 (%0.03) olarak belirtilmektedir. Bu risk uygulanan basınca, oksijen uygulamada maske veya başlık seçimine ve altta yatan fizyopatolojik duruma göre değişiklik göstermektedir. Örneğin,   2005 yılında karbon monoksit zehirlenmesi nedeniyle %5 oranında jeneralize tonik klonik nöbet bildirilmiştir ki bu oran ortalamanın hayli üzerindedir.

Şekil 1. Nöbet ve Epilepsi Sınıflaması (ILAE)

HBO tedavisine bağlı konvulziyon gelişmesi hakkında açıklayıcı teoriler değişkenlik gösterebilir. Hiperbarik ortamda oksijen; glutamik asit dekarboksilaz enzimini inhibe eder. Bu enzim inhibitör enzim olan GABA üretiminden sorumlu olan kritik bir enzimdir.  Ayrıca HBO tedavisi sırasında santral sinir sistemi kan akımında farklı dağılım oluşturmakta ve bu olayın hemen akabinde nöbet gelişebilmektedir.  Nöbet oluşumundan sorumlu olan epileptojenik alanlara daha fazla kan gitmesi bu durumu tetikleyen basamaktır. SPECT görüntülerinde bu dolaşımsal değişiklikler gösterilmiştir. Üçüncü sorumlu mekanizma ise; HBO tedavisine sekonder gelişen hiperoksi ve hipokarbidir. Mekanizmada önce hiperoksi ve hipokarbinin sebep olduğu güçlü serebral vazokontriksiyon gelişir.  Tedavinin devamında ise vasodilatasyon başlar ve ortamda oluşmuş serbest radikalleri, Nitrik oksidi (NO) santral sinir sistemine dağıtır. Sıçanlarda HBO tedavisi uygulandıktan sonra nitrik oksit düzeylerindeki bu dalgalanmaların konvülziyonlar ile sonuçlandığı kanıtlanmıştır. İnsanda HBO tedavisi sırasında NO sentaz enzimi ile NO üretimi, hipokampus ve corpus striatumda 4-5 kat artmaktadır.  Artan NO üretimi de ayrıca glutamik asit dekarboksilaz enzimini inhibe ederek yukarda bahsi geçen mekanizmaya katkı yapar. NO intrasellüler serbest kalsiyumu artırır, membran potansiyelini değiştirerek depolarizayonu başlatır.

Şekil 2. Nöbet Tedavi Algoritması

Karbon monoksit (CO) zehirlenmesinde oluşan adaptif değişiklikler COHb normale döndükten bir süre sonra da devam etmektedir. CO önce oksihemoglobin disosiyasyon eğrisini sola kaydırır. Sitokrom C oksidaz başta olmak üzere hemoproteinlere bağlanır, mitokondriyal fonksiyonları bozarak hipoksiyi daha da artırır. Serebral hipoksi sonucunda eksitatör amino asit olan N- metil-D-aspartat (NMDA) düzeyi ve beyindeki nitrit iyonu artar. Bütün bunlar serebral oksidatif stres, nekroz ve apoptoz demektir.  Konvulziyonların COHB düzeyi %40 üzerinde olduğu zaman daha sık görüldüğü düşünülmektedir. CO zehirlenmesinin kendisinin konvulzan etkileri vardır. Genelde fokal epileptik aktivite beklenebilir; literatürde akut CO zehirlenmesine bağlı iki adet jeneralize konvulziyonlu status epileptikus vakası bildirilmiştir.

CO zehirlenmesi olan hastalarda konvulziyon gelişimi HBO tedavisinden sonra başlar ise nedenin CO zehirlenmesi mi yoksa veya HBO tedavisi mi olduğunu ayırt etmek gerçekten güçtür. Hastalarda antiepileptik ve antiödem tedavi gereklidir. Antiepileptik tedavi için genel kılavuzlara uygun ajanlar seçilmelidir (Tablo 1), kılavuzlar dışında bu zehirlenmeler için özel bir kanıt düzeyi yüksek öneriye ben rastlamadım. Ayrıca bu hastalar uygun görüntüleme yöntemleri gerekmektedir. CO zehirlenmesi ile prezente olan hastaların MR görüntülemelerinde beyaz maddede %12-37 oranlarında değişen anormal sinyal değişiklikleri bildirilmiştir. Hipokampus ve korteks bölgelerinde gri maddede bu anomalinin olması özellikle kötü prognoz ile seyredecek CO zehirlenmesi demektir. CO zehirlenmesi olan hastada konvulziyonun toksik ajan veya HBO tedavisi sonucunda benzer mekanizmalar ile gelişmesi zor bir durum yaratıyor. Ancak Acil Tıp hekimi olarak biz genel yaklaşımda şunlara dikkat etmeliyiz;

  1. Hasta stabil değilse HBO tedavisi risk yaratabilir. Dikkatli karar vermek ve tedavi sırasında hastayı, yukarıda bahsi geçen önemli noktalar açısından  yakın takip edebilecek yönetimsel organizasyonu gerçekleştirebilmek gerekiyor. Özellikle kalıcı hava yolu gerekli olabilir.
  2. Hastada, nöbet geçirmeden önce profilaktik antiepileptik tedavisi önerisi henüz bulunmamaktadır.
  3. Hastada uygun görüntülemeler ve EEG titizlikle yapılmalıdır. Serebral hasarı erken tespit etmek oldukça önemlidir.
  4. Hastamız konvulziyon geçiriyor ise kılavuzlara uygun tedavi uygulanmalıdır. Literatürde çok az vaka bildirimi olan bu patolojik durum için özel bir uygulama önerisi bulunmamaktadır.

Tablo 1. Antiepileptik İlaçların Dozları, Veriliş Yolları ve Potansiyel Yan Etkileri

İyi okumalar dilerim.

Kaynaklar:

  1. Doherty MJ, Hampson N. Partial seizure provoked by hyperbaric oxygen therapy: Possible mechanisms and implications. Epilepsia 46(6), 974-5, 2005
  2. Marziali S, Giuliano FG, Picchi E, et al.  Non-convulsive status epilepticus in a patient with carbon-monoxide poisoning treated with hyperbaric oxygen therapy. Neuroradiol. J. 29(6): 431-435, 2016.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Anti-Histaminik İlaçlarla olan Zehirlenmeler – Bölüm 1: Non-Sedatifler

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

 

Bölüm 1: Non-Sedatif Anti-Histaminik İlaçlarla Olan Zehirlenmeler

Non-Sedatif Anti-Histaminik İlaçların doz aşımlarında SSS depresyonu tanımlanmıştır. Terapötik ve supra terapötik dozlarda ise EKG’de QT uzaması bildirilmiştir.

ZEHİRLENME MEKANİZMASI

Non-sedatif anti-histaminik ilaçların lipofilik özellikleri az olduğu için ve kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçemedikleri için sedatif etkileri azdır. Sedatif anti-histaminikler, santral H1, muskarinik, alfa adrenerjik ve serotinerjik (5-HT) reseptörlere etki ederken, Non-sedatif anti-histaminik ilaçlar, periferik H1 reseptörlerini selektif olarak inhibe ederler. Ancak doz aşımı durumlarında periferik H1 reseptörlerine olan selektivite durumu ortadan kalkar ve ciddi sedasyon, antikolinerjik etkiler ve hipotansiyon gelişebilir.

TOKSİKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ

  • İyi oral emilim
  • Pik etkisi: 1-3 saat
  • Dağılım hacmi: 1.5L/kg
  • Minör hepatik metabolizma ve yarılanma ömürleri: 8-24 saat

RESÜSİTASYON

  • Nadiren gereklidir
  • ‘Torsades de Pointes’ gelişme riski tanımlanmıştır. Ancak bu tanımlama klinik verilere dayalı değildir. Literatürde Torsades de Pointes’in teorik olarak gelişebileceği belirtilmiştir. Torsades de Pointes gelişme durumunda:
    • Hipoksiyi, hipokalemiyi ve hipokalsemiyi düzeltiniz
    • Eğer kalp hızı <100 vuru/dk ise IV izoprenalin infüzyonu önerilmektedir (1-10 mcg/dk)

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

  • Non-sedatif anti-histaminik ilaçlarla olan zehirlenmelerde; hafif sedasyon, baş dönmesi, ataksi ve antikolinerjik etkiler görülebilir.
  • Semptomlar 4-6 saat içerisinde gelişir ve semptomların gerilemesi 12-24 saate kadar uzar.
  • EKG’de QT uzaması nadiren de olsa gelişebilir. Literatürde, QT uzaması olan hastaların morbidite ve mortalitelerinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. QT uzaması olan hastalar yüksek doz alımlar ve çoklu ilaç (özellikle QT intervalini uzatan ilaçlar) alımı açısından dikkatlice değerlendirilmelidir.
  • Çocuklarda 1-2 tablet alımlarda bile semptomlar gelişebilir. Sersemlik ve antikolinerijk etkilerin görülmesi durumlarında bu çocuk hastalar interne edilmelidir.

Non-sedatif anti-histaminik ilaçlarla olan zehirlenme şüphesi olan tüm hastalarda 12 derivasyon EKG görülmelidir. Semptomatik hastalarda 4 saatte bir 12 derivasyon EKG çekilmelidir ve bu hastalar kardiyak monitorize olarak takip edilmelidir. EKG’de QT değerlendirilmelidir ve QT Nomogramına yerleştirilmelidir. Klasik bilgi olarak 6 derivasyonun ortalama QT değeri nomograma yerleştirilmelidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki; tüm derivasyonlar arasında en doğru sonucu veren derivasyon V2 derivasyonudur. Bu sebeple eğer sadece bir derivasyonun QT’si yerleştirilecekse V2 derivasyonunun QT’si tercih edilmelidir.

TEDAVİ

  • Tüm toksidromlarda olduğu gibi hastanın A-B-C’si kontrol edilmeli ve stabilize edilmelidir.
  • Gerekli durumlarda TYD (Temel Yaşam Desteği) ve İKYD (İleri Kardiyak Yaşam Desteği) uygulanmalıdır
  • Dekontaminasyon endike değildir
  • Ekstrakorporal eliminasyon yöntemleri klinik olarak faydasızdır
  • Spesifik bir antidotu yoktur. Antikolinerjik kliniğin ön planda olduğu durumlarda Fizostigmin kullanılabilir
  • Ajitasyon gelişmesi durumda benzodiyazepinler (diazepam 2.5-5mg) tercih edilmelidir

TABURCULUK

  • Eğer hastalar ilaç alımından 6 saat sonra asemptomatik ise taburcu edilebilir
  • Semptomatik olan hiçbir hasta taburcu edilmemelidir
  • Takipleri esnasında semptomları gerileyen hastalar, başka ek klinik problemleri yok ise 6 saatlik semptomsuz süre sonrasında taburcu edilebilir
  • Ciddi ajitasyon ve kardiyak aritmisi olan hastaların yoğun bakıma yatışı sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1.     Hoffman RJ, de Souza I, Stetz JE. Prolonged QT segment and syncope with loratadine use (abstract). J Toxicology-Clinical Toxicology 2001; 39:505.

2.     Isbister GK. Risk assessment of drug-induced QT prolongation. Australian Prescriber 2015; 38(1):20-24

3.     Murray L et al. Toxicology Handbook 3rd Edition. Elsevier Australia 2015. ISBN 9780729542241

4.     Pinto YM, Van Gelder IC, Heeringa M et al. QT lengthening and life-threatening arrhythmias associated with fexofenadine. Lancet 1999; 353:980.

5.     Rotella JA, Taylor DM, Wong A, Greene SL. Accuracy of QT interval measurements on electrocardiographs displayed on electronic ‘smart’ devices. Emergency Medicine Australia 2016; 28:187-192

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Kemik İliği Supresyonuna (myelosupresyon) Neden Olan İlaçlar

by Melis EFEOĞLU SAÇAK
written by Melis EFEOĞLU SAÇAK

Diskrazi Tipleri

Bilindiği üzere, kan hücreleri kemik iliğindeki pluripotent kök hücrelerden köken alır. Buradaki kök hücrelerin farklı progenitör hücrelere farklılaşması ile spesifik koloni stimüle edici faktörlerin etkisi altında kan serileri oluşur.

Kemik iliğini baskılayan ajanlar, her 3 serideki kan hücresini de etkileyebilir :

  • Tüm serilerde düşüş + hipoplastik kemik iliği : İlacın indüklediği aplastik anemi
  • Tek başına WBC’de düşüş : İlacın indüklediği agranülositoz/nötropeni
  • RBC’de düşüş : İlacın indüklediği immunhemolitik anemi, ilacın indüklediği oksidatifhemolitik anemi, ilacın indüklediği megaloblastik anemi
  • Platelet sayısında düşüş : İlacın indüklediği trombositopeni.

1. Aplastik Anemi :

  • Pluripotent kök hücrelerin progenitör hücrelere farklılaşamadan hasar görmesi sonucu meydana gelir.
  • Kemik iliğinde hipoplazi ve pansitopeni ile seyreder.
  • Kalıtsal veya edinilmiş olabilir. Edinilmişaplastik anemi, İlaç ilişkili, radyasyon, virüs veya kimyasal maruziyetini takiben gelişebilir.
  • Aplastik anemilerin %50’sinden sorumlu olduğu düşünülse de, birçok vakada sebep olan etken saptanamayabilir.
  • Kazanılmış aplastik anemi, periferal kan hücresi yıkımı bulguları olmaksızın hiposelüler kemik iliği ile birlikte pansitopeni bulunmasıyla karakterizedir.

İlaç İlişkili Aplastik Anemi :Hastalığın ciddiyeti ve süresinin öngörülemeyeceği idiosinkratik bir reaksiyondur. Semptomlar ilacın alınmasından itibaren günler ila aylar arasında – hatta bazı durumlarda ilaç kesildikten sonra – ortaya çıkabilir. Tipik olarak ilk önce nötropeni, ardından trombositopeni ve RBC’lerin yaşam süresinin daha uzun olmasından ötürü en son anemi ortaya çıkar.

Edinilmiş Aplastik Anemi Mekanizması :

  • Direkt toksisite
  • Metabolitlerin neden olduğu toksisite
  • İmmunaracılıklı mekanizmalar (en sık neden)
  • Sitotoksikkemoterapötik ajanlarla gelişen myelosupresyon, doz bağımlıdır, ilacın kesilmesiyle birlikte geri döndürülebilir. Myelosupresyonun derecesi ve hangi hücre serilerini içerdiği kullanılan ilaca bağlı olarak değişkenlik gösterir.
  • İdiosinkratik reaksiyon sonucu gelişen myelosupresyon ise dozdan bağımsızdır, latentperiod mevcuttur ve ilacın da kesilmesiyle kemik iliği hasarı devam edebilir.
  • Kloramfenikol,idiosinkratik mekanizması en iyi bilinen ilaçlardan olmasına rağmen doz bağımlıdır. Kloramfenikoldekinitrobenzen halkasının indirgenerek nitröz grup oluşturduğu ve bu nitröz grubun kök hücre DNA’sı ile etkileşime girdiği düşünülmektedir.

2. İlacın indüklediği Agranülositoz:

Nötropeni : Kanda absolünötrofil sayısının < 1500 microL olması.

Agranülositoz : Kandaki absolünötrofil sayısının 0 olmasıdır. Ancak pratik kullanımda 0-500 /microL düzeyleri için de agranülositoz terimi kullanılmaktadır.

  • İnsidansında genetik, cinsiyet ve coğrafi özelliklere bağlı değişiklikler olsa da, yaşlı hastalarda muhtemelen artmış ilaç kullanımına bağlı olarak daha sık görülür.
  • İlaç maruziyetinden itibaren 19-60 gün arasında agranülositoz gelişebilir.
  • Destek tedavisi ve enfeksiyon yönetimi ile 4-24 gün arasında düzelir.

Mekanizma

  • Direkt toksisite ilacın kendisinden, metabolitinden veya yan ürününden kaynaklanabilir. Bu ilaçlarla meydana gelen nötropeninin ciddiyeti doz bağımlı olsa da, reaksiyonlar idiosinkratiktir. Nötrofil düşüşü daha yavaş seyreder.
  • İmmunaracılıklıtoksisite (hapten mekanizması/immun kompleks mekanizması/otoimmun mekanizma). İmmunaracılıklı mekanizmalarda agranülositoz birkaç gün ila birkaç hafta sonrasında meydana gelir.

3. İlacın İndüklediği Trombositopeni :

Trombositopeni : Kan platelet düzeyi < 100.000 hücre/mm3

Mekanizma :

  • Non-immun ilişkili : kemik iliği supresyonuna neden olan kemoterapötikajanlar ile direkt toksisite sonucu trombopoezde azalma ve megakaryositlerde azalma.
  • İmmun ilişkili mekanizma

En Sık Karşılaşılan Ajanlardan Bazıları

Tiklopidin :Serebrovasküler hastalık ve koroner arter hastalığında kullanılır. Yaşlı ve düşük kemik iliği rezervi olan hastalarda muhtemel hematopoetik kök hücre inhibisyonu ile nötropeni (%2.4) ve agranülositoza (%0.8) neden olabilir. Agranülositoz sıklıkla ilacın başlanmasından 1-3 ay içerisinde meydana gelir. İlacın kesilmesiyle 2-4 hafta arasında düzelir.

Klorpromazin : Çocuklarda davranış bozukluğu, hiperaktivite, erişkinde bipolar bozukluk manikepizodları, hıçkırık, bulantı-kusma, psikotik hastalıklar, akut intermittanporfria tedavisinde kullanılır. Agranülositoz, aplastik anemi, lökopeniye neden olabilir.

Prokainamid : Aritmi tedavisinde kullanılır. Kullanımı ile agranülositoz, aplastik anemi, kemik iliği depresyonu bildirilmiştir (<%1).

Dapson : Lepra tedavisindekullanılan bu ajan ile agranülositoz görülme insidansı 240 ila 425 hastada 1 olarak bildirilmiştir.Metabolizması ile oluşan hidroksilamin kemik iliği myeloid hücreler üzerine toksik etkilidir.

Deferapirone : Demir şelatörü. Nötropeni (%8.5) ve agranülositoza (%0.5) neden olabilir. Dalağı sağlam olan hastalarda nötropeni riski daha yüksek. Mekanizması tam olarak bilinmese de kemik iliğinde granülosit-makrofaj koloni forming ünite (CFU-GM) kolonilerinin inhibisyonu, CFU evresinde granülosit serilerinde olgunlaşmanın bloke edilmesi veya bakır gibi atomlarla etkileşime girme sonucu meydana gelebileceği düşünülüyor.

Klozapin :Antipsikotik ajanlar arasında en yüksek agranülositoz riski bulunanıdır. İnsidansı %1.3 olarak bildirilmiştir. İlaca başlanılmasından itibaren en yüksek risk ilk 3 ay civarında olsa da, tedavi süresince herhangi bir zamanda agranülositoz meydana gelebilir. Erken tespit edildiği durumlarda, ilacın kesilmesiyle geri döndürülebilir olduğundan, klozapin kullanımı yakın WBC takibi gerektirir. Mekanizmasında metabolitlerininsitotoksisite veya immun reaksiyon sonucu agranülositoza neden olabileceği gösterilmiş. Kadınlarda risk daha yüksektir.

Fenitoin : Nöbet ve statusepilepticus tedavisinde kullanılabilir. Bilinen yan etkileri arasında trombositopeni ve agranülositoz bulunur.

Diklofenak : Ağrı, dismenore, ankilozanspondilit, osteoartrit tedavisinde kullanılır. Kullanımı ile trombositopeni, aplastik anemi vakaları bildirilmiştir (<%1).

Linezolid :Enterokok, stafilokok, bazı streptokoklar ve gram negatif koklar ile enfeksiyon tedavisinde kullanılır. Kemik iliği supresyonu yaptığı bilinmektedir.

Metotreksat : ALL, trofoblastikneoplazmlar, meme kanseri, baş-boyun kanserleri, bazı lenfomalar, akciğer kanseri, osteosarkomlar, psöriazis, bazı romatolojik hastalıklar (RA), medikal abortus, GVH profilaksisi gibi durumlar için kullanılabilmektedir. Kullanımı sonucu trombositopeni(RA için %3-10), lökopeni (%1-3), pansitopeni (RA için %1-3), agranülositoz, aplastik anemi, kemik iliği depresyonu (7-10. günlerde en şiddetli) görülebilir.

Siklofosfamid :ALL, AML, meme kanseri, KML, HL başta olmak üzere çeşitli hematolojik malignitelerin, bazı solid tümörlerin tedavisinde vekortikosteroidden fayda görmeyen minimal değişiklik hastalığının tedavisinde kullanılır. Sıklığı bilinmemekle birlikte, anemi, kemik iliği depresyonu, febrilnötropeni, lökopeni, trombositopeni gözlenebilir.

Kolşisin :FMF, gut, Behçet hastalığı, perikardit tedavisinde kullanılabilir. İlaç piyasaya çıktıktan sonra kullanımı ile aplastik anemi, kemik iliği depresyonu bildirilmiştir.

Azatiopürin :Renaltransplant sonrası rejeksiyonun önlenmesinde 2. tercih ajan. Diğer bir kısım romatolojik hastalıkta da kullanımı mevcuttur. İlaç kullanımı ile kemik iliği depresyonu bildirilmiştir (<%1).

Gansiklovir :Sitomegalovirüse (CMV) bağlı enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Kullanımı sonucu granülositopeni, anemi, trombositopeni ve pansitopenivakaları bildirilmiştir.

Rituksimab :malign (lenfoproliferatif) ve malign olmayan (romatoidartrit) hastalıklarda kullanılan anti-CD20 monoklonal antikorudur. Son rituksimab dozundan itibaren 38-175 gün içerisinde nötropeni gelişebilir (geç başlangıçlı). Bazı vakalarda mekanizmada patolojinin myeloid olgunlaşma evresinde olduğu bildirilmiş.

Tedavi

  • İlacın indüklediği kan hastalıkları tehlikeli olduğundan, tanıyı desteklemek için kesilen tedavinin tekrar verilmesi (challenge) önerilmez.
  • Sebep olan ajan ve hastaya ait kan hücreleri veya plazması ile yapılan invitro çalışmalar ile bu durumun sebebi saptanabilecek olsa da, pahalı ve her merkezde yapılamayacağından ilacın kesilmesi kararının alınması için rutin olarak önerilmez.

Tedavide ilkeler

  • Neden olan ilacın kesilmesi veya dozunun azaltılması
  • Cilt bütünlüğünün korunması (sık enjeksiyondan kaçınılması, mesane kateterizasyonundankaçınılmasıi kişisel hijyenin sağlanması)
  • Enfeksiyon kontrolü / tedavisi
  • Düşük riskli ilaçlar için kemik iliği aspirasyonuetyolojiyi kesinleştirmede fayda sağlayabilir.
  • Nötropenik hastada granülosit koloni stimulan faktör (G-CSF) (filgrastim) 5 mcg/kg/gün sc
  • İhtiyaç halinde kan ürünüreplasmanı (trombopoietin rutin olarak önerilmez)

Kaynaklar :

  1. http://www.thepoisonreview.com/2009/12/26/podophyllin-toxicity-often-misdiagnosed/
  2. https://www.drugbank.ca/categories/DBCAT002716
  3. Remesh, Ambili. “Toxicities of anticancerdrugsanditsmanagement.” International Journal of Basic &ClinicalPharmacology 1.1 (2017): 2-12
  4. Rao, Kamakshi V.. “eChapter 24. Drug-InducedHematologicDisorders.” Pharmacotherapy: A PathophysiologicApproach, 9e Eds. Joseph T. DiPiro, et al. New York, NY: McGraw-Hill, 2014, http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=689&sectionid=48811451
  5. https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-neutropenia-and-agranulocytosis?search=drug%20induced%20agranulocytosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Newer Posts
Older Posts

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email