• Erkman Sanrı & Arzu Denizbaşı
• 20 Temmuz 2018
• TATDakademik
• anti histaminik ilaç zehirlenmeleri, anti histaminik ilaçlar, sedatif anti histaminik ilaçlar, toksikasyon, zehirlenme
• 2657

Allerjik hadise görülme sıklığı toplumdan topluma göre değişiklik göstermekle birlikte, literatürde bu insidans yaklaşık %20-30 olarak bildirilmiştir. Bu oran yüksek bir oran olarak nitelendirilmektedir. Allerjik hadise yaşayan hastaların hemen hepsinin taburcuklarında, hem poliklinik hem de acil servislerde anti-histaminik ilaçlar reçete edilmektedir. Allerji tedavisinde etkin olan bu ilaç grubu, doz aşımın durumlarında ise ciddi zehirlenmelere yol açabilmektedir. Hekimlerin; allerjik hadiselerin yönetimini bilmesi gerektiği gibi allerji tedavisi için kullanılan anti-histaminik ilaç zehirlenmelerininin de yönetimini etkin bir şekilde uygulayabiliyor olması gerekmektedir. Anti-histaminik ilaç zehirlenmelerinin anlatıldığı bu 2 bölümlük yazı dizisinin ilk bölümünde ‘Non-Sedatif Anti-Histaminik İlaçlarla Olan Zehirlenmeler’den bahsetmiştik. Bu ikinci bölümünde ise ‘Sedatif Anti-Histaminik İlaçlarla Olan Zehirlenmeler’den bahsedilmektetir. İyi Okumalar Dileriz.

Bölüm 2: Sedatif Anti-Histaminik İlaçlarla Olan Zehirlenmeler

Sedatif Anti-Histaminik İlaçların doz aşımlarında SSS depresyonu, antikolinerjik etkiler ve kardiyovasküler toksite tanımlanmıştır. Literatürde; bu ilaç grubundaki ilaçların, antikolinerjik etkileri sebebiyle istismar amaçlı kullanımı bildirilmiştir.

ZEHİRLENME MEKANİZMASI

Non-sedatif anti-histaminik ilaçların aksine daha lipofiliklerdir ve kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçerler. Santral ve periferik H1 reseptörlerini inhibe ederler. Muskarinik, alfa-adrenerjik ve serotinerjik (5-HT) reseptörlere afiniteleri daha fazladır. Bu gruptaki ilaçlar nöbet eşiğini düşürmektedir. Kardiyak sodyum ve potasyum kanal blokajı etkileri ile disritmiye sebep olabilirler.

TOKSİKOKİNETİK ÖZELLİKLERİ

• İyi oral emilim
• Pik etkisi 2-3 saat
• Yağda çözünür
• Geniş dağılım hacmi: >4L/kg
• Hepatik metabolizma ve yarılanma ömürleri: 6-18 saat

RESÜSİTASYON

• Nadiren gereklidir

• Nöbet: Sedatif anti-histaminik ilaçlar, her ne kadar nöbet eşiğini düşürüyor olsa da, nöbet nadiren görülmektedir.

  • Hastada disritmi kontrol ediniz
  • Tedavide benzodiyazepin kullanınız
    • Lorazepam 0.1mg/kg (maks 4mg)
    • Diyazepam 0.15mg/kg (maks 10mg)
    • Midazolam 0.2mg/kg (maks 10mg)

• Hipotansiyon: Sıklıkla sıvı tedavisi ile düzelir. Sıvı tedavisine yanıtsız hastalarda noradrenalin verilmelidir

  • 50ml %5 Dextroz içerisinde, 0.15mg/kg. 1-10ml/saat (0.05 – 0.5 mcg/kg/dk)

• Ventriküler Disritmi (Uzamış QRS’li): nadirdir.

  • Tedavide 1-2 mmol/kg Sodyum bikarbonat, 3-5 dk’da bir veriniz
  • Hasta hemodinamik olarak stabilleşince, hastayı entübe ediniz ve pH>7.5 olacak şekilde ventile ediniz

•  Torsades de Pointes:

  • Hipoksiyi, hipokalemiyi, hipomagnezemiyi ve hipokalsemiyi düzeltiniz
  • Eğer nabız <100 vuru/dk ise
    • izoprenalin infüzyonu düşününüz
      • 1-10 mcg/kg/dk (erişkin)
      • 0.05-2 mcg/kg/dk (çocuk)
    • veya, nabız 100-120 vuru/dk olacak şekilde Pace planlayınız

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

• Sedatif anti-histaminik ilaçlarla olan zehirlenmelerde doz bağımlı sedasyon, antikolinerjik etkiler ve ortostatik hipotansiyon görülebilir
• İleri düzeydeki doz aşımlarında, kardiyak instabiliteye sebep olan QRS ve QT genişlemesi görülebilir. Bu durumlarda inotrop, sodyum bikarbonat, entübasyon ve ventilasyon, elektrolit düzeltme tedavileri planlanmalıdır
• Çocuklarda ön planda; uyuşukluk, baş dönmesi ve antikolinerjik etkiler görülmektedir

Figür 1: Anti-kolinerjik Send.

Sedatif anti-histaminik ilaçlarla olan zehirlenme şüphesi olan tüm semptomatik hastalar monitorize edilmelidir ve 6 saatte bir 12 derivasyon EKG çekilmelidir. Takiplerinde asemptomatikleşen ve EKG’lerinde patolojileri olmayan hastalarda ek EKG takibine gerek yoktur ancak taburculuğa kadar monitorize takip devam etmelidir.

Asemptomatik hastaların, geliş ve 6. saat EKG’leri çekilmelidir. Eğer her ikisinde de patoloji yoksa ek EKG çekilmesine gerek yoktur.

EKG’de QT değerlendirilmelidir ve QT Nomogramına yerleştirilmelidir. Klasik bilgi olarak 6 derivasyonun ortalama QT değeri nomograma yerleştirilmelidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki; tüm derivasyonlar arasında en doğru sonucu veren derivasyon V2 derivasyonudur. Bu sebeple eğer sadece bir derivasyonun QT’si yerleştirilecekse V2 derivasyonunun QT’si tercih edilmelidir.

Figür 2: QT Nomogram

TEDAVİ

• Tüm toksidromlarda olduğu gibi hastanın A-B-C’si kontrol edilmeli ve stabilize edilmelidir.
• Gerekli durumlarda TYD (Temel Yaşam Desteği) ve İKYD (İleri Kardiyak Yaşam Desteği) uygulanmalıdır
• Dekontaminasyon sıklıkla endike değildir. Hasta entübe ise nazogastrik aktif kömür (1gr/kg) uygulamalıdır.
• Ekstrakorporal eliminasyon yöntemleri klinik olarak faydasızdır
• Antikolinerjik kliniğin ön planda olduğu durumlarda Fizostigmin kullanılabilir
• Ajitasyon gelişmesi durumda benzodiyazepinler (diazepam 2.5-5mg) tercih edilmelidir

TABURCULUK

• Eğer hastalar ilaç alımından 6 saat sonra asemptomatik ise ve EKG’lerinde patolojik bulguları yoksa taburcu edilebilir ancak hastaları gece taburcu etmeyiniz
• Semptomatik olan hiçbir hasta taburcu edilmemelidir
• Takipleri esnasında hiçbir semptomu kalmayan hastalar, EKG’lerinde patoloji yok ise 6 saatlik semptomsuz süre sonrasında taburcu edilebilir
• Ciddi ajitasyon ve kardiyak aritmisi olan hastaların yoğun bakıma yatışı sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Burns MJ, Linden CH, Graudins A, et al. A comparison of physostigmine and benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning.  Annals of Emergency Medicine 2000; 35(4):374-381.
2. Clark RF, Vance MV. Massive diphenhydramine poisoning resulting in a wide-complex tachycardia: successful treatment with sodium bicarbonate. Annals of Emergency Medicine 1992; 21:318-321.
3. Isbister GK. Risk assessment of drug-induced QT prolongation. Australian Prescriber 2015; 38(1):20-24
4. Murray L et al. Toxicology Handbook 3rd Edition. Elsevier Australia 2015. ISBN 9780729542241
5. Rotella JA, Taylor DM, Wong A, Greene SL. Accuracy of QT interval measurements on electrocardiographs displayed on electronic ‘smart’ devices. Emergency Medicine Australia 2016; 28:187-192