Dr. Özge Can
@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Giriş
Hemorajik şok, politravmalı hastalarda en sık ölüm sebebi olduğundan erken tanınması bu hastaların resüsitasyonunu yönlendirmede anahtar rol oynamakta. Kaybedilen kan hacminin tahmin edilmesinde Injury Severity Score (ISS), inferior vena kava (IVC) çap ve kollapsibilite indeksi, laktat ve bazdefisiti, vital bulgular, hemoglobin/hematokrit oranı gibi bir çok parametre kullanılmakta ancak bu parametrelerin hiç biri hemodinamik olarak stabil olan hasta grubunda erken hemorajik şokun saptanmasında yeterli sensitiviteye sahip değil (1).
Yazarlar çalışmanın temelini daha önceden yapılan hayvan deneylerine dayandırmışlar (2) (3) (4). Bu çalışmalarda deneysel olarak hemorajik şoka sokulan hayvanlarda dalak boyutlarında azalma izlenmiş. Ayrıca yayınlanan bir olgu sunumunda(5), travma sonrası dalak boyutlarındaki küçülmenin muhtemelen artmış adrenerjik stimülasyonun sebep olduğu splenik vazokonstrüksiyon olabileceği belirtilmiş.
Bununla birlikte yazarlar, dalak boyutları ölçümünün splenik dolaşımın indirekt bir göstergesi olabileceğini, Doppler resistive indexin (RI) daha direkt ve daha az değişken bir parametre olduğundan daha sağlıklı fikir verebileceğini öne sürmüşler. Bu amaçla splenik Doppler RI’ in hemorajinin erken dönemde tespitinde kullanılabilecek noninvaziv bir metod olup olamayacağını araştırmayı planlamışlar.
Method
Bu prospektif çalışma birinci seviye bir travma merkezi olan Cenova’daki San Martino Hastanesi Acil Servisi’ne 30 Nisan 2010 ile 28 Şubat 2011 arasında politravma ile başvuran hasta popülasyonunda gerçekleştirilmiş.
Dışlama kriterleri olarak;
- ISS≤16 olan hastalar
- 18 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalar
- Hb≤10 g/dL
- SKB<90 mmHg
- Penetrantravmalar
- Vazoaktif ilaç desteği altındaki hastalar
- Kronik karaciğer hastalığı öyküsü
- Diyabet
- FAST ile batın içi serbest sıvı saptanan hastalar
- Splenik damarların ultrason ile görüntülenemediği hastalar
- BT’desplenik yaralanma saptanan hastalar
- Ekspirasyon sonu ölçülen IVC ön-arka çapının <9 mm olan hastalar
Toplam 159 hastadan dışlama kriterlerinin dışında kalan 49 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Daha sonra bu hastalar 24.saatte hemorajik şok gelişen (n=22) ve gelişmeyen(n=27) olarak iki ayrı gruba ayrılmış. Yazarlar hemorajik şoku; düşük idrar çıkışının (<30 ml/s) eşlik ettiği hipotansiyon (SKB<90 mmHg), kan laktat değerinin 2 mmol/L’den fazla olması, 2 ünite ve fazla eritrosit süspansiyonu transfüzyonu gerektiren veya anjiyografik ya da cerrahi girişim ile hemostaz sağlanması zorunluluğu olan klinik tablo olarak tanımlamışlar.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar ATLS önerileri doğrultusunda muayene edilmiş. Arter ve venöz kan örneklemeleri ve crossmatch gönderilmiş. FAST inceleme yapılmış. FAST negatif hastalarda tomografi öncesinde splenik Doppler RI ölçümlü yapılmış. FAST pozitif hastalar ise hastalar öncelikle tomografiye götürülmüş ve buradan ameliyathaneye gönderilmiş. Bu hastalar çalışmadan çıkarılmış.
Hemorajik şok gelişen hastalara 1:1:1 protokolüne göre ES, TDP ve platelet transfüzyonu yapılmış ve 24.saatte tekrar splenik Doppler RI ölçümü yapılmış.
Doppler ölçümleri 3.5 MHz konveks prob kullanılarak pulsewave ile IVC ölçümleri ise 2-4 MHz sektör prob ile yapılmış. Cihaz olarak GE Healthcare Loqic-e kullanılmış. İlk değerlendirmeden sonra, hastalar supin pozisyonda ya da sağ yanına yatırılarak koronal pencerede hilumu da vizüalize edecek şekilde görüntü elde edilerek dalak boyutu (alanı) ölçülmüş. Elde edilen ultrasonografik değerler abdominal BT’de ölçülen değerler ile kıyaslanmış.
Renkli Doppler ile hilumdan 1 cm uzakta dalak içindeki splenik arter ve ven belirlenmiş. 30-60 derece açı ile pik sistolik ve end-diastolik akım hızları ölçülmüş. Ölçümler dalağın üst, orta veve alt polündenbölgesinden yapılmış ve elde edilen değerlerin ortalaması alınmış. Bu sayede intraobservervariabilite hesaba katılmış. Ek olarak bu ölçümlerin birbirine kör iki ayrı ultrasonograf tarafından gerçekleştirilmesi ile interobserver variabilite değerlendirilmiş.
Hastaların volüm durumunu belirlemek amacıyla geleneksel şekilde IVC ölçümleri yapılmış ve kollapsibilite indeksi hesaplanmış.
Çalışma öncesi yapılan güç analizinde her bir grup için gereken minimum örneklem büyüklüğü 19 ila 8 hasta olarak hesaplanmış. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 olarak belirlenmiş.
Tüm değişkenler SD veya yüzde olarak belirtilmiş. Her bir devamlı değişkenin normal dağılımını değerlendirmek amacıyla D’Agostino-Pearsonomnibus testi yapılmış ve sadece splenik Doppler RI değerlerinin normal dağılım gösterdiği görülmüş. Tüm devamlı değişkenler Mann Whitney U testi ile, kategorik veriler ise Fisher testi ile test edilmiş. Doppler RI, US alan, BT alan ve BT hacim değerleri arasındaki korelasyon Spearman korelasyon katsayı hesaplaması ile değerlendirilmiş.
Hosmer-Lemeshow testi ile lojistik regresyon modellerinin istatistiksel açıdan anlamlılığa ulaştığı gösterilmiş. Ölçümlerin tanısal doğruluk oranı, cut-off değerleri ve sensitivite ve spesifite değerleri ROC eğri analizi ile belirlenmiş. Intraobserver ve interobserver değişkenlik intraclasskorelasyon katsayısı (ICC) belirlenerek değerlendirilmiş. Ek olarak, sonograflar arası tutarlılığın değerlendirilmesi amacıyla Cronbachα güvenirlilik katsayısı hesaplanmış.
İstatistiksel hesaplamalar sonucunda intraobserver ICC 0.986 (95% CI, 0.974-0.993; P<0.001), Cronbachα güvenirlilik katsayısı değeri 0.973 olarak bulunmuş. Interobserver ICC 0.962 (95% CI, 0.922-0.982; P<0.001) iken Cronbachα güvenirlilik katsayısı 0.927 olarak hesaplanmış.
Sonuçlar
Sonuçlara bakıldığında çalışmaya dahil edilen 49 hastadan 22’sinde 24 saat içinde hemorajik şok gelişmiş. Bu hastalardan üçü şüpheli abdominal yaralanma nedeniyle eksploratif laparotomiye alınmış. 11 hastaya ise anjiyografik girişim yapılmış. Sekiz hastada ise konservatif yöntemler uygulanmış. Hemorajik şokta olan hastalara ortalama olarak 6 ünite ES verilmiş. Beş hasta multi organ yetmezlikten dolayı kaybedilmiş.
SplenikDoppler RI sensitivitesi %73,spesifitesi %74, PPV %70, NPV %77, cut-off değeri 0.65 olarak hesaplanmış.
Hemorajik şokta olan hastalarda splenik Doppler RI değeri belirgin olarak yüksek bulunmuş. Ayrıca bu gruptaki hastalarda ISS’un daha yüksek, standart baz açığının daha düşük olduğu görülmüş. Yine bu grupta yapılan etkili resüsitasyon yapıldıktan sonraki 24.saatte yapılan ölçümlerde Doppler RI değerinde düşme izlenmiş. Bu değerin hemorajik şoka girmeyen hasta grubunda değişmediği görülmüş. Diğer klinik ve biyokimyasal parametreler değerlendirildiğinde dalak boyutu da dahil olmak üzere iki grup arasında anlamlı farklılık gözlenmemiş. Hemorajik şok grubunda resüsitasyon sonrası 24.saatteki dalak boyutlarında artış izlense de iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmemiş.
Lojistik regresyon analizleri sonrasında splenik Doppler RI (OR, 1.37; P=0.001), ISS (OR, 1.15; P=0.002) ve standart baz açığı (OR, 0.77; P=0.032) parametrelerinin hemorajik şok riski ile belirgin olarak ilişkili olduğu gösterilmiş.
Bunun dışında, IVC ölçümlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık gösterilememiş. Yazarlar bu durumu, IVC çap ölçümünün hipovolemik hastalarda resüsitasyon sonrası şokun rekürrensini ön görmede kullanılabileceğini fakat, erken dönemde hemodinamik açıdan stabil olan hastalarda devam eden kanamayı tespit etmediğini öne sürmüşler.
Yazarlar çalışmalarının sonuçlarını 4 ana maddede özetlemişler:
- Araştırma grubu hastalarında acil servise başvuruları sırasında hemodinamik açıdan stabil olan politravmalı hastaların neredeyse yarısı okült kanama nedeniyle takiplerinde hemorajik şoka girmiş
- Takip eden 24 saat içinde hemorajik şoka giren hastalarda acil servise başvuru sırasında okült hemorajik şokta olan hastalarda diğer gruba kıyasla daha yüksek splenikDoppler RI değeri, ISS ve daha düşük standart baz açığı olduğu görülmüş
- Multivariate analizler sonucunda Splenik Doppler RI’in okült hemorajik şokun gelişmesinde yüksek sensitivite ve spesifite ile birlikte tek başına güçlü bir bağımsız prediktör olduğu öne sürülmüş
- Ayrıca, uygun resüsitasyona rağmen yüksek seyreden splenik Doppler RI değerlerinin mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiş.
Yazar Katkısı
Çalışmanın zayıf yönlerine bakıldığında dalak yaralanmalı olgularda, postürünü değiştiremeyen ya da nefes tutma konusunda koopere olmayan hastalarda bu ölçüm yöntemi sağlıklı sonuçlar vermeyebilir. Politravmalı ve acil resüsitasyon ihtiyacı olan hastalarda splenik Doppler RI ölçümünü resüsitatif çabaları aksatmadan hızlı bir şekilde yapabilmek için yüksek tecrübe gerekli olması muhtemeldir. Yaşlı ve kronik karaciğer yetmezliği gibi altta yatan komorbiditeleri olan hastalar dışlanmış olduğundan dolayı bu popülasyonda Doppler ölçümünün ne denli doğru sonuç vereceği de muamma. Bu sebeplerden dolayı çalışmanın gerçekleştirildiği popülasyon kısıtlı bir gruba indirgeniyor. Dolayısıyla çalışmadan elde edilen veriler ışığında bir genelleme yapmak mümkün değil. Ayırca yazarlar hemorajik şokta olan hastaları şok sınıflamasına göre değerlendirmemişler. Dolayısıyla evre 3 şoktaki bir hasta ile evre 2 şoktaki hasta arasında ölçüm tutarlılığının değişip değişmediğini belirtmemişler.
Yazarlar hemorajik şoku ön görecek RI eşik değerinin sensitivite ve spesifitesinin hesaplanmasında hastanın klinik durumu dışarıda tuttuğundan dolayı elde edilen sonuçların klinik açıdan ne anlama geldiği belirsizliğini korumakta.
Çalışmayı okurken akla takılan bir diğer nokta da ölçüm yapan kişilerle ilgili. İlk isim yazar olan FC’nin 15 yıllık Doppler deneyimi olduğu belirtilmişken ölçümleri yapan diğer yazarın (CB) ultrasonografi deneyiminden bahsedilmemiş. Ek olarak, ölçümlerin tamamlandığı süre net olarak belirtilmemiş. Bunun dışında splenik Doppler RI değerleri üç ölçümün ortalaması olarak alındığından verilerin ortalamaya daha da yaklaşmasına neden olmuş. Dolayısıyla grupların standart sapması düşmüş, daha küçük hasta popülasyonu ile anlamlı sonuçlar elde edilmiş.
Literatüre bakıldığında, Splenik Doppler RI ölçüm yönteminin splenik steal sendromu (6), sirozlu hastalarda splanknik arteriyel akım (7) incelemesi gibi çalışmalarda incelenmiş olduğunu görüyoruz. İncelediğimiz çalışmanın yazarları bu yöntemi ilk kez acil servise başvuran hastalarda test etmişler. Bundan dolayı bu ultrasonografik ölçüm yönteminin acil servislerde dizayn edilecek yeni çalışmaların konusu olacağı kanaatindeyim.
Kaynakça
1. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Montejar E et al.TaskforceforadvancedBleedingCare in Trauma. Management of bleedingfollowingmajortrauma: a Europeanguideline. s.l. : CritCare 24;11(2):414, 2007.
2. Theeffect of experimentalanaemia on the size of thespleen. TC, Shen. 74-80, s.l. : JPhysiol, 2009, Vol. 3.
3. Observationsuponthe size of the size of thespleen. Barcroft J, Stephens JG. 1-22, s.l. : JPyhsiol, 2010, Vol. 12.
4. Role of thespleen in integratedcontrol of splanchnicvasculartone:physiologyandpathopysiology. Hamza SM, Kaufmann S. 1-7, s.l. : JPhysiolPharmacol, 2009, Vol. 87.
5. Changes in splenic size afterabdominaltrauma. Goodman LR, Aphramian C. 629, s.l. : Radiol, 1990, Cilt 176.
6. Role of DopplerSonography in EarlyDetection of SplenicStealSyndrome. Li C, Quintini C, Hashimoto K, Fung J, Obuchowski NA, Sands MJ, Wang W. 7, s.l. : JUltrasoundMed, 2016, Vol. 35, pp. 1393-1400.
7. Dopplerassessment of splanchnicarterialflow in patientswithlivercirrhosis: correlationwithammoniaplasmalevelsand MELD score. Glišić TM, Perišić MD, Dimitrijevic S, Jurišić V. 5, s.l. : JClinUltrasound, 2014, Vol. 42, pp. 264-9.
Son 50 yıl içerisinde semptomatik hastaların kardiyak değerlendirilmesinde ultrasonografi (USG) kullanımı vazgeçilmez bir test haline gelmiştir. Bu bakımdan Acil Tıp gibi bir takım uzmanlık eğitimi programlarına odaklanmış USG pratiği entegre edilmeye başlanmıştır. Acil servis şartlarında acil hekimi tarafından yatak başında uygulanan odaklanmış kardiyak USG, hastaların tanı almasında ve acil tedavilerinin başlanmasında temel bir araç olmuştur.
Burada bahsedilecek olan fikir birliği önerileri Amerikan Ekokardiyoloji Cemiyeti (American Society of Echocardiography- ASE) ve Amerikan Acil Tıp Birliği (American College of Emergency Physicians- ACEP) tarafından betimlenmektedir. Özellikle odaklanmış kardiyak USG (Focused cardiac ultrasound- FOCUS) üzerinde durulacak ve acil serviste ve ekokardiyografi (EKO) laboratuvarında hangi durumlarda kullanılabileceği hakkında bilgiler verilecektir. Klasik EKO uygulaması burada tartışılmayacaktır.
FOCUS mu? Kapsamlı EKO mu?
FOCUS, semptomatik hastayı değerlendirmedeki zaman kısıtlılığı nedeniyle temel rolü üstlenmektedir. FOCUS’da perikardiyal efüzyonun varlığı, kalbin boşluklarının rölatif olarak genişliği, global olarak kardiyak fonksiyonu ve hastanın volüm durumunu değerlendirilir. Ayrıca perikardiyosentez gibi veya transvenöz kalp pilinin yerinin değerlendirilmesi gibi acil invaziv girişimlerde kılavuz olarak da kullanılmaktadır.
İntrakardiyak kitle, sol ventrikülde trombüs, kapak disfonksiyonu, segmental duvar hareket kusuru, endokardit ve aort diseksiyonu gibi birtakım patolojiler de FOCUS ile şüphe edilebilmekle birlikte bu hastalarda kapsamlı EKO ve kardiyoloji konsültasyonu istenmesi gibi ileri değerlendirme yapılması gerekmektedir.
FOCUS’TA SAPTANAN BULGULAR
Perikardiyal Efüzyon: Hem medikal hem de travmatik hastalarda yapılan çalışmalarda perikardiyal efüzyonun FOCUS ile saptanması yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Değişik pencerelerden yapılan görüntülemeler ile daha net bilgiler elde edilebilir. Perikardiyal tamponatın bir klinik tanı olduğu unutulmamalı ve görsel olarak perikardiyal sıvı, kan veya trombüs ile birlikte klinik olarak hipotansiyon, taşikardi, pulsus paradoksus ve dolgun boyun venleri FOCUS bulgularına eşlik etmelidir.
Az miktardaki ya da fokal olan perikardiyal efüzyon FOCUS ile saptanamayabilir. Klinik şüphe halinde kapsamlı EKO veya diğer tanısal görüntüleme yöntemleri istenmelidir. Benzer şekilde travma hastalarında da hemodinamiyi bozacak olan perikardiyal efüzyon az miktarda veya fokal yerleşimli olabilir. Bu durumda kapsamlı EKO yapacak kadar zaman olmayabilir. Acil perikardiyosentez endike olduğu zaman USG ile subksifoid/subkostal veya diğer pencereler aracılığıyla en fazla efüzyon biriken yer saptanabilir ve iğnenin izleyeceği trase planlanabilir. Böyle bir acil durumda USG kullanımının kullanmamaya göre yüksek başarı ve azalmış komplikasyon oranına sahip olacağı çalışmalarla gösterilmiştir.
Global Kardiyak Sistolik Fonksiyon: FOCUS sol ventikül (LV) fonksiyonunun global olarak değerlendirilmesinde kullanılabilir. Parasternal, subkostal ve apikal pencereler gibi birçok pencere aracılığı ile miyokardiyal kalınlaşma, endokardiyal salınımın genel olarak değerlendirilmesine dayanır. Unutulmamalıdır ki FOCUS ile genel bir değerlendirme yapılabilmekte ve hastaları global fonksiyonuna göre normal, hafif azalmış ve bozulmuş fonksiyon olarak gruplara ayırmaktadır. Bu tanımlama kapsamlı EKO yapmayanlar tarafından kullanıldığında kapsamlı EKO yapanlar ile benzer sonuçlara vardıkları gösterilmiştir. FOCUS’un burada kullanımındaki amaç akut gelişen nefes darlığı veya göğüs ağrısı olan hastanın bozulmuş sistolik kontraksiyonunun olup olmadığını saptayıp hızlı tedaviye başlamaktır. Segmental duvar hareket kusuru gibi nefes darlığına neden olan diğer sebeplerin saptanması zor olabilir ve bu durumlar kapsamlı eko ile değerlendirilmelidir.
Sağ Ventriküler Genişleme: Akut masif pulmoner embolide sağ ventrikül (RV) dilate olabilir ve fonksiyonları ile kasılabilirliği azalmış olabilir. Hemodinamik olarak belirgin olan embolide LV dolumu azalabilir ve hiperdinamik olabilir. Pulmoner emboli hastalarında RV’de genişleme ve disfonksiyon olması prognostik olarak önemlidir ve yüksek hastane içi ölüm oranı ile ilişkilidir.
Hemodinamik olarak belirgin olan pulmoner emboliyi tanımak için FOCUS kullanılabilir. Bunun için RV dilatasyonu (RV/LV oranı > 1/1), azalmış RV sistolik fonksiyonu veya nadiren serbest yüzen trombüs görünümü olup olmadığına bakılır. ASE’ye göre transtorasik EKO, pulmoner emboliyi dışlamada yeterli sensitiviteye sahip değildir. Aynı şekilde FOCUS da özellikle hemodinamik stabil hastalarda bu değerli tanıyı dışlamada yeterli değildir ancak pozitif bulgular ışığında tanıyı koymada yardımcı olabilir. Kapsamlı EKO risk sınıflaması yapmak için kullanılabilir. Bilgisayarlı tomografi, anjiografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri tanıyı koyma ve dışlamada kullanılabilir. Acil hekimi, RV/LV oranının artmasının pulmoner emboliye spesifik olmadığını, akut ve kronik RV anormalliklerinin KOAH, obstrüktif uyku apnesi, pulmoner hipertansiyon ve sağ miyokardiyal enfarktı olan hastalarda da görülebileceğini bilmelidir.
Volüm Değerlendirmesi: İnferior vena cava (IVC)’nın çapı ve solunum ile birlikte çapında olan değişime göre sağ atriyal basınç ve böylece santral venöz basınç tahmin edilebilir. Diafram altında sagittal düzlemde IVC bulunarak çapının solunumsal değişiminin değerlendirilmesi ile volüm durumu tahmin edilir. İnspiryum sırasında toraks içinde negatif basınç oluşur. Bu durumda intralüminal basınç azalır ve kalbe dönen kan artar. IVC, toraks dışında kaldığı için inspiryum ile çapı azalır. Hastanın volüm yükü azsa, solunumsal olarak görülen bu değişikliğin oranı artar. Bu sayede IVC çapının solunumsal oranlarına bakarak tahmini volüm değerlendirmesi yapılabilir.
KLİNİK UYGULAMALAR
FOCUS için klinik endikasyonlar: Klinik çalışmalar ile FOCUS’un tanı koymadaki yeri ve hasta bakımındaki desteği kanıtlanmıştır. Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte kullanım alanları artacaktır. Aşağıda klinik durumlar ve FOCUS uygulama teknikleri hakkında bilgi verilecektir.
Kardiyak travma: FOCUS son 20 yıldır penetran ve künt travma hastalarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Yapılan geniş çalışmalar sonunda Amerikan Travma Yaşam Desteği (ATLS) eğitimine ve algoritmasına FAST (Travmada ultrason ile odaklanmış değerlendirme) olarak dahil edilmiştir. FAST’de travma sonrasında gelişen aktif kanamayı saptamak amacıyla kalp etrafında, toraksta ve peritonda sıvı varlığı değerlendirilir. FOCUS’da perikardiyal sıvı varlığı araştırlır ve FAST’nin bir komponentidir. FAST’nin parçası olarak FOCUS’u uygulama ile tanıya ve tedaviye (acil torakotomi) hızlı erişim hasta sonuçlanımını iyileştirmiştir.
Perikardiyal efüzyon saptanmasının yanı sıra kardiyak kontüzyon; miyokardın azalmış kontraksiyonu veya azalmış duvar hareketinin görülmesi ile tanınabilir. Bu tanının konması zordur çünkü travma hastasının önceki kardiyak durumu çoğu kez bilinmemektedir ve ayrıca segmental duvar kusurunu saptamak kolay değildir. Çoğu olguda bu durumda seri EKO yapılarak kasılma derecesi takip edilebilinir.
Kardiyak arest: Kardiyak arest hastasına hızla İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) algoritmalarına uygun tedavi başlanırken bir yandan potansiyel olarak tedavi edilebilen ya da geri döndürülebilen kardiyak arest nedenleri bulunmaya çalışılır. Kardiyak arestteki FOCUS’un hedefi 1) organize olan kardiyak kontraksiyon varlığını görerek asistoli, nabızsız elektriksel aktivite (NEA) ve yalancı NEA’yi ayırmak; 2) kardiyak arestin kardiyak nedenlerini bulmak, 3) yatak başı hayatı kurtaran girişimlere rehberlik etmektir.
Ventriküler kontraksiyonu olmayan ve elektrokardiyogram olarak asistoli olan hastanın yaşam şansı agresif İKYD’ye rağmen düşüktür.
Gerçek NEA, elektriksel aktivite olmasına rağmen ventriküler kontraksiyon olmamasıdır. Yalancı NEA ise palpabl nabızı alınamayan ancak USG’de ventriküler kasılmanın göründüğü durumdur. Yalancı NEA saptanması prognoz açısından değerlidir ve az da olsa kardiyak outputun varlığını gösterir ve yüksek yaşam şansı ile ilişkilidir. FOCUS sadece asistoli ve NEA için kullanılmalı ve ventriküler aritmilerde kullanılarak hayat kurtaran tedavileri geciktirmemelidir.
Hipotansiyon/Şok: FOCUS’un ayırt edilmemiş şoktaki en büyük avantajı şok nedeninin kardiyak olup olmadığını göstermesidir. FOCUS’da genel olarak; perikardiyal efüzyon varlığı, global kardiyak kontraksiyonu, RV’ün geniş olup olmaması, IVC boyutu ve solunum ile olan çap farkı değerlendirilir.
FOCUS sayesinde bir hipotansiyon nedeni olan perikardiyal efüzyon, stabil olmayan hastada yatak başında saptanabilir ve USG rehberliğinde perikardiyosentez daha az komplikasyon ve yüksek başarı oranı ile hemen uygulanabilir. Peri-arest hastalarda klinik şüphe varlığında masif emboliyi işaret eden RV boyutundaki değişiklik hekime trombolitik tedaviyi başlamayı düşündürebilir. Unutulmamalıdır ki bu bulguların olmaması klinik olarak belirgin emboli düşünülen hastalarda tanıyı ekarte ettirmez. Çalışmalarda gösterilmiştir ki global sistolik fonksiyon FOCUS ile gerçeğe yakın değerlendirilebilir. Az ama saptanabilen bir LV sistolik fonksiyon, inotropik veya mekanik destek ihtiyacını gösterir. FOCUS ile transvenöz veya transkütan kalp pili takılan hastalarda verilen elektrik akımı ile uygun yakalama yapıp yapmadığı görülebilir. Son olarak da hiperdinamik kasılan sol ventrikül; sepsis, hipovolemi, masif pulmoner emboliyi düşündürebilir. Bu hastalar klinik olarak stabil olduktan sonra kapsamlı EKO ile değerlendirilmelidir. Şokta olan hastada IVC kollabe ise peritoneal kavite serbest sıvı açısından da bakılmalıdır.
Dispne/nefes darlığı: Dispne şikayeti kapsamlı EKO yapılması için Sınıf 1 öneridir. Akut gelişen dispnede şu üç durum FOCUS ile değerlendirilmelidir; perikardiyal efüzyon, LV global sistolik disfonksiyonu, RV boyutları.
Ancak dispne şikayeti olan hastaların tam olarak değerlendirilebilmesi için kapsamlı EKO ile diyastolik fonksiyon, pulmoner arter basınçları, perikardiyal hastalıklar ve kapak hastalıkları olup olmadığı bakılmalıdır. Yine doppler kullanılarakda FOCUS ile kapakların stenoz ve regürjitasyonu hakkında fikir sahibi olunabilir.
Göğüs ağrısı: Yaşamı tehdit eden göğüs ağrısı sendromlarında FOCUS kullanılarak hemodinamik olarak belirgin pulmoner emboli ya da şüpheli aort diseksiyonu tanısı konmada yardımcı olabilir. FOCUS ile aort diseksiyonu şüphe edilen hastalarda perikardiyal ve plevral efüzyon varlığını saptamak ile aort kökünün ölçümü yapılabilir. 4 cm ve üzerinde olan aort kökü diseksiyon açısından şüphe uyandırabilir. Unutulmamalıdır ki negatif FOCUS ya da negatif transtorasik kapsamlı EKO ile diseksiyon tanısı ekarte edilemez. Klinik gereklilik halinde ileri görüntüleme yapılmalıdır.
Göğüs ağrısı şikayeti ve ilk EKG klinik olarak anlamlı değilse, hastaya kapsamlı EKO yapılması sınıf 1 öneridir. Segmental duvar hareketi ve duvar kalınlığı analizleri EKO’nin teknik alanlarına girer ve FOCUS primer olarak bu amaçla kullanılmamalıdır. Duvar hareket kusuru için deneyimli kişilerce kapsamlı eko yapılmalıdır.
EĞİTİM VE PERFORMANS
FAST ve FOCUS dahil tüm acil USG değerlendirmeleri için eğitim kılavuzları ACEP tarafından düzenlenmiştir. Eğitilen kişi belirli düzey için gerekli olan tüm USG görüntülerini (normal ve patolojik olan) bilmelidir. FOCUS için kalite değerlendirmeleri önemlidir. Bu nedenle eğitilen kişi tarafından bulunan bulgular USG dışı görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi), kapsamlı EKO ya da deneyimli başka bir USG yapan kişi tarafından karşılaştırılmalıdır. Mümkün olduğu zamanlarda kapsamlı EKO yapan laboratuvarda ortak eğitim yapılabilir.
Ek olarak bilinmelidir ki FOCUS devamlı bir eğitim programı gerektirmektedir. Didaktik eğitim yanında devamlı performans değerlendirmelerini içermelidir.
Cihaz seçimi: USG cihazının seçiminde ana konular; fiyat, portabl olabilirliği, görüntü kalitesi ve kullanıcının deneyimidir. Eğer kullanıcı ileri kardiyak görüntüleme araçlarını kullanabiliyorsa, tüm donanımlara sahip iyi bir cihaz uygun olabilir. Kart esaslı veya elde taşınabilien cihazlar küçük, kullanımı kolay ve daha ucuz cihazlardır. Bu cihazlar acil serviste nonkardiyak değerlendirme de dahil nerdeyse her koşulda kullanılabilir. Diğer platformlar için nonkardiyak bakı için uygun transdüser satın alınması gerekebilir.
FOCUS için görüntü arşivlemesi ve rapor oluşturma: Her USG kullanan hastanede görüntülerini arşivleyecek bir sistem olmalıdır. Hasta acil servisten ayrılmadan saptanan bulgular yazılı olarak ya da elektronik ortama kayıt edilmelidir. Raporda çalışmanın tarihi ve saati, hastanın adı ve dosya numarası, hastanın yaşı (dogum tarihi) ve cinsiyeti, çalışmanın endikasyonu, çalışmayı yapan kişinin adı, bulgular, ek çalışmalar yapılması için gerekli olan kısıtlamalar ve öneriler, izlenimler, çalışmayı yorumlayanın adı, raporun imzalandığı zaman (tarih ve saat) ve datayı arşivleme yöntemi bulunmalıdır.
FOCUS’TA ENTEGRASYON VE GELİŞİM
FOCUS’un güçlü ve zayıf yönlerini bilmek gereklidir. Kısıtlılığı; yapılan muayenenin doğasına ve yapan kişinin deneyimine göre değişir. Kalp kapak hastalıkları, diyastolik disfonksiyon ve segmental duvar hareket analizleri kapsamlı EKO ile değerlendirilmesi gereken durumlara örnektir. FOCUS’da bu örneklerle ilgili şüpheli durumlarda kapsamlı eko yapılması için konsültasyon planlanmalıdır. FOCUS ayrıca yaşamı tehdit eden durumları ve buna yönelik girişimsel tedavilere rehberlik etmek için de kullanılabilir.
Yazar notu:
Artık günlük pratiğimize girmiş olan, yokluğunu düşünmek istemediğimiz, elimiz ayağımız olan USG’nin de kılavuzlarının olduğunu bilmeliyiz. Görüntülemelerimizi en iyi şekilde yapabilmek için sürekli ve güncel eğitim ve kurslar ile uğraşmanın ve kayıtlarımızı daha profesyonel tutmanın bir lüks değil gereklilik olduğunu düşünmekteyim.
Dr. Adnan Adnan Yamanoğlu
Giriş
Amerika’da her yıl 359.400 adet hastane dışı kardiyak arrest vakası gelişmektedir. Her ne kadar temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği (İYD) konusunda eğitimlerin sayı ve kalitesi arttırılıyor olsa da şoklanamaz ritme sahip hastalarda sonlanım genellikle kötü seyretmektedir. Şoklanamaz ritimlerdeki kardiyak arrest hastalarının tedavisinde temel nokta, potansiyel olarak geri döndürülebilir altta yatan nedenlerin erken düzeltilmesidir. Son zamanlarda bakım odaklı ekokardiyografi (EKO), düzeltilebilir kardiyak arrest nedenleri, sonlanım tahmini ve resüsitasyon kararının sonlandırılmasına yardımcı olmak için kullanılmaya başlanmıştır. Resüsitasyon sırasında odaklanmış EKO ile potansiyel nedenleri araştırmak için çeşitli protokoller ve çalışmalar önerilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, standartlaştırılmamış protokoller ve heterojen çalışma popülasyonları nedeniyle karıştırılmıştır. Kısa vadeli sonuçları önceden tahmin etmesi ve resüsitasyon sonlandırma kararına yardımcı olabileceği düşüncesi ile bakım odaklı EKO kullanımına artan bir ilgi duyulmaktadır. Bu derlemenin amacı, kardiyak arrest olan hastalarda kısa vadeli sonuçların tahmininde bakım odaklı EKO’nin doğruluğunun nicel bir değerlendirmesini yapmaktır.
Gereç ve Yöntem
Meta-analizde, genel bibliyografik veri tabanları (PubMed ve EMBASE) “EKO” ve “Kardiyopulmoner resüsitasyon” terimi için Temmuz 2016’ya kadar araştırılmıştır. Birincil olarak “Acil EKO”, “Odaklanmış EKO Değerlendirme”, “Kritik Bakım Ultrasonu” ve “Ultrason” ve “EKO” konularını içeren arama sonuçları daha sonra ilgili nüfus için çapraz kontrol edilmiş ve “Kardiyopulmoner Resüsitasyon”, “CPR”, “Hastane Öncesi Bakım” ve “İleri Yaşam Desteği” terimleri kullanılarak sadece insan çalışmalarında kısıtlanarak yayın tarihi ve ülke ayrımı yapmaksızın tekrar aranmıştır. Hastane öncesi veya acil serviste kardiyak arrest gelişen erişkin hastalarda transtorasik odaklanmış EKO ile değerlendirilen klinik çalışmalar dahil edilmiştir. Çalışmanın spontan dolaşımın geri dönüşü (SDGD), hastane yatışında sağkalım ve taburculukta sağ kalım olarak belirlenen resüsitasyon sonuçlarından en az birini rapor ediyor olması istenmiştir.
Veriler, genel çalışma özellikleri, çalışma tasarımı, ayarları, hasta özellikleri, sonografın deneyimi, ultrason transdüseri tipi, sonografik tarama protokolleri, resüsitasyonun sonlandırılma kriterleri, başlangıç kardiyak ritmi, çeşitli sonlanımların tanımı ve klinik seyir için gerekli olan niceliksel veriler için 2*2 gözlü tablolar elde edilerek yorumlanmış. Duyarlılık ve özgüllük verilerinin birden çok çiftini bildiren çalışmalarda, en yüksek Youden indeksiyle (duyarlılık + özgüllük -1) tutarlı verileri kullanılmış. Seçilmiş çalışmaların meta-analizlerinden önce metodolojik kalitesini değerlendirmek için Tanı Doğruluk Ölçeği Kalite Değerlendirmesi (QUADAS) kullanılarak önyargı riski ile ilişkili olabilecek çalışma tasarımlarının, popülasyonun, endeks testlerinin ve referans standartların özelliklerini değerlendirilmiş.
SDGD, hastane yatışında sağkalım ve taburculukta sağ kalım gibi farklı sonlanımların havuzlanması ile duyarlılık ve özgüllük ve pozitif ve negatif olasılık oranları % 95 güven aralığı (GA) ile hesaplanmış. Acil serviste sağkalım olarak bildirilen hastaları hastane yatışında sağkalım grubu içerisine dahil etmişler. Sonuç tanımındaki değişikliğin özet tahminler üzerindeki etkisini belirlemek için bir duyarlılık analizi yapılmış. Özet etki tahminleri türetmek için iki değişkenli bir model kullanılmış. Hassasiyeti özdeşliğe göre çizen ve eğri altındaki alanı hesaplayan hiyerarşik bir özet özelligi alıcı çalışma karakteristiği eğrisi oluşturulmuş. Çalışmanın heterojenlik derecesini I2 testi ile değerlendirilmiş. Yayın yanlılığının varlığı ve etkisi, Egger testlerinin bir kombinasyonu kullanılarak incelenmiş.
Sonuçlar
Taramada 961 çalışmaya rastlanmış, 928’i başlık ve özet bölümünden elenmiş, 33 çalışma ileri araştırmaya alınmış ve bunlardan uygun kriterleri sağlayan 15 çalışma derlemeye dahil edilmiş. Bu 15 çalışmada spontan kardiyak hareket varlığı tespiti ile ortaya çıkan sonuçların doğruluğu değerlendirilmiş. Başarılı resüsitasyonun ölçütü SDGD varlığı, hastaneye yatışta sağ kalım ve taburculukta sağ kalım olarak belirlenmiş. Değerlendirmeye alınan 15 çalışmada 1965 kardiyak arrest hastası değerlendirilmiş. On çalışma acil serviste, 3 çalışma hastane öncesi dönemde 2 çalışma hem hastane öncesi her ikisinde yapılmış. Çalışmaların ikisi travmatik yedisi travmatik olmayan hastalarda kalanlar ise karışık popülasyonda yapılmış. Yedi çalışmada deneyimli EKO uygulayıcısı kullanılmış. Nabız kontrol zamanı sonografik değerlendirme zamanı olmuş ve subkostal, apikal, parasternal pencerelerden değerlendirilmiş.
Kardiyak arrest hastalarında başarılı resüsitasyon sonuçları değerlendirilmeye alınmış. Sekiz çalışmada ROSC varlığı, 7 çalışmada hastaneye yatışta sağ kalım ve 2 çalışmada hastaneden taburculukta sağ kalım sonuç olarak kullanılmış.
Altı çalışmada kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında odaklanmış EKO yapmak için yapılandırılmış bir protokol önerilmiş. Kalp subkostal, apikal ve parasternal pencerelerden perikardiyal boşluk, inferior vena kava (hacim durumu), sağ ventrikül (kontraksiyon, çap ölçümü, pıhtı varlığı) açısından değerlendirilmiş. Ek olarak plevral kayma hareketinin değerlendirilmesi ile pnömotoraks araştırılmış.
Teşhis doğruluğuna yönelik çalışmaların kalite değerlendirmesi yapılmış, genel olarak, çalışmaların metodolojik kalitesi iyi bulunmuş. Çalışma tipleri prospektif / retrospektif kohort dizaynları ve randomize olmayan kontrollü çalışmayı içermekteymiş. Çalışmaların çoğunda referans standart veya körleştirme işlemi belirtilmemiş, ancak SDGD sonuçlarının belirlenmesi ya da hastaneye yatış veya hastaneden taburcu olma sağkalımı objektif olarak verilmiş ve ilk EKO bulgularından etkilenmemiş. Dolayısıyla, kuruluş önyargı riskinin az olduğu düşünülmüş.
On beş çalışmada sonlanım tahmini doğruluğu spontan kardiyak hareketin saptanması ile değerlendirilmiş. SDGD için tahmini toplanmış duyarlılık ve özgüllük sırasıyla 0.95 (% 95 GA: 0.72-0.99) ve 0.80 (% 95 GA: 0.63-0.91), havuzlanmış pozitif olasılık oranı 4.8 (% 95 GA: 2.5-9.4) ve negatif olasılık oranı 0.06 (% 95 CI: 0.01-0.39), ROC eğrisi altındaki alan 0.93 bulunmuş. Ara analiz sonuçları için (Hastaneye yatışta sağkalım) spontan kardiyak hareket varlığının duyarlılığı 0.90 (% 95 GA: 0.83-0.94), özgüllüğü 0.78 (% 95 GA: 0.64-0.88), pozitif olasılık oranı 4.1 (% 95 CI: 2.3-7.4) ve negatif olasılık oranı 0.13 (% 95 GA: 0.07-0.24) bulunmuş. Her iki sonlanım için de yüksek duyarlılık ve orta özgüllükte bulunan sonuçlar, spontan kardiyak hareketin olmamasının hayatta kalmayı dışlamada yüksek öngörüde olduğunu ve spontan kardiyak hareketin pozitif olmasının ise hayatta kalmayı desteklemede orta öngörüde olduğu bildirilmiş.
Tartışma
Bu sistematik derlemede, resüsitasyonda bakım odaklı EKO’nin rolünün esas olarak resüsitasyon sonucunun tahmini ve potansiyel olarak tedavi edilebilen nedenlerin erken belirlenmesi olduğu gösterilmiş. EKO’de spontan kardiyak hareketin bulunmaması düşük negatif olasılık oranına sahip ve resüsitasyonun sonlandırılmasına karar vermede yardımcı olabilir, yüksek negatif olasılık oranına sahip olduğunda ise resüsitasyonun durdurulmasına karar verdiricidir. Resüsitasyonda yatak başı odaklanmış EKO’nin başlıca avantajları gerçek zamanlı olması, hızlı değerlendirme sağlaması ve ayırıcı tanı yelpazesini daraltıp hızlı tedavinin sağlanmasına yardımcı olmasıdır. Bunun yanında resüsitatif çabanın yanıtını hızlıca değerlendirmeye olanak sağlar. Dezavantaj olarak, sonografinin yapılması ve sonuçların yorumlanmasında ustalık sahibi olmak gerekliliğidir. Eğer uygulayıcı eğitimi yetersiz ise İYD sürecine müdahale etme olasılığı vardır.
Blyth ve ark. tarafından gerçekleştirilen bir önceki meta-analizle karşılaştırıldığında; bu derleme yaklaşık üç katı kadar hasta (1695 vs 568) içermektedir. Blyth’in çalışması, SDGD tahmini için duyarlılığı 0.92 (% 95 CI: 0.85-0.95) ve özgüllüğü 0.80 (% 95 GA: 0.76-0.84) bildirmiş. Dahil edilen çalışmaların sayısının artmasıyla iki sonlanıma yönelik bir alt grup analizi yapılması sağlanmış. Blyth’in meta-analizi ile karşılaştırıldığında bakım odaklı EKO için SDGD’nü öngörmek için benzer özgüllük (0.80,% 95 GA: 0.63-0.91), ancak daha yüksek bir duyarlılık (0.95,% 95 GA: 0.72-0.99) bulunmuş. Hastaneye yatışta sağkalımı öngörmede ise duyarlılık (0.90,% 95 GA: 0.83-0.94), SDGD’den daha düşük bulunmuş. Uzun süreli sağkalımın, bakım kalitesine ve komplikasyonlara bağlı çeşitli faktörlerle birleştiği, bu nedenle, ilk EKO bulgularına dayanarak kolayca tahmin edilemeyeceği tartışılmıştır. Her iki sonuç için düşük havuzlanmış negatif olasılık oranı (SDGD: 0.06,% 95 GA: 0.01-0.39; hastaneye yatışta sağkalım: 0.13,% 95 GA: 0.07-0.24), bakım odaklı EKO’de spontan kardiyak hareketin bulunmamasının resüsitasyonun başarısızlığını öngörmek ve ön test olasılığı düşük hastalarda resüsitasyonun sonlandırılmasına yol göstermek için güvenilir olduğunu düşündürmektedir. Bunun aksine, pozitif olasılık oranı spontan kardiyak hareketin varlığının SDGD ve sağkalımı kesin olarak tahmin etmediğini ileri sürmektedir. Değerlendirmeye alınmış tüm çalışmalar içerisinde Tomruk ve ark. herhangi bir saptanmış kardiyak hareket için en düşük duyarlılığı (% 26) bildirmişlerdir. 149 hastayı kapsayan bir çalışmada böylesine büyük bir tutarsızlık, tek başına şans dışında alternatif açıklamalar yapılmasını gerektirmektedir. Düşük duyarlılık, tek subkostal görüş kullanımı veya odaklanmış sonografide yetersiz eğitim nedeniyle tanısal yanlışlık ile açıklanabilir. Breitkreutz ve ark. tarafından yapılan hastane öncesi dönemde resüsitasyon yapılan arrest hastalarını içeren çalışmada ise yüksek yanlış negatif oran görülmektedir. Bu durum için, hastane öncesi dönemde taşınabilir sonografi spontan kardiyak hareketi doğrulukla saptayamayabilir ya da erken dönemde EKO’de spontan kardiyak hareketin olmaması halen daha SDGD sağlanabilme şansına sahip olabilir şeklinde yorum getirilmiştir. Ancak bu varsayımı doğrulamak için daha ileri çalışmalar gerekliliği vurgulanmıştır.
Bu derlemenin sonuçları hem güçlü hem de zayıf yönleri ışığında yorumlanmalıdır. Mevcut derleme, resüsitasyonda bakım odaklı EKO’nin kullanımı için önerilen protokolleri özetleyen ilk derlemedir. Bu çalışma aynı zamanda, bakım odaklı EKO ile sonuç tahmini için güncellenmiş bir havuzlanmış doğruluk tahmini sağlamaktadır. Bu çalışmanın sonuçları tarama protokollerinin standartlaştırılmasını kolaylaştırabilir. Buna ek olarak, güncellenmiş özet doğruluk indeksleri, bakım odaklı EKO’nin resüsitasyon sonlandırmasını belirlemedeki yararlılığını teyit etmektedir. Bununla birlikte, çalışma bazı zayıf yönler de taşımaktadır. İlk olarak, bu derlemeye dahil edilen çalışmaların hiçbirinde bakım odaklı EKO’nin sonlanımı iyileştirdiğine dair bir veri yoktur. Bu nedenle, ultrason göğüs kompresyonlarında kesintiye neden olmayacak şekilde yapılmalıdır. İkincisi, ultrason operatöre bağımlıdır, uygulayıcının raporlama eğitim seviyesinin eksikliği, sonuçların farklı seviyelerde raporlandığını göstermektedir. Çoğu araştırmanın temel eğitimle hekimler tarafından yapıldığını ve bu nedenle sonuçların ileri düzeydeki çalışanlara genellenemeyeceğini varsayılmıştır. Üçüncü olarak tarama protokolleri arasında, tarama zamanı (bir defalık ilk değerlendirme ve sürekli değerlendirme) ve pencereleri (tekli subkostal görünüm vs. çoklu görünümler) gibi güçlü heterojenlik bulunmuş; dolayısıyla doğruluk indeksleri kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenlerini saptamak için havuzlanamamıştır. Bu nedenle, acil durumlarda geri dönüşümlü arrest nedenlerini teşhis etmek için bakım odaklı EKO kullanımı sadece açıklayıcı bilgilerle desteklenmektedir ve güncel bakım standardını değiştirmek için yeterli olmayabilir. Dördüncü olarak, hastaların arrest özellikleri (Travmatik / travmatik olmayan, kalp durması yeri), spontan kardiyak hareketin belirlenmesinde kriter olan EKO sonuçlarının (organize kalp hareketi) ve yapılan müdahalelerin heterojenliğinin farkında olmak gerekir. Beşincisi, doğrulamada önyargı riski vardır. İYD’ne müdahale etmese de, bakım odaklı EKO sonuçları, resüsitasyon çabasının sona erdirilmesi kararını büyük ölçüde etkileyecektir. Prospektif çalışmalar, ilk EKO sonrası resüsitatif çabaların belli bir süre (örneğin 15 dakika) devam ettirilmesi ve resüsitasyon uygulayıcılarının EKO sonuçlara kör olması sağlanarak bu önyargılardan arındırılabilir.
Yazarın Yorumu
Mevcut literatür, bakım odaklı EKO’nin sonuçları öngörmek ve kardiyak arrest hastalarında düzeltilebilir nedenleri belirlemek için kullanılabileceğini önermektedir. Çalışmanın bulguları, EKO’de spontan kardiyak hareketin yokluğunun hayatta kalma olasılığını önemli derecede düşürdüğünü ve resüsitasyon sonlandırma kararının alınmasına yardımcı olduğunu göstermektedir. Şu an itibariyle, bu sistematik gözden geçirme klinik önerilere ilişkin en iyi mevcut kanıt olarak kabul edilebilir.
Tsou, Po-Yang et al., Accuracy of point-of-care focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation , Volume 114 , 92 – 99. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.02.021
Dr. Aslıhan Yürüktümen Ünal
Edisyon: Dr. Ali Tosun
TATDUS – @TrTatdus
Dr. Adnan Yamanoğlu
Dr. Adnan Yamanoğlu
Tüm dünyada acil kardiyovasküler hastalık bakımının yaygın olarak kardiyoloji dışı diğer branşlar tarafından da yürütülüyor olması bilinen ve kabul edilen bir gerçektir. Kardiyolog ve kardiyolog dışı diğer hekimlerin acil kardiyovasküler hasta bakımını daha kaliteli ve hızlı hale getirme çabası hedef odaklı kardiyak ultrasonografi (FoCUS) kavramını tüm dünyada yaygınlaştırdı. FoCUS konusu daha önce rehber düzeyinde Amerika’dan American College of Emergency Medicine, Asya’dan Hong Kong College of Emergency Medicine gibi çeşitli acil tıp organizasyonları tarafından da incelenmiş ve yazıya dökülmüştü. 2014 yılında European Society of Cardiology (ESC) de konuya olan bakış açısını açıklayan bir görüş belgesi yayınladı. Bu yazıda acil kardiyovasküler hastalık bakımının kardiyolog olmayan hekimler tarafından da yapıldığı gerçeği kabul edilip vurgulanarak hem kardiyolog hem de kardiyolog dışı (acil hekimi, yoğun bakım hekimi…) hekimlere FoCUS konusunda yaklaşım önerileri sunulmuştur. Bizde bu yazımızda Avrupa’nın ve kardiyolojinin konuya bakışı konusunda bize ışık tutabilecek bu görüş yazısını inceledik.
Özet
EACVI acil kardiyak hastalık tanı ve tedavisinde çok sayı ve çeşitlilikte hekimin yer aldığını kabul ediyor ve FoCUS’tan değerli bilgiler edinmek için kullanabilecek kadar tecrübeli her branştan uzmanı FoCUS yapmaya teşvik ediyor. Bununla birlikte FoCUS uygulayıcıları, elde edilen bilgileri tamamen anlamak ve doğru kullanmak için gerekli bilgiye sahip olmalıdır. EACVI bu yazıda ekokardiyografi ve FoCUS arasındaki temel farklılıkların altını çizerek ve kritik hastalarda bu tip kardiyak ultrasonografi incelemesinin dezavantajlarını en aza indirgemek ve avantajları tam olarak kullanmak için spesifik bir eğitim gereksinimini vurgulamaktadır.
Giriş
Spesifik ekokardiyografi uzmanlığı olmayan kardiyolog ve diğer branş uzmanları tarafından acil durumlarda ekokardiyografi kullanımına artan bir eğilim vardır. Bu nedenle EACVI bu önemli konunun standartların belirlenmesi ve gerekli eğitim ve uygulama standartlarının oluşturulması için çağrı yapmaktadır. Acil durumlarda yapılan kardiyak incelemelerde, görüntü kayıpları, uygun pozisyon ve pencere elde etme zorlukları ve yorumlama hatalarının rutin uygulamalardan daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu konuda EACVI acil durumlarda değerlendirilecek ekokardiyografi yeterlilik düzeyinin en az elektif vakalar kadar olması gerektiği görüşünü savunmaktadır. Acil ekokardiyografi için EACVI’ nın önerdiği gerekli yeterlilik düzeyi de kardiyolog ve kardiyolog dışı hekimler için de aynıdır. Kardiyolog dışı uzmanlara da kardiyologların eğitim programına benzer bir eğitim programıyla beraber teorik eğitimlerle, kardiyologlarla aynı acil ekokardiyografi uzmanlık seviyesine ulaşması önerilmektedir.
Amaç
Bu yazıda EACVI’ nın, acil durumlardaki FoCUS kullanımına ilişkin görüşünü ilan etmeyi amaçladığı görülüyor. Yani EACVI bu yeni gelişen duruma belli kurallar ve standartlar getirilmesi gerektiğini düşünüyor. Ekokardiyografi ile FoCUS arasındaki önemli farklılıkların altını çizerek bu kardiyak ultrasonografininavantajlarını tam olarak kullanabilmek ve dezavantajlarını en düşük düzeye indirmek için spesifik eğitim ve öğretim programlarına ihtiyacın hasıl olduğunu belirtiyor.
Terminoloji
Ekokardiyografi, kardiyovasküler patofizyoloji ve hastalıklarla ilgili uzmanlığın yanında maksimum teknik becerileri gerektiren kapsamlı bir araştırmadır. Acil ekokardiyografi terimi yine tam donanımlı ekokardiyografi cihazlarıkullanılarak, kalp morfolojisi ve fonksiyonunun tam bir ekokardiyografik araştırmasını içeren, eğitilmiş bir operatör tarafından gerçekleştirilen, acil durumdaki kapsamlı standart ekokardiyografi anlamına gelir.
FoCUS, kapsamlı ekokardiyografi eğitimi olmayan, fakat FoCUS için gerekli eğitimi almış bir operatör tarafından uygulanan, fizik muayeneye bilgi eklemek için standartlaştırılmış fakat kısıtlı bir tarama protokolüne göre uygulanan hedefe yönelik kalbin ultrasonografik muayenesini tanımlar. Genellikle acil tanı ve/veya tedaviye karar vermede destek olarak kullanılır.
Hem kardiyolog hem de kardiyolog olmayan hekimler, klinik duruma, mevcut ekipmana ve aldıkları eğitimlere bağlı olarak ekokardiyografi veya FoCUS gerçekleştirebilirler. FoCUS, genellikle konu ile ilgili daha az eğitim görmüş kardiyolog olmayanlar tarafından kullanılır, ancak acil durumlarda tam eğitim almış kardiyologlar da duruma göre FoCUS kullanabilir.
Cihaz seçimi
FoCUS için; tam donanımlı ekokardiyografi cihazlarından, cep boyutundaki basit cihazlara kadar olan spektrumda herhangi biri kullanılabilir. Küçük ve kolay taşınması nedeniyle cep boyutlu cihazlar FoCUS amaçlı daha sık tercih edilmekte olup bu cihazların hem deneyimli hem deneyimli olmayan uygulayıcılar için niteliksel olarak iyi düzeyde tanısal doğruluğu olduğu gösterilmiştir. Buna ragmen görüntü kalitesi ve elde edilen görüntü boyutu açısından özellikle sınırlı ekojenitesi olan hastalarda kısıtlılığı kabul edilmeli ve uygulayıcılar bunu göz önünde bulundurmalıdır.
FoCUS’dan beklenenler ve sınırlamaları
Ekokardiyografi ile FoCUS arasındaki temel fark elde edilen bilginin miktarıdır. FoCUS değerlendirme kalp morfolojisi ve fonksiyonu hakkında niteliksel olarak ‘’var-yok’’ veya ‘’evet-hayır’’ kararı vermeye yönelik yeterli bilgiyi sağlar.
FoCUS sınırlı bir değerlendirme olması nedeniyle doğal kısıtlılığı yanı sıra tamamlanmamış bazı veri kümeleri nedeniyle önemli patolojileri atlama veya hatalı yorumlanma riskini de beraberinde taşır. Benzer risk ekokardiyografide de olmasına ragmen FoCUS’da bu riskin daha fazla olduğu değerlendirilmektedir ve bu oranın uygulayıcı deneyimi azaldıkça artması beklenmektedir. FoCUS’un Tablo 1’de görülen kısıtlamaları bilinmeli, aksi takdirde yıkıcı sonuçlarından kaçınmak mümkün olmayacaktır. Bu kısıtlamalar mutlaka eğitim programına dahil edilmelidir.
| Tablo 1: FoCUS’un kapsamlı Ekokardiyografi ile karşılaştırılığında klinik olarak sınırlamaları |
| 1.Cihaz bağımlı kısıtlılık; FoCUS incelemesi için sıklıkla kullanılan görüntüleme cihazlarının, tam donanımlı üst seviye ekokardiyografi cihazları ile karşılaştırıldığında teknik olarak kısıtlılığıdır. |
| 2. Uygulayıcı bağımlı kısıtlılık; FoCUS uygulayan operatörlerin kapsamlı ekokardiyografi yapan uygulayıcılara göre sınırlı deneyimi olması |
| 3. Koşullara bağlı kısıtlılıklar; FoCUS uygulanan hastalar genelde acil ve kritik durumda olan hastalardır. Bu nedenle kısıtlı zamanda, kısıtlı pozisyon ve ekokardiyografik pencerelerden görüntü elde edilmek zorunda kalınması bir sınırlama oluşturur. |
| 4. Tüm kardiyak patolojileri içermeyen sınırlı bir taramaya yönelik olması FoCUS’un bir diğer doğal kısıtlılığıdır. |
| 5. FoCUS’un raporlama stilinin “var/yok” veya “evet/hayır” şeklinde olması |
| 6. FoCUS’la kolay algılanamayacak kadar silik ve karmaşık kalp anormalliklerini tespit etmesi ilk 4 kısıtlamaya bağlı olarak zordur. |
Eğitim ve öğretimin çerçevesi
Tıbbi acil durumların oluştuğu tüm alanlarda ekokardiyografi konusunda deneyimli kardiyologların eksikliği nedeniyle bir çok uzmanlık dalında FoCUS’a artan bir eğilim vardır. Son zamanlarda cep ekokardiografi cihazlarının yaygınlaşması da bu eğilimi desteklemiştir. Bu nedenle EACVI eğitilmiş herhangi bir tıp uzmanın bu alandaki boşluğu doldurmak üzere FoCUS yapmasını desteklemektedir. Bu konudaki bariz ihtiyaçlar ve mevcut insan kaynakları arasındaki farkı kapatacak bireyleri veya organizasyonları desteklediğini beyan ediyor.
Acil ekokardiyografi ve FoCUS için gerekli eğitim programları arasında şüphesiz farklılıkların olması gerekir. Farklılıklar, sadece ekokardiyografi eğitiminin içeriği ve süresi açısından değil, aynı zamanda kardiyolog dışı hekimler için spesifik acil kardiyovasküler hastalıklara ilişkin içerikler açısından da önemlidir. EACVI sorumluluk alanında FoCUS için eğitim programı geliştirmek ve yönetmek konusunda primer sorumluluğun kendisinde olmadığını, bu programların ilgili branşlar veya özelleşmiş kişi veya bilimsel kuruluşlarca yürütülmesi gerektiğini düşünmektedir. Şu anda ilgili kuruluşlar tarafından sağlanan FoCUS’de eğitim ve öğretim için çeşitli öneriler, bildirimler ve protokoller mevcuttur. FoCUS için acil ve kritik kardiyak patolojilerin tanımlanması ve eğitim hedeflerinin belirlenmesi amacıyla yoğun ve dar kapsamlı hedefe yönelik eğitim programları geliştirilmiştir (Tablo 2).
| Tablo 2: FoCUS incelemesinin acil kardiyovasküler senaryo/durumları ile birlikte kanıta dayalı hedefleri |
| Hedefler Global sol ventrikül sistolik fonksiyonu ve boyutu Global RV sistolik fonksiyonu ve boyutu Perikardiyal efüzyon İntravasküler hacim durumu değerlendirmesiSenaryolar Dolaşım bozukluğu / şok Kardiyak arrest Göğüs ağrısı Toraks / kalp travması Solunumun baskılanması Durumlar İskemik LV / RV disfonksiyonu Kardiyomiyopati (dilate, hipertrofik, Takotsubo) Miyokardit Kardiyak tamponad Pulmoner emboli Hipovolemi |
Çalışmalar bu programların hasta yönetimini olumlu yönde değiştirebileceğini göstermiştir. EACVI’nın acil hekimleri ve diğer branş hekimlerinin FoCUS uygulayarak hasta bakımı ve kalitesini artırdığını kabul ettiğini görüyoruz. Ancak EACVI bu eğitim programlarının kapsamının genişletilerek ‘’kapak patolojileri, duvar hareket kusuru ve intrakardiyak kitleler ‘’ gibi yeni temaların eklenmesinin yanlış kullanım ve hatalarla ilgili yüksek bir riski beraberinde getireceğine inandığını belirtiyor. Bu patolojilerin tespitinin önemli derecede uzmanlık gerektirdiğini savunarak ekokardiyografik değerlendirmeye sevk edilmesi gerektiğini savunuyor.
Ancak bu durum, yazının henüz özetinde kabul edilen kardiyak acil durumlarla kardiyoloji dışı branşların da sıklıkla karşılaştığı, bu hastaları yönettiği ve kısıtlı insan kaynakları nedeniyle bu eğitimlerin geliştirilmesi gerektiği görüşüyle çelişmektedir. Aksine örneğin sistolik sol kalp yetmezliğine bağlı akut pulmoner ödem ile kapak patolojlerine bağlı veya diyastolik yetmezliğe bağlı oluşabilecek akut pulmoner ödem tablosu benzer kliniklerle seyretmesine ragmen etiyolojisi ve tedavisi farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle bu ve benzeri kliniklerle seyreden hastalarda mevcut FoCUS eğitim programları sadece sistolik yetmezliği değerlendirerek, normal sistolik fonksiyon olması durumda klinisyeni hatalı olarak kardiyak dışı problemlere yönlendirebilir. Bu nedenle bu alanda insan kaynağı probleminin aşılması mümkün olmayan yerlerde bu eğitim programlarının genişletilmesinin yeterli eğitim ve uygulama programlarıyla hedeflenen başarıyı sağlayabileceğini düşünmekteyiz. 2013 yılında Acil Ultrasonografi konusunda ESC tarafından bir öneri yazısı yayınlandı (Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jan;14(1):1-11. doi: 10.1093/ehjci/jes193). EACVI her ne kadar kapak patolojileri gibi daha ileri ekokardiografi konularının kardiyolog olmayanlar tarafından değerlendirilmesine karşı çıksa da 2013 yılında yayınlanan bu yazıdaki ESC’nin eğitim programının, FoCUS’ un teorik eğitim program ramına dahil edilmesi gerektiğini savunmaktadır. Bu program ise kalp kapak patolojileri, perikardit, miyokardit gibi temaları içermektedir. EACVI bu konuda, kapak hastalıkları gibi diğer temaların FoCUS eğitim programlarının teorik kısmına entegre edilerek bu hastalıkların klinisyenler tarafından daha iyi anlaşılmasının sağlanabileceğini ve bu şekilde hasta bakımının daha kaliteli hale getirilebileceğini savunmaktadır. Ancak FoCUS uygulayıcılarının zamanla tecrübelerinin artmasıyla ilerleyen günlerde bu konuların da FoCUS’un hem teorik hem pratik eğitim programına dahil olması beklenmelidir. Bu nedenle hem uygulayıcılar hem de eğitim programı düzenleyici bilimsel kuruluş ve organizasyonlar bu konuda hazırlıklarını yapmalıdır.
EACVI’ nın dikkat çekici diğer bir görüşü ise FoCUS konusunda dünyada çok çeşitli önerilmiş eğitim programlarının olması ve bunların arasında bir standart olmaması. Bu nedenle EACVI minimum saat/dersi içeren, minimum konuları kapsayan ve minimum yapılması gereken pratik eğitim sürelerinin belirlendiği standart bir FoCUS eğitim programının gerekliliğini vurgulamaktadır. Bu konuda yeterlilikle ilgili bir standardın oluşturulması gerektiğini savunmaktadır ve bu programların teşvik edilmesi gerektiği görüşündedir. Ayrıca tam donanımlı cihazlarda sağlıklı bireylerde yapılan eğitimler yerine gerçek yaşamda karşılaşılan önemli sayıda senaryolarla ve farklı cihazlarla eğitim süreçlerinin tamamlanması gerektiği görüşünde olduğunu görüyoruz. İsteğe bağlı uygun koşullarda yapılan FoCUS değerlenmesi başarılı olsa dahi gerçek hasta başında uygun değerlendirme yapabilmenin daha fazla tecrübe gerektirdiği aşikardır. Ve bu programın hayat kurtarıcı senaryoların tümünü kapsaması gerekir. Son olarak EACVI bu eğitim programlarının uygulayıcıya kendi seviyesi ve yeterliliği konusunda ayna tutması gerektiğini, bu şekilde FoCUS’un hastaları daha iyi tanı/tedavi imkanlarından mahrum bırakmaması gerektiği görüşünü savunmaktadır.
Denetim, kalite kontrolü ve ekokardiyografi ihtiyacı
EACVI, FoCUS sonucuna göre patolojik bulgu saptanan ve tanısal olmayan tüm hastalara geciktirilmeden ekokardiyografi yapılması gerektiğini savunmaktadır. FoCUS kalitesinin de sürekli denetim altında olması gerektiğini savunmaktadır. Bunun varsa hastanede ekokardiyografi hizmeti veren servis tarafından veya uzaktan çağrı hizmeti aracılığıyla da sağlanabileceğini belirtmektedir. Akredite edilmiş laboratuvarlar veya tam eğitimli uzmanlar/kardiyologlar aracılığıyla FoCUS’la değerlendirilen vakaların yeniden gözden geçirilmesi ve denetlenmesi eğitimin kalitesini artıracaktır.
İşbirliği
Hem referans ekokardiyografi temsilcilerinin hem de şu anda FoCUS eğitim ve öğretim faaliyetlerinde bulunan ilgili uzmanlık organizasyonlarının, hastaların avantajı için kardiyak ultrasonografi uygulamasını genişletmek ve iyileştirmek gibi bir ortak amacı vardır. Bu amaca ulaşmak için önerilen yaklaşımlar ve standartlar her zaman aynı olmayabilir, ancak mümkün olduğunca farklılıklar tartışılmalı ve uyumluluk sağlanmalıdır. EACVI bu konuda FoCUS eğitim faaliyetlerini yürüten tüm branş ve kuruluşlarla işbirliğine hazır olduğunu belirterek standartların oluşturulması için tüm diğer kuruluşlara da işbirliği içinde olmayı önermektedir.
Sonuçlar
EACVI’nin FoCUS üzerindeki görüşleri Tablo 3’te özetlenmiştir.
| Tablo 3: EACVI’nın FoCUS üzerine görüşünün özeti |
| FoCUS sadece hedefe odaklı sınırlı sayıda kritik kardiyak durumu tespit etmeyi amaçlayan kardiyak ultrasonografi muayenesi olarak kullanılmalıdır.FoCUS, perikardiyal efüzyon / kardiyak tamponad, sol ve sağ ventrikül boyutu ve fonksiyonu, intravasküler hacim durumu hakkında önemli klinik bilgileri sağlayabilir ve kardiyopulmoner resüsitasyona başlama ile ilgili karar verme sürecine yardımcı olabilir.FoCUS asla ekokardiyografi yerine konularak raporlanmamalıdır.FoCUS için eğitim müfredatı ve programları, acil kardiyak hasta bakımı yapan branşlar ile birlikte referans ekokardiyografi organizasyonları tarafından devamlı işbirliği içinde tasarlanmalı ve yürütülmelidir.FoCUS, yalnızca uygun eğitim ve öğretim programını tamamlayan ve kapsamını ve sınırlamalarını tam olarak anlayan operatörler tarafından kullanılmalıdır.FoCUS tarafından saptanan kardiyovasküler anormallikleri olan tüm hastalar, en kısa sürede ekokardiyografik incelemeye sevk edilmelidir.Kritik bir hastada altta yatan kardiyovasküler hastalık FoCUS tarafından tespit edilemiyorsa ekokardiyografi düşünülmelidir.FoCUS verileri kaydedilmeli ve kalıcı olarak saklanmalı ve bilgiler ilgili klinisyenle paylaşılmalıdır.FoCUS muayenelerinin sürekli denetimi ve kalite kontrolü şarttır, tercihen akredite edilmiş ekokardiyografi laboratuvarları ve acil ekokardiyografi hizmetleri tarafından sağlanır.Referans ekokardiyografi organizasyonları temsilcileri, alanlardaki gelişmeleri aktif olarak takip etmeli ve eğitim ve öğretim müfredatlarını ilgili uzmanlık alanındaki meslek odaları / organizasyonlarıyla birlikte geliştirerek hastalar için mümkün olan en iyi bakımı sağlamaya çalışmalıdır. |
EACVI, acil kardiyak bakımı kaliteleştiren FoCUS uygulayıcıların ve bunun yaygınlaşmasını ve eğitimlerini sağlayan kuruluşların bu konuda gösterdikleri başarıyı kabul edip destekler. Ve FoCUS’dan elde edilecek bilginin doğruluğunu ve kalitesini uygulayıcıların alacakları eğitim ve öğretimin kalitesi belirleyecektir. Bu nedenle bu eğitim programları ilgili branş organizasyonlarıyla hazırlanıp tanımlanmalıdır.
EACVI, kritik hastalar için hayat kurtarıcı bilgilerin kardiyolog olmayan uygulayıcı tarafından mı yoksa ekokardiyografi yapan bir kardiyolog tarafından mı elde edildiğini önemsememektedir. Kardiyak yönetimde kaliteli bilgi toplama yollarının sistematik bir şekilde artırılıp kaliteleştirilmesi gereğini savunmaktadır. Bununla birlikte hastaların menfaati için ilgili brans uzmanları elde edilen bilgileri tamamen anlamak, doğru ve özenli kullanmak için gerekli bilgiye sahip olmalıdırlar.
Metnin orjinaline ulaşabilirsiniz:
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2014) 15, 956–960 doi:10.1093/ehjci/jeu081