Geriatrik Hastanın Acil Bakım Kalitesi

Orhan DELİCE
22 Nisan 2023
Genel, TATDakademik
acil bakım, acil tıp, geriatri
724

Acil serviste bazı hasta grupları özellik arz eder. Gebeler, çocuklar, geriatrik ve onkolojik hastalar acil serviste değerlendirilirken daha fazla dikkat gerektirmektedir. 65 yaş üstü geriatrik hasta popülasyonunun acil servislere başvuruları giderek artmaktadır. Türkiye’de 65 yaş ve üstü nüfusun 2014 yılında %8’i, 2023 yılında %10,2, 2050 yılında %20,8, 2075 yılında ise %27,7’ye ulaşacağı öngörülmektedir. Son yıllarda acil servise başvuran her beş hastadan biri geriatrik hasta grubunu oluşturur hale gelmiştir.

Bu hastalar acil servise çok farklı şikayetlerle, aileleri veya hasta bakım personeli tarafından getirilirler. İletişim problemleri, hasta yakınlarından ayrıntılı anamnez alınamaması, acil serviste teşhis için çok fazla tetkik istenmesi, acil servisten hastaneye yatırılmasındaki zorluklar, geriatrik hastaya yaklaşımda personelin eğitiminin eksiklikleri, hasta yakınlarının hastaneye yatırma baskısı veya müdahale onayı vermemesi, muayeneye karşı uyumsuzluklar, çoklu ilaç kullanımı ve düşme riskinden dolayı bu hastaların yönetimi acil doktorunu zorlar.

2014 geriatrik hastaların acil servis yönetimi kılavuzuna göre;

Geriatrik hastaların risk açısından taranması,
İdrar kateterlerinin kullanım durumu,
Geriatrik ilaç yönetimi,
Geriatrik düşme değerlendirmesi,
Deliryum ve demans tanınması,
Palyatif bakım gerekliliklerinin değerlendirilmesini önermektedir.

A- Riskli hasta grubunun belirlenmesi

Sürekli yardıma ihtiyaç duyuyor mu? Acile getirilmeden önce daha fazla yardıma ihtiyaç duyuyor mu? Son 6 ayda, ≥1 gece hastane yatışı oldu mu? Görme problemi var mı? Hafıza problemi var mı? Günde ≥3 ilaç kullanımı mevcut mu? Tüm bu soruların yanıtları birden fazla evet ise yüksek riskli olarak kabul edilir.

B- İdrar kateteri kullanımının değerlendirilmesi

İdrar kateteri doğru endikasyonda kullanımı değerlendirilmelidir. Gereksiz kullanımlar derhal sonlandırılmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonları kontrol edilmelidir.

C- Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi

Antikoagülanlar, antitrombositerler, diyabet ilaçları, digoxin, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, amiodaron, diüretikler, antipsikotik, immunsuprese ilaçlar ve narkotikler özellikle sorgulanması gereken ilaç gruplarıdır. Geriatrik hastalarda kronik hastalıkların çokluğu göz önüne alındığında çoklu ilaç kullanımları sıktır. Çoklu ilaçların birbirleriyle etkileşimlerine dikkat etmek gerekir. Demans, antipisikotik ve antiparkinson ilaçların beraber kullanımlarında antikolinerjik yüke dikkat edilmelidir. Özellikle kardiyak ilaçların doğru dozlarda kullanılması özellik arz eder. Hipotansiyona bağlı gelişen senkop ve sonrasında düşme riski gözden geçirilmelidir. Vücut yağ oranının etkilenmesi ve dehitratasyon ilaçların biyoyararlanımlarını etkiler ve istenmeyen sonuçlar gözlenebilir.

D- Düşme yönetimi

Bilinç kaybı, daha önce düşme öyküsü, yürüme ve denge problemi, melena, kardiyak problemler, görme ve nörolojik bozukluklar, çoklu ilaç kullanımı ve alkol düşme riskini artırır. Tekrarlayan düşmeler üzerinde olası nedenler gözden geçirilerek önlenebilir durumlar ortadan kaldırılmalıdır. Daha önce günlük aktivitelerinde problem yaşamayan geriatrik hasta acil servise düşme ile geldiğinde kas iskelet sistemine mi bağlı, yoksa sistemik bir olaya mı bağlı olduğu gözden geçirilmelidir. Örneğin yeni gelişen melena, gastrointestinal sistem kanamasına bağlı hipotansiyona bağlı baş dönmesi veya senkop nedenli bir düşme olabilir.

E- Deliryumun tanınması

Deliryum akut başlangıçlı bilişsel fonksiyonları etkileyen, dağınık düşünce yapısı, hafızada bozulma, oryantasyon kaybı, dikkat eksikliği ve algı bozukluğu ile karakterize bir durumdur. Geriatrik hastalarda akut gelişen bir deliryum tablosu mortaliteyi artırabilir. Acil serviste deliryum erken tanınmalıdır.

F- Palyatif bakım

Geriatrik hastaların öz bakımları acil serviste değerlendirilmelidir. Beslenme durumları, ilaçlarını düzenli kullanıp-kullanmadığı, ağrı yönetimi, ağrı dışı semptomların yönetimi, yaşlı bakımı ve dehidratasyon gibi durumlar gözden geçirilmelidir.

Şimdiye kadar geriatrik hastaların acil bakımında gözden geçirmemiz gereken faktörlerden bahsettik. Peki, hangi kriterler geriatrik hastanın acil bakım kalitesini değerlendirmemizde yardımcı olur? Yani bu hasta grubunu değerlendirirken hangi parametreleri gözden geçirirsek acil serviste kaliteli bir bakım sağlamış oluruz. Bunun için German Society of Emergency Medicine, The German Society of Geriatrics, The German Society of Gerontology and Geriatrics, The Austrian Society of Geriatrics and Gerontology, The Swiss Society for Gegiatrics çalışma gruplarının oluşturduğu komisyonda; 3 acil hekimi, 1 özel eğitimli hemşire, 1 Geriatrist , 1 farmakolog, 1 sağlık ekonomistive 2 yaşlı vatandaş yer almaktadır. Söz konusu komisyon kaliteli bakım esaslarını 5 başlıkta ortaya koymaktadır.

GeriQ-ED© TOP 5 (1)

Deliryumun tanınması.
Tam bir ilaç öyküsü almak ve endikasyonların değerlendirilmesi.
Acil ekibinin geriatri bilgi ve becerilerinin eğitimi.
Geriatrik ihtiyaçları olan hastalar için tarama.
Düşme riski olan hastaların belirlenmesi/ tekrarlayan düşmeler.

Dilerseniz bu faktörleri gözden geçirelim;

1. Deliryum tanınması: Çalışmalar deliryum süresi ile mortalite arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermiştir. Dolayısı ile deliryumun erken tanısı acil bakım ortamında esastır. GeriQ-ED©’ye göre, standartlaştırılmış bir tarama testi acil serviste deliryumu olan ve deliryum riski taşıyan hastalar için uygulanmalıdır. Acil serviste kullanımı önerilen iki skala vardır (2, 3).

Confusion Assessment Method (CAM) (Şekil-1).
Modifiye Confusion Assessment Method (mCAMED) (Şekil-2).

Kısaca özetleyecek olursak, geriatrik hasta acil servise geldiğinde deliryum açısından taranmalı ve şu parametreler gözden geçirilmelidir;

1. Hastanın başlangıç durumuna göre mental durumunda akut bir değişiklik olduğuna dair kanıt var mı?

2A. Hasta dikkatini odaklamakta güçlük çekiyor mu? Örneğin, dikkati kolayca dağılıyor mu veya dikkatini toplamakta güçlük çekiyor mu? Söylenenleri takip edebiliyor mu?

2B. Bu davranış görüşme sırasında dalgalandı mı? Yani gelip gitme veya artma eğiliminde oldu mu? Şiddetinde azalma var mı?

3. Hastanın düşünceleri dağınık veya tutarsız mı? Örneğin, başıboş veya alakasız konuşma, belirsiz veya mantıksız fikir akışı veya konudan konuya öngörülemeyen geçiş var mı?

4. Genel olarak bu hastanın bilinç düzeyini nasıl değerlendirirsiniz?

Uyarı [normal]; Tetikte [aşırı uyanık, çevresel uyaranlara aşırı duyarlı, çok kolay irkiliyor], Letarjik [uykulu, kolayca uyanıyor]; sersemlik [zor uyandırılıyor]; Koma; [uyandırılamaz]; belirsiz).

5. Oryantasyon kaybı; görüşme sırasında herhangi bir zamanda (örneğin, kendisinin başka bir yerde olduğunu düşünmek gibi) hasta yönünü şaşırmış mıydı? Hastane dışında, yanlış yatağı kullanmak ya da günün saatini yanlış değerlendirme var mı?

6. Hafıza bozukluğu; hasta görüşme sırasında herhangi bir hafıza sorunu gösterdi mi? Örneğin,

hastanede ki olayları hatırlıyor mu veya talimatları hatırlamakta zorlanıyor mu?

7. Algısal bozukluklar; hastanın herhangi bir algısal rahatsızlık kanıtı var mı? Örneğin, halüsinasyonlar, illüzyonlar veya yanlış yorumlamalar gibi.

8A. Psikomotor ajitasyon var mı? Görüşme sırasında herhangi bir zamanda hastada alışılmadık şekilde artan bir motor ajitasyon düzeyi oldu mu? Huzursuzluk, yatak örtülerini karıştırmak, parmakları hafifçe vurmak veya sık sık ani pozisyon değişiklikleri yapmak gibi aktiviteler var mı?

8B. Psikomotor retardasyon; görüşme sırasında herhangi bir zamanda hastanın motor becerilerinde alışılmadık derecede azalma oldu mu? Uyuşukluk, boşluğa bakmak, uzun süre aynı pozisyonda kalmak veya çok yavaş hareket etmek gibi aktiviteleri var mı?

9. Uyku-uyanıklık döngüsünde değişiklik; hastada gündüz vakti aşırı uyku-uyanıklık döngüsünde bozulma olduğuna dair kanıt var mı?

2. Geriatrik hastanın kullandığı ilaçlar: Çoklu ilaç kullanımı geriatrik hastalar arasında yaygındır. İlaç sayısı arttıkça advers ilaç reaksiyonları veya ilaç kullanım hataları da artmaktadır. Araştırmalar, tüm advers ilaç reaksiyonlarının %60’ının potansiyel olarak önlenebilir olduğunu göstermiştir. Antikoagülanlar, benzodiazepinler, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, diüretikler ve antidepresanların kullanımına özel dikkat gösterilmelidir (4). Alınan ilaçların endikasyonları doğrulanmalıdır.

Şekil-1: Confusion Assessment Method (CAM).

Şekil-2: Modifiye Confusion Assessment Method (mCAMED).

3. Geriatri bilgi ve becerileri konusunda personel eğitimi: 2015 yılında The Geriatric Section of the European Society for Emergency Medicine (EUSEM) ve European Geriatric Medicine Society (EUGMS) geriatrik hastaların acil servis bakımı için hazırladığı müfredat;

1-Yaşlanmanın fizyolojisi,

2-Yaygın ve atipik şikayetler,

3-Geriatrik sendromların tanımlanması,

4-Geriatrik hastaların psikiyatrik ihtiyaçlarının belirlenmesi, gibi konuları içermektedir.

Acil servis çalışanı doktor ve hemşirelerin en az %60’ının her yıl bu eğitimi almasını önerilmiştir (5).

4. Geriatrik ihtiyaçları olan hastalar için tarama: Yaşlı acil servis hastaları için olumsuz sonuçları tahmin etmede çeşitli risk faktörleri ve tarama araçları kullanılmalıdır. Beklenmeyen acil servise geri dönüşler, hastaneye yeniden yatışlar, fonksiyonel düşüş varsa dikkatle irdelenmelidir. Taramalar, ölüm gibi kısa vadeli olumsuz sonuçlar yaşama olasılığı az veya çok olan hastaları ayırt etmek için bireysel risk faktörlerinin ve acil servis tarafından doğrulanmış tarama araçlarının prognostik doğruluğunu ölçmektedir (6).

5. Düşme riski olan geriatrik hastaların belirlenmesi/ tekrarlayan düşmeler: Travma değerlendirmesi ve aynı zamanda potansiyel nedenlerin gözden geçirilmesini içerir. Düşme öyküsü, yürüme yardımcılarının kullanımı, depresyon, bilişsel bozukluk ve altıdan fazla farklı ilacın uzun süreli kullanımı gibi risk faktörlerinin değerlendirilmesini önerir. Kaldığı ortamda düşmeye karşı riskler belirlenerek, uygun ortamların hazırlanması tavsiye edilmelidir. Hastada düşmeye bağlı zararlar ortaya konmalı, tespit edilmeli ve müdahalesi yapılmalıdır. Acil hemşirelerin %80’inden fazlası düşme faktörleri risk konusunda eğitilmelidir.

Kaynaklar

Quality indicators for a geriatric emergency care (GeriQ-ED) – an evidence-based delphi consensus approach to improve the care of geriatric patients in the emergency department Schuster et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2020) 28:68.
Schnitker LM, Martin-Khan M, Burkett E, Brand CA, Beattie ER, Jones RN, Gray LC. Structural quality indicators to support quality of care for older people with cognitive impairment in emergency departments. Acad Emerg Med. 2015;22:273–84.
Pisani MA, Kong SYJ, Kasl SV, Murphy TE, Araujo K, Van Ness PH. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(11):1092–7.
Schurig AM, Böhme M, Just KS, Scholl C, Dormann H, Plank-Kiegele B, et al. Adverse Drug Reactions (ADR) and Emergencies: The Prevalence of Suspected ADR in Four Emergency Departments in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(15):251.
Conroy S, Nickel CH, Jónsdóttir AB, Fernandez M, Banerjee J, Mooijaart S, et al. The development of a European curriculum in Geriatric Emergency Medicine. Eur Geriatr Med. 2016;7(4):315–21.
Carpenter CR, Shelton E, Fowler S, Suffoletto B, Platts-Mills TF, Rothman RE, Hogan TM. Risk factors and screening instruments to predict adverse outcomes for undifferentiated older emergency department patients: asystematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(1):1–21.