Aidat Ödemesi Bağış
Perşembe, 18 Temmuz, 2024
Son Yazılar
Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler
Antidepresan ve Antipsikotik İlaç Kullanımı İlişkili Hepatotoksisite
Vaka sunumları eşliğinde Parakuat zehirlenmesi
Benzodiazepin çekilmesi için düşük doz flumazenilin çift kör randomize çapraz çalışması:...
SİYANÜR ZEHİRLENMESİ
Pulmoner Toksik Maddelerin Neden Olduğu Akut Akciğer Hasarı ve Kronik Fibrozisde...
METANOL ZEHİRLENMESİ VE UZUN DÖNEM KLİNİK SONUÇLARI
Sevelamerin alüminyum fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak yeniden kullanılması:...
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ (UZEM) RAPORLARI 2014-2020 YILLARI YAYINLANDI
TOPLUMSAL BİR ANALJEZİK? ASETAMİNOFEN POZİTİF EMPATİYİ AZALTIYOR
TATDakademik

Bir Antidot Olarak “Glukagon” Efsanesi

by Özlem Köksal
written by Özlem Köksal

Farmakolojik dozlarda uygulandığında; insülin, katekolaminler ve kalsitonin  sekresyonuna neden olur.

Primer olarak karaciğerde metabolize olur, renal yolla ve plazmada inaktive edilir. Etki başlama zamanı iv uygulamada 5-20 dk, im uygulamada 30 dk ve sc uygulamada 30-45 dk’dır. Eliminasyon yarı-ömrü plazmada iv uygulamada 8-18 dk ve im uygulamada 26-45 dk ’dır. Yarı-ömrü kısa olduğu için etkisinin devamında infüzyona gerek vardır. Bulantı, kusma ve hiperglisemi gibi yan etkileri sıktır.

Erişkinlerde Beta bloker (BB) yada kalsiyum kanal bloker (KKB) zehirlenmesinde tedavide 5 mg iv bolus verilir, etki göstermezse 5 dk sonra aynı doz tekrarlanır. Klinik yanıt olursa (nabız ve tansiyonda artış) 2-5 mg/sa %5 dekstroz içinde  infüzyona geçilir. 10 mg da klinik yanıt görülmezse uygulamadan vazgeçilir. Çocuklarda başlangıç dozu 30-150 mcg/kg bolus ve takiben 70 mcg/kg (max 5mg/sa) infüzyon dozu şeklinde uygulanır. Amaç ortalama arteriel basıncı 60 mmHg da tutmaktır. Bu sağlanamazsa ek tedaviler uygulanır.

Glukagon, geleneksel olarak BB zehirlenmesinde tedavide kullanılan bir antidottur.  Aynı zamanda KKB zehirlenmesinde de kullanılır.

Ancak glukagonun antidot olarak kullanımını kısıtlayan bazı nedenler vardır;

  • Etkinliğine dair yeterince kanıt yoktur.
  • Ortalama arteriel basınçta değişiklik yapmaz.
  • Sıkça kusmaya neden olur ve aspirasyon sonucu havayolu için risk oluşturur.
  • Yüksek doz insülin yada  diğer destek tedavilerin verilmesinde gecikmeye yol açar.

Toksikolojide antidot olarak glukagon kullanımının kanıtsal temeli eksiktir. Bu konuda randomize kontrollü klinik çalışma yapılması etik olmadığı için, genellikle olgu sunumlarına dayalı pratik deneyimler söz konusudur. Glukagon, adenil siklazı aktive ederek gösterdiği inotrop ve kronotrop etkisi nedeniyle BB zehirlenmesinde kullanılır.

1960’ da Farah ve Tuttle hayvanlarda katekolamin benzeri etkileri olduğunu ve bu etkilerin propranolol ile bloke edilemediğini gösterdiler. 1968’ de Glick ve ark ve Luchessi  ise glukagonun BB antidotu olarak kullanımını önerdiler.

BB zehirlenmesinde; glukagon kalp hızını artırırken, ortalama arteriyel basınçta minimal değişiklik yapar yada değişiklik yapmaz. KKB zehirlenmesinde; kalp hızını artırırken, ortalama arteriyel basınçta değişiklik yapmaz. Hayvan çalışmalarında değişik dozlarda kullanılan glukagonun hayatta kalıma olumlu bir etkisi gösterilememiş olup, kalp hızını geçici olarak artırdığı ve ortalama arteriel basınç üzerine etkisinin minimum olduğu gösterilmiştir.

BB yada KKB zehirlenmesinde glukagonun etkinliğini değerlendiren insan çalışması bulunmamaktadır, çok sayıda olgu bildirimleri vardır. BB (Propranolol) ile ilgili ilk olgu bildirimi 1971’de NEJM’de ve KKB (Verapamil) ilgili ilk olgu bildirimi ise 1982’de Lancet’de yayımlanmıştır.

İlginç olarak nerdeyse  tüm çalışmalarda KKB zehirlenmesinde kullanılan rekombinan glukagon preperatı olup, memeli pankreasındaki pancreas hücrelerinden elde edilen bu preperat insülin içermekteydi. Dolayısıyla bu yararlı etkinin insülinden kaynaklanıyor olması muhtemeldir.

Sonuç olarak; bir antidot olarak glukagonun etkinliğiyle ilgili yeterince kanıt yoktur, nispeten pahalı bir ilaç olduğu için çok yüksek dozlarda kullanımı gerekmekte ve bu açıdan çoğunlukla hastane stokları yetersiz kalabilmektedir. Doz bağımlı olarak bulantı-kusmaya neden olabilmektedir ve son olarak günümüzde yüksek doz insülin tedavisi çoğu toksikolog tarafından daha çok tercih edilmektedir. BB zehirlenmelerinde ikinci basamak tedavide düşünülebilir. Genellikle glukagon tek ajan olarak kullanıldığında sonuçlar başarısız olmakta ve diğer ek tedavi yöntemlerine gerek duyulmaktadır.

Kaynaklar

  1. https://lifeinthefastlane.com/ccc/glucagon-as-an-antidote/
  2. https://lifeinthefastlane.com/ccc/glucagon-therapy/
  3. https://www.uptodate.com/contents/glucagon-drug-information?source=preview&anchor=F25474760#F25474760
  4. https://www.uptodate.com/contents/beta-blocker-poisoning?source=search_result&search=glucagon&selectedTitle=9~150
  5. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):453-61. doi: 10.1111/bcp.12763. Epub 2015 Oct 30.
  6. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41(5):595-602.
  7. Truitt CA, Brooks DE, Dommer P, LoVecchio F. Outcomes of unintentional beta-blocker or calcium channel blocker overdoses: a retrospective review of poison center data. J Med Toxicol. 2012 Jun;8(2):135-9. doi: 10.1007/s13181-011-0209-8.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Akut Metanol Zehirlenmesinde Ekstrakorporal Tedavilerin Rolü İçin Öneriler (EXTRIP Kriterleri): Sistematik Bir İnceleme ve Fikir Bildirimi

by Ataman KÖSE
written by Ataman KÖSE
  Metanol zehirlenmesinde, müdahaleler yetersiz kalır veya gecikirse, %40’ı aşan mortalitenin yanı sıra görme bozukluğu ve motor ve bilişsel bozukluklar ortaya çıkabilir. Metanol, önce karaciğer alkol dehidrojenazı (ADH) ile formaldehite, ardından ana toksik bileşik olarak kabul edilen formik aside metabolize edilir (Şekil 1). ADH inhibitörleri olan etanol ve fomepizol dahil antidotlar, bu toksik biyotransformasyon ve klinik toksisitenin ilerlemesini önler.


Şekil 1. Metanolün metabolik biyotransformasyonu ve klinik bulguları

Metanolün toksik dozu (yetişkin) 30 mL veya gram alımıdır ancak bireylerarası duyarlılık farklı olabilir. 60 mL metanol alımı ölümcül olabilir. Toksik kan konsantrasyonları ≥ 200 mg/L (9.4 mmol/L) genellikle tıbbi tedavinin bir göstergesi olarak belirtilse de, bunu destekleyen veriler sınırlıdır ve daha yüksek konsantrasyon tıbbi tedavi için kabul edilebilir. Metanol, alımın 1 saati içinde maksimum konsantrasyonda hızla emilir. Akut zehirlenmede, maksimum konsantrasyonun alım sonrası 8-10 saate kadar uzayabileceği gözlemlenmiştir. Metanolün eliminasyon yarılanma ömrü, antidot tedavisinin yokluğunda 2.3-13.7 saattir. Fizikokimyasal ve farmakokinetik özelliklerine dayanarak, metanol ve formatın ekstrakorporeal tedavilerle (ECTR) kolayca uzaklaştırılması beklenmektedir. Bu prosedürler, direkt toksin çıkarma, asidemi düzeltme veya her ikisi ile klinik sonucun iyileşmesine katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, metanol zehirlenmesinin tedavisinde köklü bir role sahip olmakla birlikte, ECTR kullanımına ilişkin spesifik endikasyonlar konusunda fikir birliği bulunmamaktadır. Özellikle bir salgın durumunda ECTR kısıtlı bir kaynak olduğundan, hangi hastaların öncelikli olarak tedavi almasının belirlenmesi önemlidir. Dahası, ADH inhibisyonu, metanolün eliminasyon yarı ömrünü ortalama 54 saate kadar uzattığından, ECTR ile metanolün uzaklaştırılması, YBÜ’ye kabul süresini kısaltmakta ve böylece sağlık kaynağı kullanımı üzerinde ekonomik ve pratik faydalar sağlamaktadır.

EXTRIP çalışma grubu, metanol zehirlenmesinin yönetiminde ECTR endikasyonları için kanıta dayalı fikir birliği önerileri geliştirmiştir. Literatürü sistematik bir şekilde gözden geçirmek ve fikir birliği beyanlarını geliştirmek için bu alanla uğraşan uzmanlarla, önceden belirlenmiş titiz bir metodoloji uygulamışlar. İki yüz yetmiş iki ilgili yayın tespit edilmiş, yayın ve seçim yanlılıkları da kaydedilmiştir. ECTR için önerilerin her biri, önerinin ve kanıt seviyesinin gücüyle sağlamlaştırılmıştır (Tablo 1).

Tablo 1. Klinik sonuçlarda öneri ve kanıt düzeyi skalası

Tavsiye düzeyi (Konsensusa dayalı)

 

 Kanıt Düzeyi (Tavsiyelerin Geliştirme ve Değerlendirme Sistemi Derecelendirmesine Göre)
Seviye 1= güçlü öneri (neredeyse tüm uzmanlar bu eylemi önermiştir) A düzey= yüksek kanıt seviyesi (gerçek etki tahmini etkimize yakın)
Seviye 2= zayıf tavsiye (çoğu uzman bu eylem biçimini önerir) B düzey= orta dereceli kanıt seviyesi (gerçek etki, tahmini etkiye yakın olabilir, ancak önemli ölçüde farklı olma ihtimali var)
Seviye 3= tarafsız konum (bazı uzmanlar bu eylem planını önerirler) C düzey= düşük kanıt seviyesi (gerçek etki, tahmini etkimizden büyük ölçüde farklı olabilir).
Tavsiye yok (uzman grup tarafından anlaşmaya varılmadı) D düzey= çok düşük kanıt seviyesi (bizim tahminimiz sadece bir tahmin ve gerçek etkinin tahminden esasen farklı olması çok olası).

Ekstrakorporeal tedavi için önerilen endikasyonlar:

1- Aşağıdakilerden herhangi birinin metanol ile ilişkili olduğu ciddi metanol zehirlenmesi (Sınıf 1D):

a) Koma (Sınıf 1D)

b) Nöbetler (Sınıf 1D)

c) Yeni görme bozukluğu (Sınıf 1D)

d) Metanol zehirlenmesinde metabolik asidoz (Sınıf 1D)

  1. Kan pH değeri ≤ 7.15 (kanıt 1D)
  2. Yeterli destekleyici önlemlere ve antidotlara rağmen dirençli metabolik asidoz (Sınıf 1D)

e) Serum anyon gap > 24 mmol/L (Sınıf 1D) olması

2- Serum metanol konsantrasyonu

a) Fomepizol tedavisi durumunda >700 mg/L (21.8 mmol / L) (Sınıf 1D)

b) Etanol tedavisi durumunda >600 mg/L (18.7 mmol / L) (Sınıf 1D)

c) Alkol dehidrojenaz blokeri yokluğunda >500 mg/L (15.6 mmol/L) (Sınıf 1D)

d) Metanol konsantrasyonu ölçülemediğinde, ozmolal /osmolar gap bilgilendirici olabilir (Sınıf 1D)

3) Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda (Sınıf 1D)

Koma, nöbetler ve yeni görme bozukluğu metanol zehirlenmesindeki ciddiyetin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. 2010 Tintinalli Acil Tıp Kitabına göre görme bozukluğu hemen geçmeyebilir, dolayısı ile hemodiyaliz başlanmış olsa bile, diğer endikasyonların yokluğunda görme bozukluğu devam ediyorsa, hemodiyalizin devam ettirilmesi gerekli olmayacağı ifade edilmektedir. Erken tedavi, oküler toksisiteyi veya ilerlemeyi durdurabilir.

 

Metanol zehirlenmesi ile başvuran hastalarda başvurudaki kan pH ile ciddi sonuçlar ve serum format konsantrasyonu arasında bir korelasyon vardır. Arteriyel pH değerleri 7.0’ın altında olan bir seride ölümü öngörürken, 7.22’den yüksek bir pH olan başka bir çalışmada sağ kalımı  tahmin etmiştir. Bu hastaların çoğunluğu ECTR ile tedavi edilmiştir. Belirli koşullarda daha yüksek eşik pH’nın kabul edilebileceğini ve böylece kan pH’sı 7.15-7.20’de ECTR başlanabileceği önerilmektedir.

Baz açığı, metabolik asidoz şiddetinin daha iyi bir yansıması olabilir ve metanol zehirlenmesinde 15 mmol/L’den fazla baz açığında ECTR önerilmektedir. Ancak EXTRIP grup, baz açığının rolü konusunda oy kullanmamış ve bu yüzden bu bir EXTRIP önerisi olarak kabul edilmemiştir.

Anyon gap (AG) serum format konsantrasyonu ile koreledir. Burada, 20 mmol/L’lik bir AG, yaklaşık olarak minimum toksik konsantrasyon olduğu öne sürülen, 5 mmol/L’lik (200 mg/L) bir serum format konsantrasyonuna eşittir. Formatın normal endojen konsantrasyonunun 0.3 mmol/L’den (<12 mg/L) az olduğu belirtilmelidir.

Bozulmuş böbrek fonksiyonunun EXTRIP tanımı

Metanolün (muhtemelen formatın) eliminasyonu, böbrek fonksiyonlarının bozulması durumunda uzar. Bu durumda ECTR, metanol eliminasyonunu hızlandırmak ve formatın temizlenmesi için önerilir.

EXTRIP’in, bozulmuş böbrek fonksiyonu tanımı şunları içermektedir:

– İleri evre 3, 4 veya 5 kronik böbrek hastalığı (yani, eGFR <45 mL/dak / 1.73 m2) veya

– KDIGO Evre 2 (7 gün içinde kreatinin düzeyinin ikiye katlanması) veya evre 3 akut böbrek hasarı veya

– Bazal serum kreatinin yokluğunda yetişkinlerde 2 mg/dL (176 μmol/L), veya yaşlı hastalarda veya düşük kas kitlesi olan hastalarda 1.5 mg/dL (132 μmol/L) veya

– Bazal kreatini olmayan çocuklarda yaş ve cinsiyet için normal üst sınırın iki katından daha büyük bir serum kreatinin veya

– Oligo/anüri varlığı, serum kreatinin konsantrasyonuna bakılmaksızın, böbrek fonksiyonlarında bozulma olduğunun farkına varılmalıdır.

Hemodiyaliz seçimi

Metanol zehirlenmesinde aralıklı hemodiyaliz tercih edilen yöntemdir ve aralıklı hemodiyaliz yapılamıyorsa sürekli yöntemler kabul edilebilir alternatiflerdir (Sınıf 1D). Zehirlenme antidotları ve folik/folinik asitte ekstrakorporeal tedavi sırasında devam ettirilmelidir (Sınıf 1D).

Metanol konsantrasyonu <200 mg/L veya 6.2 mmol/L olduğunda ve klinik iyileşme gözlendiğinde ekstrakorporal tedavi sonlandırılabilir (Sınıf 1D). Daha yakın bir tarihte, formatın eliminasyon yarı ömrü temel alınarak aralıklı hemodiyaliz için 8 saat, sürekli tedaviler için 18 saatlik ampirik bir süre tavsiye edilmiştir. Bazıları ise, ECTR’ nin asidemi, AG’nin düzeltilmesi ve metanol konsantrasyonu 250-300 mg/L’den (7.8-9.4 mmol/L) veya saptanamayıncaya kadar sürdürülmesi gerektiğini belirtmiştir. Bazı durumlarda ECTR, asidemiyi hızla düzeltebilir, ancak bazılarında ise 24 saatten fazla bir süre gerekebilir ve asidoz tekrarlanabilir. Sürekli venovenöz hemodiyaliz tedavisi gören bir hastada, asideminin 5 gün süreyle devam ettiği bildirilmiştir.

Genel hususlar

Ciddi zehirlenme durumunda antidotlar ve ekstrakorporal tedavi acilen başlatılmalıdır. Ekstrakorporeal tedavi süresi, kullanılan ekstrakorporeal tedavinin türüne ve metanol maruziyetine bağlıdır. Ekstrakorporeal tedavi endikasyonları kötü sonuçlara yol açan risk faktörlerine dayanır. İhtiyaç duyulduğunda bir salgın durumunda ekstrakorporeal tedavi için hastaların önceliklendirilmesinde bireysel endikasyonların önemi bilinmemektedir. Ciddi zehirlenme yokluğunda, ancak metanol konsantrasyonu yüksek ve yeterli alkol dehidrojenaz blokajı varsa, ekstrakorporeal tedaviye hemen gerek yoktur. Ekstrakorporeal tedavi sırasında sistemik antikoagülasyondan kaçınılmalıdır, çünkü intraserebral hemorajinin gelişimini veya şiddetini artırabilir.

Sonuç

Ekstrakorporeal tedavi, metanol zehirlenmesi bulunan hastaların tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Klinik olarak yararlı olduğu bildirilen randomize kontrollü çalışmaların eksikliğine rağmen ECTR, biyokimyasal bozuklukları iyileştirmekte ve metanolün temizlenmesini artırmaktadır. Bu temelde, semptomatik metanol zehirlenmesinin tedavisinde ECTR kullanımı EXTRIP grubu tarafından desteklenmektedir. Ekstrakorporeal tedavi için çeşitli klinik endikasyonlar sağlanmalıdır ve tedavi süresi, maruz kalma ve toksisite biyolojik belirteçlerinin dikkatle izlenmesi yoluyla bu seçim belirlenir. Ciddi zehirlenme yokluğunda, ekstrakorporal tedavi kullanım kararı ekstrakorporal tedavinin maliyeti ve komplikasyonları, fomepizol veya etanolünkiyle karşılaştırılarak belirlenir. Fomepizolun ve ekstrakorporeal tedavinin maliyeti ve bulunabilirliği bölgesel farklar göz önüne alındığında, bu kararlar yerel düzeyde yapılmalıdır.

Kaynaklar

  1. Roberts DM, Yates C, Megarbane B, Winchester JF, Maclaren R, Gosselin S, Nolin TD, Lavergne V, Hoffman RS, Ghannoum M; EXTRIP Work Group Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Crit Care Med. 2015 Feb;43(2):461-72.
  2. Liu JJ, Daya MR, Carrasquillo O, et al: Prognostic factors in patients with methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36:175–181.
  3. Coulter CV, Farquhar SE, McSherry CM, et al: Methanol and ethylene glycol acute poisonings—Predictors of mortality. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49:900–906.
  4. Vares M, Álvarez-Rocha L, López-Rivadulla M, et al: [Sequelae- Free survival in a case of potentially fatal methanol poisoning using CVVHDF as dialysis technique]. Med Intensiva 2012; 36: 379–380.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

N- asetil sistein kullanımı yalnız parasetamol zehirlenmeleri ile sınırlı değildir.

by ARZU DENİZBAŞI
written by ARZU DENİZBAŞI
1970’ lerin başında bilim insanları parasetamol (asetaminofen) alımından sonra hayvan modellerinde kısaca NAPQI olarak bildiğimiz N-acetyl-p-benzoquinone imine metabolitinin biriktiğini tespit ettiler. Bu toksik metabolit normalde glutatyon ile konjuge edilir ancak  fazla miktarda parasetamol alındığı zaman  (intihar amaçlı alımı gibi) vücuttaki glutatyon rezervi NAPQI tamamını metabolize edemez. Sonuçta hepatositlerde direkt nekroz gelişir. Hatta altta yatan şartlar uygun ise akut toksik hepatit dahi gelişebilir. Bu bilgi ışığında  glutatyon depolarını parasetamol zehirlenmesi olan hastalarda artırarak tedavi etmek  veya akut hepatik toksiteyi önlemek yolları araştırıldı. Önce görüldü ki karaciğerde glutatyon konsantrasyonunu artırmak için iki tedavi yöntemi vardı; ya metyonin veya sisteamin tedavisi yapılabilirdi. Ancak her iki maddenin önemli kendilerine ait yan etkileri mevcuttu. Flushing, bulantı, kusmadan başlayıp depresyona dek genişleyen yan etki spektrumları olan bu maddeler insanlarda tedaviye uygun bulunmadı. Ancak üçüncü madde olarak denenen N-acetylcysteine (NAC) ise major yan etkilere sebep olmadan karaciğerdeki glutatyon depolarını yenileyen bir antidot oldu.

1988’ de New England Journal of Medicine’ de yayınlanan Smilkstein’ in makalesi şimdi de önemli bir tedavi olan  NAC tedavisini başlatan bir yazı oldu.  Oral NAC tedavisi yapılmış 2540 parasetamol zehirlenmesi hastasında bu antidotun etkisi gösterildi. Çalışmada AST veya ALT düzeyleri ciddi karaciğer hasarı olan hastalarda karşılaştırıldı. Parasetamol alımından sonra 10 saat içinde NAC tedavisi alanlarda %6.1 ve 10- 24 saat sonra NAC tedavisi alanlarda ise %26.4 oranında AST veya ALT düzeylerinde istenmeyen etki olarak 1000 IU üzerinde olacak şeklide artış görüldü. Geri kalan hastalar ise NAC tedavisinden faydalandılar. Yani yazarlara göre bu sonuçlar NAC tedavisine  parasetamol zehirlenmesi olan hastalarda ilk 8 saat içinde başlamak gerektiğini  kanıtlıyordu.

Daha sonra yapılan diğer çalışmalarda intravenöz NAC tedavisinin parasetamol ile indüklenen karaciğer yetmezliğinde faydalı olduğu gösterildi. NAC tedavisinin mortaliteyi %21 azalttığı Lancet’ te 1990 yılında Harrison tarafından yayınlandı. Plasebo kontrollu yaptığı çalışmada ise Keays ve arkadaşları NAC’ın mortaliteyi azaltmasının yanında serebral ödemi ve inotrop gerektiren şiddetli hipotansiyon tablosunu parasetamol zehirlenemesinde azalttığını yazdı. NAC tedavisini glutatyon depolarını düzeltmesi yanı sıra antienflamatuar, antioksidan, inotropik ve vazodilatasyon etkileri olduğu, vital organlarda mikrovaskuler dolaşımı düzelttiği de gösterildi. Bu bilgiler sonucunda doksanlı yıllardan beri tüm dünyada parasetamol zehirlenmesinde NAC antidot olarak kullanıma girmiştir.

NAC bu kadar etkili olarak parasetamol zehirlenmelerinde kullanılabiliyorsa acaba diğer parasetamol dışı toksik hepatit veya karaciğer yetmezliği tablosunda kullanılabilir mi?

Bu soru özellikle gastroenteroloji biliminde sık gündeme geliyor. Akut karaciğer yetmezliği nedenlerine bakılırsa ABD sıralama şöyledir; parasetamol %50, idiosinkratik ilaçlar %12, hepatit B %7, otoimmun hepatit  %5 ve  hepatit A %3. Ancak hastaların yaklaşık %15’  inde neden bulunamıyor. Bu hastaların hepsinin de Acil Tıp ile ilgili olduğunu da hatırlatmak isterim çünkü ya acil servise direkt  başvuruyorlar veya tedavilerinin bir kısmında acil tıp kliniklerinde bulunuyorlar.  Parasetamol dışı nedenlerden dolayı oluşan akut karaciğer yetmezliğinde olan hastalar  antidot şansı olmadığı için yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptirler.

2009 yılında yapılan çalışmada Parasetamol dışı akut karaciğer yetmezliği olan 47 hastada NAC denenmiş ve NAC alan hastalarda almayan hastalara göre (53.2% versus 72.7%, p=0.05) daha az mortalite saptanmıştır. Ayrıca Lee ve arkadaşları tarafından yapılan ve aşağıda tasarımı bulunan  önemli bir çalışmada NAC kullanımının karaciğer transplantı gereksinimi süresi üzerinde olumlu/ olumsuz  etkisi araştırılmıştır (Şekil 1). Transplant adayı olan 173 hastada plasebo kontrollu sonuçlara göre NAC tedavisi alanlarda transplant olmadan  yaşam süresi plaseboya göre daha uzundur (40% versus 27%, p=0.043). Alt grupların Kaplan- Meier eğrisine göre dağılımı aşağıdadır (Şekil 2).


Şekil 1. Lee ve arkadaşları tarafından tasarlanan çalışma şeması. Gastroenterology. 2009;137(3):856-864


Şekil 2. Hastaların alt gruplarına göre 365 gün içinde transplantasyon veya ölüm oranları. Burada Kaplan Meier eğrisinde  görüldüğü gibi en iyi yaşam süresi mavi çizgi ile gösterilen NAC I-II grubudundadır.  Diğer üç grup ile kıyaslandığı zaman transplant olmadan yaşam süresi en fazla bu gruptadır; p= 0.017.

Aynı kohortta yapılan sub- grup analizinde  görülmüştür ki NAC’ın bu koruyucu etkisi West Haven ensefalopati Koma  grade I-II hastalarda daha ileri klinik tablolara göre daha anlamlıdır. 2013’ te ise Singh yine aynı kohort için bir analiz daha yaptı Koma grade I-II ile Koma III-IV gruplarını kıyasladığında şu sonuca ulaştı: Grade I-II olan grupta NAC tedavisi ile bilirubin ve ALT düzeyleri önemli bir şekilde düzelmektedir. Bu kohortta Grade II- IV sayıları analiz için küçük olduğundan sonuçlar  ne yazık ki pek önemli bulunmadı.

Ancak en son 2015’ te Hu ve arkadaşları bir  meta-analiz yaptı. Dört klinik çalışmadan elde ettikleri 331 NAC tedavisi alan hasta  ile 285 kontrol hastasının verilerini kıyasladıkları zaman  şu sonuçlara ulaştılar;

  1. NAC alan hastalar ile kontrol gurubu arasında sağ kalım farkı yoktur [71% versus 67%; 95% CI, 1.16 (0.81-1.67); p=0.42].
  2. Ama çok önemli derecede karaciğerin sağlıklı kalımı [41% versus 30%; 95% CI, 1.61 (1.11-2.34); p=0.01] gözlenmiştir.
  3. Transplantasyon sonrası sağ kalım ise hastalarda artmaktadır  [85.7% versus 71.4%; 95% CI, 2.44 (1.11-5.37); p=0.03].
  4. NAC tedavisi sonucunda  karşılaşılan gastrointestinal yan etkiler hesaba alındığında parasetamol dışında nedenlerden dolayı akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda Yarar/Zarar oranı NAC kullanımı lehinedir.

The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) bu konuda önerilerini şöyle sıralamaktadır:

  1. NAC kullanımı akut karaciğer yetmezliği vakalarında eğer etken muhtemelen parasetamol ise önerilir (DÜZEY III öneri)
  2. Aminotransferaz enzimlerinin yüksek olduğu ve eğer parasetamol zehirlenmesini bize hatırlatan durum varsa uygulanır (DÜZEY III öneri). Burada ek bir konuya dikkat çekmek isterim Parasetamol düzeyi bakılması ile ilgili bir öneri yok. Sadece klinik şüphe mevcut ise uygulama mümkün.
  3. AASLD önerisine göre  (DÜZEY I) tüm ilaca bağlı akut karaciğer yetmezliklerinde  (toksik hepatit tabloları) NAC tedavisi faydalıdır.

SONUÇ:

Çeşitli yazarlar özellikle bu önerilerden  dolayı hastaların ilk başvurduğu acil servislerde Parasetamol dışı nedenler ile oluşan akut karaciğer yetmeliğinde de  NAC tedavisini öneriyorlar. Acil Tıp çalışanları olarak bizlerin West Haven ensefalopati Koma  grade I-II de NAC tedavisi başlamamız ve özellikle karaciğer nakline kadar bekleme süresine katkıda bulunmamız özellikle önerilmektedir. Özellikle toksik hepatit ve buna bağlı ensefalopatide NAC tedavisini AASLD önerisi ile uygulayalım.

Kaynaklar:

  1. Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, et al. Acetaminophen-induced hepatic necrosis. IV. Protective role of glutathione. J Pharmacol Exp Ther. 1973;187(1):211-7.
  2. Prescott LF, Sutherland GR, Park J, et al. Cysteamine, methionine, and penicillamine in the treatment of paracetamol poisoning. Lancet. 1976;2(7977):109-13.
  3. Prescott LF, Newton RW, Swainson CP, et al. Successful treatment of severe paracetamol overdosage with cysteamine. Lancet. 1974;1(7858):588-92.
  4. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, et al. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med. 1988;319(24):1557-62. (98)70501-3/references
  5. Harrison PM, Keays R, Bray GP, et al. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine. Lancet. 1990;335(8705):1572-3.
  6. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. BMJ. 1991;303(6809):1026-9.
  7. Lee WM. Etiologies of acute liver failure. Semin Liver Dis. 2008;28(2):142-52.
  8. Fontana RJ, Hayashi PH, Gu J, et al. Idiosyncratic drug-induced liver injury is associated with substantial morbidity and mortality within 6 months from onset. Gastroenterology. 2014;147(1):96-108.e4.
  9. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, et al. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N Engl J Med. 1991;324(26):1852-7.
  10. Mumtaz K, Azam Z, Hamid S, et al. Role of N-acetylcysteine in adults with non-acetaminophen-induced acute liver failure in a center without the facility of liver transplantation. Hepatology International. 2009;3(4):563-570.
  11. Lee W, Hynan L, Rossaro L, et al. Intravenous n-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology. 2009;137(3):856-864.
  12. Singh S, Hynan LS, Lee WM, et al. Improvements in Hepatic Serological Biomarkers are Associated with Clinical Benefit of Intravenous N-Acetylcysteine in Early Stage Non-Acetaminophen Acute Liver Failure. Digestive diseases and sciences. 2013;58(5):1397-1402.
  13. Hu J, Zhang Q, Ren X, et al. Efficacy and safety of acetylcysteine in “non-acetaminophen” acute liver failure: A meta-analysis of prospective clinical trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015; 39(5):594-9.
  14. Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. AASLD position paper: the management of acute liver failure: update 2011. Hepatology. September 2011.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Yılan ve akrepler kış uykusundan uyanıyor…

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın
 

Ülkemizde Hangi tür yılanlar bulunmaktadır??

Ülkemizde genellikle Viperidae grubu yılanlar bulunmaktadır. Bu tür yılanların zehiri sistemik olarak trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu mortal kanamalar, lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişerek ekstremite kaybına yol açabilir. Çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalarda, uygun ilk yardım müdahalesi ve etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür.

Doğru ilk yardım müdahalesi nasıl olmalıdır??

Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır (bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmakta)

Doğru ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir..

Hastalarda yılan ısırmasına bağlı olarak ortaya çıkan lokal bulgular nelerdir??

Kanamalı diş izi zehirli yılan ısırıklarında görülen önemli bir bulgudur…

  • Isırılan bölgede ödem
  • Ekimoz
  • Hemorajik büller
  • Isırılan bölgede ve çevresinde ciddi ağrı
  • Kompartman sendromu!!!
  • Nekroz
  • Geç Dönemde de Abse, Selülitik enfeksiyonlara rastlanabilmektedir.

Yılan ısırması vakalarında görülebilecek sistemik bulgular nelerdir?

  • Kanama diatezi bulguları: Peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması gibi spontan sistemik kanamalar (Türkiye’deki viperid zhirlenmelerde sıklıkla görülen bulgular)****
  • Kardiyovasküler anormallikler: Özellikle DİC ve buna sekonder ortaya çıkan kanamalara bağlı şok tablosuna ikincil, EKG Değişiklikleri, perfüzyon bozukluğuna bağlı ortaya çıkan bulgular, taşikardi, hipotansiyon vb.
  • Nörolojik Bulgular: Konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Sıklıkla nörotoksik zehirlenme bulgusu yaratan kobra, çıngıraklı yılan vb. türlerinde görülür, ülkemizde genel olarak kanama bulgularıyla seyreden viperid grubu yılanlar bulunmaktadır.)
  • Yaygın kas yıkımı: Ciddi kas güçsüzlüğü
  • Akut Böbrek Yetersizliği: İntravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülasyon(DİK), myoglobülinüri, hipovolemi sonucu görülebilir.

Resim 1: Yılan ısırmasına bağlı lokal doku bulguları

VAKAMIZA GELİRSEK</strong>; 27 yaşında erkek hasta, elde başparmak üstünden yılan ısırmış (Resim 1).Hastaya dirsek altından sıkı bir turnike uygulaması sonrası bazı bölgelerden jilet ile çizilerek, sıkarak kanatılmaya çalışılmış. Isırık sonrası yaklaşık 4-6 saat içinde bir devlet hastanesine başvurmuş. Oradan da 112 ile kliniğimize sevkedilmiş. Hastanın fizik muayenesinde, vital bulguları stabil, el sırtında yer yer hemorajik bülleri, ekimotik alanlar, kolun yarısında dirseğe kadar ödem mevcut. Sizce yönetim nasıl olmalı???

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Resimde başparmak üstünde kanamalı diş izi ve zehirli yılan ısırığını düşündüren ödem, ekimoz, hemorajik büller mevcut. Evrelemeye bakıldığında lokal doku bulgusuyla Evre 2 olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkikleri gelmediği için, sistemik olarak ciddi aktif kanaması ve şok tablosu olmadığından, klinik bulgularda Evre 2’yi destekliyordu.

Yılan ısırması olan her vaka acil servise geldiğinde, klinik: (nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı ) ve laboratuvar (tam kan sayımı, PTZ , APTT, fibrinojen, FDP, serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalı) olarak değerlendirilmelidir.

Tedavide;

  • Hidrasyon
  • Yara yeri bakımı, Tetanoz profilaksisi
  • Ekstremite atele alınıp kalp seviyesine yükseltilmeli
  • Sık aralıklarla muayene (Özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden)
  • Gereken hastalarda antibiotik (Özellikle yanlış ilk yardım (kesi, emme gibi) uygulaması yapılan kirli yaralanmalarda)
  • Antivenom*** (Antivenom endikasyonu olan hastalara verilmeli, zehirlenme bulgusu olmayan hastalara verilmemelidir.)
  • Antivenoma gereken yanıt yoksa ve klinik bulgular antivenoma rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma

***Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Klinik Evreleme yapılması, tedavi algoritması nedeniyle önemlidir.

Zehirlenmenin derecesi Klinik Antivenom kullanımı Diğer tedaviler Takip
Evre O

Zehirlenme yok

 Isırıktan 6-8 saat sonra lokal ya da sistemik zehirlenme bulgusu yoktur. Kullanılmaz Yara bakımı,

Tetanus profilaksisi

Damar yolu

 8-12 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Evre 1

Hafif zehirlenme

 Hafif doku şişliği, Sistemik bulgu yok, Normal labaratuvar bulgular Çoğu zaman Kullanılmaz

**Ödem progresyon gösteriyorsa: 1 vial

 Yara bakımı,

Tetanus profilaksisi uygulanır.

Damar yolu

 12-24 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
 Evre 2

Orta şiddette zehirlenme

 

 Artış gösteren şişlik, ağrı, ekimoz. Hafif sistemik semptomlar ve bazı labaratuvar (minimal trombositopeni vb.) bozukluklar görülür. Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 2-4 vial yılan antivenomu önerilir. Tetanus profilaksisi,  Antibiotik (Kesi emme gibi kirli yaralanmalarda) Monitörizasyon, Hidrasyon , Ağrı tedavisi Mutlaka monitörize edilebileceği bir bölümde izlenmelidir (Kritik Bakım Ünitesi).
(Evre 3)

Şiddetli zehirlenme

 

 İlerleyici şişlik, o bölgede ciddi ağrı, ekimoz, hemorajik bül, kompartman sendromu, nekroz gözlenir.

Ciddi sistemik semptomlar, ciddi trombositopeni, koagülopati, böbrek yetmezliği görülür.

 Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 4-6 vial yılan antivenomu önerilir.

**Tedaviye yanıt beklenen şekilde değilse antivenom dozu artırılır, tedaviye TDP eklenebilir

 Tetanus profilaksisi, Geniş spektrumlu antibiotik, Monitörizasyonu,

Hidrasyon ve ağrı tedavisi

Gerekiyorsa kompartman sendromu için fasiyotomi

 Yoğun bakımda izlenmelidir.

**Antivenom sonrası, 2-4 saatte bir hasta klinik ve laboratuar olarak değerlendirilerek progresyon devam ediyorsa antivenom dozu arttırılmalıdır. Doz artışına rağmen progresyon oluyorsa Taze Donmuş Plazma(TDP) tedaviye eklenmelidir.

Bizim vakamız gelişindeki fizik muayene bulgularına bakıldığında, Evre 2 olarak değerlendirildi. 2 vial antivenom SF içinde (ilk 10 dk yavaş infüzyon, alerjik reaksiyon oluşma riskine karşı) 20-30 dk içinde bitecek şekilde verildi. Hidrasyon, yara yeri bakımı, tetanoz aşısı uygulandı, kesi nedeniyle profilaktik antibiotik başlandı. Hastanın ekstremitesi atele alınarak kalp seviyesine yükseltildi. Labaratuvar bulgularına bakıldığında PLT: 124.000 olduğu, CK değerinin yükseldiği(876 U/L), hmtc değerinin(geliş 43, kontrol 38) hafif düştüğü tespit edildi. 2 vial antivenom sonrası, lokal doku ödemi artışı dikkate alınarak 2 vial daha uygulandı. 4 vial sonrası klinik ve labaratuvar olarak düzelme gösteren hasta önerilerle yatışının 3. Günü taburcu edildi.

Hasta takibinde önemli noktalar:

  1. Hastanın gelişinde evre 2 ve üstü lokal doku bulguları ve koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir.
  2. Takipleri esnasında hala koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi, (2 saate bir 2 vial eklenerek, klinik kötüleşme ile korele olan dozda kullanılabilir)
  3. Antivenom tedaviye beklenen yanıt elde edilmediyse(6 vial ve üstü dozlarda), tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir. Yılan zehiri, antivenomun kapsama alanı dışında kalmış olabilir.
  4. Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir.
  5. Gebelerde ise antivenom, zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Yılan ısırmalarında yüksek riskli klinik durumlar

Şok, ciddi aktif kanamalar

Kafa, yüz ve boyun bölgesinden ısırıklara bağlı, fasiyal yada hava yolunda şişlik olan hastalar

Venomun etkilerinin tekrarladığı ya da düzelmediği durumlar (hematolojik bozukluk , renal fonksiyon bozukluğu)

Artış gösteren, tedaviye yanıt vermeyen, ödem, kompartman sendromu

Antivenoma karşı alerjik reaksiyon gelişmesi

Transfüzyon gerektiren hasta

Yılan ısırıklarında kaçınılması gereken durumlar, sık yapılan yanlışlar

Turnike uygulama

Kesi ve emme

Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı

Her hastaya profilaktik antibiotik

Profilaktik erken fasiyotomi

Rutin Kan ürünleri kullanımı

Rutin premedikasyon için steroid uygulaması

Kaynaklar

  1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD,  Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
  2. Ellenhorn MJ. Envenomation bites and stings. Ellerhorn’s Medical Toxicology. Matthew J. Ellenhorn , MD, Editor. Williams and Wilkins. Baltimore. 2 th ed. 1997; p(72).1737-98.
  3. www. Uptodate.com
  4. Açıkalın A, Gökel Y, Kuvandık G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008; 26(4): 402-7
  5. Warrell DA. Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun;26(2):207-23.
  6. Currie BJ. Med J Aust. Snakebite in tropical Australia: a prospective study in the “Top End” of the Northern Territory. 2004;181(11-12):693-7
  7. Attaphan G, Balaji VM, Naereethan U, Thirumalikolundusubramanian P. Acut Renal Failure in Snake Envenomation: A Large Prospective Study. Saudi Kidney Dis Transpl 2008; 19(3): 404-10
  8. Alirol E, Sharma KS, Bowaskar SH, Kuch U, Chappuis F. Snake Bite in South Asia: Review. PLoS Negl Trop Dis. 2010: 26; 4(1): 603
  9. Spiller HA, Bosse GM, Ryan ML. Use of antivenom for snakebites reported to United States poison centers. Am J Emerg Med. 2010; 28(7): 780-5.

AKREP SOKMASI

Türkiye’de zehirli akrep türleri bulunur mu?

Maalesef bulunmakta. Ülkemizde akrep sokmalarında sık görülen akrep türleri Güneydoğu Anadolu bölgesinde Androctonus crassicauda, Ege bölgesinde Mesobuthus gibbosus(Anadolu Sarı akrebi)’ tur. Leiurus quinquestriatus gibi çok zehirli türlerde görülebilmektedir.

Akrep venomunun vücuttaki etkileri nelerdir?

Akrep sokması nedeniyle acil servise başvuran hastalar lokal ve sistemik bulgular yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Lokal olarak o bölgede ağrı, yanma, nadiren de parestezi hissine neden olabilir. En sık rastlanan semptom genelde ağrıdır. Ağrı, akrebin soktuğu yerde ve çevresinde olabileceği gibi, şiddetli vakalarda tüm ekstremiteye ve ekstremite dışına yayılabilir. Ağrı çoğu zaman birkaç saat içinde en üst seviyeye ulaşır, nadiren 24-48 saat devam edebilir. Hastanın sistemik bulgular yönünden ayrıntılı takip edilmesi önemlidir. Çünkü akrep venomu katekolamin fırtınası sonucu ciddi kardiyak tutuluma yol açabilir.

Akrep venomunun en korkulan etkileri nelerdir?

Akrep venomuna bağlı en sık görülen ve en korkulan durum kardiyak etkilenimdir. Buna yol açan akrep toksininin özelliklerine baktığımızda;

Venomun sempatik ve parasempatik sinir uçlarında tekrarlayan depolarizasyonlar sonucu katekolamin ve asetilkolin salınımını arttırdığı bilinmektedir. Genelde rastlanan tablo katekolamin salınımının artışına bağlı otonom fırtına bulgularıdır. Venom aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Artmış katekolamin seviyesi vazokonstrüksiyon sonucu hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı, nöbet gibi semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Otonom fırtına,  miyokart enfarktüsü, pulmoner ödem, tekrarlayan nöbetler, kardiyojenik şok gelişip, mortalite ile sonuçlanabilir. Literatürde akrep sokmalarına bağlı dilate kardiyomiyopati gelişen hasta serileri bildirilmiştir.

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Acil servise akrep sokması nedeniyle başvuran tüm hastalarda evreleme yapılmalı, buna göre tedaviye karar verilmelidir.

EVRELEME

Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı sistemik bulgu yok

Evre 2: Ağrının çok şiddetli olması ve ısırılan ekstremitenin dışına taşması, dokunmakla şiddetli ağrı hissedilmesi(Pozitif TAP testi)

Evre 3:Somatik nöromüsküler bulgular, ekstremitede jerkler, istemsiz titreme, kranial sinir tutulumu (bulanık görme, göz hareketlerinde bozukluk, salivasyon, fasikülasyon, yutma güçlüğü).

**Bizim bölgemizde görülen türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.

Evre 4: Somatik ve nöromüsküler bulgular

**MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması

**Çoğu klasik toksikoloji kaynağında Amerika ve meksikadaki türlere ve zehirlenmelere yönelik evreleme yapılmış olup bizim bölgedeki akrep türlerinin yaratabileceği klinik durumlar tabloya eklenmiştir.

Sonuç olarak Evre 1’de hastaya antivenom uygulanmaz. Fakat Evre 2 de bir vial, evre 2-3 te 1-2 vial uygulanabilir. Akrep sokması nedeniyle acile başvuran tüm hastalar, acil gözlemde 6 saat takip edilmeli, sistemik bulgusu olan hastaların yatışı yapılmalıdır. Hastalar kardiyak yönden mutlak değerlendirilmeli, EKG çekilmeli, kardiyak enzimlere bakılmalıdır. Literatürde ölümlerin çoğu 6 yaş altında görüldüğü için 6 yaşın altındaki tüm hastalara, antivenom uygulaması önerilmektedir. 65 yaş üstü hastalarda komorbit durumlar nedeniyle zehirlenme kliniği daha şiddetli olabileceğinden bu hastalarda da antivenomun endikasyonunun geniş tutulması önerilmektedir.

Hipertansiyon, taşikardi, titreme, yoğun terleme gibi sempatomimetik bulguları ön planda olan hastalara PROZOSİN ŞİDDETLE tavsiye edilmektedir. Alfa reseptörlerin stimülasyonunun akciğer ödeminin gelişiminde önemli rol oynadığı, prozosinin postsinaptik alfa reseptörleri bloke ederek pulmoner ödeme gidişi engellediği ifade edilmiştir. Çocuklara 250 mikogram, yetişkinlere 500 mikogram önerilmekte klinik bulgulara göre tekrarına karar verilmelidir. Pulmoner ödemi olan hastalarda inotropik ajanların faydası tartışmalı olsa da dobutamin çoğu kaynakta önerilmektedir. Bu hastaların NIMV ve IMV yönünden değerlendirilmesi için arteriyel kan gazı takibi yapılmalıdır. Taşiaritmi ve ileti bozukluğu gelişen hastalarda, uygun antiaritmik tedavi seçilmeli, otonom fırtınayı ağırlaştıracağı için Beta Blokerlerden kaçınılmalıdır. Konvülziyonlar için Diazepam, midazolam önerilen ilaçlardandır.

Bunların dışında hastayı ve doktoru en çok rahatsız eden semptom ağrı olup, ağrısının şiddetine göre analjeziklerin seçimi yapılmalıdır. Bazı çalışmalarda sadece ağrısı olan, sistemik bulgusu olmayan hastalara analjezik tedavisiyle beraber topikal lidokainli kremler önerilmiştir.

Kaynaklar

  1. Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD,  Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
  2. Abroug F, Souheil E, Ouanes I, Dachraoui F, Fekih-Hassen M, Ouanes Besbes L.Scorpion-related cardiomyopathy: Clinical characteristics, pathophysiology, and treatment. . 2015 Jul;53(6):511-8.
  3. Severe scorpion envenomation in children: Management in pediatric intensive care unit.
  4. A randomized trial comparing intravenous paracetamol, topical lidocaine, and ice application for treatment of pain associated with scorpion stings.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi – TCA İNTOKSİKASYONU

by Erkman Sanrı
written by Erkman Sanrı

VAKA

30 yaşında, 70 kg erkek hasta 112 ambulansı ile acil servise getilmiştir. Hem 112 ekibinin, hem de acil servis doktorlarının aldığı anamneze göre hasta intihar amacıyla 3,5 gr (oral) amitriptilin içmiş. İlaç alımından yaklaşık 45 dk sonra acil servise getirilen hastanın taşikardisi (122/dk) haricinde anormal herhangi bir vital değeri bulunmamaktadır. EKG’sinde sinüs taşikardisi olması dışında normal (QRS=95ms) olarak değerlendirilmiştir. Kırmızı alana alınan hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi için sizin çağırıldığınızı varsayalım.

1.Trisiklik Antidepressan (TCA) ilaç ile intoksikasyonun mekanizması nedir? 

TCA’lar; noradrenalin (NA) ve serotonin gerialımını inhibe eden, GABA-A reseptörlerini bloke eden zayıf bazik (pKa 8.5) özellikte olan ilaçlardır.

Kardiyotoksik etkileri primer olarak inaktif hızlı sodyum (Na) kanallarının blokajı ile olur (kalp hızı arttıkça blokaj artar). Bu durum hayatı tehdit eden disritmiler ile sonuçlanabilir. TCA intoksikasyonunun diğer kardiyak etkileri; geri dönüşümlü potasyum (K) kanal inhibisyonu ve doğrudan miyokardiyal depresyon ile gerçekleşir.

Diğer sistemik yan etkileri ise; muskarinik (M1), histaminerjik (H1), ve periferal alfa1-adrenerjik reseptörlerin blokajı ile gerçekleşmektedir.

2.Hastanın aldığı doz toksik midir? Eğer toksik ise ne tür klinik manifestolar bekleriz?

Bu hastanın TCA maruziyeti: 50 mg/kg’dır.

  • >10mg/kg alımlar; potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir
  • >30mg/kg alımların ise pH bağımlı kardiyotoksite ve 24 saatten uzun süren koma ile sonuçlanması beklenir

Antikolinerjik etkileri sebebiyle gecikmiş gastrik boşalmaya ve ilaç etkisinin uzamasına sebep olabilir.

SSS Etkileri

  • Sedasyon ve koma
  • Nöbet
  • Deliryum (antikolinerjik)

KVS Etkileri

  • Sinüs taşikardisi ve sıklıkla hastanın ilk gelişinde hipertansiyon
  • Hipotansiyon (alfa blokaj, miyokard depresyonu)
  • Geniş kompleks taşiaritmiler
  • Pre-arrest dönemde geniş kompleks bradikardi

Antikolinerjik Etkiler

  • Ajitasyon, deliryum
  • Midriyazis
  • Kuru, sıcak cilt
  • Üriner retansiyon
  • Taşikardi
  • İleus
  • Miyoklonik kasılmalar

3.TCA intoksikasyonunda hangi EKG bulgularını bekleriz?

En önemli EKG bulguları;

  • QRS genişlemesi: >100ms (nöbet beklenir), >160ms (ciddi kardiyak disritmiler beklenir)
  • Sağ Aks Deviasyonu (aVR’de: terminal R dalgası>3mm veya R/S oranı>0.7)

Bunların yanı sıra; sağ dal bloğu, taşikardi ve özellikle pre-arrest dönemde bradikardi görülür.

 

4.TCA intoksikasyonunda kullanılabilecek antidot nedir? Nezaman ve Nasıl kullanılır?

 

                                                                               Sodyum Bikarbonat

Endikasyonları:

  • Kardiyak arrest
  • Ventriküler disritmiler
  • Tedaviye dirençli hipotansiyon
  • Bu endikasyonlara ek olarak: Nöbet (metabolik asidoza sebep olabileceğinden) ve uzun entübasyon denemelerinden (respiratuvar asidoza sebep olabileceğinden) sonra kardiyotoksite riski artacağından kullanılması uygun olabilir

Uygulanışı:

Eğer Kardiyak arrest, aritmi veya hipotansiyon varsa:

  • Birkaç dk’da bir 100mmol (2mmol/kg) bolus verilmelidir. Bolus esnasında monitör takip edilmeli ve EKG üzerine etkisi izlenmelidir. Bu uygulama hasta hemodinamik olarak stabil hale gelene kadar devam etmelidir
  • Net tanımlı bir optimal total doz yoktur. Birçok kaynak optimal total dozu; kardiyotoksiteyi geri çeviren doz olarak tanımlamaktadır

Resüsitasyon sonrası stabil hale gelen hastada:

  • Saatlik arter kan gazı takiplerinde pH’yı 7.5-7.55 arasında tutmak ve QRS genişliğini <100ms yapmak için Sodyum Bikarbonat uygulamasına devam edilebilir

Eğer aritmi, hipotansiyon devam ediyorsa, QRS>140ms ise

  • Sodyum Bikarbonat boluslarına devam edilebilir
  • Sodyum Bikarbonat infüzyonuna geçilebilir. 100mmol/1000mL SF – 250mL/saat ile infüzyon başlanıp saatlik arter kan gazı sonuçlarına göre infüzyon hızı ayarlanabilir

NOT: Yapılan klinik araştırmalarda bolus uygulamanın infüzyon uygulamaya göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu sebeple bolus uygulama tercih edilmelidir.

  • Bolus uygulama; serbest ilaç konsantrasyonunda hızlı bir kaymaya sebep olur
  • İnfüzyon uygulamada renal kompanzasyon ile karşılaşılması olasıdır ki bu durum Sodyum Bikarbonatın etkinliğini azaltacaktır

Ciddi intoksikasyonlar sıklıkla entübe edilirler.  Bu hastalarda hiperventilasyon ile pH’yı 7.5-7.55 arasında tutmak, infüzyona alternatif bir tedavi yöntemidir ki sıklıkla Sodyum Bikarbonat infüzyonuna gerek kalmaz.

Plazma alkalinizasyonu (Sodyum Bikarbonat tedavisi); hastada EKG normale döndüğünde ve hemodinamisi (TA) stabil hale geldiğinde durdurulabilir.

5.Siz bu hastayı nasıl yönetirsiniz?

Resüsitasyon – olası hayatı tehdit edici durumlar:

  • Koma
  • Respiratuvar asidoz
  • Nöbet
  • Kardiyak disritmi
  • Kardiyak arrest

Hasta entübe edilip, sodyum bikarbonat tedavisi verilip pH>7.5 olmadan resüsitasyon sonlandırılmamalıdır.

Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda ekstrakorporal tedaviler denenmelidir.

Unutulmamalıdır ki; efektif bir KPR ile, saatler süren kardiyak arrestlerden sonra bile iyi nörolojik sonuçlar alınabilmektedir.

Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG

Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG’si

 

Ventriküler Disritmiler

  • Sodyum Bikarbonat ile tedavi ediniz
  • Kardiyoversiyon ve defibrillasyon sıklıkla başarısızdır
  • Tip1a antiaritmikler (prokainimid), amiodaron ve beta-blokerler kontraendikedir
  • Tedaviye yanıtsız hastalarda; hipertonik salin, intralipid tedavi ve yüksek doz insülin öglisemik tedavisi denenebilir. Klinisyenlerin her geçen gün bu tedavi yöntemleri ile alakalı deneyimleri artmaktadır

Nöbet

  • Benzodiyazepinler (diazepam 5-10mg IV)
  • Sodyum Bikarbonat (nöbet ile tetiklenen metabolik asidoz TCA kardiyotoksitesini kötüleştirir)
  • Hızlı seri entübasyon ve ventilasyon

Hipotansiyon

  • IV kristalloid (10-20mL/kg) bolus
  • Vazopressör (Noradrenalin) – eğer alfa blokaj varlığı düşünülüyorsa
  • Sodyum Bikarbonat

SSS Depresyonu

  • Hızlı Entübasyon (ör:GKS<12) – mümkünse entübasyon öncesi IV bolus Sodyum Bikarbonat verilebilir. Bunun amacı gelişecek asidozu önlemektir çünkü entübasyon (özellikle uzun süren entübasyon denemeleri) asidozu derinleştirir. Asidoz ise TCA kardiyotoksitesini kötüleştirir
  • Entübe hastalarda Hiperventilasyon (hedef pH: 7.5-7.55)

          Diğer Yaklaşımlar

  • Destek tedavi ve monitorizasyon
  • Tetkikler ve Tarama: EKG, glukoz ve parasetamol (çoklu ilaç?) düzeyi görülmelidir
  • Dekontaminasyon: Entübe ettikten ve havayolunu güven altına aldıktan sonra aktif kömür verilebilir

Referanslar

  1. Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ. Emerg Med (Fremantle). Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review. 2001 Jun;13(2):204-10.
  2. Harvey M, Cave G. Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity. Ann Emerg Med. 2007 Feb;49(2):178-85, 185.e1-4.
  3. Liebelt EL, et al. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Crit Care Med. 1997 Oct;25(10):1721-6.
  4. Liebelt EL, et al. ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med. 1995 Aug;26(2):195-201.
  5. McCabe JL, et al. Experimental tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution, sodium bicarbonate, and hyperventilation. Ann Emerg Med. 1998 Sep;32(3 Pt 1):329-33.
  6. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.65 TCAs: Tricyclic Antidepressants; in Toxicology Handbook, Elsevier Australia, 2007.
  7. Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 4.24 Sodium bicarbonate; in Toxicology Handbook,  Elsevier Australia, 2007.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

İlaçların kaza yapıcı etkileri; Klinik Toksikolojide tartışma konusu

by ARZU DENİZBAŞI
written by ARZU DENİZBAŞI

Bu ilaçlara bağlı kazlarda kan düzeyleri hem ölçülemediği hem de hücre düzeyindeki gerçek etkilerin tam hangi dozda ortaya çıktığı bilinmediği için Acil Tıp’ ta muayene ettiğimiz kaza geçiren bu hastaların nasıl ve hangi kriterlere göre değerlendirileceğini bilmemiz gerekir.  Pek çok ülkede bu ilaç/ maddelerin araba kullanmaya etkilerini kategorize etmek için algoritmalar belirlenmiştir. Şu anki bilgilere göre en uygun veya en standart kriterler gibi bir öneri yoktur. Kısaca DRUID (Driving Under Influence of Drugs, Alcohol and Medicines) olarak bilinen ilaç,  alkol veya madde etkisi altında araba kullanmak projesi bu kapsamda başlatılmıştır. Araba sürmek kabiliyetinin 4 ayrı kategorisi yapılmıştır; araba sürme kabiliyetine etki etmeyen maddeler için 0, minor etkisi olanlar için 1, orta etkisi olan için 2 ve çok ciddi etkisi olan maddelere de 3 puan verilmiştir. Sınıflama yapılırken farmakodinamik, farmakokinetik data, farmakovijilans (istenmeyen etkiler dahil), deneysel ve epidemiyolojik data göz önüne alınmıştır.

Tablo 1. DRUID projesinde 500 hastanın kan örnekleri incelendiğinde aşağıdaki tablo ortaya çıkmıştır. Örneklerden 79’ unda suistimal ilaçları 251’ inde ise tıbbi ilaçlar saptanmıştır. DRUID kelimesi yanındaki rakamlar ilaçların araba sürmek kabiliyeti üzerindeki kategorilerini tanımlar. n.d. olarak  kısaltılmış olan kategori ise daha tanımlanmamış etkiler içindir. İlaç isimlerinin yanındaki parantez içindeki rakamlar ise bu 500 hasta içinde kaç kişide bu ilaçların saptandığını  göstermektedir (1).

Bu yukarıdaki tabloya bakıldığında alkol dışında Kannabis, Kokain, MDMA ve  Morfinin araç kazalarında sorumlu ajan olarak tespit edildiğini göstermektedir. Alkol tarama testleri sıklıkla yapılabilmesine rağmen bu yas dışı maddelerin testlerini hızlı uygulamak ne yazık ki her zaman mümkün olmamaktadır. İdrarda tarama testleri her zaman doğru sonuç vermemekte veya yanlış pozitif sonuçlara neden olmaktadır.    Örneğin aşağıda Tablo 2 de görüldüğü gibi yanlış pozitif sonuç veren idrar testleri nedeni ile antienflamatuar ilaçların fazla alımı sonucunda idrar testinde esrar (marihuana) testi pozitif çıkabilir.

Tablo 2. İdrar testinde yalancı pozitif madde alımı gibi sonuçlanan ilaçlar. Örneğin;  idrarda amfetamin testi pozitif çıkan hastalar aslında efedrin içeren bir ilaç almış olabilir. Kinolon grubu antibiyotik alan hastaların idrarda opioid testi yalancı pozitif olabilir(2)

Şekil 1. Aşağıda gösterilen tabloda  trafik kazalarının sonucunda kanda saptanan ilaçların dağılımı mevcuttur. Bu ilaçlar reçete ile satılan ilaçlar olup kullanımı yasa dışı olan ilaçlar dahil edilmemiştir. X- ekseninde ilaç gruplar ve y-ekseninde tespit edilen madde sayısı mevcuttur (1).

Acil Tıp hekimlerinin daha çok kullanması gereken kılavuzlara ihtiyaç olduğu kesin bir sonuçtur. Klinik ve Adli Toksikoloji testlerine her zaman ulaşmak mümkün olmadığı için özellikle Araç kullanırken kaza yapan kişilerde hangi maddeye bağlı kaza ve travma olduğunu anlamak zorlaşmaktadır. Bir  kazaya neden olabilecek  ilaçların spektrumu geniş olduğu için ve ayrıca Acil Tıpta muayene ve tedavi ederken doğru bir yaklaşım belirlemek için ilaçların koordinasyon veya kognisyon bozucu etkilerini bilmek gerekiyor.

Kaynaklar:

  1. Andrea E. Steuer, Lisa Eisenbeiss, Thomas Kraemer. Blood alcohol analysis alone versus comprehensive toxicological analysis – Systematic investigation of missed co-ingested other drugs in suspected alcohol-impaired drivers. Forensic Science International 267 (2016) 52–59.
  2. TATD Klinik Toksikoloji grubu, Toksikolojide Tanı araçları ve EKG. (Eğitim materyalleri) (ed. Arzu Denizbaşı)
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Sinir Gazları Etkileri ve Tedavisi

by ARZU DENİZBAŞI
written by ARZU DENİZBAŞI

Sinir gazlarının yaygın etkisi inhalasyon ve cilt yoluyla etki etmesi ile başlar. Kimyasallar geri dönüşümsüz olarak asetilkolinesteraz (AChE) reseptörlerine bağlanır ve  geri dönüşümsüz olarak enzimi inhibe ederler. Bu inhibisyon sonucunda enzim ile degrade olamayan ACH sinaptik boşlukta çok fazla birikir ve nikotinik, muskarinik reseptörler aşırı uyarılırlar. Doza bağlı etkileri değişse bile inhalasyondan sonra etkileri birkaç saniyede başlar ve dakikalar içinde peak yapar. Ciltteki etkileri ise maruziyetten sonra dakikalar ve hatta saatler sonra başlamaktadır.

Klinik Bulgu ve Semptomlar

İnhalasyondan sonra erken bulgu rhinore ve görme bulanıklığıdır. Miyozis, anksiyete ve fasikulasyonlar da eşlik eder. Daha fazla maruziyet varsa tipik kolinerjik kriz bulguları meydana gelir. Muskarinik reseptörlerin aşırı uyarılması  lakrimasyon, salivasyon, bronkokonstriksiyon, kusma ve ishale neden olur. Nikotinik reseptörlerin aşırı uyarılması ise aşırı terleme, taşikardi, hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü yapar. Uzamış etkilerde end- organ hasarları, konvulziyon, inkontinans, flasid felç ve apne gelişir.

Tedavi  

Sinir gazı maruziyetinde tedavi genel olarak önce ABC ile başlar. Dekontaminasyon sonrası tüm hastalarda genel destek tedavisi uygulanırken Atropin ve Piralidoksim (PAM) ile tedaviler hemen uygulanmalıdır. Hastaları entübe ederken özellikle süksinil kolin kullanımından depolarizan ajan olduğu için kaçınmak gerekir. Atropin tedavide kullanılınca kompetetif olarak kolinerjik bloke edici ajan olduğu için kimyasal ajan ile yarışa girer. Kimyasal ajan etkisini bu sayede bloke eder ancak sürekli etkili olması için her 5 ile 10 dakikada bir Atropin dozu tekrarlanır. Atropin tedavisine hava yolu direnci düzelene veya  sekresyonlar azalana dek devam edilir. Pediyatrik hastalara  0.05 – 0.1 mg/kg Atropin verilir. Maksimum doz pediyatrik vakalarda her tekrarlanan uygulamada 1 mg olarak önerilir. Erişkinde ise her doz 2 mg olarak önerilmektedir. Totalde ise 2000 mg Atropin alan erişkin hasta mevcuttur.

PAM ise  AChE enzimini tekrar aktive eden bir ilaçtır. Intramuskuler veya intravenöz yoldan  verilebilir. Özellikle kolinerjik nikotinik reseptörler üzerinden etkisini gösterir ve muskarinik etkisi azdır.  Oksim organofosfat ile birleşerek kompleks halde idrardan atılır. Ancak PAM’ ın kompleks oluşturma etkisi zaman içinde azalır ve etkisi de zayıflar. O yüzden PAM mümkün olduğu kadar çabuk ve nirkaç saat içinde başlanmazsa etili olmaz. Pediyatrik hastalar 15 mg/kg PAM alırken erişkinlerde dozlar 600-mg’ dır.

Ciddi maruziyet durumunda  Diazepam veya Midazolam veya Propofol  uygulanarak nöbet etkisi kontrol edilmelidir. Özellikle benzodiyazepin grubundan Diazepam verilmesi ve yaş gruplarına göre dozları belirlenmiştir. ACh birikimine bağlı SSS de aşırı uyarılma sonucu ortaya çıkan nöbetler zorlukla kontrol alınırlar. Bu hastalarda nöbet kontrolu için  erken entübasyon ile Genel Anestezi ve Mekanik ventilasyon desteği yapılmalıdır.

Yaş gurubu Atropin Piralidoksim Diazepam
2 yaş altı 0.05- 0.1 mg/kg

 

 5- 25 mg/kg 0.2-0.5 mg/kg
2- 10 yaş 1 mg/kg 15- 50 mg/kg 0.2-0.5 mg/kg
11- 17 yaş 2- 4 mg/kg 15- 50 mg/kg 0.2-0.5 mg/kg
Erişkin 2- 4 mg/kg 600-1800 mg 10 mg
Yaşlı 1- 4 mg/kg 10-25 mg/kg 0.5 mg/kg

Tablo 1. Sinir gazlarına maruz kaldıktan sonra uygulanan tedaviler ve dozları. Piralidoksim için önerilen maksimum doz 2 gr.


Şekil 1. Asetil kolin (ACh) sentezlendikten sonra asetikolinesteraz enzimi ile hızlıca yıkılır. Bu enzim inhibe olursa ACh birikerek postsinaptik aşırı uyarım meydana gelir.


Şekil 2. Sinir gazına (Sarin) maruz kalındıktan sonra postsinaptik ACh uyarılması sürekli devam eder.

Kaynaklar:

  1. Davis D, Marcozzi D. Nerve agent attack. Disaster medicine. 3. ed. Philadelphia: Mosby; 2006;
  2. Corvino TF, Nahata MC, Angelos MG, et al. Availability, stability, and sterility of pralidoxime for mass casualty use. Ann Emerg Med 2006;47:272-7.
  3. http://faculty.pasadena.edu/dkwon/chap%208_files/textmostly/slide58.html

 

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

İntravenöz Lipid Tedavisi İçin Öneriler

by Kıvanç KARAMAN
written by Kıvanç KARAMAN

Çalışmayı bir tablo şeklinde özetlemeye çalıştım, bu tablonun biz klinisyenlere hangi durumlarda ILE uygulamayı düşünmeliyiz konusunda yardımcı olacağı kanaatindeyim.

Derlemeyi  genel olarak değerlendirdiğimiz de ilk göze çarpan bulgu birçok toksin için literatürde tavsiyede bulunmaya yetecek miktarda kanıt bulunamamış olması. Yine de klinikte işimize yarayacağını düşündüğüm önerileri maddeler halinde özetlemeye çalıştım.

  • ILE tedavisi için önerilen endikasyonlar özellikle şu iki durum;
    1. Bupivakain’e bağlı kardiyak arrest
    2. Bupivakain, LA, Amitriptilin ve Bupropion zehirlenmelerinde diğer tedavi seçeneklerinin başarız olması
  • ILE tedavisi hiçbir toksin için hiçbir klinik durumda İlk basamak tedavi değil!!! Eğer önce ABC tedavisi ile başlamaz isek başarı beklememeliyiz.
  • Hayatı tehdit etmeyen zehirlenme vakalarında ILE kullanımı hakkında çoğunlukla öneride bulunulmamış fakat pek çok uzmanın uygulanmasına karşı önyargılı olduğu belirtilmiş.
  • ILE tedavisi hayatı tehdit etmeyen Amitriptilin dışı TCA, Dihidropridin türevi KKB ve Difenhidramin zehirlenmelerinde diğer tedavi seçenekleri başarısız olsa bile önerilmiyor.
  • En sık uygulama şekli %20’lik solüsyondan 1,5 ml/kg İV bolus takiben 0,25-0,5 ml/kg/dak olduğu ve bu uygulamanın standardize edilmesinin, ILE olası yan etkilerini saptamada fayda sağlayacağı belirtilmiş. Ancak uyama şekli için resmi bir öneride bulunulmamış.
  • Tüm LA zehirlenmelerin ILE endike ise %20’lik solüsyonun kullanılması önerilmiş. Ancak non-LA zehirlenmeler için öneri yok.
  • ILE tedavisinin süresi ve maksimum dozu için de bir öneride bulunulmamış. Ancak toplam doz hastanın kan volümünün %10’unu geçmeyecek şekilde uygulanmasının en mantıklı seçenek olduğundan bahsedilmiş.
    KARDİYAK ARREST HAYATI TEHDİT EDEN ZEHİRLENME HAYATI TEHDİT ETMEYEN ZEHİRLENME
  TOKSİN   İLK TERCİH TEDAVİ SEÇENEĞİ SON TERCİH İLK TERCİH TEDAVİ SEÇENEĞİ SON TERCİH
LA Bupivakain ++ 0 + ++ 0 0 0
Diğer LA 0 0 0 + 0 0 0
                 
NON-LA Sınıf 1 Antiaritmikler 0 0 0 0 – 0 0
Amitriptilin 0 – 0 + — – 0
Diğer TCA 0 – 0 0 – – –
Baklofen 0 0 0 0 – 0 0
Beta Blokör

(lipofilik)

 0 0 0 0 – 0 0
Beta Blokör

(lipofobik)

 0 – 0 0 – – 0
Bupropion 0 – 0 + – 0 0
KKB (Diltiazem-Verapamil) 0 – 0 0 – 0 0
KKB (Dihidropridin) 0 – 0 0 – – –
Kokain 0 – 0 0 – – 0
Difenhidramin 0 – 0 0 – – –
İvermectin 0 0 0 0 – 0 0
Diğer İnsektisitler 0 – 0 0 – 0 0
Lamotrijin 0 – 0 0 – – 0
Malathion 0 – 0 0 – 0 0
               
Diğer Pestisitler 0 – 0 0 – 0 0
Olanzapin 0 0 0 0 – 0 0
Diğer Antipsikotikler 0 – 0   – 0 0
SSRI 0 0 0   – 0 0

Tablo 1. 

LA: Lokal Anestezik, NON-LA: Lokal Anestezik olmayan, TCA: Trisiklik Antidepresan, KKB: Kalsiyum Kanal Blokörü, SSRI: Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörü.

++ Recommended (Önerilen)

+  Suggested (Tavsiye edilen)

0  Neutral (Nötr)

–  Not Suggested (Tavsiye edilmeyen)

— Not Recommended (Kesinlikle önerilmeyen)

SONUÇ

Akut zehirlenme vakalarında ILE uygulaması bir heyecan yaratmış olsa da çalışma grubu birçok zehirlenme veya klinik senaryoda ILE uygulamasını destekleyen kanıtların yetersiz olduğu görüşünde birleşmiş.

Kanıt azlığına rağmen çalışma grubu, sıklıkla tercih edilen %20 ILE solüsyonunun 1,5 ml/kg İV bolus takiben 0,25 ml/kg infüzyon dozunda uygulanmasının standardize edilmesinin ILE tedavisi hakkında daha güçlü öneriler oluşturulmasında fayda sağlayacağını belirtmiş.

Ayrıca çalışma grubu maksimum doz konusunda öneride bulunmasa da toplam verilecek ILE miktarının hastanın toplam kan hacminin %10’unu aşmaması görüşü ağırlık kazanmış. Bu sayede ILE tedavisinin risk ve yararları konusunda daha nitelikli verilere ulaşılabileceği öngörülmüş.

Sonuç olarak yarar/zarar dengesini daha net hesaplayabileceğimiz kardiyak arrest veya ciddi sistemik toksisite gibi endikasyonlarda ILE tedavisi biz klinisyenler için iyi bir tercih olabileceği belirtilmiş. Buna karşılık organ yetmezliği veya ölüm riskinin düşük olduğu zehirlenmelerde etkisi kanıtlanmış tedavi seçenekleri denenmeden ILE uygulamasından kaçınılması gerektiğinin altı çizilmiş.

İyi okumalar dilerim.

Makalenin tamamına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Kimyasal ajanları ve sınıflarını tanıma kılavuzları

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın

Farklı kimyasal ajanlar kitlesel silahlar olarak kullanılmaktadır. En geleneksel olanlar NATO tarafından tanımlanmış  olan ve  bir ile üç karakter arasında değişen tanım kodlarına sahip ajanlardır. Örneğin VX (O-ethyl S-[2-(diisopropylamino) ethyl] methylphosphonothioate) veya  BZ (3-quinuclidinyl benzilate) gibi kısaltma kodları mevcuttur. Bu kimyasal silahları resmi kategoriler olarak sıralarsak

 

Geleneksel kimyasal ajanlar

  1. Pulmoner ajanlar: klor gazı veya fosgen (GG)
  2. Kan ajanları: siyanür (AC)
  3. Vezikanlar: hardal gazı (H)
  4. Sinir ajanları: tabun (GA), sarin (GB),  soman (GD) veya VX
  5. Antikolinerjik ajanlar ve BZ

Klor, fosgen gibi bazı kimyasal maddeler hem sanayide hem de kimyasal silah olarak kullanıldıkları için ayrıca çift- kullanımlı maddeler olarak da sınıflanır.

Kısaca CWC olarak tanımlanan  “Chemical Weapons Convention”  tarafından bazı maddeler ise kullanımı sıkı kontrole (riot control)  tabii kimyasal ajanlardır;   OC (oleoresin capsicum) veya CS (o-chlorobenzylidene malononitrile). CWC tarafından kimyasal silah olarak kullanılabilecek ajanların ön maddelerinin kullanımı yasaklanmıştır ve kontrol edilmektedir. Ama gerçek hayatta bu kontrol her zaman işlememektedir. Her geçen gün kimya sanayindeki gelişmeler ve teknik anlamda kolaylaşmalar yüzünden özellikle çift kullanımlı olarak sınıflanan kimyasal silah üretimi artmaktadır.

Toksik endüstriyel kimyasallar

Bu maddeler kitle imhasına yol açabilecek hidrojen florur, amonyum, formaldehit ve sulfurik  asid gibi maddelerdir. Ancak bu kimyasallar sadece sanayide değil evlerdeki temizlik ürünlerinde bile mevcuttur. Özellikle hidrojen siyanür içeren temizlik maddeleri çok yaygın ve ulaşılabilir ajanlardır.

Geleneksel olmayan kimyasallar

Bu ajanlar daha teni ve tanımlanmamış kimyasal maddelerdir. Genelde CWC tanımı dışında olan ajanlar için kullanılan sınıftır.

Orta etki spektrumlu ajanlar

Biyolojik organizmalar tarafından oluşturulan kimyasal zehirleri içeren gruptur. Örneğin, risin, T-2 mikotoksin ve botulinum toksin

Diğer ajanlar: Lewisite (hem vezikan hem hemolitik ajan)

Bu kimyasal ajanları tanımlamak için kullanılan klinik algoritmalar için öneriler aşağıdaki şemada mevcuttur. Bu şema Uptodate kaynağından paylaşılmıştır. Tanı için bu şema ön tanıda faydalı olsa da kesin tanı ancak Adli Tıp tarafından doku analizi ve otopsi ile konulabilir.

Şekildeki simgeler ve anlamları;

* Üst hava yollarında irritasyon. Genelde tip 1 pulmoner ajanlara maruziyet  (klor gazı veya hidrojen florür) veya kombine etkili ajanlar (klor gazı) .                    

Pulmoner ödem. Genelde tip 2 pulmoner ajanlara maruziyet (fosgen).

Δ miyosis, bulantı, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon.

◊ Kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, halusinasyon, taşikardi veya hipertansiyon.

§Kırmızı cilt ve normal/ dilate pupiller

Özet olarak bakarsak şu klinik tablolardan yola çıkabiliriz.

  1. Hastada koma veya nöbetler varsa siyanür gazından şüphe edilir. Ama eşlik eden kolinerjik bulgular yani  miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon gibi bulgularda sinir gazından şüphe edilir.
  2. Hızlı gelişen solunum yetmezliği ile göz, burun veya boğazda irritasyon varsa klor gazı veya diğer pulmoner ajanlardan (tip I pulmoner ajanlar olarak tanımlanan amonyum, baz veya asidler), sıkı kontrol ajanları  veya  Lewisite gazından şüphe edilir.
  3. Kolinerjik bulguları olan hastalarda (miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon) sinir gazlarından  şüphe edilir.
  4. Antikolinerjik bulgular ile birlikte dezoryantasyon olan hastalarda (kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, taşikardi veya hipertansiyon)   BZ kimyasalından şüphe edilir.
  5. Göğüs duvarı rijiditesi ve pulmoner ödem varlığında ise Fosgen gazından (tip 2 pulmoner ajan) şüphe edilir
  6. Hastanın cildinde eritem, yanıklar veya konjunktivit varlığında ise Kükürtlü hardal gazı, fosgen, riot kontrol ajanları, hidrojen florur  veya Lewisite etkeninden şüphe edilir.
  7. Hastada ateş, döküntü veya gastrointestinal kanama varsa biyolojik bir ajan veya toksin şüphesi vardır.

Hastaların sekonder bakısını yaparken kimyasal ajanlar hakkında sorulması gerekenler  mnemonik olarak  ASBESTOS sıralaması öneriliyor;

●A: Agent – Hastada klinik toksidrom mevcut mu? Tanıda yardımcı ipuçları var mı?

●S: State – Maruz kalınan kimyasal ajanın sıvı, gaz veya kombinasyon olması.

●B: Body site of exposure – Maruz kalınan ajanın vücuda hangi yoldan girdiği

●E: Effects – Maddeye bağlı lokal veya genel hangi etkiler mevcut

●S: Severity – Maruziyetin ciddiyeti.

●T: Time course – Maddenin alımı ile bulguların gelişimi arasında ne kadar süre geçmiş

●O: Other diagnoses – Hastanın altta yatan hastalıkları ve diğer tanılar

●S: Synergism – Kombine maruziyetler

Kimyasal ajanlara maruziyette tanıda en büyük zorluk kombine ajana maruziyette  yaşanmaktır. Kurbanlardan öykü almak zor olduğu için genelde destek tedavisi verdikten sonra Adli Tıp sonuçlarına göre retrospektif değerlendirme gerekmektedir.

 

Kimyasal

Etki Mekanizması

Klinik bulgular

Dekontaminasyon

Tedavi

Sinir gazı: Tabun, Sarin, Soman, Siklosarin, VX

Antikolinesteraz: Muskarinik, nikotinik ve SSS etkileri

Kolinerjik kriz:

Ani koma, apne, konvulziyon  olan sistemik bulgular

VEYA

Lokal etkilerden yukarıdaki jeneralize forma geçen bulgular (miyozis,  rinore, salivasyon, solunum güçlüğü, lokal terleme)

Buhar: Temiz havaya çıkar, cilt dekontaminasyonu

Sıvı: Kıyafet çıkar. Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu. Steril salin/ su ile göz dekontaminasyonu

 

Sinir gazından şüphe varsa sakın Antidot tedavisini geciktirmeyin. Hafif şiddette  Atropin;

Orta şiddette Atropin ve piralidoksim;

Ağır tabloda Atropin, piralidoksim ve benzodiyazepin verilir

 

Siyanür

Sitokrom oksidaz inhibisyonu

Takipne, koma, nöbet

Temiz hava

Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu

Siyanür zehirlenmesinden şüphe varsa sakın Antidot tedavisini geciktirmeyin

Hidroksikobalamin/

Amil nitrit/ sodyum nitrit tedavileri

Pulmoner tip 1

(hidrojen klorur, hidrojen florur) veya kombine (örn. klorlu karışımlar)

Tip 1: irritasyon yapan pek çok mekanizma: laringospazm, hava yolu obstruksiyon.

Kombine ajan ise yaygın ve pulmoner ödem tabloları eklenir

Tip 1: öksürük, aksırık, stridor, wheezing

Göz, burun ve boğazda irritasyon

Kombine ise: göğüs rijiditesi de eklenir

 

Temiz hava

Su ile dekontaminasyon
  • Oksijen tedavisi. 
  • Adrenalin  inhalasyonu.
  • Pulmoner sekresyon temizliği.
  • Bronkoskopi.
  • İndikasyon varsa  antibiotik veriniz.
    • Ajan kombine ise yukarıdakilere ek olarak PEEP tedavisi ve YBÜ yatış.

Pulmoner tip 2

Fosgen veya  kombine ajanlar (örn. klorlu karışımlar)

Tip 2: Sıvı kaçışı ve pulmoner ödem ile sonlanan tablolar.

Kombine ajan ise laringospazm ve havayolu obstruksiyonu eklenir

Göğüs rijiditesi ve nefes darlığı.

Kombine ise:  öksürük, aksırık, stridor, wheezing. Göz, burun ve boğazda irritasyon

 

Temiz hava

Su ile dekontaminasyon
  • Oksijen tedavisi. CPAP ve PEEP tedavisi için YBÜ yatış.  
  • Pulmoner sekresyon temizliği.
  • Adrenalin  inhalasyonu
  • Bronkoskopi.
  • İndikasyon varsa  antibiyotik veriniz.

Riot Kontrol

Sıkı kontrol

CS, Biber gazı (OC)

Alkilleyici ajanlar.

Substance P salgılar

Göz: Yanma, ağrı

Burun, boğazda irritasyon

Tip 1 pulmoner bulgular olabilir

Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu

Göz: su ile yıkama veya hava ile temizleme

Çamaşır suyu kullanmayın

Topikal analjezik göz ilaçları

Semptomatik tedavi

 

Hardal gazı

Alkilleyici

Cilt: eritem, vezikül

Göz ve solunum yollarında : enflamasyon

Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu

Göz: su ile yıkama (sadece ilk dakikalarda faydalı)

 

Destek tedavisi.

Cilt ve kornea lezyonları tedavisi

Kemik iliği depresyonu gelişebilir

Lewisite

 

Cilt: eritem, vezikül

Göz ve solunum yollarında : enflamasyon

Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu

Göz: su ile yıkama (sadece ilk dakikalarda faydalı)

 

Destek tedavisi.

Yanık tedavisi

Dimerkaprol (BAL) tedavisi olabilir

BZ

(3-quinuclidinyl benzilate)

Muskarinik reseptörlerde kompetetif asetil kolin antagonisiti

Antikolinerjik etkiler: midriasis,nemli  cilt, taşikardi, hipertansiyon, üriner retansiyon, deliryum, nöbet

Su/ sabun  ile cilt dekontaminasyonu

 

Benzodiyazepin tedavisi ajitasyonlar için

Eğer tecrübeli bir kurum ise SSS etkileri için fizostigmin tedavisi uygulanabilir.
0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
TATDakademik

Kimyasal gazlara maruziyet ve genel önlemler

by Mehmet Alp Akın
written by Mehmet Alp Akın

Kimyasal gaza maruz kalmış hasta acil servise ilk geldiği zaman ajanın ne olduğunu bilmek her zaman mümkün değildir. Ancak her zaman kişisel korunma ekipmanlarının hazır olması ve giyilmesi şarttır. Aksi ispatlanmadan tüm vakaların bulaşma riski olacağını kabul etmeliyiz. Kontamine olabilecek tüm bölgelerin ve özellikle eğer hasta kendi gelmişse triyaj alanının temizliği önemlidir. Haberli olarak getirilmiş ise de tüm hastane girişleri ve çevresi güvence altına alınmalıdır. Hem hasta hem de hastayı acil servise getiren personel dikkatlice dekontaminasyon uygulamalarına tabii tutulur. Hazırlıklar tamamlanıncaya, ortam güvenceye alıncaya dek kadar hastayı dışarıda tutup, kişisel korunma ekipmanı giymeden hastaya müdahale edilemez. İdeal şartlarda hasta dekontaminasyonu hastane dışında yapılmış olarak acil servise gelmelidir. Bol su ile yapılan dekontaminasyon uygulaması hem mekanik olarak faydalıdır hem de hidroliz etkisi nedeniyle etkilidir. Genel kural olarak %0.5 hipokloritli  su ve alkali sabunla dekontaminasyon  etkili yöntemler olarak kabul edilebilir. Yıkama sırasında eğer deride açık yara varsa fazla ovmamak gerekir.

Klor gazının özellikleri ve insan üzerinde etkisi

En son Suriye’ de kullanıldığını öğrendiğimiz kimyasal silah olarak klor gazı kolay üretilebilen ve ucuz bir kimyasal ajan olarak bu tür saldırılarda sıklıkla kullanılır. Boğucu kokulu, yeşilimsi sarı renkli gazdır. Periyodik çizelgenin 7. grubunda öbür halojenlerle birlikte yer alan klorun simgesi Cl, atom numarası 17, atom ağırlığı 35,453'tür. Havadan yaklaşık 2,5 kat ağırdır; suda az çözünür (Wikipedia). Bu madde halojen olarak sınıflanan bir kimyasal olduğu için kolaylıkla sıvılaşan bir gaz formundadır. Ne yazık ki solusyon halinde klorlu su altın gibi bir minerali bile etkileyebilir. İnsan dokuları üzerinde ise penetrasyonu çok fazladır.

Klor gazı aynı fosfen gazı gibi pulmoner yoldan toksik etksini gösteren bir ajandır. İnhalasyon veya topikal kontakt yoluyla insana bulaşır. Klor gazı irritasyon yapar ve boğulma hissi ile birlikte hem santral hem de periferik hava yollarında  yaygın enflamasyona neden olur. Bu gaz ilk kullanılan kimyasal savaş ajanı olup pek çok kez kitlesel imhalara neden olmuştur.  Klor gazına ilk  maruziyet sonrası dakikalar içinde klinik olarak gözde irritasyon, burun akıntısı, öksürük, boğulma ve nefes darlığı gelişir. Daha sonra maruziyet devam ettikçe ciltte irritasyon, kusma ve apne görülür. Havayollarında enflamasyon ve akciğer ödemi ile hasta kaybedilir.

Klor gazı maruziyetinde tedavi destek tedavisi şeklinde uygulanır. Hasta dekontamine edildikten sonra tıbbi müdahale başlar. Hastada A (havayolu), B (solunum) C (dolaşım)  yaklaşımı sağlanır. Hastalara oksijen tedavisi hemen başlamalı, bronkodilatatör tedavisi uygulanmalıdır. Erkenden  hava yolununun korunması için endotrakeal entübasyon uygulanmalı ve mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Hastalar yoğun bakımda yakın takip ve tedavi gerektirirler. Bu hastalarda zor entübasyon olabileceği hatırlanmalı ve alternatif çözümler de mevcut olmalıdır.  Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem tablosu geliştiği için PEEP uygulamaları bu hastalarda faydalı olmaktadır ve daha düşük FIO2 ile hastaya tedavi yapılabilmektedir. Hastada 24 saatten daha uzun süre %50’ den yüksek FIO2 ile tedavi verilirse toksisite artmaktadır. Uzun takiplerde mümkün olan en düşük FIO2 verilmesi optimal solunum tedavisidir. Hastada pulmoner ödem tablosu olduğu için aldığı ve çıkarttığı sıvı yakın takip edilmelidir.  Sıvı kısıtlaması veya diüretik tedavisi de gerekirse uygulanır. Göz hasarları oftalmolojik olarak dekontaminasyondan sonra antibiyotikle takip ile tedavi edilmelidir. Cilt lezyonları tedavisinde ise termal yanıklarda olduğu gibi yara bakımı, tetanoz profilaksisi ve analjezi uygulanır. Kortikosteroidler özellikle solunum yollarındaki enflamasyonun tedavisi için önerilmektedir ama kanıt düzeyi belli değildir. Kortikosteroidler inhale veya sistemik olarak verilebilir. Ayrıca lidokain (%4 lik solusyon) ve sodyum bikarbonat nebulizasyonu da faydalı olarak bildirilmiştir. Antibiyotik profilaksisi ise kanıta dayalı değildir.

Özet olarak bu tür maruziyetler için önceden tanımlanmış resmi algoritmalara uymak ve bu eğitimlere sürekli katılarak hazırlıklı olarak davranmak en doğru yaklaşımdır. 

Sağlık Bakanlığı'nın "Kimyasal ve Biyolojik Tehditlere Yaklaşım Algoritması" açıklamasına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Şekil 1. Solunan havada klor partikül sayısı arttıkça klor gazının su ile reaksiyona girmesi, gözlerde ve solunum yollarında dokuda asit oluşturarak hasar yaratması artmaktadır. 

0 comment
0 FacebookTwitterPinterestEmail
Newer Posts
Older Posts

Hakkımızda

Bize Ulaşın

@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Facebook Twitter Instagram Linkedin Youtube Email