• Doç. Dr. Erkman Sanrı
• 27 Eylül 2017
• TATDakademik
• Ekstrakorporeal Tedaviler, EXTRİP, intoksikasyon, salisilat, zehirlenme
• 1989

Yazar: Uzm. Dr. Melis Efeoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı Uzm. Dr. Erkman Sanrı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedavi Yaklaşımları SALİSİLATLAR   The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP), Zehirlenmelerde ECTR kullanımı ile ilgili öneri geliştirmek üzere farklı ülkelerden farklı branş uzmanlarının bir araya gelmesiyle kurulmuş bir çalışma grubudur. EXTRIP çalışma grubu, metod değerlendirip geliştirmek üzere, literatür verilerinin kısıtlı ve yorumlanması güç olan bir madde seçmektedir. Aşağıda, ve yazı dizisinin devamında, farklı maddeler için EXTRIP çalışma grubunun yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen çalışmalardaki verilerin değerlendirilerek, önceden belirlenmiş iki oturumlu oylama sistemi ile oluşturulan konsensüs sonucu geliştirdikleri öneriler yer almaktadır.   UYARI :  Bu yazı ve yazı dizisinin devamındaki yazılarda, ilgili zehirlenmelerden etraflıca bahsedilmemiş olup, sadece ECTR yönetimleri tartışılmaktadır. Söz konusu maddeler ile gelişen toksik sendromların kapsamlı yönetimi için ilgili kaynaklardan yardım alınız.  'Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler – Genel Yaklaşım' için lütfen tıklayınız.

SALİSİLATLAR

Genel :

• Salisilatlar : asetilsalisilat (Aspirin), metil salisilat, sodyum salisilat, bizmut salisilat.
• MW : 180 Da.
• Proteine bağlanma : %90. Doz aşımında doygunluğa ulaşıldığında bu oran %30’a kadar düşebilir.
• Dağılım hacmi dar (0.2 L/kg) ancak doz aşımı sonrası 0.5 L/kg’a kadar çıkabilir.
• Doz aşımında, glukozu hızlıca tüketilmesiyle, laktat ve ketoasit birikiminin neden olduğu metabolik asidoz meydana gelir.
• Mekanizma : mitokondriyal ATP sentezine bozulma. pH’daki değişiklik sonucu salisilatın santral sinir sistemine (SSS) geçmesi sonucu serebral ödeme bağlı ölüm.

Klinik :

• Bulantı, kusma, tinnitus, primer respiratuvar alkaloz.
• Sıvı hacminde azalma, taşikardi, akut respiratuvar distres sendromu (ARDS), hipoglisemi, hipoprotrombinemi, hipertermi, akut böbrek yetmezliği (ABY), rabdomiyoliz (nadir).
• Başka neden olmaksızın gelişen ajitasyon ve bilinç bozukluğu.

Yönetim :

• Destek tedavi, gastrointestinal dekontaminasyon, sıvı replasmanı, bikarbonat.
• Bikarbonat : Alkalemi -> salisilatın SSS’e geçişini azaltır

                               Alkalüri -> Üriner pH 7.5 -8 düzeyine çıktığında salisilatın renal tübüler tekrar geri emilimini azaltır ve renal salınımını arttırır.

Hangi durumda hemodiyaliz?

Bilinçte bozulma, ARDS veya serebral ödem kliniği. Sodyum bikarbonat verilmesini engelleyecek sıvı yüklenmesi, destek tedavisine rağmen klinikte kötüleşme.

Literatür tarama

• Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central.
• Veritabanlarında salisilat veya aspirin veya salisilik’e ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
• EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları (2002’den 2012’ye kadar) manuel olarak tarandı.
• Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
• 1 Ekim 2014’te literatür tarama güncellendi.

Sonuç :

Kriterleri karşılayan 84 makale dahil edildi : 1 kontrollü klinik çalışma, 3 hayvan çalışması, 80 vaka bildirimi veya vaka serisi.

Öneriler :

1. Genel Öneri :

Ciddi salisilat zehirlenmesinde ECTR önerilir (1D)

• Üriner alkalizasyon ve MDAC de etkili olabilse de, vücutta dolaşan salisilatın zararlı etkilerinden korunmak ve asidemiyi düzeltip salisilatın SSS’e geçişini engellemek için en hızlı ve etkili yöntem ECTR’dir.
• Üriner alkalizasyon ve MDAC’in ulaşılabilir olduğu durumlarda ECTR’nin ikinci plana atılmaması gerekir.
• Klinik sonuçlarla ilgili tatmin edici bir verinin olmamasına ve mevcut kontrollü klinik çalışmanın bu açıdan kullanışsız olmasına rağmen bu öneri EXTRIP katılımcılarının tümü tarafından desteklenmiş.

​2. ECTR Endikasyonları :

Akut salisilat zehirlenmesi sonrası serum salisilat düzeyi > 7.2 mmol/L (100 mg/dL) ise ECTR önerilir (1D).

Serum salisilat düzeyi > 90 mg/dL (6.5 mmol/L) ise ECTR tavsiye edilir (2D).

Gerekçe : Kronik salisilat zehirlenmesinden farklı olarak, akut zehirlenmelerde ilk başta sadece salisilat düzey yüksekliği görülebilir.

Kötü prognozu gösterebilecek eşik değer ile ilgili veriler kısıtlı olsa da, EXTRIP grubu mevcut veriler ışığında, kliniği ne olursa olsun, 100 mg/dL (7.2 mmol/L) üzeri salisilat konsantrasyonunda ECTR’yi önermekte, 90 mg/dL (6.5 mmol/L) üzeri salisilat konsantrasyonunda ECTR’yi tavsiye etmektedir.

ASA konsantrasyonu > 90 mg/dL (6.5 mmol/L) ve böbrek fonksiyonları bozuk ise ECTR önerilir (1D).

ASA konsantrasyonu > 80 mg/dL (5.8 mmol/L) ve böbrek fonksiyonları bozuk ise ECTR tavsiye edilir (2D).

• Salisilatın vücuttan atılımı böbrekler yoluyla olduğundan, çalışma grubu böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda eşik değerini daha düşük tutmuş. 

Kan pH £ 7.20 ise ECTR tavsiye edilir (2D).

Gerekçe : asidemi noniyonize salisilik asit oluşumunu kolaylaştırarak SSS’den geçişine olanak verir.

Bilinç bozukluğu varlığında ECTR önerilir (1D).

Gerekçe : Bilinç bozukluğu, eğer buna neden olabilecek başka maddeler kullanılmadı ise salisilatın SSS’e ulaştığını gösterir.

Oksijen desteği gerektiren yeni hipoksemi varlığında ECTR önerilir (1D).

• ARDS kronik salisilat zehirlenmesinde daha sık görülür.
• ARDS gelişimi, destek tedavi verilmesini zorlaştırır.
• Solunum sıkıntısı, hiperventilasyona engel olur.
• Oksijen desteği gerektiren yeni hipoksemi, salisilatın indüklediği ARDS’yi gösterir ve bu da ECTR için bağımsız bir endikasyondur.

Standart tedavi (destek, bikarbonat vs.) yetersiz kalırsa ECTR önerilir (1D).

Gerekçe : Salisilat zehirlenmesi kompleks bir süreç ve klinikte tanımlanamayacak birçok mekanizma buna neden olmuş olabilir. Bu yüzden böyle bir durumda, salisilat konsantrasyonunun hızlıca düşürülmesi gerekir.

Tek başına asetil salisilik asit alım öyküsüne dayanarak ECTR kararı alınmaması tavsiye edilir (2D).

Gerekçe : Belirli bir doz eşiği ECTR kararı almak için yeterli değil. Zaten yüksek dozda ASA almış olan hasta muhtemelen diğer kriterleri karşılayarak ECTR alır.

3. ECTR’nin kesilmesi :

Klinik iyileşme görüldüğünde (1D) ve salisilat düzeyi < 19 mg/dL (1.4 mmol/L) (1D) veya;

Klinik iyileşme görüldüğünde (1D) ve salisilat düzeyi bakılamıyor ve hasta en az 4-6 saat ECTR aldıysa (2D).

Gerekçe : Aslında 30 mg/dL (2.2 mmol/L) düzeyi de klinik düzelme için yeterli ancak emilimin devam ediyor olabileceğinden ötürü olası rebound potansiyeli için 19 mg/dL eşiği (<1.4 mmol/L) ile (veya 4-6 saat ECTR ile) güvenli tarafta kalmak tercih edilmiş.

4. ECTR seçimi :

ECTR için IHD birinci tercihtir (1D).

IHD’nin olmadığı durumlarda hemoperfüzyon (HP) ve CCRT (3D) uygundur.

Yenidoğanda hemodiyaliz yerine değişim transfüzyonu kabul edilebilir bir alternatiftir (1D).

Gerekçe : Hemodiyaliz kullanımı daha yaygın ve kolay iken, hemoperfüzyonda kömür kartuşunun kolay bulunabilir olmaması, ve tedavi süresince değiştirilmeleri gerekliliği ve trombositopeni riski problem teşkil edebilir. CCRT ise çok yavaş olduğundan ancak diğer aralıklı tekniklerin yokluğunda tercih edilmelidir.

5. Diğer :

ECTR seansları arasında intravenöz bikarbonat tedavisine devam edilmesi önerilir (1D).

 

Kaynak :

1. MD, D. N. J., MD, S. G., MD, J. T. K., MD, M. G., MSc, V. L. M., PhD, T. D. N. P., et al. (2017). Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine, 1–17. http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.03.031