Kısaca TESS olarak bilinen ve ABD’ de toksik vakaları takip eden Toxic Exposure Surveillance System tarafından da bu tedavi yöntemi yaklaşık 14 yıldır raporlanmaktadır. TESS kullandığı verileri ABD’ de Zehirlenme merkezleri (AAPCC) verilerine göre işlemekte ve öneriler geliştirmektedir. TESS raporlarına göre yılda yaklaşık 61 zehirlenme merkezinden ortalama 2.5 milyon üzerinde bildirim olmaktadır. TESS verilerine göre seçilmiş ilaç zehirlenmesi vakalarında durumlarında hemodiyaliz faydalı ve kullanışlıdır. Moleküler ağırlığı <2000 Da, protein bağlanma oranı < %50, Dağılım hacmi <0.75 L/kg ve suda eriyebilirliği yüksek olan ajanlar ile zehirlenmelerde konvansiyonel hemodiyaliz uygun bir yöntemdir. Örneğin; aspirin, lityum, teofilin ve fenobarbital bu özelliklere sahip ilaçlar oldukları için intermitan olarak hastalar klasik konvansiyonel hemodiyalize alınıp toksik tablolar tedavi edilebilmektedir. Ancak bu özelliklere sahip olmayan bazı zehirlenmelerde ise ekstrakorporal tedavilerde alternatif arayışlar mevcuttur. Terapötik indeksi dar olan ve yakın takip ile kullanılan, valproik asit, karbamazepin ve fenitoin gibi ilaçlar ile olan zehirlenmelerde klasik hemodiyaliz yöntemi başarısı az olduğu için albumin hemodiyaliz yöntemi uygulanmaktadır.
Şekil 1. MARS yöntemi ile Albumin hemodiyalizi şeması
Albumin ile zenginleştirilmiş diyalizat sıvısı esas olarak karaciğer yetmezliği senaryolarında kullanılmıştır. Karaciğer yetmezliği tablosundan sorumlu olan toksinler özellikle yüksek oranda proteine bağlanmakta olan ve konvansiyonel yöntemler ile hemodiyaliz yapılamayan toksinlerdir. Temel prensip olarak; diyalizat sıvısına albumin eklenince proteine yüksek oranda bağlanma özelliği olan bu toksik moleküller bağlı oldukları proteini terk ederek konsantrasyon gradyanınına göre harekete geçerler ve diyalizat sıvısında yüksek oranda bulunan albumine bağlanırlar. Toksin diyalizat sıvısındaki albumine bağlandığı anda yine yüksek oranda albumin ile zenginleştirilmiş diyalizat sıvısı ortama sunulmakta ve konsantrasyon gradyanındaki akış devam ettirilmektedir.
Hastada etken olan eğer birden çok toksinin aynı anda temizlenmesini gerekiyorsa % 2- 5 gibi yüksek albümin konsantrasyonları kullanılabilir. Eğer tek bir ilaç ya da toksinin temizlenmesi hedeflenen klinik durum varsa %1 gibi düşük albümin konsantrasyonları yeterli olabilmektedir.
Şekil 2. Albumin infuzyonu ile uygulanan hemodiyaliz şeması
Şekil 3. Albumin molekülü üzerinde Romen rakamları ile gösterilmiş bağlanma bölgeleri
Tablo 1. Albumin molekülü üzerinde 1. Bölgeye bağlanan ilaçlar ve toksinler
Tablo 2. Albumin molekülü üzerinde 2. Bölgeye bağlanan ilaçlar ve toksinler
Son duruma göre bu yöntemi değerlendirmek gerekirse etkili bir eliminasyon yöntemi olduğu şüphesiz. Ancak günümüze dek bildirilmiş vakalarda ve yayınlarda bu yöntemin daha çok karaciğer yetmezli olan hastalarda kullanıldığını ve bu hastaların toksik ajanlardan kurtulmalarında faydalı olduğu bilgilerine ulaşıyoruz. Ancak bir grup bilim adamı Albumin molekülünün ilaçları veya toksinleri bağlayıcı özelliğinden faydalanılması için daha atak davranmayı destekliyorlar. Bir zamanlar Lipid emülsiyon tedavisinin toksikoloji vakalarında kullanılması gibi bu konuda da tartışmalar bir sonuca ulaşacak diye düşüyorum.
Kaynaklar:
- Karla C.L. Lee, Luisa A. Baker et al. Extracorporeal liver assist device to exchange albumin and remove endotoxin in acute liver failure: Results of a pivotal pre-clinical study. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 634–642
- Keishi Yamasaki, Victor Tuan Giam Chuang et al. Albumin–drug interaction and its clinical implication. Biochimica et Biophysica ActaBiochimica et Biophysica Acta 2013, 1830: 5435–5443
- Xavier Wittebole & Philippe Hantson. Use of the molecular adsorbent recirculating system (MARS™) for the management of acute poisoning with or without liver failure. Clinical Toxicology, 2011; 49:9, 782-793
