Merhabalar,
Toksikoloji Farkındalık Takımı’nın bu ayki yazısında ilaç kaynaklı kardiyojenik şoku bulunan hastalara uygulanan Veno-arteryel Ekstrakorporeal Membran Oksijenizasyonu (VA-ECMO) yönteminin etkinliğini araştıran Weiner ve arkadaşlarının1 2019 yılında Clinical Toxicology dergisinde yayınladıkları “Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations’ ECMO case registry” isimli yazıyı özetleyeceğiz.
Giriş
Özellikle kalsiyum kanal blokerleri ve sodyum kanal blokeri ajanlar gibi ilaçların yüksek dozda alımının kardiyojenik şoka neden olarak zehirlenme hastaları arasında ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni olduğunu hepimiz biliyoruz. Bu hasta gruplarında rutinde uyguladığımız destekleyici ve antidot tedavilerinin başarısız olduğu durumlarda ECMO kullanımı son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonundan biraz bahsedecek olursak 1950’li yıllarda kardiyak by-pass cerrahisinde kardiyopulmoner destek amacıyla geliştirilmiş ancak sonraları cerrahi olmayan kullanımı da tüm dünyada kabul edilmiştir. Kabaca 2 tipi vardır. Venö-venöz ECMO izole pulmoner yetmezliği olan hastalarda oksijenizasyonu sağlarken, VA-ECMO refraktör kardiyojenik şoku olan hastalarda sistemik dolaşım desteğini sağlamaktadır. Zehirlenme hastalarında VA-ECMO toksik ilaçlar vücutta metabolize edilip atılana kadar kardiyovasküler destek sağlayarak önemli bir rol oynamaktadır.
Yöntem
Çalışma Ann Arbor, Michigan’daki Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Organizasyonu (ELSO) verileri üzerinden retrospektif kohort olarak tasarlanmış. ELSO kayıtları sistematik olarak taranmış ve 1 Ocak 2003- 30 Temmuz 2018 arasında zehirlenme ICD kodlarıyla (hem ICD 9 hem de ICD 10) kaydedilen hastalar incelenmiş. 18 yaş ve üzeri, VA-ECMO tedavisi uygulanan ilaç kaynaklı kardiyojenik şoku olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Kardiyojenik şoku olan hastalar sistolik kan basıncının <90 mmHg olan, ortalama arteryel basıncın (MAP) <65 mmHg olan veya hemodinamik destek için 2 veya daha fazla vazopressör ilaç alan hastalar olarak tanımlanmış. Hastaların demografik verileri, hastaların ECMO öncesi ve ECMO sonlandırıldıktan 24 saat sonraki durumları, asit-baz belirteçleri, solunumsal durumları, hemodinamik verileri, komplikasyonlar ve klinik sonlanımları (iyileşme, taburculuk-ölüm) olarak kaydedilmiş.
Sonuçlar
Kardiyojenik şok kriterlerini karşılayan 104 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Hastaların yaş ortancası 34 yıl ve erkeklerin oranı %53,5 (n=54) olarak raporlanmış. Hastaların 20 farklı ajana maruz kaldıkları bildirilmiş. Ajanlar arasında en sık kardiyovasküler ilaçlar grubu (%47,1) gözlenirken, bunu opiadlar, kokain ve antidepresanlar takip etmiş. ECMO öncesi verileri bulunan 92 hastanın %92,4’ü vazopressör destek aldığı görülmüş. Transvenöz pacemaker 7, intra-aortik balon pompası 5 hastaya uygulanmış ve hastaların yaklaşık 3’te 1’i VA-ECMO öncesi kardiyak arrest yaşamış. Ortanca VA-ECMO uygulanma süresinin 68 saat (IKR; 48-113) olduğu belirlenmiş.
Demografik özellikler ve ilaç grupları arasından iyileşenler ve ölenler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış. Bununla birlikte intra-aortik balon pompasının ölen gruptaki hastalarda daha sık uygulandığı tespit edilmiş (p=0,002). Ortanca ECMO süresinin ise ölen gruptaki hastalarda daha kısa olduğu (55 saat, yaşayanlar için bu süre 73 saat) olduğu görülmüş (p=0,004). Komplikasyonlar açısından incelendiğinde iyileşenler ve ölenler arasında (hemodiyaliz tedavisi, akut böbrek hasarı, aritmi, enfeksiyon, ekstremite iskemisi, hiperbilirubinemi, pulmoner hemoraji, kompartman sendromu ve iskemik inme açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte, ölen grupta beyin ölümü daha sık iken (p=0,05), yaşayan grupta ise hemolizin daha sık görüldüğü tespit edilmiş (p=0,03). ECMO öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri ve bu değerlerin iyileşenler ve ölenler gruplarında incelenmesi Tablo-1 ve 2’i ile gösterilmiş.
Tartışma ve Sonuç
Bu çalışma, kardiyak desteğe ihtiyaç duyan derin şoku olan zehirlenme vakalarında ECMO’nun potansiyel faydalarını değerlendiriyor. Araştırma, VA-ECMO’nun bu tür vakalarda hayatta kalma oranını artırabileceğini öneriyor. Ancak, çalışma bazı sınırlamaları da belirtiyor. Örneğin, retrospektif bir analiz olduğu için veri eksiklikleri olabilir ve ELSO kayıtlarına gönüllü raporlama yapıldığı için tüm vakaların kaydedilmemiş olabileceği belirtiliyor. Ayrıca, hangi maddeye maruz kalındığı özel olarak belirlenemediği için verilerin eksik veya yanıltıcı olabileceği vurgulanıyor.
Sonuçlar, VA-ECMO’nun belirli zehirlenme durumlarında potansiyel bir fayda sağlayabileceğini işaret ediyor ancak kesin sonuçlar için daha fazla araştırmaya ve standartlaştırılmış kılavuzlara ihtiyaç olduğunu vurguluyor. Bu çalışma yayınlandığı tarihe kadar akut zehirlenme hastalarında VA-ECMO kullanımını inceleyen en kapsamlı çalışma olası özelliğiyle önemlidir. Kardiyovasküler ve solunum problemleri nedeniyle kullanımının yanısıra ECMO’nun zehirlenme hastalarında kullanımı toksikoloji alanında oldukça ilgi çekmektedir. İlaç ilişkili zehirlenme hastalarına sağladığı kardiyovasküler destek potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.
1- Lindsay Weiner, Michael A. Mazzeffi, Elizabeth Q. Hines, David Gordon, Daniel L. Herr & Hong K. Kim (2020) Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations’ ECMO case registry, Clinical Toxicology, 58:7, 705-710, DOI: 10.1080/15563650.2019.1676896
