@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Giriş
İntussepsiyon, acil servislerimizde pediatrik popülasyonda görülen akut karın sendromunun en sık sebebi olarak sıklıkla karşılaştığımız durumlardan biridir. Amerikan verilerine bakıldığında her 1000 canlı doğumda 2,4 oranı karşımıza çıkmaktadır. Atlandığında potansiyel olarak barsak duvarı nekrozu, perforasyon ve ölüme kadar gidebilen intussepsiyonun her ne kadar klasik tiradından (kolik tarzında karın ağrısı, kusma, çilek jölesi benzeri dışkılama) birçok kaynakta bahsedilse de bu bulgular vakaların sadece%30-40’ında görülmektedir. Ultrasonografide klasik donut (Resim 1), psödoböbrek (pseudokidney sign) ve kresentli donut bulguları ile tanı koyulabilmekte ve altın standart tanı ve tedavi yöntemi olarak baryum enema grafi öne çıkmaktadır. 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.04.002
Method
Yazarlar çalışmanın metodolojisini acil tıp hekimleri tarafından yapılacak yatak başı ultrasonografinin intussepsiyon tanısını koymada ne kadar başarılı olacağı üzerine kurmuş. Çalışmalarını, yılda 30.000 acil servis başvurusunun olduğu üçüncü basamak bir merkez olan Advocate Christ Medical Center Pediyatrik Acil Kliniği’nde gerçekleştirmiş. Bir Ocak 2009 ila 3 Ekim 2012 tarihleri arasında karın ağrısı ile acil servise başvuran ve intussepsiyon kuşkusu olan hastalara Acil Tıp hekimleri tarafından yapılan yatak başı ultrasonografi kayıtları ile aynı hastalara yapılan bilgisayarlı tomografi, radyoloji tarafından yapılan ultrasonografi veya baryum enema gibi diyagnostik testlerin sonuçlarıyla retrospektif olarak karşılaştırılmış. Sensitivite, spesifisite, negatif ve pozitif prediktif değerleri hesaplanmış.
Çalışmaya dâhil edilme kriterleri: (1) 18 yaş altı, (2) intussepsiyon şüphesi uyandıran klinik bulguları olan, (3) Medikal kayıtlara (PACS) kaydedilmiş yatak başı ultrasonografi yapılan, (4) Formal radyolojik incelemesi olan hastalar olarak belirtilmiş. Dışlama kriterleri olarak: (1) İntussepsiyon değerlendirmesi amacıyla formal radyolojik incelemesi olmayan, (2) Yatak başı ultrasonografi görüntü kaydı yapılmamış, (3) Yorumu dokümante edilmemiş yatak başı ultrasonografi yapılan hastalar belirlenmiş.
Yatak başı ultrasonografik incelemeler en az 1 saatlik didaktik eğitim almış olan Acil Tıp hekimleri tarafından gerçekleştirilmiş. Potansiyel olarak atlanabilecek hastaları engellemek amacıyla kaydedilen görüntüler üçüncü bir kişi tarafından tekrar incelenmiş.
Sonuç
Sonuçlara bakıldığında, retrospektif olarak taranan 1631 olgudan 49’u dahil etme kriterlerini karşılamış. Bu vakalardan 5’i daha sonra yetersiz dokümantasyon nedeniyle çalışmadan çıkarılmış. Yatak başı ultrasonografi ile kalan 44 olgudan 12’si intussepsiyon açısından ‘pozitif’, 32’si ‘negatif’ olarak ayrımlandığı tespit edilmiş. Yatak başı ultrasonografiler 7 farklı hekim tarafından gerçekleştirilmiş. Prevalans %23 olarak hesaplanmış. Olguların %68’i (30) erkek, ortalama yaş 31 ay olarak belirtilmiş. Test karakteristikleri açısından bakıldığında yatak başı ultrasonografinin sensitivitesi %100, spesifitesi %97, negatif prediktif değeri %100, pozitif prediktif değeri %91, negatif LR 0, pozitif LR 32 olarak hesaplanmış.
Yazarlara göre sıfır değerindeki negatif LR ve yüksek değerdeki pozitif LR gerçekleştirdikleri testin acil servise başvuran intussepsiyon şüphesi olan hastalarda karar verdirici klinik bilgi sağlamakta. Bu durumu, bir başka deyişle, klinik şüphe varlığında pozitif ya da negatif olmasına göre yatak başı ultrasonografinin tedavide karar verdirici olduğu şeklinde belirtmişler.
Yazarın yorumu
Hasta popülasyonunun kısıtlı olması, uygulayıcıların kendi aralarında ve ikincil görüntü değerlendirme yapan araştırmacıya kör olmaması, çalışmanın tek merkezli olması hem bias yaratabileceğinden hem de yanlış pozitiflik oranını artırabileceğinden dolayı ciddi kısıtlamaları olması şahsi fikrim. Buna ek bir eleştiri olarak, çalışmanın sanki çok rahat prospektif olarak dizayn edilebilecekken retrospektif olarak yapılmasına getirilebilir. Ayrıca inter ve intrarater güvenirliliğin belirlenmemiş olması çalışmanın gücünü eksilttiği de söylenebilir.
Çocuk hasta ve karın ağrısı acil servislerin önemli bir grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalarda intussepsiyon gibi atlandığında ciddi morbidite riski olan tanıları noninvaziv, radyasyon riski olmayan yatak başı ultrasonla değerlendirmek bize zaman ve güven sağlar mı aslında bilmek istediğimiz sonuçlar. Çocuk hasta bakan acil servislerde bu çalışmayı prospektif olarak tekrarlamak daha güvenilir sonuçlar doğuracağı kanısındayım.
Dr. Adnan Yamanoğlu
Giriş
Bu çalışma penetran travmaya bağlı alt ekstremite arter yaralanmasının triyajında FAST Doppler protokolünün doğruluğunu değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. 10.1186/s13089-017-0063-2
Yöntem
Dört yıllık uzmanlık programı içeren Ultrason Bölümünce, Şubat 2011 ile Aralık 2015 arasında, Arjantin, Rosario, Santa Fe ‘de 1. seviye travma merkezinde gerçekleştirilen prospektif bir çalışmadır. Bu çalışmada alt ekstremitede ateşli silah yaralanması olan tüm stabil hastalar çalışmaya alındı. Kullanılan yöntem; İki-noktada FAST Doppler (2PFD) olarak adlandırılmıştır ve standard Renkli Dupleks Doppler* (SD)uygulamasından önce dorsalis pedis arter (DPA) ve posterior tibial arter (PTA)’in akım ve Doppler dalga formunu 2 noktada değerlendirmektir.
Her iki arterin 2 alanında anlık nabız siklüsünce görüngesel** Doppler genişliğin 3-evreli*** model olması normal, arterlerin en az birinde akım modelinin olmaması, Tek-evreli ya da Çift-evreli olması ise anormal olarak yorumlanmıştır.
Daha sonra ise 2PFD verilerinin; Dorsalis pedis, posterior tibial, fibular, anterior tibial, popliteal, femoral, yüzeysel femoral ve iliak arterleri içeren tüm arter sisteminin değerlendirilmesini içeren SD ile karşılaştırılarak doğruluğu değerlendirildi.
Her görüntüleme, ultrason ve Doppler konusunda sertifikalı hekim veya uzman hekimler tarafından gerçekleştirildi. İkinci değerlendirmeler kör başka bir doktor tarafından gerçekleştirildi.
Ultrason uygulamasında 5-12 MHz’lik geniş düz prob (Toshiba Xario; Tokyo, Japonya) kullanıldı.
Damarların transvers ve longitudinal görüntüleri supin pozisyonunda elde edildi. Derinlik DPA ve TPA taraması için 2-3 cm, proksimal uyluk (femoral arter, yüzeyel femoral arter ve derin femoral arter) için 5-6 cm idi.
İki çeşit Doppler ultrason yöntemi kullanıldı; Bunlar; 1. İki boyutlu görüntülemede, arterleri tanımlamak için, gri-skala B-Mod doku görüntüsü üzerinde renkli-dizgileşmiş harita olarak, ortalama akım hız dağılımını gösteren Renkli Akım Doppler (CFD), 2. Longitudinal planda seçilen anlık örnek hacim (PWD) ile zaman-değişimli akım hız dağılımını gösteren Görüngesel Doppler görüntüleme idi.
PWD’de doğru ölçümde tekrarlanabilir görüntülere ait bilgi elde etmek için, hız ölçeği saniyede 10 ila 60 cm arasında ayarlandı ve 60 °’ye eşit veya daha düşük bir insonasyon açısı**** uygulandı.
2PFD sonuçları SD sonuç verileriyle karşılaştırıldı. Tüm patolojik olgulara (SD +) bilgisayarlı tomografi anjiyografisi veya arteriografi ile doğrulama sağlandı ve cerrahi tedaviye geçildi.
Sonuçlar
Ateşli silah yaralanması olan 140 hastanın toplam 149 alt ekstremitesi çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalaması 27.15 ± 10.64 idi. Hiçbirinde DM yoktu.
Patolojik olmayan sonuçlar (2PFD-) olan grup A (n = 134) ve patolojik bulguları olan grup B (n = 15) (2PFD +) olarak belirlendi.
2PFD protokolü, % 100 duyarlılık ve % 100 özgüllük ve alt ekstremite arter yaralanmalarını dışlamak için SD tekniğinin referans sonuçları ile karşılaştırıldığında % 100 pozitif prediktif değere sahipti.
Tüm patolojik olgular anjiyografi sonuçları ile doğrulanmıştır.
Vargı
2PFD protokolü arter akımını hızla tanımlayabilir ve distal damarlarda Doppler analizleriyle normal olanı anormalden ayırt edebilir.
Arteriovenöz fistüller, travmaya-bağlı tromboze arter tıkanıklıkları, yalancı- anevrizmalar veya arterleri baskılayan dış hematomlar da dahil olmak üzere herhangi bir lezyon, distal akıma etki ederek, Tek-evre, Çift-evre ya da akım-olmayan anormal Doppler bulgularına neden olurlar. Diğer yandan, Standard Doppler bakısı zaman alıcı olması nedeniyle sınırlayıcıdır ve her acil durumda bir radyolog bulunmamaktadır.
Alt ekstremitede 2-Noktada, normal olan 3-evreli akımın varlığı, standart Renkli Doppler Dupleks değerlendirmesi kadar duyarlıdır.
Teknik Notlar;
+ Doppler ölçümleri kan akımına paralel varsayı ile yapılır.
++ Akım yolunu uzunlamasına tam izleyebilir halde iken trasenizi kalp ve büyük damarlarda akıma tamamen, distalde olabildiğince paralel hale getirerek ölçüme dikkat ediniz.
+++ Trase; Doppler analizi hemen öncesinde ultrason ekranında kenarda duran uygulayıcının ultrason klavyesinde dokunarak ya da çevirerek ekranda akıma paralel hale getirmesi gerektiği ve yerini değiştirebildiği çizgi.
++++ Arter, ultrason dalgasına paralele yakın seyrederse bu açı “0” dereceye ve kosinüs “1” e yakındır. Açının artışı frekans değişiminin ve Doppler sinyalinin azalmasına neden olur.
*Anlık Değişken dalgalı Doppler (Pulsed Wave = PW), eş zamanlı gri skala görüntüleme kullanıldığında Dupleks Doppler adı verilir.
**Görüngesel (Spektral) Doppler
*** Trifazik (3-Evreli)
****İnsonasyon açısı, Doppler ultrason demedi ile kan akım yönü arasındaki açıdır. Bu açının distalde 0-30° idealdir, 60°’yi aşılmamalıdır.
Dr. Adnan Yamanoğlu
GİRİŞ:
Kranial-lumbosakral arası parasempatik nukleuslarda meydana gelen spinal kord hasarı, başlangıçta üriner retansiyonun geliştiği sonrasında bunu mesane hiperrefleksinin ve detrusör-sfinkter sinerji bozukluğunun takip ettiği mesane arefleksisi gibi birçok fonksiyonel bozukluklarla sonuçlanır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluğuyla birlikte mesane içi basınç yükselir ve bu durum üst üriner sistemde detrüsör kas hipertrofisi, inkontinans ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi hasarlara neden olabilir. Hayvanlarda mesane fonksiyonları ve iyileşme süreçleri ile ilgili çalışmalar, mesaneye veya uretraya yerleştirilmiş bir kateter vasıtasıyla boş veya dolu mesanede mesanenin fizyolojik özelliklerinin ölçümleriyle yürütülür.
Transabdominal ultrasonografi, insanlarda üriner sistem ve mesane hastalıklarının değerlendirilmesinde ve tanı konmasında kullanılan bir yöntemdir. Fakat spinal kord yaralanması olan erişkin ratlarda mesane fonksiyonlarının iyileşmesinin non-invaziv ölçümlerinde hiç kullanılmamıştır. Sağlıklı ratlarda miksiyon refleksinin değerlendirilmesinde ultrasonografi kullanımı rapor edilmiştir. Ultrasonografi tekniğinin kullanıldığı insan çalışmalarında, düşük idrar volümlerinde doğru ölçümlerin elde edilmesinin zorluğu rapor edilmiştir. Ancak ultrasonografi teknolojisindeki gelişmeler, daha küçük idrar volümlerini doğru ve güvenilir ölçebilen yüksek rezolüsyonlu elle taşınabilir ultrasonografi sistemlerinin gelişmesine yol açmıştır. Bu makalede spinal kord yaralanma sonrasında lokomotor analizler olmadan mesane fonksiyonlarının takip edilmesinde ve idrar retansiyonunun ölçülmesinde ultrasonografinin güvenilir, girişimsel olmayan bir yöntem olduğunu doğrulamak için spinal kord yaralanmalı ratlarda ultrasonografik ölçümler gerçekleştirilmiştir. 10.1016/j.expneurol.2005.01.027
YÖNTEM:
220-250 gr ağırlığında 18 tane erişkin dişi Spraque-Dawley rat kullanılmıştır. Her bir kafese 4 rat yerleştirilmiştir. Ortamda 12 saatlik ışık-karanlık siklusu uygulanmıştır. Cerrahi öncesi ve sonrasında su ve besine ulaşma konusunda serbest bırakılmışlardır. 10 rat spinal kord kontüzyonlu diğer sekizi sağlıklı ve kontrol grubunu oluşturmuştur.
Ratlara intraperitoneal 25mg/ml Ketamin enjeksiyonu ile anestezi uygulanmıştır. Torasik bölgelerine tüy temizliği yapılmış ve deri %70 etanol ile temizlenmiştir. T-10 vertebralarına aseptik cerrahi yöntemi kullanılarak komplet laminektomi uygulanmıştır. Spinal klempler T-9 ve T-11 spinöz proçeslere bağlanmıştır.
Ratların mesane volümleri, her 2 veya 3 günde bir isofluranla yapılan anestezi altında portable, SonoSite 180 Plus ultrasound ve 10-5 MHz 38-mm lineer probu kullanılarak monitörize edilmiştir. Her bir rat için ayrı ayrı mesanenin longitudinal ve transvers görüntüleri alınıp ölçümleri yapılmıştır. Her bir hayvan için bu süreç 15 dakika sürmüştür.
SONUÇLAR:
Spinal kord yaralanması olmayan kontrol grubundaki (n=8) ratlara kıyasla yaralanma olan ratlarda (n=10) yaralanmadan sonraki her dönem için daha büyük mesane volüm ölçümleri elde edilmiştir (p<0.05). Kontrol grubundaki ratlarda ölçülen mesane volümleri çalışma süresince anlamlı değişiklik göstermediği gibi yaralanması olan ratların mesane volüm ölçüm değerlerine oranla hep daha küçük olmuştur. Her iki grupta da ultrasonografi ile elde edilen mesane volüm ölçümleri, anestezi altında manuel olarak elde edilen idrar miktarlarından anlamlı bir değişiklik göstermemiştir. Yaralanma sonrası iyileşme gösteren beş hayvanın mesane volüm ölçümleri, iyileşme göstermeyen diğer beş hayvana oranla anlamlı olarak daha küçük bulunmuştur.
TARTIŞMA:
Bu çalışmada elde edilen bilgiler, spinal kord yaralanması sonrasında ultrasonografik olarak yapılan mesane ölçümlerinin, idrar volümünü ve mesane fonksiyonlarını doğru olarak monitörize edebildiğini göstermiştir. Bu nedenle spinal kord yaralanması olan hastalarda girişimsel olmayan bir yöntem olması nedeniyle ultrasonografinin, mesane iyileşmesi takibinde kullanılabileceğini düşündürmektedir.
Dr. Adnan YAMANOĞLU
Amfizematöz kolesistit
Acil Tıp ve Acil Tıp Uzmanı tarafından uygulanan Bakı Noktasında Acil Ultrason konusunda özellikle son 20 yılı aşkın süredir dünyada konsensusları ve kılavuzları yayınlanmış ve şu ana dek belli bir yol alınmış olsa da, özellikle kalp ve damarlar ile ilgili yeni ve ileri algoritmaları içeren Acil Tıp Alanında gerçekleştirilebilecek birçok çalışma mevcuttur.
Her ne kadar Acil Tıp’ın başlıca sorumlulukları; Hastanın yaşamda tutulması, ayırıcı tanı ve ilk tedavisi olsa da; Acil Servise yeni bir şikayetle başvuran hastaların kalp ve ana damarları için tartışmaya açılabilecek bazı konular mevcut.
- Bakı Noktasında Acil Ultrason uygulamasında Doppler yer almaz. Buna rağmen, diyastolik kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem, pulmoner arter basıncı vd. birçok acil durumda Acil tedavileri doğru, etkin ve izlenebilir olabilmesi için temel ve odaklanmış Doppler yöntemlerini uygulamak gerekmektedir.
- İster arter ister ven olsun vücut ve ekstremite ana damarlarındaki patolojiler yaşamı riske eden acil durumları çözmede ipucu ya da doğrudan nedeni oluşturabilmektedirler. Yaşam için sessiz riskleri oluştururlar.
- Ve son olarak Acil Tıp Ülkemizde gelişmiş ülkeler seviyesi ile yarışabilecek düzeyde hızla gelişmektedir. Uluslararası ve ulusal bilime dayalı kanıtlanmış Acil Tıp kılavuzları sürekli güncellenmektedir ve uygulanmaktadır.
Tüm bu süreçte;
-Yalnızca 3.Basamak Hastaneleri değil; Tüm Hastanelerin Acil Servislerini içerecek şekilde Kalite Kriterleri arasında kılavuzlara uyumlu özelliklerde süregen Ultrason cihazının temininin gerekliliğinin güncellenebilmesi.
-Uzmanlık eğitimi içerisinde ya da Acil Tıp Derneklerince sunulan sınavlı Acil Ultrason eğitimleri olan ve 2 yılda bir güncelleyen Acil Tıp Uzmanlarının Acil Servislerde Bakı Noktasında Acil Ultrason kullanım koşullarının sağlanabilmesi ile kurtarılabilecek hasta sayısının arttırılabilmesi.
– Acil Tıp Uzmanı tarafından uygulanan Bakı Noktasında Acil Ultrason kullanım, endikasyon, kayıt vd. uluslararası detayların resmi ve uygulanır hale getirilebilmesi
Acil Tıp Hizmetine katkıda bulunacak hızlandırılması gereken konulardır.
Son olarak, literatürde gelişmiş ülkelerde Acil Tıp Uzmanlarına karşı Bakı Noktasında Acil Ultrason konusunda açılmış davalar mevcuttur; Az sayıda da olsa bu konudaki dava nedenleri yalnızca; Acil Serviste Acil Tıp Uzmanının Bakı Noktasında Acil Ultrason uygulamaması, geç uygulaması ya da kaybedilen bazı hastalarda ekstremite damarlarına uygulamayarak eksik uygulama yapmış olması suçlamalarını içermektedir.
Sonuç olarak özellikle yeni ama açıklanamayan şikayetle Acil Servis başvurusu yapan stabil olguda ana boşluk ve ana damarlara odaklanmış Doppler yöntemlerinin kullanımı yararlı olacaktır.
Küçük bir örnekle; Beş gündür yan ağrısı olan genç hastada kısmi femoral arter trombozunu belirlemek, büyük buzdağının en küçük parçasını bulmuş da olsanız, yaşamda kalmasını sağlamak ve kazanmak için yeterli olabilmektedir.
Damarlar üstüne yayınlanmış birkaç makaleyi gözden geçirecek olursak;
* Görüntüler paylaşılmamıştır; Özetler PUBMED’den ücretsiz paylaşılmakta olan makalelerden seçilmiştir.
Shaukat NM, Taha F, Vortsman E, Desai P, Kindschuh M.
Bakı Noktasında Ultrason ile Ana Femoral Arter ve Ven Trombozunun bulgusunu izleyen Abdominal Mural Aort Trombus Tanısı
J ultrason. 2015 Oct 6; 18 (4): 415-20.
Kim?
Diabetes mellitus tip 2, hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, varfarin kullanım öyküsü olan 79 yaşındaki kadın, morbid obez idi. Geçmişinde sol femoral-popliteal bypass grefti ve diz üstünden ampütasyonu mevcuttu. Acil Servise 3 gündür var olan sağ bacak ağrısıyla başvuran genel durumu kötü görünen hasta idi.
Fizik Bakı?
İlk vital bulgular; Nabız 108 atım / dakika, Solunum sayısı 18 / dk, Sat O2% 92 dışında normal idi. Akciğerlerde bilateral vizing, ilk bakıda hafif abdominal hassasiyet mevcuttu. Rebound ya da defans yoktu. Sağ alt ekstremite soluk ve soğuktu. 30 dakika sonra hasta unstabil hale geldi. Abdominal belirgin hassasiyet mevcuttu. Sağ ana femoral arterde (CFA) transvers düzlemde B mod ultrasonografiyle ekojenik görünüm izlendi. Kısmi akım ana femoral (CFV) ve safen ven (GSV) üzerinde görüntülenirken, çapraz renk akışı Doppler ultrasonografi ile ortak femoral arterde (CFA) akım izlenmedi.
Montorfano MA, Pla F, Vera L, Cardillo O, Nigra SG, Montorfano LM.
Penetran ve Künt Travmada Vasküler Yaralanmaların Bakı Noktasında Ultrason ve Doppler Ultrasonografi ile Değerlendirilmesi.
Crit Ultrason J. 2017 Aralık; 9 (1): 5.
Bakım Noktası Acil Ultrasonu ve Renkli Akım Dupleks Doppler kolay ulaşılabilen, girişimsel olmayan, zararsız ve çözümü sağlayan yöntemlerdir. Bu çalışmada, ekstremiteler ve boyundaki penetran ve künt travma ile ilişkili damar yaralanmalarda uygulanan Bakım Noktası Acil Ultrasonu ve Renkli Akım Dupleks Doppler değerlendirildi.
Ekstremitelerde ve boyun travmalarında acil cerrahi endikasyonları;
* Pulsatil dış kanama,
* Genişleyen hematom,
* Distal nabız olmaması,
* Soğuk / soluk ekstremite,
* Palpe edilebilir tril, oskültasyonda üfürüm olması
* Fizik bakıda “Hard Signs” adıyla çetin bulguların varlığı olarak belirtilmiştir.
Hangi Prob?
Uygun prob, yüksek frekanslı ve düşük penetrasyonlu düz probtur. Lezyona erişemiyorsanız dışbükey prob tercih edilir.
Damarları bulmak için basamaklar;
* 2 düzlemde tarama gereklidir; B-modda transvers ve longitudinal eksenler.
* Proksimal ve distal akımlar Renkli Doppler ve Dupleks Doppler ile doğrulanmalıdır.
Yapıların ayrımında ipuçları;
Venler;
* Genellikle oval şekilli
* Anekoik,
* Kesinlikle ve tamamen prob ile komprese edilebilirler.
* Anlık Doppler (PWD), dinlenme esnasında devamlı ve spontan akımı gösterir, inspirasyon sırasında hızı artar; ekspirasyonda veya Valsalva manevrasında ise azalır.
* Artış Testi; Distal venlerin aktif olarak komprese edilmesi ile venöz akım hızının artmasıdır.
Arterler;
* Yuvarlak şekilli,
* Ekojen duvar,
* Komprese edilemezler
Anlık Doppler (PWD)’de 3-Evreli bir model mevcuttur (Sol ventrikül sistolü – aort kapağının kapanması-elastikiyet)
3-Evreli modelin yokluğu hem akut hem de kronik durumlarda olabilir.
Herhangi bir kuşkuda, bulguları diğer sağlıklı ekstremite görüntüleri ile karşılaştırınız.
Venöz yaralanmalar;
Travma nedeniyle damarlarda;
* Kısmen veya tamamen parçalanma,
* İntimal yaralanma,
* Travma sonrası tromboz; Travmadan dakikalar ya da saatler sonra gelişen.
Akut tromboz; Venin dilate olması ve komprese edilememesi.
Kronik tromboz; Daha ekojenik trombüs, dilate olmayan ve kısmi kollapsibilite.
Renkli Dupleks Doppler; Kan akımının varlığı veya yokluğunun, akım yönünün ve hızının ayırt edilmesi.
Kısmi tromboz; Normal veya patolojik akım, solunumda normalde var olan değişkenliğin kaybı.
Total tromboz; Hem renkli hem de PWD’de akım olmaması.
Arter yaralanmaları;
Genellikle hafif bir duvar düzensizliği meydana gelir. Ciddi yaralanmalarda intima ayrılmaları, yalancı-anevrizmalar veya arteriovenöz fistül görülebilir.
İntima kapakları;
* İnce, ekojenik yapılar gibi görünür
* Damar içinde yüzer
* PWD ve CFD’de bazen değişikliğe neden olur
* Bazen türbülans ve düzensiz akıma neden olur
Yalancı-Anevrizma;
* Arter duvarının kısmi yırtılması
* Bağ dokusu, hematom veya yumuşak doku ile çevrilidir.
* Yalancı-Anevrizma boyun varlığı
En yaygın neden girişimsel işlemlerdir ve daha sonra ateşli silah ve bıçak yaralanması ile penetran travmalardır.
Arteriyovenöz fistül (AVF)
* Hematoma benzeyen anekoik veya hipoekoik imge olması,
* Arteriyalizasyon
* Hareketli ekojeniteler içermesi
* Pulsatil hematom
* Sistol sırasında genişleme.
* Swirling (Türbülanslı Hareket); Renkli bir yin-yang işareti; Aliasing (Örtüşme); Renkli mozaik varlığı; Türbülanslı akım
* Boynunda “To-and-Fro” (İleri-geri hareket)
* İki yönlü hareket olması
* Üfürüm ya da tril olabilir
* Hemodinamik değişiklikler olabilir.
* Yüksek akımlı türbülans.
* Dolaşımdaki sistolik kayıpla oluşan AVF’deki yüksek sistolik ve diyastolik hız varlığı
Mennitt K, Deol M, Gao J.
Ekstremite Arterinin Acil Renkli Doppler Sonografisi: Resimli bir makale
Clin Imaging. 2017 Mar – Apr;42:240-248.
Giriş
Bu çalışma Acil serviste ekstremitelerde travmaya bağlı arter yaralanmaları ve akut arter iskemi kuşkusu olan olguların bir derlemesidir.
Yöntem
Arter Renkli Dubleks Doppler Sonografi (CDUS) ile arter morfoloji ve hemodinamisi değerlendirilen toplam 500 yetişkini içeren retrospektif çalışmadır.
Klinik endikasyonlar; Ekstremite ağrısı, şişme, travma, kalp kateterizasyonu sonrası periferik damarsal anormallik, soğuk ekstremite ve nabız zayıflığı veya yokluğudur.
Gerekli eğitim, Radyoloji ve Acil Tıp Uzmanları uzmanlık programlarının bir parçası olarak yer almaktadır. Bu çalışmada uygulayıcı, radyoloğa bağlı çalışan ultrasonografi teknisyeni idi.
Üst ekstremitenin CDUS başlangıç noktası aort arkın en yakın noktası olan brakiyosefalik (sağda), subklavian (solda) arterlerin distale doğru taranması ile başlanır. Alt ekstremite için ise başlangıç noktası inguinal ligament hemen altı idi.
Gri Skala; Şekil, boyut, plaklar, trombüs (bazen görülebilir, gerekli değildir)
Renkli akım; Anormal kan akımı, artan hızla gösterildiği gibi, akım türbülansı ve azalmış akım ile de gösterilebilir.
Spektral (Görüngesel) analiz; Hız ölçümleri.
Doppler dalga formu modelleri; Arter ve venin açıklığı, arter stenozunun ciddiyeti (tepe sistolik hız) ve hem arter hem vende akım yönünü belirler.
Ultrason ses demeti görüngesel (spektral) analizler için akım yönüne 0-60° derece olmalıdır. En ideal olan akıma paralel olasıdır.
Sonuçlar
En sık tanılar:
* Aterosklerotik hastalık;
* Yalancı-Anevrizma; En sık alan femoral arterdir. Tedavi; Ultrason kılavuzluğunda kompresyon, perkütan ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu veya cerrahi onarımdır.
* Anevrizma; Genişlemiş doğal arter veya arter greft görünümü.
Komplikasyonlar; Tromboz ve rüptür. Tedavi: Stent yerleştirilmesi veya cerrahi onarım.
* Arteriyovenöz fistül; Karışık arter ve ven Doppler dalga formu, artan akım hızı ve türbülans mevcuttur.
* Arter oklüzyonu (tromboz veya embolizm); Ekojenite, uzamış arter plakları, arter lümeninin daralması, duvar ekojenite artışı, duvardaki düzensizlik, anormal kan akımı, yüksek hız ve türbülans, akım hızında azalma mevcuttur. Lümen içi ekojenitede artışı, tromboz embolisi ile birlikte görülebilir.
Yaşam kurtarmak için yaşamını sunan Acil Tıp’a,
Acil Tıp’a değer ve emek veren herkese,
Sonsuz saygı ile..
Hepatobiliyer hastalıklar acil servise karın ağrısı ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında yer alır. Ateş, bulantı, kusma ve/veya sarılığın eşlik ettiği sağ üst kadran ağrısı olan hastalarda hepatobiliyer hastalıklar olma olasılığı yüksektir ve bu hastalarda yatak başı biliyer ultrasonografi tanı koymada yardımcı olacaktır.
Hepatobiliyer sistemin sonografik incelenmesi Amerikan Acil Hekimleri Birliği’nin (ACEP) 2008’de yayımladığı Acil Ultrasonografi Politikasına göre temel beceriler arasında yer alır.
Biliyer Ultrasonografinin Klinik Endikasyonları
Biliyer ultrasonografinin temel endikasyonu akut kolesistitin sonografik bulgularının hızlıca tanınmasıdır.
Biliyer Ultrasonografinin Uygulanışı
Anatomik belirteçler ve değerlendirmeler. Karaciğer karnın sağ üst kadranında yerleşmiş intraperitoneal bir organdır. Karaciğerin sınırları süperiorda diyafragma, inferomedialde duodenum ve pankreas başı, inferiorda safra kesesi, hepatik fleksura ve çıkan kolon ve sağ böbreğin üst kutbu ile çizilmiştir. Safra kesesi karaciğerin inferior yüzeyinde, sağ ve sol lobu arasında yerleşimlidir. Sınırlarında inferiorda hepatik fleksura ve transvers kolon ve medialde duodenum vardır.
Karaciğerin tipik bir sonografik görüntüsü vardır ve safra kesesinin görüntülenebilmesi için eko-dostu bir pencere sağlar. Safra kesesi kıvrımlar, septasyonlar ve fundusta lokalize ise Firik şapkası gibi anatomik varyasyonlar gösterebilen oval şekilli kistik bir organ şeklinde görülür. Ana lober fissür (MLF, main lobar fissure) safra kesesini uzun aksında portal vene bağlıyor gibi görülür hepsi birlikte tipik “ünlem işareti” görüntüsünü oluştururlar. Median hepatik ven karaciğeri sağ ve sol loba ayırır ve MLF ile birlikte seyreder. Hepatik arter ve ana safra kanalı (ASK) portal venin anteriorunda yer alır ve üçü birlikte portal triadı oluşturur.
Hasta pozisyonu. Hasta pozisyonu acil biliyer ultrasonografi uygulamasında anahtardır. Beş pozisyon düşünülebilir: supin, sol-lateral dekübit, yarı oturur, dik veya pron. Hastayı supin pozisyona getirerek başlanmalıdır. Diyafragmanın nefes almakla birlikte aşağı doğru inmesi sayesinde karaciğer ve eşlik eden yapılar inferiora doğru itilir ve safra kesesi görüntüye girer. Diğer pozisyonlar safra kesesi görüntülenemediğinde veya safra taşının hareketinin teyit edilmesi istendiğinde faydalı olabilir.
Biliyer Sistemin Taranması
Biliyer sistemin taranması için düşük frekanslı (ör. 3,5-5 MHz) konveks veya sektör prob kullanılmalıdır. Safra kesesinin lokalize edilebilmesi için dört prob yerleşimi kullanılabilir: subkostal, epigastrik, interkostal, flank.
Hasta supin pozisyona alındıktan sonra prob orta klaviküler çizgide, işaretleyici hastanın başına bakacak şekilde subkostal olarak yerleştirilir. Bazı uygulayıcılar probu epigastrik bölgeye yerleştirir ve işaretleyiciyi hastanın sağ omzuna doğru çevirir. Alternatif olarak interkostal pozisyon için prob sağ anterior aksiller çizgide, alt interkostal boşluklara yerleştirilir. Son olarak safra kesesinin lokalize edilebilmesi için probun sağ flank bölgeye/Morrison boşluğu alanına yerleştirilmesi düşünülebilir.
Gereği halinde safra kesesinin lokalize edilebilmesi için prob döndürülebilir. Safra kesesi ve inferior vena kava gibi her hangi bir damarsal yapıyı ayırt etmekte güçlük yaşanıyorsa renkli akım Doppler modu kullanışlı bir yardımcı olacaktır.
Safra kesesi longitudinal ve transvers (uzun aks ve kısa aks) olmak üzere iki planda incelenmeli, ve anterior safra kesesi duvarı ve ana safra kanalının ölçümleri yapılmalıdır. Anterior safra kesesi duvarı 3 mm’den küçük ölçülmelidir. Posterior duvarın ölçülmesi, posterior güçlenme artefaktı nedeniyle yanlışlıkla daha kalın ölçülmesine neden olacaktır.
Portal venin anteriorunda yer alan ana safra kanalının ayırt edilebilmesi için safra kesesinin “ünlem işareti”, MLF ve portal ven lokalize edilmelidir. Ana safra kanalı içten içe 6-7 mm’den daha dar olarak ölçülmelidir. Artan yaşla ve postoperatif durumlarda ana safra kanalı genişler.
Biliyer Patolojinin Tanınması
Akut kolesistit. Sağ üst kadran ağrısı olan hastada akut kolesistiti telkin eden bulgular şunlardır:
- Safra taşı ve çamuru
- Sonografik Murphy işareti
- Safra kesesi duvar kalınlığında artış (3 mm’den fazla)
- Ana safra kanalında genişleme (6-7 mm’den fazla)
- Genişlemiş safra kesesi (10 cm x 5 cm’den fazla)
Safra taşının varlığı akut kolesistit tanısı için primer sonografik kriterdir. Safra kesesi akut biliyer hastalık zemininde veya tesadüfi olarak bulunabilir. Safra taşı hareketli, anekoik bir gölgesi olan, safra kesesi içinde hiperekojen bir odak şeklinde görülür. Safra taşı tipik olarak hastanın değişen pozisyonu ile yer değiştirir. Küçük safra taşlarının, özellikle 3 mm’nin altında olanların gölgesi olmayabilir. Safra kesesi boynunda yerleşen bir taş normalde yaklaşık 10 cmx5cm boyutlarında olan safra kesesinin genişlemesine neden olabilir. Safra kesesi tamamen taşla dolu olduğu zaman duvar eko gölgesi (DEG) görülebilir. Bu durumda anteriorda safra kesesi duvarının yanında ekojenik bir çizgi, safrayı temsil eden anekoik bir çizgi, taşları temsil eden hiperekojen bir çizgi ve posterior akustik gölge görülür.
Safra kesesi içinde değişken, gölgesiz bir ekojenite katmanı, içinde çoğu zaman taş da barındıran çamurun karakteristik görüntüsünü oluşturur.
Sonografik Murphy işaretinin (ultrasonografi probu ile safra kesesi üzerinde iken hassasiyet oluşması) tespiti için girişimlerde bulunulmalıdır. Sonografik Murphy işareti toplamda % 87,2 doğruluk, % 63 duyarlılık, % 93,6 özgüllük, % 72,5 pozitif prediktif değer ve % 90,5 negatif prediktif değer ile kullanışlı fakat mükemmel olmayan bir bulgudur.
Perikolesistik sıvı varlığı da not edilmelidir. Safra kesesi dış duvarı boyunca anekoik bir sıvı çizgilenmesi şeklinde görülecektir.
Safra kesesi duvar kalınlığında artış yemek sonrasında oluşabileceği gibi siroz, hipoalbuminemi, konjestif kalp yetmezliği, HIV hastalığı, pankreatit ve böbrek yetmezliği gibi bazı hastalıklarla da oluşabilir.
Akalkülöz kolesistit nadir bir hastalıktır fakat safra kesesinin genişlediği, hastanın toksik göründüğü ve diyabet gibi bazı alt nedenlerin olduğu durumlarda akılda tutulmalıdır.
Biliyer kanal tıkanıklığı. Taşlar, pankreas patolojisi (ör. kitle), veya striktür nedeniyle oluşan biliyer kanal darlığında ana safra kanalı 6-7 mm’den daha geniş olarak ölçülür. Sonografik olarak ana safra kanalı ana portal tiriadda, anteriorunda ana portal venin seyrini takip eden, anekoik tübüler bir yapı olarak görülür.
Varyantlar ve taklitler. Birçok anatomik varyant tariflenebilir. İndentasyonlar lümende septasyonlara neden olabilir ve taşla karıştırılabilir. Septasyolarda gölgelenme genellikle oluşmaz. Safra kesesi katlantısı Firik şapkası olarak adlandırılır.
Biliyer polipler taşla karıştırılabilir fakat pozisyonla yer değiştirmemesi ayırt edici özelliğidir.
Hepatik kistler safra kesesi ile karıştırılabilir. Hepatik kistler daha keskin sınırlara sahiptir. İnternal ekoları yoktur ve artmış posterior akustik belirginleşmeleri vardır.
Hatırlatma ve Tuzaklar
Bazı son hatırlatma ve tuzaklar şunlardır:
- Safra kesesi hareketli bir organdır; hasta ve/veya probun pozisyonunu değiştirmeyi unutmayın.
- Tüm organı hem longitudinal hem de transvers planlarda tarayarak safra taşlarını polip ve septasyon veya katlantılarda ayırın.
- Biliyer muayene esnasında damarsal yapılarla damarsal olmayan yapıları ayırt etmek için renkli Doppler kullanın.
- Ultrasonografi bulguları klinikle örtüştürülmelidir; akut kolesistit düşündüren bulgular (ör. safra taşı veya kalınlaşmış duvar) hasta olmayan kişilerde de görülebilir.
- Yaşlılarda veya kolesistektomi olmuş hastalarda patoloji yokluğunda da ana safra kanalı genişlemiş olabilir.
- Safra kesesinin anterior duvarını ölçün. Akustik artma veya barsak gazı kaynaklı artefakt nedeniyle posterior duvarı yapay olarak daha kalın görülebilir.
Sonuç
Akut kolesistitin tespiti amacıyla yatak başı biliyer ultrasonografi acil hekimlerince başarı ile uygulanabilir. Yatak başı ultrasonografi her zaman klinik hikaye doğrultusunda kullanılmalıdır.
Çevirenin Notu
Hepatobiliyer ultrasonografi hepimizin iyi bildiği ve uyguladığı temel ultrasonografi becerilerindendir. ACEP’in bu kılavuzu ile yakından tanıdığımız bu konuyu bir kez daha hatırlamış olduk.
Yazıda geçen 10×5 cm boyutlar safra kesesi için patolojiktir. Bir cümlede sanki bu boyutlar normalmiş gibi algılanabilecek bir ifade kullanılmış fakat 10×5 cm boyutları safra kesesinde hidrops olduğunu gösterir.
Not: Yazı ve resimler ACEP’in yayınladığı Yatakbaşı Biliyer Ultrasonografi yazısının çevirisidir.
Focus On: Bedside Biliary Ultrasound. (Accessed 17.08.2017, at https://www.acep.org/Content.aspx?id=64648.)
Hepatobiliyer hastalıklar acil servise karın ağrısı ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında yer alır. Ateş, bulantı, kusma ve/veya sarılığın eşlik ettiği sağ üst kadran ağrısı olan hastalarda hepatobiliyer hastalıklar olma olasılığı yüksektir ve bu hastalarda yatak başı biliyer ultrasonografi tanı koymada yardımcı olacaktır.
Hepatobiliyer sistemin sonografik incelenmesi Amerikan Acil Hekimleri Birliği’nin (ACEP) 2008’de yayımladığı Acil Ultrasonografi Politikasına göre temel beceriler arasında yer alır.
Biliyer Ultrasonografinin Klinik Endikasyonları
Biliyer ultrasonografinin temel endikasyonu akut kolesistitin sonografik bulgularının hızlıca tanınmasıdır.
Biliyer Ultrasonografinin Uygulanışı
Anatomik belirteçler ve değerlendirmeler. Karaciğer karnın sağ üst kadranında yerleşmiş intraperitoneal bir organdır. Karaciğerin sınırları süperiorda diyafragma, inferomedialde duodenum ve pankreas başı, inferiorda safra kesesi, hepatik fleksura ve çıkan kolon ve sağ böbreğin üst kutbu ile çizilmiştir. Safra kesesi karaciğerin inferior yüzeyinde, sağ ve sol lobu arasında yerleşimlidir. Sınırlarında inferiorda hepatik fleksura ve transvers kolon ve medialde duodenum vardır.
Karaciğerin tipik bir sonografik görüntüsü vardır ve safra kesesinin görüntülenebilmesi için eko-dostu bir pencere sağlar. Safra kesesi kıvrımlar, septasyonlar ve fundusta lokalize ise Firik şapkası gibi anatomik varyasyonlar gösterebilen oval şekilli kistik bir organ şeklinde görülür. Ana lober fissür (MLF, main lobar fissure) safra kesesini uzun aksında portal vene bağlıyor gibi görülür hepsi birlikte tipik “ünlem işareti” görüntüsünü oluştururlar. Median hepatik ven karaciğeri sağ ve sol loba ayırır ve MLF ile birlikte seyreder. Hepatik arter ve ana safra kanalı (ASK) portal venin anteriorunda yer alır ve üçü birlikte portal triadı oluşturur.
Hasta pozisyonu. Hasta pozisyonu acil biliyer ultrasonografi uygulamasında anahtardır. Beş pozisyon düşünülebilir: supin, sol-lateral dekübit, yarı oturur, dik veya pron. Hastayı supin pozisyona getirerek başlanmalıdır. Diyafragmanın nefes almakla birlikte aşağı doğru inmesi sayesinde karaciğer ve eşlik eden yapılar inferiora doğru itilir ve safra kesesi görüntüye girer. Diğer pozisyonlar safra kesesi görüntülenemediğinde veya safra taşının hareketinin teyit edilmesi istendiğinde faydalı olabilir.
Biliyer Sistemin Taranması
Biliyer sistemin taranması için düşük frekanslı (ör. 3,5-5 MHz) konveks veya sektör prob kullanılmalıdır. Safra kesesinin lokalize edilebilmesi için dört prob yerleşimi kullanılabilir: subkostal, epigastrik, interkostal, flank.
Hasta supin pozisyona alındıktan sonra prob orta klaviküler çizgide, işaretleyici hastanın başına bakacak şekilde subkostal olarak yerleştirilir. Bazı uygulayıcılar probu epigastrik bölgeye yerleştirir ve işaretleyiciyi hastanın sağ omzuna doğru çevirir. Alternatif olarak interkostal pozisyon için prob sağ anterior aksiller çizgide, alt interkostal boşluklara yerleştirilir. Son olarak safra kesesinin lokalize edilebilmesi için probun sağ flank bölgeye/Morrison boşluğu alanına yerleştirilmesi düşünülebilir.
Gereği halinde safra kesesinin lokalize edilebilmesi için prob döndürülebilir. Safra kesesi ve inferior vena kava gibi her hangi bir damarsal yapıyı ayırt etmekte güçlük yaşanıyorsa renkli akım Doppler modu kullanışlı bir yardımcı olacaktır.
Safra kesesi longitudinal ve transvers (uzun aks ve kısa aks) olmak üzere iki planda incelenmeli, ve anterior safra kesesi duvarı ve ana safra kanalının ölçümleri yapılmalıdır. Anterior safra kesesi duvarı 3 mm’den küçük ölçülmelidir. Posterior duvarın ölçülmesi, posterior güçlenme artefaktı nedeniyle yanlışlıkla daha kalın ölçülmesine neden olacaktır.
Portal venin anteriorunda yer alan ana safra kanalının ayırt edilebilmesi için safra kesesinin “ünlem işareti”, MLF ve portal ven lokalize edilmelidir. Ana safra kanalı içten içe 6-7 mm’den daha dar olarak ölçülmelidir. Artan yaşla ve postoperatif durumlarda ana safra kanalı genişler.
Biliyer Patolojinin Tanınması
Akut kolesistit. Sağ üst kadran ağrısı olan hastada akut kolesistiti telkin eden bulgular şunlardır:
- Safra taşı ve çamuru
- Sonografik Murphy işareti
- Safra kesesi duvar kalınlığında artış (3 mm’den fazla)
- Ana safra kanalında genişleme (6-7 mm’den fazla)
- Genişlemiş safra kesesi (10 cm x 5 cm’den fazla)
Safra taşının varlığı akut kolesistit tanısı için primer sonografik kriterdir. Safra kesesi akut biliyer hastalık zemininde veya tesadüfi olarak bulunabilir. Safra taşı hareketli, anekoik bir gölgesi olan, safra kesesi içinde hiperekojen bir odak şeklinde görülür. Safra taşı tipik olarak hastanın değişen pozisyonu ile yer değiştirir. Küçük safra taşlarının, özellikle 3 mm’nin altında olanların gölgesi olmayabilir. Safra kesesi boynunda yerleşen bir taş normalde yaklaşık 10 cmx5cm boyutlarında olan safra kesesinin genişlemesine neden olabilir. Safra kesesi tamamen taşla dolu olduğu zaman duvar eko gölgesi (DEG) görülebilir. Bu durumda anteriorda safra kesesi duvarının yanında ekojenik bir çizgi, safrayı temsil eden anekoik bir çizgi, taşları temsil eden hiperekojen bir çizgi ve posterior akustik gölge görülür.
Safra kesesi içinde değişken, gölgesiz bir ekojenite katmanı, içinde çoğu zaman taş da barındıran çamurun karakteristik görüntüsünü oluşturur.
Sonografik Murphy işaretinin (ultrasonografi probu ile safra kesesi üzerinde iken hassasiyet oluşması) tespiti için girişimlerde bulunulmalıdır. Sonografik Murphy işareti toplamda % 87,2 doğruluk, % 63 duyarlılık, % 93,6 özgüllük, % 72,5 pozitif prediktif değer ve % 90,5 negatif prediktif değer ile kullanışlı fakat mükemmel olmayan bir bulgudur.
Perikolesistik sıvı varlığı da not edilmelidir. Safra kesesi dış duvarı boyunca anekoik bir sıvı çizgilenmesi şeklinde görülecektir.
Safra kesesi duvar kalınlığında artış yemek sonrasında oluşabileceği gibi siroz, hipoalbuminemi, konjestif kalp yetmezliği, HIV hastalığı, pankreatit ve böbrek yetmezliği gibi bazı hastalıklarla da oluşabilir.
Akalkülöz kolesistit nadir bir hastalıktır fakat safra kesesinin genişlediği, hastanın toksik göründüğü ve diyabet gibi bazı alt nedenlerin olduğu durumlarda akılda tutulmalıdır.
Biliyer kanal tıkanıklığı. Taşlar, pankreas patolojisi (ör. kitle), veya striktür nedeniyle oluşan biliyer kanal darlığında ana safra kanalı 6-7 mm’den daha geniş olarak ölçülür. Sonografik olarak ana safra kanalı ana portal tiriadda, anteriorunda ana portal venin seyrini takip eden, anekoik tübüler bir yapı olarak görülür.
Varyantlar ve taklitler. Birçok anatomik varyant tariflenebilir. İndentasyonlar lümende septasyonlara neden olabilir ve taşla karıştırılabilir. Septasyolarda gölgelenme genellikle oluşmaz. Safra kesesi katlantısı Firik şapkası olarak adlandırılır.
Biliyer polipler taşla karıştırılabilir fakat pozisyonla yer değiştirmemesi ayırt edici özelliğidir.
Hepatik kistler safra kesesi ile karıştırılabilir. Hepatik kistler daha keskin sınırlara sahiptir. İnternal ekoları yoktur ve artmış posterior akustik belirginleşmeleri vardır.
Hatırlatma ve Tuzaklar
Bazı son hatırlatma ve tuzaklar şunlardır:
- Safra kesesi hareketli bir organdır; hasta ve/veya probun pozisyonunu değiştirmeyi unutmayın.
- Tüm organı hem longitudinal hem de transvers planlarda tarayarak safra taşlarını polip ve septasyon veya katlantılarda ayırın.
- Biliyer muayene esnasında damarsal yapılarla damarsal olmayan yapıları ayırt etmek için renkli Doppler kullanın.
- Ultrasonografi bulguları klinikle örtüştürülmelidir; akut kolesistit düşündüren bulgular (ör. safra taşı veya kalınlaşmış duvar) hasta olmayan kişilerde de görülebilir.
- Yaşlılarda veya kolesistektomi olmuş hastalarda patoloji yokluğunda da ana safra kanalı genişlemiş olabilir.
- Safra kesesinin anterior duvarını ölçün. Akustik artma veya barsak gazı kaynaklı artefakt nedeniyle posterior duvarı yapay olarak daha kalın görülebilir.
Sonuç
Akut kolesistitin tespiti amacıyla yatak başı biliyer ultrasonografi acil hekimlerince başarı ile uygulanabilir. Yatak başı ultrasonografi her zaman klinik hikaye doğrultusunda kullanılmalıdır.
Çevirenin Notu
Hepatobiliyer ultrasonografi hepimizin iyi bildiği ve uyguladığı temel ultrasonografi becerilerindendir. ACEP’in bu kılavuzu ile yakından tanıdığımız bu konuyu bir kez daha hatırlamış olduk.
Yazıda geçen 10×5 cm boyutlar safra kesesi için patolojiktir. Bir cümlede sanki bu boyutlar normalmiş gibi algılanabilecek bir ifade kullanılmış fakat 10×5 cm boyutları safra kesesinde hidrops olduğunu gösterir.
Not: Yazı ve resimler ACEP’in yayınladığı Yatakbaşı Biliyer Ultrasonografi yazısının çevirisidir.
Focus On: Bedside Biliary Ultrasound. (Accessed 17.08.2017, at https://www.acep.org/Content.aspx?id=64648.)