Önsöz

Acil tıp hekimleri için kardiyak arrest olguların yönetiminde acil ekokardiyografik inceleme kardiyak aktiviteyi ve geri döndürülebilir nedenleri saptamadaki etkinliğiyle temel rol oynamaktadır. Ancak transtorasik incelemenin kardiyopulmoner resüsitasyonu sırasında yapılmasının bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Bu nedenle ACEP Nisan 2017’de kardiyak arrest olgularının yönetimi sırasında alternatif bir inceleme alanı olarak transözofagial ekokardiyografiyi de uygulayıcılara sunmuştur. ACEP yönetim kurulu tarafından da onaylanan bu yazı kardiyak arrest vakalarında yeni bir yaklaşım sunmaktadır.

Giriş

Amerikan Acil Tıp Hekimleri Birliği (ACEP) bu kriterleri kardiyak arrest yönetimi esnasında, uygulayıcılara transözofageal ekokardiyografi ile kalbin acil ultrasonografik incelemesi (AUS) konusunda yardımcı olmak amacıyla geliştirmiştir.

Ultrasonun kardiyak arrest olgularında intrinsik kardiyak aktivitenin varlığı ya da yokluğunu ve sol kalp yetmezliği, sağ kalp yetmezliği, pulmoner emboli, perikardiyal tamponad ve hipovolemi gibi arrest sebeplerinin ortaya doğru bir şekilde koyduğu gösterilmiştir. Bu bulgular hastaların yönetiminde intravenöz sıvılar, kan ürünleri, vazopressörler, trombolitiklerin infüzyonu ya da perikardiyosentez uygulanması gibi hayat kurtarıcı değişikliklerin gerçekleştirilmesini mümkün kılmaktadır. Bu sebeplerden dolayı kardiyak ultrason ACEP politikasında yer almaktadır. Bununla birlikte transtorasik ekokardiyografinin (TTE) kritik hastalarda ve özellikle de kardiyak arrest olgularında belirgin kısıtlamalarının olduğu gösterilmiştir. Devam eden KPR durumunda, balon maske ile ventilasyon kaynaklı mide gazı ve defibrilatör pedleri varlığında TTE ile görüntü elde edilmesi teknik olarak zordur. Dahası, TTE görüntüleme nabız kontrolü sürelerini uzatabilmekte ve yetersiz KPR’a bağlı azalmış koroner perfüzyona yol açabilmektedir. Transözofageal ekokardiyografi (TEE) ise kardiyak arrest senaryosu gibi TTE’nin yetersiz kaldığı durumlarda acil servis hekimine ultrasonun sürekli olarak bilgi sağladığı bir resüsitasyon gerçekleştirmesini sağlamaktadır.

Amaçlar/Kısıtlamalar

• Amaçlar

1. Kardiyak aktivitenin varlığı/yokluğunun tanımlanması
2. Kardiyak ritmin tanımlanması
3. Sol ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi
4. Sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi
5. Perikardiyal effüzyon/tamponadın tanımlanması

• Kontraendikasyonlar

1. Özofageal yaralanma ya da striktür
2. Havayolu güvenliğinin sağlanamaması

• Kısıtlamalar

1. Kardiyak AUS odaklanmış bir inceleme yöntemidir ve kardiyak fonksiyonun tüm boyutları ile değerlendirilmesini kapsamamaktadır. Hemodinamik bozulmaya yol açmayan kapak patolojileri, diyastolik disfonksiyon, septal defektler, intrakardiyak trombüs veya kitle gibi bazı bulgular genellikle AUS’un kapsamı dışında tutulmaktadır.
2. Kalbin incelenmesi teknik olarak aşağıdaki sebeplerden dolayı kısıtlı olabilir
   1. Özofagus içine TEE probunun ilerletilememesi
   2. Özofagusta aşırı hava varlığı
   3. Aşırı mitral anüler kalsifikasyon

• Tuzaklar

1. Teknik faktörler yeterli bir inceleme yapılmasını engelliyorsa bu kısıtlamalar tanımlanmalı ve kaydedilmelidir. Acil pratiğinde alışıldığı üzere, klinik olarak endikasyon varlığında bu kısıtlılıklar alternatif metodlar ile ileri tetkik yapılmasını gerektirebilir.
2. Ventriküllerin yanlışlıkla küçük olarak görüntülenmesini ve her bir pencerede uygun yapıların dahil edilmesini sağlamak amacıyla görüntüler optimize edilmelidir.
3. Küçük effüzyonlar hızlı akümüle olduğunda tamponada yol açabildiğinden veya düşük akümülasyon hızına sahip büyük effüzyonlar iyi tolere edilebildiğinden perikardiyal effüzyonlar klinik durum göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.
4. Pıhtılaşmış hemoperikard miyokard ile eş ekojenitede olabilir ve tespit edilemeyebilir
5. Sağ ventrikül yetmezliği pulmoner emboliye spesifik değildir ve pulmoner hipertansiyon veya sağ ventriküler miyokardiyal infarktüs gibi diğer etiyolojilere bağlı da gelişebilir
6. Plevral effüzyonlar perikardiyal effüzyon olarak değerlendirilebilir. Bulguları doğrulamak için birden fazla pencereden görüntüleme yapılmalıdır.
7. Yağ yastıkları perikardiyal effüzyon olarak değerlendirilebilir ancak, anekoik olmak yerine izoekoik olmaları ve kalbin sadece anterior ve apikal bölgelerinde tespit edilmeleri ile efüzyondan ayrılabilir

İncelemeyi Yapan Klinisyenin Yeterlilik ve Sorumlulukları

2001 yılından bu yana, ACEP Ultrason Kılavuzları acil serviste ultrason akreditasyonu ile ilgili önerileri açık ve net bir şekilde belirlemiş ve teknik ve yorumlama yeteneğinin gösterilmesi açısından her bir modalite için kalite kontrolünden geçmiş en az 25-50 ultrason görüntülemesi yapılmasını kriter olarak önermektedir. Diğer taraftan, ultrason eşliğinde yapılan işlemler için 10 kalite kontrolü yapılmış girişim sayısı önerilmektedir. Aynı şekilde, kılavuzlar ‘farklı teknikler’ (transabdominal ultrasonografide yeterlilik elde edilmesi sonrası transvajinal ultrason görütülemesi yapılması gibi) için benzer bir yol haritası çizmektedir. Girişimsel işlemlerde olduğu gibi, görüntü elde edilmesinde bu ‘farklı teknikler’ uygulanacak ise kalite kontrolünden geçmiş 10 inceleme gerekli kabiliyetin oluşması için yeterlidir.

TEE akreditasyonu, TTE akreditasyonu sırasında görüntü yorumlama kabiliyeti hali hazırda kazanılmış olduğundan özel bir durum arz etmektedir. Bu bağlamda, TEE akreditasyonu daha çok bir teknik yetenek ve görüntü elde edilmesi konusudur. TEE yüksek oranda el-göz koordinasyonuna ve görüntü elde edilmesine bağlı olduğundan bir öğretici nezaretinde yapılması ve Standardize Edilmiş Gözlemsel Araçlar (SDOTs) kullanılması bu modalite için idealdir. Bu sebeple, kardiyak arrest uygulamalarında TEE akreditasyonuna sahip olmak isteyen uygulayıcılar TTE eğitimleri tamamlamış ve yeterlilik standartlarına ulaşmış olmalı ve:

• Minimum 2-4 saatlik TEE spesifik STE veya didaktik eğitimi tamamlamalı;
• Canlı hasta veya simülasyon modelleri üzerinde, süpervizyon altında en az 10 TEE incelemesi yapmalı (prob ilerletme dahil); ve
• Akredite olmuş bir TEE uygulayıcısı tarafından standardize edilmiş bir değerlendirmeden geçmelidir.

Özel İncelemeler İçin Ayrıntılar

1. Genel- Görüntüler gerçek zamanlı (real time) olarak elde edilmekte ve yorumlanmaktadır. Ekran görüntüleri yerine video klip kaydı yapılmalıdır. Altta yatan kardiyak fonksiyonu değerlendirmek için video kliplerin nabız kontrolü sırasında kaydedilmesine özel bir önem gösterilmelidir.
2. Teknik
   • ​Gerçek zamanlı (Real-time) tarama tekniği
     • ​Genel Bakış; Bu görüntüleme protokolünün hedefleri incelemenin zorluğunun kısıtlanması ve incelemenin verimini ve elde edilen bilgi düzeyini azami hale getirmektir. Üç TEE penceresinden her birinin daha önceden acil tıp hekimlerinin aşina olduğu eşdeğer TTE görüntüleri mevcuttur.
     • Tekniğin Detayları; Transözofageal probun mümkün olan 4 hareketi mevcuttur. Rotasyon, probun saat yönünde ya da saat yönünün tersine yönde döndürülmesi ile gerçekleştirilir. Büyük tekerlek probun öne (antefleksiyon) ya da arkaya (retrofleksiyon) fleksiyon yapılmasını sağlarken, küçük tekerlek ise sola ve sağa fleksiyon hareketini gerçekleştirmektedir. Çoklu düzlem prob üzerinde yer alan iki nispeten küçük buton ile kontrol edilmekte ve ışın açısının 0 ila 180 derece arasında ayarlanmasını sağlamaktadır. Midözofageal poziyonda, 0 veya 180 derecelik çoklu düzlem diyafragmaya paralel iken 90 derecelik çoklu düzlem diyafragmaya dik şekilde olmaktadır. Probun ilerletilmesi dikkatli bir şekilde yapılmalı, muhtemel dental travmalardan kaçınılmalı ve orofarinks ve özofagus yaralanmasına sebep olmamak için kesinlikle ilerletmek için zorlanmamalıdır. Direnç ile karşılaşılıyorsa boyun fleksiyonu probun geçişini kolaylaştırabilir.
       • Midözofageal 4 boşluk penceresi en sık olarak ilk elde edilen görüntüdür. Probu torasik özofagusa doğru ilerlettikten sonra, kalp görüntü alanına girecek 0-20 derecelik çoklu düzlemde bütün kalp boşlukları görünür hale gelecektir. Bu görüntü TTE’daki apikal 4 boşluk pencere görüntüsünün analoğudur ve aynı düzlemde hem sağ ve sol ventrikül ve atriyumların hem de mitral ve triküspid kapakların görüntülenmesini mümkün kılmaktadır. Ventriküllerin yanlışlıkla küçük olarak görüntülenmesini önlemek amacıyla bir miktar retrofleksiyon genellikle gerekli olmaktadır. Bu pencere sağ ve sol ventriküllerin boyutları ile birlikte sistolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanışlıdır ve nabız kontrolü esnasında perfüze eden kalp ritminin varlığının değerlendirilmesinde tercih edilmektedir.
       • Midözofageal uzun aks penceresi, prob midözofageal 4 boşluk penceresinde aynı noktada sabit kalırken çoklu düzlem derecesinin 110 ila 160 arasına getirilmesi ile elde edilir. Bu pencere TTE’deki parasternal uzun aks penceresinin analoğudur ve sol atriyum ve ventrikül ile sağ ventrikül çıkış yolunun yanında mitral ve aortik kapakların görüntülenmesini sağlamaktadır. Bu görüntüleme penceresi ile sol ventrikül sistolik fonksiyonu ve kompresyon esnasında kompresyonların yeterliliğinin ve uygulandığı noktaların değerlendirilmesi ile kaliteli kompresyonlar ile sol ventrikül kompresyonunun azami hale getirilmesi ile aortik kapağın açılmasının incelenmesinde faydalıdır.
       • Transgastrik kısa aks penceresi, ilk olarak çoklu düzlemin 0 dereceye getirilmesi, sonrasında da probun mide içine ilerletilip probun antefleksiyona getirilmesi sonucu sol ve sağ ventrikülün enine kesitlerinin elde edilmesini sağlamaktadır. Bu pencere TTE’deki parasternal kısa aks görüntüsünün eşdeğeri olmakla birlikte aradaki tek fark TTE’de proba en yakın yerin kalbin ön duvarı iken TEE’de proba en yakın yerin kalbin inferior duvarı olmasıdır. Bu pencere, sol ventrikül sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesinde ek bilgiler sağlarken, akut miyokard infarktüsünde duvar hareket kusurlarının değerlendirilmesinde ve artmış sağ ventrikül içi basıncın göstergesi olan septal düzleşmenin tespit edilmesinde faydalıdır.

Belgelendirme

Kalbin AUS incelemesi ve yorumlaması hastayı tedavi eden hekim tarafından yapılmalı ve gerçek zamanlı karar vermede yol gösterici olarak kullanılmalıdır. Elde edilen bulgular medikal kayıtlara kaydedilmelidir. Kayıtlarda endikasyon, yapılan incelemenin tarifi ve ilgili bulgular yer almalıdır. Görüntüler medikal kaydın bir parçası olarak kurumsal politika gerekliliklerine uygun olarak saklanmalıdır.

Ekipman Ayrıntıları

Fazlı dizi (sektör) TEE probunun çoklu düzlem yeteneği olmalıdır. Satın almadan önce acil serviste yer alan mevcut odaklanmış ultrasonografi ekipmanı ile uyumlu olması sağlanmalıdır.

Kalite Kontrolü ve Geliştirmeler, Güvenlik, Enfeksiyon Kontrolü ve Hasta Eğitimi

TEE probları muköz membranlar ile temas ettiğinden kullanımdan sonra yüksek düzeyli bir dezenfeksiyon gereklidir. Kalite, güvenlik, enfeksiyon kontrolü ve kalite ile ilgili yönerge ve prosedürler ile hasta eğitimi mevcut hastanenin TEE probları hakkındaki yönergeleri ile uyumlu hale getirilmelidir.

ACEP Yönetim Kurulu tarafından onaylanmıştır Nisan 2017.

https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Guidelines-for-the-Use-of-Transesophageal-Echocardiography-(TEE)-in-the-ED-for-Cardiac-Arrest