Ekstremite Arterinin Acil Renkli Doppler Sonografisi: Resimli bir makale

Son 50 yıl içerisinde semptomatik hastaların kardiyak değerlendirilmesinde ultrasonografi (USG) kullanımı vazgeçilmez bir test haline gelmiştir. Bu bakımdan Acil Tıp gibi bir takım uzmanlık eğitimi programlarına odaklanmış USG pratiği entegre edilmeye başlanmıştır. Acil servis şartlarında acil hekimi tarafından yatak başında uygulanan odaklanmış kardiyak USG, hastaların tanı almasında ve acil tedavilerinin başlanmasında temel bir araç olmuştur. 

Burada bahsedilecek olan fikir birliği önerileri Amerikan Ekokardiyoloji Cemiyeti (American Society of Echocardiography- ASE) ve Amerikan Acil Tıp Birliği (American College of Emergency Physicians- ACEP) tarafından betimlenmektedir. Özellikle odaklanmış kardiyak USG (Focused cardiac ultrasound- FOCUS) üzerinde durulacak ve acil serviste ve ekokardiyografi (EKO) laboratuvarında hangi durumlarda kullanılabileceği hakkında bilgiler verilecektir. Klasik EKO uygulaması burada tartışılmayacaktır.

FOCUS mu? Kapsamlı EKO mu?

FOCUS, semptomatik hastayı değerlendirmedeki zaman kısıtlılığı nedeniyle temel rolü üstlenmektedir. FOCUS’da perikardiyal efüzyonun varlığı, kalbin boşluklarının rölatif olarak genişliği, global olarak kardiyak fonksiyonu ve hastanın volüm durumunu değerlendirilir. Ayrıca perikardiyosentez gibi veya transvenöz kalp pilinin yerinin değerlendirilmesi gibi acil invaziv girişimlerde kılavuz olarak da kullanılmaktadır.

İntrakardiyak kitle, sol ventrikülde trombüs, kapak disfonksiyonu, segmental duvar hareket kusuru, endokardit ve aort diseksiyonu gibi birtakım patolojiler de FOCUS ile şüphe edilebilmekle birlikte bu hastalarda kapsamlı EKO ve kardiyoloji konsültasyonu istenmesi gibi ileri değerlendirme yapılması gerekmektedir.

FOCUS’TA SAPTANAN BULGULAR

Perikardiyal Efüzyon: Hem medikal hem de travmatik hastalarda yapılan çalışmalarda perikardiyal efüzyonun FOCUS ile saptanması yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Değişik pencerelerden yapılan görüntülemeler ile daha net bilgiler elde edilebilir. Perikardiyal tamponatın bir klinik tanı olduğu unutulmamalı ve görsel olarak perikardiyal sıvı, kan veya trombüs ile birlikte klinik olarak hipotansiyon, taşikardi, pulsus paradoksus ve dolgun boyun venleri FOCUS bulgularına eşlik etmelidir.

Az miktardaki ya da fokal olan perikardiyal efüzyon FOCUS ile saptanamayabilir. Klinik şüphe halinde kapsamlı EKO veya diğer tanısal görüntüleme yöntemleri istenmelidir. Benzer şekilde travma hastalarında da hemodinamiyi bozacak olan perikardiyal efüzyon az miktarda veya fokal yerleşimli olabilir. Bu durumda kapsamlı EKO yapacak kadar zaman olmayabilir. Acil perikardiyosentez endike olduğu zaman USG ile subksifoid/subkostal veya diğer pencereler aracılığıyla en fazla efüzyon biriken yer saptanabilir ve iğnenin izleyeceği trase planlanabilir. Böyle bir acil durumda USG kullanımının kullanmamaya göre yüksek başarı ve azalmış komplikasyon oranına sahip olacağı çalışmalarla gösterilmiştir.

Global Kardiyak Sistolik Fonksiyon: FOCUS sol ventikül (LV) fonksiyonunun global olarak değerlendirilmesinde kullanılabilir. Parasternal, subkostal ve apikal pencereler gibi birçok pencere aracılığı ile miyokardiyal kalınlaşma, endokardiyal salınımın genel olarak değerlendirilmesine dayanır. Unutulmamalıdır ki FOCUS ile genel bir değerlendirme yapılabilmekte ve hastaları global fonksiyonuna göre normal, hafif azalmış ve bozulmuş fonksiyon olarak gruplara ayırmaktadır. Bu tanımlama kapsamlı EKO yapmayanlar tarafından kullanıldığında kapsamlı EKO yapanlar ile benzer sonuçlara vardıkları gösterilmiştir. FOCUS’un burada kullanımındaki amaç akut gelişen nefes darlığı veya göğüs ağrısı olan hastanın bozulmuş sistolik kontraksiyonunun olup olmadığını saptayıp hızlı tedaviye başlamaktır. Segmental duvar hareket kusuru gibi nefes darlığına neden olan diğer sebeplerin saptanması zor olabilir ve bu durumlar kapsamlı eko ile değerlendirilmelidir.

Sağ Ventriküler Genişleme: Akut masif pulmoner embolide sağ ventrikül (RV) dilate olabilir ve fonksiyonları ile kasılabilirliği azalmış olabilir. Hemodinamik olarak belirgin olan embolide LV dolumu azalabilir ve hiperdinamik olabilir. Pulmoner emboli hastalarında RV’de genişleme ve disfonksiyon olması prognostik olarak önemlidir ve yüksek hastane içi ölüm oranı ile ilişkilidir.

Hemodinamik olarak belirgin olan pulmoner emboliyi tanımak için FOCUS kullanılabilir. Bunun için RV dilatasyonu (RV/LV oranı > 1/1), azalmış RV sistolik fonksiyonu veya nadiren serbest yüzen trombüs görünümü olup olmadığına bakılır. ASE’ye göre transtorasik EKO, pulmoner emboliyi dışlamada yeterli sensitiviteye sahip değildir. Aynı şekilde FOCUS da özellikle hemodinamik stabil hastalarda bu değerli tanıyı dışlamada yeterli değildir ancak pozitif bulgular ışığında tanıyı koymada yardımcı olabilir. Kapsamlı EKO risk sınıflaması yapmak için kullanılabilir. Bilgisayarlı tomografi, anjiografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri tanıyı koyma ve dışlamada kullanılabilir. Acil hekimi, RV/LV oranının artmasının pulmoner emboliye spesifik olmadığını, akut ve kronik RV anormalliklerinin KOAH, obstrüktif uyku apnesi, pulmoner hipertansiyon ve sağ miyokardiyal enfarktı olan hastalarda da görülebileceğini bilmelidir.

Volüm Değerlendirmesi: İnferior vena cava (IVC)’nın çapı ve solunum ile birlikte çapında olan değişime göre sağ atriyal basınç ve böylece santral venöz basınç tahmin edilebilir. Diafram altında sagittal düzlemde IVC bulunarak çapının solunumsal değişiminin değerlendirilmesi ile volüm durumu tahmin edilir. İnspiryum sırasında toraks içinde negatif basınç oluşur. Bu durumda intralüminal basınç azalır ve kalbe dönen kan artar. IVC, toraks dışında kaldığı için inspiryum ile çapı azalır. Hastanın volüm yükü azsa, solunumsal olarak görülen bu değişikliğin oranı artar. Bu sayede IVC çapının solunumsal oranlarına bakarak tahmini volüm değerlendirmesi yapılabilir.

KLİNİK UYGULAMALAR

FOCUS için klinik endikasyonlar: Klinik çalışmalar ile FOCUS’un tanı koymadaki yeri ve hasta bakımındaki desteği kanıtlanmıştır. Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte kullanım alanları artacaktır. Aşağıda klinik durumlar ve FOCUS uygulama teknikleri hakkında bilgi verilecektir.

Kardiyak travma: FOCUS son 20 yıldır penetran ve künt travma hastalarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Yapılan geniş çalışmalar sonunda Amerikan Travma Yaşam Desteği (ATLS) eğitimine ve algoritmasına FAST (Travmada ultrason ile odaklanmış değerlendirme) olarak dahil edilmiştir. FAST’de travma sonrasında gelişen aktif kanamayı saptamak amacıyla kalp etrafında, toraksta ve peritonda sıvı varlığı değerlendirilir. FOCUS’da perikardiyal sıvı varlığı araştırlır ve FAST’nin bir komponentidir. FAST’nin parçası olarak FOCUS’u uygulama ile tanıya ve tedaviye (acil torakotomi) hızlı erişim hasta sonuçlanımını iyileştirmiştir.

Perikardiyal efüzyon saptanmasının yanı sıra kardiyak kontüzyon; miyokardın azalmış kontraksiyonu veya azalmış duvar hareketinin görülmesi ile tanınabilir. Bu tanının konması zordur çünkü travma hastasının önceki kardiyak durumu çoğu kez bilinmemektedir ve ayrıca segmental duvar kusurunu saptamak kolay değildir. Çoğu olguda bu durumda seri EKO yapılarak kasılma derecesi takip edilebilinir.

Kardiyak arest: Kardiyak arest hastasına hızla İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) algoritmalarına uygun tedavi başlanırken bir yandan potansiyel olarak tedavi edilebilen ya da geri döndürülebilen kardiyak arest nedenleri bulunmaya çalışılır. Kardiyak arestteki FOCUS’un hedefi 1) organize olan kardiyak kontraksiyon varlığını görerek asistoli, nabızsız elektriksel aktivite (NEA) ve yalancı NEA’yi ayırmak; 2) kardiyak arestin kardiyak nedenlerini bulmak, 3) yatak başı hayatı kurtaran girişimlere rehberlik etmektir.

Ventriküler kontraksiyonu olmayan ve elektrokardiyogram olarak asistoli olan hastanın yaşam şansı agresif İKYD’ye rağmen düşüktür.  

Gerçek NEA, elektriksel aktivite olmasına rağmen ventriküler kontraksiyon olmamasıdır. Yalancı NEA ise palpabl nabızı alınamayan ancak USG’de ventriküler kasılmanın göründüğü durumdur. Yalancı NEA saptanması prognoz açısından değerlidir ve az da olsa kardiyak outputun varlığını gösterir ve yüksek yaşam şansı ile ilişkilidir. FOCUS sadece asistoli ve NEA için kullanılmalı ve ventriküler aritmilerde kullanılarak hayat kurtaran tedavileri geciktirmemelidir.

Hipotansiyon/Şok: FOCUS’un ayırt edilmemiş şoktaki en büyük avantajı şok nedeninin kardiyak olup olmadığını göstermesidir. FOCUS’da genel olarak; perikardiyal efüzyon varlığı, global kardiyak kontraksiyonu, RV’ün geniş olup olmaması, IVC boyutu ve solunum ile olan çap farkı değerlendirilir.

FOCUS sayesinde bir hipotansiyon nedeni olan perikardiyal efüzyon, stabil olmayan hastada yatak başında saptanabilir ve USG rehberliğinde perikardiyosentez daha az komplikasyon ve yüksek başarı oranı ile hemen uygulanabilir.  Peri-arest hastalarda klinik şüphe varlığında masif emboliyi işaret eden RV boyutundaki değişiklik hekime trombolitik tedaviyi başlamayı düşündürebilir. Unutulmamalıdır ki bu bulguların olmaması klinik olarak belirgin emboli düşünülen hastalarda tanıyı ekarte ettirmez. Çalışmalarda gösterilmiştir ki global sistolik fonksiyon FOCUS ile gerçeğe yakın değerlendirilebilir. Az ama saptanabilen bir LV sistolik fonksiyon, inotropik veya mekanik destek ihtiyacını gösterir. FOCUS ile transvenöz veya transkütan kalp pili takılan hastalarda verilen elektrik akımı ile uygun yakalama yapıp yapmadığı görülebilir. Son olarak da hiperdinamik kasılan sol ventrikül; sepsis, hipovolemi, masif pulmoner emboliyi düşündürebilir. Bu hastalar klinik olarak stabil olduktan sonra kapsamlı EKO ile değerlendirilmelidir. Şokta olan hastada IVC kollabe ise peritoneal kavite serbest sıvı açısından da bakılmalıdır.

Dispne/nefes darlığı: Dispne şikayeti kapsamlı EKO yapılması için Sınıf 1 öneridir. Akut gelişen dispnede şu üç durum FOCUS ile değerlendirilmelidir; perikardiyal efüzyon, LV global sistolik disfonksiyonu, RV boyutları.

Ancak dispne şikayeti olan hastaların tam olarak değerlendirilebilmesi için kapsamlı EKO ile diyastolik fonksiyon, pulmoner arter basınçları, perikardiyal hastalıklar ve kapak hastalıkları olup olmadığı bakılmalıdır. Yine doppler kullanılarakda FOCUS ile kapakların stenoz ve regürjitasyonu hakkında fikir sahibi olunabilir.

Göğüs ağrısı: Yaşamı tehdit eden göğüs ağrısı sendromlarında FOCUS kullanılarak hemodinamik olarak belirgin pulmoner emboli ya da şüpheli aort diseksiyonu tanısı konmada yardımcı olabilir. FOCUS ile aort diseksiyonu şüphe edilen hastalarda perikardiyal ve plevral efüzyon varlığını saptamak ile aort kökünün ölçümü yapılabilir. 4 cm ve üzerinde olan aort kökü diseksiyon açısından şüphe uyandırabilir. Unutulmamalıdır ki negatif FOCUS ya da negatif transtorasik kapsamlı EKO ile diseksiyon tanısı ekarte edilemez. Klinik gereklilik halinde ileri görüntüleme yapılmalıdır.

Göğüs ağrısı şikayeti ve ilk EKG klinik olarak anlamlı değilse, hastaya kapsamlı EKO yapılması sınıf 1 öneridir. Segmental duvar hareketi ve duvar kalınlığı analizleri EKO’nin teknik alanlarına girer ve FOCUS primer olarak bu amaçla kullanılmamalıdır. Duvar hareket kusuru için deneyimli kişilerce kapsamlı eko yapılmalıdır.

EĞİTİM VE PERFORMANS

FAST ve FOCUS dahil tüm acil USG değerlendirmeleri için eğitim kılavuzları ACEP tarafından düzenlenmiştir. Eğitilen kişi belirli düzey için gerekli olan tüm USG görüntülerini (normal ve patolojik olan) bilmelidir. FOCUS için kalite değerlendirmeleri önemlidir. Bu nedenle eğitilen kişi tarafından bulunan bulgular USG dışı görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi), kapsamlı EKO ya da deneyimli başka bir USG yapan kişi tarafından karşılaştırılmalıdır. Mümkün olduğu zamanlarda kapsamlı EKO yapan laboratuvarda ortak eğitim yapılabilir.

Ek olarak bilinmelidir ki FOCUS devamlı bir eğitim programı gerektirmektedir. Didaktik eğitim yanında devamlı performans değerlendirmelerini içermelidir.

Cihaz seçimi: USG cihazının seçiminde ana konular; fiyat, portabl olabilirliği, görüntü kalitesi ve kullanıcının deneyimidir. Eğer kullanıcı ileri kardiyak görüntüleme araçlarını kullanabiliyorsa, tüm donanımlara sahip iyi bir cihaz uygun olabilir. Kart esaslı veya elde taşınabilien cihazlar küçük, kullanımı kolay ve daha ucuz cihazlardır. Bu cihazlar acil serviste nonkardiyak değerlendirme de dahil nerdeyse her koşulda kullanılabilir. Diğer platformlar için nonkardiyak bakı için uygun transdüser satın alınması gerekebilir.

FOCUS için görüntü arşivlemesi ve rapor oluşturma: Her USG kullanan hastanede görüntülerini arşivleyecek bir sistem olmalıdır. Hasta acil servisten ayrılmadan saptanan bulgular yazılı olarak ya da elektronik ortama kayıt edilmelidir. Raporda çalışmanın tarihi ve saati, hastanın adı ve dosya numarası, hastanın yaşı (dogum tarihi) ve cinsiyeti, çalışmanın endikasyonu, çalışmayı yapan kişinin adı, bulgular, ek çalışmalar yapılması için gerekli olan kısıtlamalar ve öneriler, izlenimler, çalışmayı yorumlayanın adı, raporun imzalandığı zaman (tarih ve saat) ve datayı arşivleme yöntemi bulunmalıdır.

FOCUS’TA ENTEGRASYON VE GELİŞİM

FOCUS’un güçlü ve zayıf yönlerini bilmek gereklidir. Kısıtlılığı; yapılan muayenenin doğasına ve yapan kişinin deneyimine göre değişir. Kalp kapak hastalıkları, diyastolik disfonksiyon ve segmental duvar hareket analizleri kapsamlı EKO ile değerlendirilmesi gereken durumlara örnektir. FOCUS’da bu örneklerle ilgili şüpheli durumlarda kapsamlı eko yapılması için konsültasyon planlanmalıdır. FOCUS ayrıca yaşamı tehdit eden durumları ve buna yönelik girişimsel tedavilere rehberlik etmek için de kullanılabilir.

Yazar notu:

Artık günlük pratiğimize girmiş olan, yokluğunu düşünmek istemediğimiz, elimiz ayağımız olan USG’nin de kılavuzlarının olduğunu bilmeliyiz. Görüntülemelerimizi en iyi şekilde yapabilmek için sürekli ve güncel eğitim ve kurslar ile uğraşmanın ve kayıtlarımızı daha profesyonel tutmanın bir lüks değil gereklilik olduğunu düşünmekteyim.