Dr. Adnan Adnan Yamanoğlu
Kardiyak Arrest Hastalarında Resüsitasyon Sonucunun Tahmininde Bakım Odaklı Ekokardiyografi’nin Doğruluğu: Bir Sistemik Derleme ve Meta Analiz
Giriş
Amerika’da her yıl 359.400 adet hastane dışı kardiyak arrest vakası gelişmektedir. Her ne kadar temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği (İYD) konusunda eğitimlerin sayı ve kalitesi arttırılıyor olsa da şoklanamaz ritme sahip hastalarda sonlanım genellikle kötü seyretmektedir. Şoklanamaz ritimlerdeki kardiyak arrest hastalarının tedavisinde temel nokta, potansiyel olarak geri döndürülebilir altta yatan nedenlerin erken düzeltilmesidir. Son zamanlarda bakım odaklı ekokardiyografi (EKO), düzeltilebilir kardiyak arrest nedenleri, sonlanım tahmini ve resüsitasyon kararının sonlandırılmasına yardımcı olmak için kullanılmaya başlanmıştır. Resüsitasyon sırasında odaklanmış EKO ile potansiyel nedenleri araştırmak için çeşitli protokoller ve çalışmalar önerilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, standartlaştırılmamış protokoller ve heterojen çalışma popülasyonları nedeniyle karıştırılmıştır. Kısa vadeli sonuçları önceden tahmin etmesi ve resüsitasyon sonlandırma kararına yardımcı olabileceği düşüncesi ile bakım odaklı EKO kullanımına artan bir ilgi duyulmaktadır. Bu derlemenin amacı, kardiyak arrest olan hastalarda kısa vadeli sonuçların tahmininde bakım odaklı EKO’nin doğruluğunun nicel bir değerlendirmesini yapmaktır.
Gereç ve Yöntem
Meta-analizde, genel bibliyografik veri tabanları (PubMed ve EMBASE) “EKO” ve “Kardiyopulmoner resüsitasyon” terimi için Temmuz 2016’ya kadar araştırılmıştır. Birincil olarak “Acil EKO”, “Odaklanmış EKO Değerlendirme”, “Kritik Bakım Ultrasonu” ve “Ultrason” ve “EKO” konularını içeren arama sonuçları daha sonra ilgili nüfus için çapraz kontrol edilmiş ve “Kardiyopulmoner Resüsitasyon”, “CPR”, “Hastane Öncesi Bakım” ve “İleri Yaşam Desteği” terimleri kullanılarak sadece insan çalışmalarında kısıtlanarak yayın tarihi ve ülke ayrımı yapmaksızın tekrar aranmıştır. Hastane öncesi veya acil serviste kardiyak arrest gelişen erişkin hastalarda transtorasik odaklanmış EKO ile değerlendirilen klinik çalışmalar dahil edilmiştir. Çalışmanın spontan dolaşımın geri dönüşü (SDGD), hastane yatışında sağkalım ve taburculukta sağ kalım olarak belirlenen resüsitasyon sonuçlarından en az birini rapor ediyor olması istenmiştir.
Veriler, genel çalışma özellikleri, çalışma tasarımı, ayarları, hasta özellikleri, sonografın deneyimi, ultrason transdüseri tipi, sonografik tarama protokolleri, resüsitasyonun sonlandırılma kriterleri, başlangıç kardiyak ritmi, çeşitli sonlanımların tanımı ve klinik seyir için gerekli olan niceliksel veriler için 2*2 gözlü tablolar elde edilerek yorumlanmış. Duyarlılık ve özgüllük verilerinin birden çok çiftini bildiren çalışmalarda, en yüksek Youden indeksiyle (duyarlılık + özgüllük -1) tutarlı verileri kullanılmış. Seçilmiş çalışmaların meta-analizlerinden önce metodolojik kalitesini değerlendirmek için Tanı Doğruluk Ölçeği Kalite Değerlendirmesi (QUADAS) kullanılarak önyargı riski ile ilişkili olabilecek çalışma tasarımlarının, popülasyonun, endeks testlerinin ve referans standartların özelliklerini değerlendirilmiş.
SDGD, hastane yatışında sağkalım ve taburculukta sağ kalım gibi farklı sonlanımların havuzlanması ile duyarlılık ve özgüllük ve pozitif ve negatif olasılık oranları % 95 güven aralığı (GA) ile hesaplanmış. Acil serviste sağkalım olarak bildirilen hastaları hastane yatışında sağkalım grubu içerisine dahil etmişler. Sonuç tanımındaki değişikliğin özet tahminler üzerindeki etkisini belirlemek için bir duyarlılık analizi yapılmış. Özet etki tahminleri türetmek için iki değişkenli bir model kullanılmış. Hassasiyeti özdeşliğe göre çizen ve eğri altındaki alanı hesaplayan hiyerarşik bir özet özelligi alıcı çalışma karakteristiği eğrisi oluşturulmuş. Çalışmanın heterojenlik derecesini I2 testi ile değerlendirilmiş. Yayın yanlılığının varlığı ve etkisi, Egger testlerinin bir kombinasyonu kullanılarak incelenmiş.
Sonuçlar
Taramada 961 çalışmaya rastlanmış, 928’i başlık ve özet bölümünden elenmiş, 33 çalışma ileri araştırmaya alınmış ve bunlardan uygun kriterleri sağlayan 15 çalışma derlemeye dahil edilmiş. Bu 15 çalışmada spontan kardiyak hareket varlığı tespiti ile ortaya çıkan sonuçların doğruluğu değerlendirilmiş. Başarılı resüsitasyonun ölçütü SDGD varlığı, hastaneye yatışta sağ kalım ve taburculukta sağ kalım olarak belirlenmiş. Değerlendirmeye alınan 15 çalışmada 1965 kardiyak arrest hastası değerlendirilmiş. On çalışma acil serviste, 3 çalışma hastane öncesi dönemde 2 çalışma hem hastane öncesi her ikisinde yapılmış. Çalışmaların ikisi travmatik yedisi travmatik olmayan hastalarda kalanlar ise karışık popülasyonda yapılmış. Yedi çalışmada deneyimli EKO uygulayıcısı kullanılmış. Nabız kontrol zamanı sonografik değerlendirme zamanı olmuş ve subkostal, apikal, parasternal pencerelerden değerlendirilmiş.
Kardiyak arrest hastalarında başarılı resüsitasyon sonuçları değerlendirilmeye alınmış. Sekiz çalışmada ROSC varlığı, 7 çalışmada hastaneye yatışta sağ kalım ve 2 çalışmada hastaneden taburculukta sağ kalım sonuç olarak kullanılmış.
Altı çalışmada kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında odaklanmış EKO yapmak için yapılandırılmış bir protokol önerilmiş. Kalp subkostal, apikal ve parasternal pencerelerden perikardiyal boşluk, inferior vena kava (hacim durumu), sağ ventrikül (kontraksiyon, çap ölçümü, pıhtı varlığı) açısından değerlendirilmiş. Ek olarak plevral kayma hareketinin değerlendirilmesi ile pnömotoraks araştırılmış.
Teşhis doğruluğuna yönelik çalışmaların kalite değerlendirmesi yapılmış, genel olarak, çalışmaların metodolojik kalitesi iyi bulunmuş. Çalışma tipleri prospektif / retrospektif kohort dizaynları ve randomize olmayan kontrollü çalışmayı içermekteymiş. Çalışmaların çoğunda referans standart veya körleştirme işlemi belirtilmemiş, ancak SDGD sonuçlarının belirlenmesi ya da hastaneye yatış veya hastaneden taburcu olma sağkalımı objektif olarak verilmiş ve ilk EKO bulgularından etkilenmemiş. Dolayısıyla, kuruluş önyargı riskinin az olduğu düşünülmüş.
On beş çalışmada sonlanım tahmini doğruluğu spontan kardiyak hareketin saptanması ile değerlendirilmiş. SDGD için tahmini toplanmış duyarlılık ve özgüllük sırasıyla 0.95 (% 95 GA: 0.72-0.99) ve 0.80 (% 95 GA: 0.63-0.91), havuzlanmış pozitif olasılık oranı 4.8 (% 95 GA: 2.5-9.4) ve negatif olasılık oranı 0.06 (% 95 CI: 0.01-0.39), ROC eğrisi altındaki alan 0.93 bulunmuş. Ara analiz sonuçları için (Hastaneye yatışta sağkalım) spontan kardiyak hareket varlığının duyarlılığı 0.90 (% 95 GA: 0.83-0.94), özgüllüğü 0.78 (% 95 GA: 0.64-0.88), pozitif olasılık oranı 4.1 (% 95 CI: 2.3-7.4) ve negatif olasılık oranı 0.13 (% 95 GA: 0.07-0.24) bulunmuş. Her iki sonlanım için de yüksek duyarlılık ve orta özgüllükte bulunan sonuçlar, spontan kardiyak hareketin olmamasının hayatta kalmayı dışlamada yüksek öngörüde olduğunu ve spontan kardiyak hareketin pozitif olmasının ise hayatta kalmayı desteklemede orta öngörüde olduğu bildirilmiş.
Tartışma
Bu sistematik derlemede, resüsitasyonda bakım odaklı EKO’nin rolünün esas olarak resüsitasyon sonucunun tahmini ve potansiyel olarak tedavi edilebilen nedenlerin erken belirlenmesi olduğu gösterilmiş. EKO’de spontan kardiyak hareketin bulunmaması düşük negatif olasılık oranına sahip ve resüsitasyonun sonlandırılmasına karar vermede yardımcı olabilir, yüksek negatif olasılık oranına sahip olduğunda ise resüsitasyonun durdurulmasına karar verdiricidir. Resüsitasyonda yatak başı odaklanmış EKO’nin başlıca avantajları gerçek zamanlı olması, hızlı değerlendirme sağlaması ve ayırıcı tanı yelpazesini daraltıp hızlı tedavinin sağlanmasına yardımcı olmasıdır. Bunun yanında resüsitatif çabanın yanıtını hızlıca değerlendirmeye olanak sağlar. Dezavantaj olarak, sonografinin yapılması ve sonuçların yorumlanmasında ustalık sahibi olmak gerekliliğidir. Eğer uygulayıcı eğitimi yetersiz ise İYD sürecine müdahale etme olasılığı vardır.
Blyth ve ark. tarafından gerçekleştirilen bir önceki meta-analizle karşılaştırıldığında; bu derleme yaklaşık üç katı kadar hasta (1695 vs 568) içermektedir. Blyth’in çalışması, SDGD tahmini için duyarlılığı 0.92 (% 95 CI: 0.85-0.95) ve özgüllüğü 0.80 (% 95 GA: 0.76-0.84) bildirmiş. Dahil edilen çalışmaların sayısının artmasıyla iki sonlanıma yönelik bir alt grup analizi yapılması sağlanmış. Blyth’in meta-analizi ile karşılaştırıldığında bakım odaklı EKO için SDGD’nü öngörmek için benzer özgüllük (0.80,% 95 GA: 0.63-0.91), ancak daha yüksek bir duyarlılık (0.95,% 95 GA: 0.72-0.99) bulunmuş. Hastaneye yatışta sağkalımı öngörmede ise duyarlılık (0.90,% 95 GA: 0.83-0.94), SDGD’den daha düşük bulunmuş. Uzun süreli sağkalımın, bakım kalitesine ve komplikasyonlara bağlı çeşitli faktörlerle birleştiği, bu nedenle, ilk EKO bulgularına dayanarak kolayca tahmin edilemeyeceği tartışılmıştır. Her iki sonuç için düşük havuzlanmış negatif olasılık oranı (SDGD: 0.06,% 95 GA: 0.01-0.39; hastaneye yatışta sağkalım: 0.13,% 95 GA: 0.07-0.24), bakım odaklı EKO’de spontan kardiyak hareketin bulunmamasının resüsitasyonun başarısızlığını öngörmek ve ön test olasılığı düşük hastalarda resüsitasyonun sonlandırılmasına yol göstermek için güvenilir olduğunu düşündürmektedir. Bunun aksine, pozitif olasılık oranı spontan kardiyak hareketin varlığının SDGD ve sağkalımı kesin olarak tahmin etmediğini ileri sürmektedir. Değerlendirmeye alınmış tüm çalışmalar içerisinde Tomruk ve ark. herhangi bir saptanmış kardiyak hareket için en düşük duyarlılığı (% 26) bildirmişlerdir. 149 hastayı kapsayan bir çalışmada böylesine büyük bir tutarsızlık, tek başına şans dışında alternatif açıklamalar yapılmasını gerektirmektedir. Düşük duyarlılık, tek subkostal görüş kullanımı veya odaklanmış sonografide yetersiz eğitim nedeniyle tanısal yanlışlık ile açıklanabilir. Breitkreutz ve ark. tarafından yapılan hastane öncesi dönemde resüsitasyon yapılan arrest hastalarını içeren çalışmada ise yüksek yanlış negatif oran görülmektedir. Bu durum için, hastane öncesi dönemde taşınabilir sonografi spontan kardiyak hareketi doğrulukla saptayamayabilir ya da erken dönemde EKO’de spontan kardiyak hareketin olmaması halen daha SDGD sağlanabilme şansına sahip olabilir şeklinde yorum getirilmiştir. Ancak bu varsayımı doğrulamak için daha ileri çalışmalar gerekliliği vurgulanmıştır.
Bu derlemenin sonuçları hem güçlü hem de zayıf yönleri ışığında yorumlanmalıdır. Mevcut derleme, resüsitasyonda bakım odaklı EKO’nin kullanımı için önerilen protokolleri özetleyen ilk derlemedir. Bu çalışma aynı zamanda, bakım odaklı EKO ile sonuç tahmini için güncellenmiş bir havuzlanmış doğruluk tahmini sağlamaktadır. Bu çalışmanın sonuçları tarama protokollerinin standartlaştırılmasını kolaylaştırabilir. Buna ek olarak, güncellenmiş özet doğruluk indeksleri, bakım odaklı EKO’nin resüsitasyon sonlandırmasını belirlemedeki yararlılığını teyit etmektedir. Bununla birlikte, çalışma bazı zayıf yönler de taşımaktadır. İlk olarak, bu derlemeye dahil edilen çalışmaların hiçbirinde bakım odaklı EKO’nin sonlanımı iyileştirdiğine dair bir veri yoktur. Bu nedenle, ultrason göğüs kompresyonlarında kesintiye neden olmayacak şekilde yapılmalıdır. İkincisi, ultrason operatöre bağımlıdır, uygulayıcının raporlama eğitim seviyesinin eksikliği, sonuçların farklı seviyelerde raporlandığını göstermektedir. Çoğu araştırmanın temel eğitimle hekimler tarafından yapıldığını ve bu nedenle sonuçların ileri düzeydeki çalışanlara genellenemeyeceğini varsayılmıştır. Üçüncü olarak tarama protokolleri arasında, tarama zamanı (bir defalık ilk değerlendirme ve sürekli değerlendirme) ve pencereleri (tekli subkostal görünüm vs. çoklu görünümler) gibi güçlü heterojenlik bulunmuş; dolayısıyla doğruluk indeksleri kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenlerini saptamak için havuzlanamamıştır. Bu nedenle, acil durumlarda geri dönüşümlü arrest nedenlerini teşhis etmek için bakım odaklı EKO kullanımı sadece açıklayıcı bilgilerle desteklenmektedir ve güncel bakım standardını değiştirmek için yeterli olmayabilir. Dördüncü olarak, hastaların arrest özellikleri (Travmatik / travmatik olmayan, kalp durması yeri), spontan kardiyak hareketin belirlenmesinde kriter olan EKO sonuçlarının (organize kalp hareketi) ve yapılan müdahalelerin heterojenliğinin farkında olmak gerekir. Beşincisi, doğrulamada önyargı riski vardır. İYD’ne müdahale etmese de, bakım odaklı EKO sonuçları, resüsitasyon çabasının sona erdirilmesi kararını büyük ölçüde etkileyecektir. Prospektif çalışmalar, ilk EKO sonrası resüsitatif çabaların belli bir süre (örneğin 15 dakika) devam ettirilmesi ve resüsitasyon uygulayıcılarının EKO sonuçlara kör olması sağlanarak bu önyargılardan arındırılabilir.
Yazarın Yorumu
Mevcut literatür, bakım odaklı EKO’nin sonuçları öngörmek ve kardiyak arrest hastalarında düzeltilebilir nedenleri belirlemek için kullanılabileceğini önermektedir. Çalışmanın bulguları, EKO’de spontan kardiyak hareketin yokluğunun hayatta kalma olasılığını önemli derecede düşürdüğünü ve resüsitasyon sonlandırma kararının alınmasına yardımcı olduğunu göstermektedir. Şu an itibariyle, bu sistematik gözden geçirme klinik önerilere ilişkin en iyi mevcut kanıt olarak kabul edilebilir.
Tsou, Po-Yang et al., Accuracy of point-of-care focused echocardiography in predicting outcome of resuscitation in cardiac arrest patients: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation , Volume 114 , 92 – 99. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2017.02.021
İntestinal Obstrüksiyon Ultrasonu
Odaklanmış Kardiyak Ultrasonografi: Avrupa Kardiyovasküler Görüntüleme Derneği Görüşü
Tüm dünyada acil kardiyovasküler hastalık bakımının yaygın olarak kardiyoloji dışı diğer branşlar tarafından da yürütülüyor olması bilinen ve kabul edilen bir gerçektir. Kardiyolog ve kardiyolog dışı diğer hekimlerin acil kardiyovasküler hasta bakımını daha kaliteli ve hızlı hale getirme çabası hedef odaklı kardiyak ultrasonografi (FoCUS) kavramını tüm dünyada yaygınlaştırdı. FoCUS konusu daha önce rehber düzeyinde Amerika’dan American College of Emergency Medicine, Asya’dan Hong Kong College of Emergency Medicine gibi çeşitli acil tıp organizasyonları tarafından da incelenmiş ve yazıya dökülmüştü. 2014 yılında European Society of Cardiology (ESC) de konuya olan bakış açısını açıklayan bir görüş belgesi yayınladı. Bu yazıda acil kardiyovasküler hastalık bakımının kardiyolog olmayan hekimler tarafından da yapıldığı gerçeği kabul edilip vurgulanarak hem kardiyolog hem de kardiyolog dışı (acil hekimi, yoğun bakım hekimi…) hekimlere FoCUS konusunda yaklaşım önerileri sunulmuştur. Bizde bu yazımızda Avrupa’nın ve kardiyolojinin konuya bakışı konusunda bize ışık tutabilecek bu görüş yazısını inceledik.
Özet
EACVI acil kardiyak hastalık tanı ve tedavisinde çok sayı ve çeşitlilikte hekimin yer aldığını kabul ediyor ve FoCUS’tan değerli bilgiler edinmek için kullanabilecek kadar tecrübeli her branştan uzmanı FoCUS yapmaya teşvik ediyor. Bununla birlikte FoCUS uygulayıcıları, elde edilen bilgileri tamamen anlamak ve doğru kullanmak için gerekli bilgiye sahip olmalıdır. EACVI bu yazıda ekokardiyografi ve FoCUS arasındaki temel farklılıkların altını çizerek ve kritik hastalarda bu tip kardiyak ultrasonografi incelemesinin dezavantajlarını en aza indirgemek ve avantajları tam olarak kullanmak için spesifik bir eğitim gereksinimini vurgulamaktadır.
Giriş
Spesifik ekokardiyografi uzmanlığı olmayan kardiyolog ve diğer branş uzmanları tarafından acil durumlarda ekokardiyografi kullanımına artan bir eğilim vardır. Bu nedenle EACVI bu önemli konunun standartların belirlenmesi ve gerekli eğitim ve uygulama standartlarının oluşturulması için çağrı yapmaktadır. Acil durumlarda yapılan kardiyak incelemelerde, görüntü kayıpları, uygun pozisyon ve pencere elde etme zorlukları ve yorumlama hatalarının rutin uygulamalardan daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu konuda EACVI acil durumlarda değerlendirilecek ekokardiyografi yeterlilik düzeyinin en az elektif vakalar kadar olması gerektiği görüşünü savunmaktadır. Acil ekokardiyografi için EACVI’ nın önerdiği gerekli yeterlilik düzeyi de kardiyolog ve kardiyolog dışı hekimler için de aynıdır. Kardiyolog dışı uzmanlara da kardiyologların eğitim programına benzer bir eğitim programıyla beraber teorik eğitimlerle, kardiyologlarla aynı acil ekokardiyografi uzmanlık seviyesine ulaşması önerilmektedir.
Amaç
Bu yazıda EACVI’ nın, acil durumlardaki FoCUS kullanımına ilişkin görüşünü ilan etmeyi amaçladığı görülüyor. Yani EACVI bu yeni gelişen duruma belli kurallar ve standartlar getirilmesi gerektiğini düşünüyor. Ekokardiyografi ile FoCUS arasındaki önemli farklılıkların altını çizerek bu kardiyak ultrasonografininavantajlarını tam olarak kullanabilmek ve dezavantajlarını en düşük düzeye indirmek için spesifik eğitim ve öğretim programlarına ihtiyacın hasıl olduğunu belirtiyor.
Terminoloji
Ekokardiyografi, kardiyovasküler patofizyoloji ve hastalıklarla ilgili uzmanlığın yanında maksimum teknik becerileri gerektiren kapsamlı bir araştırmadır. Acil ekokardiyografi terimi yine tam donanımlı ekokardiyografi cihazlarıkullanılarak, kalp morfolojisi ve fonksiyonunun tam bir ekokardiyografik araştırmasını içeren, eğitilmiş bir operatör tarafından gerçekleştirilen, acil durumdaki kapsamlı standart ekokardiyografi anlamına gelir.
FoCUS, kapsamlı ekokardiyografi eğitimi olmayan, fakat FoCUS için gerekli eğitimi almış bir operatör tarafından uygulanan, fizik muayeneye bilgi eklemek için standartlaştırılmış fakat kısıtlı bir tarama protokolüne göre uygulanan hedefe yönelik kalbin ultrasonografik muayenesini tanımlar. Genellikle acil tanı ve/veya tedaviye karar vermede destek olarak kullanılır.
Hem kardiyolog hem de kardiyolog olmayan hekimler, klinik duruma, mevcut ekipmana ve aldıkları eğitimlere bağlı olarak ekokardiyografi veya FoCUS gerçekleştirebilirler. FoCUS, genellikle konu ile ilgili daha az eğitim görmüş kardiyolog olmayanlar tarafından kullanılır, ancak acil durumlarda tam eğitim almış kardiyologlar da duruma göre FoCUS kullanabilir.
Cihaz seçimi
FoCUS için; tam donanımlı ekokardiyografi cihazlarından, cep boyutundaki basit cihazlara kadar olan spektrumda herhangi biri kullanılabilir. Küçük ve kolay taşınması nedeniyle cep boyutlu cihazlar FoCUS amaçlı daha sık tercih edilmekte olup bu cihazların hem deneyimli hem deneyimli olmayan uygulayıcılar için niteliksel olarak iyi düzeyde tanısal doğruluğu olduğu gösterilmiştir. Buna ragmen görüntü kalitesi ve elde edilen görüntü boyutu açısından özellikle sınırlı ekojenitesi olan hastalarda kısıtlılığı kabul edilmeli ve uygulayıcılar bunu göz önünde bulundurmalıdır.
FoCUS’dan beklenenler ve sınırlamaları
Ekokardiyografi ile FoCUS arasındaki temel fark elde edilen bilginin miktarıdır. FoCUS değerlendirme kalp morfolojisi ve fonksiyonu hakkında niteliksel olarak ‘’var-yok’’ veya ‘’evet-hayır’’ kararı vermeye yönelik yeterli bilgiyi sağlar.
FoCUS sınırlı bir değerlendirme olması nedeniyle doğal kısıtlılığı yanı sıra tamamlanmamış bazı veri kümeleri nedeniyle önemli patolojileri atlama veya hatalı yorumlanma riskini de beraberinde taşır. Benzer risk ekokardiyografide de olmasına ragmen FoCUS’da bu riskin daha fazla olduğu değerlendirilmektedir ve bu oranın uygulayıcı deneyimi azaldıkça artması beklenmektedir. FoCUS’un Tablo 1’de görülen kısıtlamaları bilinmeli, aksi takdirde yıkıcı sonuçlarından kaçınmak mümkün olmayacaktır. Bu kısıtlamalar mutlaka eğitim programına dahil edilmelidir.
Tablo 1: FoCUS’un kapsamlı Ekokardiyografi ile karşılaştırılığında klinik olarak sınırlamaları |
1.Cihaz bağımlı kısıtlılık; FoCUS incelemesi için sıklıkla kullanılan görüntüleme cihazlarının, tam donanımlı üst seviye ekokardiyografi cihazları ile karşılaştırıldığında teknik olarak kısıtlılığıdır. |
2. Uygulayıcı bağımlı kısıtlılık; FoCUS uygulayan operatörlerin kapsamlı ekokardiyografi yapan uygulayıcılara göre sınırlı deneyimi olması |
3. Koşullara bağlı kısıtlılıklar; FoCUS uygulanan hastalar genelde acil ve kritik durumda olan hastalardır. Bu nedenle kısıtlı zamanda, kısıtlı pozisyon ve ekokardiyografik pencerelerden görüntü elde edilmek zorunda kalınması bir sınırlama oluşturur. |
4. Tüm kardiyak patolojileri içermeyen sınırlı bir taramaya yönelik olması FoCUS’un bir diğer doğal kısıtlılığıdır. |
5. FoCUS’un raporlama stilinin “var/yok” veya “evet/hayır” şeklinde olması |
6. FoCUS’la kolay algılanamayacak kadar silik ve karmaşık kalp anormalliklerini tespit etmesi ilk 4 kısıtlamaya bağlı olarak zordur. |
Eğitim ve öğretimin çerçevesi
Tıbbi acil durumların oluştuğu tüm alanlarda ekokardiyografi konusunda deneyimli kardiyologların eksikliği nedeniyle bir çok uzmanlık dalında FoCUS’a artan bir eğilim vardır. Son zamanlarda cep ekokardiografi cihazlarının yaygınlaşması da bu eğilimi desteklemiştir. Bu nedenle EACVI eğitilmiş herhangi bir tıp uzmanın bu alandaki boşluğu doldurmak üzere FoCUS yapmasını desteklemektedir. Bu konudaki bariz ihtiyaçlar ve mevcut insan kaynakları arasındaki farkı kapatacak bireyleri veya organizasyonları desteklediğini beyan ediyor.
Acil ekokardiyografi ve FoCUS için gerekli eğitim programları arasında şüphesiz farklılıkların olması gerekir. Farklılıklar, sadece ekokardiyografi eğitiminin içeriği ve süresi açısından değil, aynı zamanda kardiyolog dışı hekimler için spesifik acil kardiyovasküler hastalıklara ilişkin içerikler açısından da önemlidir. EACVI sorumluluk alanında FoCUS için eğitim programı geliştirmek ve yönetmek konusunda primer sorumluluğun kendisinde olmadığını, bu programların ilgili branşlar veya özelleşmiş kişi veya bilimsel kuruluşlarca yürütülmesi gerektiğini düşünmektedir. Şu anda ilgili kuruluşlar tarafından sağlanan FoCUS’de eğitim ve öğretim için çeşitli öneriler, bildirimler ve protokoller mevcuttur. FoCUS için acil ve kritik kardiyak patolojilerin tanımlanması ve eğitim hedeflerinin belirlenmesi amacıyla yoğun ve dar kapsamlı hedefe yönelik eğitim programları geliştirilmiştir (Tablo 2).
Tablo 2: FoCUS incelemesinin acil kardiyovasküler senaryo/durumları ile birlikte kanıta dayalı hedefleri |
Hedefler Global sol ventrikül sistolik fonksiyonu ve boyutu Global RV sistolik fonksiyonu ve boyutu Perikardiyal efüzyon İntravasküler hacim durumu değerlendirmesiSenaryolar Dolaşım bozukluğu / şok Kardiyak arrest Göğüs ağrısı Toraks / kalp travması Solunumun baskılanması Durumlar İskemik LV / RV disfonksiyonu Kardiyomiyopati (dilate, hipertrofik, Takotsubo) Miyokardit Kardiyak tamponad Pulmoner emboli Hipovolemi |
Çalışmalar bu programların hasta yönetimini olumlu yönde değiştirebileceğini göstermiştir. EACVI’nın acil hekimleri ve diğer branş hekimlerinin FoCUS uygulayarak hasta bakımı ve kalitesini artırdığını kabul ettiğini görüyoruz. Ancak EACVI bu eğitim programlarının kapsamının genişletilerek ‘’kapak patolojileri, duvar hareket kusuru ve intrakardiyak kitleler ‘’ gibi yeni temaların eklenmesinin yanlış kullanım ve hatalarla ilgili yüksek bir riski beraberinde getireceğine inandığını belirtiyor. Bu patolojilerin tespitinin önemli derecede uzmanlık gerektirdiğini savunarak ekokardiyografik değerlendirmeye sevk edilmesi gerektiğini savunuyor.
Ancak bu durum, yazının henüz özetinde kabul edilen kardiyak acil durumlarla kardiyoloji dışı branşların da sıklıkla karşılaştığı, bu hastaları yönettiği ve kısıtlı insan kaynakları nedeniyle bu eğitimlerin geliştirilmesi gerektiği görüşüyle çelişmektedir. Aksine örneğin sistolik sol kalp yetmezliğine bağlı akut pulmoner ödem ile kapak patolojlerine bağlı veya diyastolik yetmezliğe bağlı oluşabilecek akut pulmoner ödem tablosu benzer kliniklerle seyretmesine ragmen etiyolojisi ve tedavisi farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle bu ve benzeri kliniklerle seyreden hastalarda mevcut FoCUS eğitim programları sadece sistolik yetmezliği değerlendirerek, normal sistolik fonksiyon olması durumda klinisyeni hatalı olarak kardiyak dışı problemlere yönlendirebilir. Bu nedenle bu alanda insan kaynağı probleminin aşılması mümkün olmayan yerlerde bu eğitim programlarının genişletilmesinin yeterli eğitim ve uygulama programlarıyla hedeflenen başarıyı sağlayabileceğini düşünmekteyiz. 2013 yılında Acil Ultrasonografi konusunda ESC tarafından bir öneri yazısı yayınlandı (Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jan;14(1):1-11. doi: 10.1093/ehjci/jes193). EACVI her ne kadar kapak patolojileri gibi daha ileri ekokardiografi konularının kardiyolog olmayanlar tarafından değerlendirilmesine karşı çıksa da 2013 yılında yayınlanan bu yazıdaki ESC’nin eğitim programının, FoCUS’ un teorik eğitim program ramına dahil edilmesi gerektiğini savunmaktadır. Bu program ise kalp kapak patolojileri, perikardit, miyokardit gibi temaları içermektedir. EACVI bu konuda, kapak hastalıkları gibi diğer temaların FoCUS eğitim programlarının teorik kısmına entegre edilerek bu hastalıkların klinisyenler tarafından daha iyi anlaşılmasının sağlanabileceğini ve bu şekilde hasta bakımının daha kaliteli hale getirilebileceğini savunmaktadır. Ancak FoCUS uygulayıcılarının zamanla tecrübelerinin artmasıyla ilerleyen günlerde bu konuların da FoCUS’un hem teorik hem pratik eğitim programına dahil olması beklenmelidir. Bu nedenle hem uygulayıcılar hem de eğitim programı düzenleyici bilimsel kuruluş ve organizasyonlar bu konuda hazırlıklarını yapmalıdır.
EACVI’ nın dikkat çekici diğer bir görüşü ise FoCUS konusunda dünyada çok çeşitli önerilmiş eğitim programlarının olması ve bunların arasında bir standart olmaması. Bu nedenle EACVI minimum saat/dersi içeren, minimum konuları kapsayan ve minimum yapılması gereken pratik eğitim sürelerinin belirlendiği standart bir FoCUS eğitim programının gerekliliğini vurgulamaktadır. Bu konuda yeterlilikle ilgili bir standardın oluşturulması gerektiğini savunmaktadır ve bu programların teşvik edilmesi gerektiği görüşündedir. Ayrıca tam donanımlı cihazlarda sağlıklı bireylerde yapılan eğitimler yerine gerçek yaşamda karşılaşılan önemli sayıda senaryolarla ve farklı cihazlarla eğitim süreçlerinin tamamlanması gerektiği görüşünde olduğunu görüyoruz. İsteğe bağlı uygun koşullarda yapılan FoCUS değerlenmesi başarılı olsa dahi gerçek hasta başında uygun değerlendirme yapabilmenin daha fazla tecrübe gerektirdiği aşikardır. Ve bu programın hayat kurtarıcı senaryoların tümünü kapsaması gerekir. Son olarak EACVI bu eğitim programlarının uygulayıcıya kendi seviyesi ve yeterliliği konusunda ayna tutması gerektiğini, bu şekilde FoCUS’un hastaları daha iyi tanı/tedavi imkanlarından mahrum bırakmaması gerektiği görüşünü savunmaktadır.
Denetim, kalite kontrolü ve ekokardiyografi ihtiyacı
EACVI, FoCUS sonucuna göre patolojik bulgu saptanan ve tanısal olmayan tüm hastalara geciktirilmeden ekokardiyografi yapılması gerektiğini savunmaktadır. FoCUS kalitesinin de sürekli denetim altında olması gerektiğini savunmaktadır. Bunun varsa hastanede ekokardiyografi hizmeti veren servis tarafından veya uzaktan çağrı hizmeti aracılığıyla da sağlanabileceğini belirtmektedir. Akredite edilmiş laboratuvarlar veya tam eğitimli uzmanlar/kardiyologlar aracılığıyla FoCUS’la değerlendirilen vakaların yeniden gözden geçirilmesi ve denetlenmesi eğitimin kalitesini artıracaktır.
İşbirliği
Hem referans ekokardiyografi temsilcilerinin hem de şu anda FoCUS eğitim ve öğretim faaliyetlerinde bulunan ilgili uzmanlık organizasyonlarının, hastaların avantajı için kardiyak ultrasonografi uygulamasını genişletmek ve iyileştirmek gibi bir ortak amacı vardır. Bu amaca ulaşmak için önerilen yaklaşımlar ve standartlar her zaman aynı olmayabilir, ancak mümkün olduğunca farklılıklar tartışılmalı ve uyumluluk sağlanmalıdır. EACVI bu konuda FoCUS eğitim faaliyetlerini yürüten tüm branş ve kuruluşlarla işbirliğine hazır olduğunu belirterek standartların oluşturulması için tüm diğer kuruluşlara da işbirliği içinde olmayı önermektedir.
Sonuçlar
EACVI’nin FoCUS üzerindeki görüşleri Tablo 3’te özetlenmiştir.
Tablo 3: EACVI’nın FoCUS üzerine görüşünün özeti |
FoCUS sadece hedefe odaklı sınırlı sayıda kritik kardiyak durumu tespit etmeyi amaçlayan kardiyak ultrasonografi muayenesi olarak kullanılmalıdır.FoCUS, perikardiyal efüzyon / kardiyak tamponad, sol ve sağ ventrikül boyutu ve fonksiyonu, intravasküler hacim durumu hakkında önemli klinik bilgileri sağlayabilir ve kardiyopulmoner resüsitasyona başlama ile ilgili karar verme sürecine yardımcı olabilir.FoCUS asla ekokardiyografi yerine konularak raporlanmamalıdır.FoCUS için eğitim müfredatı ve programları, acil kardiyak hasta bakımı yapan branşlar ile birlikte referans ekokardiyografi organizasyonları tarafından devamlı işbirliği içinde tasarlanmalı ve yürütülmelidir.FoCUS, yalnızca uygun eğitim ve öğretim programını tamamlayan ve kapsamını ve sınırlamalarını tam olarak anlayan operatörler tarafından kullanılmalıdır.FoCUS tarafından saptanan kardiyovasküler anormallikleri olan tüm hastalar, en kısa sürede ekokardiyografik incelemeye sevk edilmelidir.Kritik bir hastada altta yatan kardiyovasküler hastalık FoCUS tarafından tespit edilemiyorsa ekokardiyografi düşünülmelidir.FoCUS verileri kaydedilmeli ve kalıcı olarak saklanmalı ve bilgiler ilgili klinisyenle paylaşılmalıdır.FoCUS muayenelerinin sürekli denetimi ve kalite kontrolü şarttır, tercihen akredite edilmiş ekokardiyografi laboratuvarları ve acil ekokardiyografi hizmetleri tarafından sağlanır.Referans ekokardiyografi organizasyonları temsilcileri, alanlardaki gelişmeleri aktif olarak takip etmeli ve eğitim ve öğretim müfredatlarını ilgili uzmanlık alanındaki meslek odaları / organizasyonlarıyla birlikte geliştirerek hastalar için mümkün olan en iyi bakımı sağlamaya çalışmalıdır. |
EACVI, acil kardiyak bakımı kaliteleştiren FoCUS uygulayıcıların ve bunun yaygınlaşmasını ve eğitimlerini sağlayan kuruluşların bu konuda gösterdikleri başarıyı kabul edip destekler. Ve FoCUS’dan elde edilecek bilginin doğruluğunu ve kalitesini uygulayıcıların alacakları eğitim ve öğretimin kalitesi belirleyecektir. Bu nedenle bu eğitim programları ilgili branş organizasyonlarıyla hazırlanıp tanımlanmalıdır.
EACVI, kritik hastalar için hayat kurtarıcı bilgilerin kardiyolog olmayan uygulayıcı tarafından mı yoksa ekokardiyografi yapan bir kardiyolog tarafından mı elde edildiğini önemsememektedir. Kardiyak yönetimde kaliteli bilgi toplama yollarının sistematik bir şekilde artırılıp kaliteleştirilmesi gereğini savunmaktadır. Bununla birlikte hastaların menfaati için ilgili brans uzmanları elde edilen bilgileri tamamen anlamak, doğru ve özenli kullanmak için gerekli bilgiye sahip olmalıdırlar.
Metnin orjinaline ulaşabilirsiniz:
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2014) 15, 956–960 doi:10.1093/ehjci/jeu081
Akut Üst Solunum Yolu Ödemi Varlığında Odaklanmış Ultrasonografinin Kullanımı
Ultrasonografi son yıllarda vokal kordların ve üst solunum yolunun değerlendirilmesinde kullanımı gittikçe artan bir görüntüleme yöntemi olmakta. Özellikle endotrakeal entübasyon- ekstübasyon sürecinin yönetiminde, tüpün yerinin doğrulanmasından, ekstübasyon sonrası gelişen laringeal ödemin değerlendirilmesine kadar birçok noktada bilgi sağlaması ile direkt ya da indirekt laringoskopi ile kıyaslandığında kolay ve tekrarlanabilir olması, sedasyon gerektirmemesi ve hemodinamik yan etkilerinin olmaması nedeniyle öne çıkmakta.
Odaklanmış ultrasonografinin (Point-of-care Ultrasonography, POCUS) kullanımı ile ilaca bağlı anjiyo ödem tablosunun yönetiminin tartışıldığı bir olgu sunumunu dikkatinize sunmak istedik.
Yetmiş yaşındaki bir kadın hasta acil servise nefes darlığı, her iki dudağın sol tarafında şişme ile başvurmuş. Sabah uyandığında dudaklarında bir dolgunluk hissi varken takip eden iki saat içerisinde dudakları şişmeye başlamış. Göğüs ve karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateşi olmamış. Öyküsünden hipertansiyon nedeniyle lisinopril (ACE inhibitörü) kullanmakta olduğu öğrenilmiş. Uyku apne bozukluğu nedeniyle yıllar önce uvula rezeksiyonu yapılmış. Vital bulguları, TA 120/80 mmHg, nabız 66/dk, solunum sayısı 18/dk, oda havasında oksijen satürasyonu %100 olan hastanın muayenesinde üst havayolu obstrüksiyonunu düşündürecek herhangi bir dinleme bulgusuna da rastlanmamış. Laboratuvar ve akciğer röntgeninde patolojik bir bulgu saptanmamış.
Hastada lisinoprile bağlı anjiyo ödem düşünülmüş ve olası bir bulgu vermeden üst havayolu ödemini ekarte etmek için, subglottik laringeal bölge yatak başı US ile incelenmiş. İnceleme Zonare ultrason cihazı ile lineer prob (10-15 MHz) kullanılarak gerçekleştirilmiş. Hasta oturur durumda iken ‘koklama pozisyonu’ alması istenmiş. Submandibuler bölgeden her iki klavikulaya kadar boynun ön kısmı taranmış. Tiroid kartilajın üst ve altına odaklanarak, hastanın da fonasyonu ile vokal kortlar tespit edilmiş (Resim 1). Probun sefalad şeklinde aritenoid kartilaj seviyesine kaydırılması ile bu bölgedeki ‘dolgunluk’ ve hafif vokal kord asimetrisi saptanarak kaydedilmiş (Resim 2). Hastanın sağ tarafında olmayan, sol subglottik bölgede daha büyük görünen, daha ekojenik, demarkasyon hattının izlendiği kitle görünümü subglottik ödem lehine yorumlanmış (Resim 3). Acil indirekt fiberoptik laringoskopi ile doğrulaması yapılmış.
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/Emre-Oezlueer-makale-1-1.png)
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/Emre-Oezlueer-makale-2-1.png)
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/Emre-Oezlueer-makale-3.png)
Hastanın gelişinden bir saat sonra yapılan nazofaringeal laringoskopide sol tarafta yalancı ve gerçek vokal kordları içine alan epiglottik bölgede yaygın ödem görülmüş. Hasta acil entübasyon olasılığı açısından yoğun bakımda takibe alınmış. Tedavi amacıyla difenhidramin, deksametazon ve famotidin verilmiş. Gelişinin 12. saatinde yüzündeki şişlikte belirgin azalma başlamış. Yirmi dört saatlik takipten sonra lisinopril kesilerek ve difenhidramin, solumedrol ve famotidin reçete edilerek taburcu edilmiş. Bir hafta sonraki kontrolünde herhangi bir sorun bildirmemiş.
Yazarlar POCUS’un acil serviste akut üst hava yolu ödemi tespitinde daha önce kullanılmadığını belirtmişler. POCUS’un belirgin semptom, öykü ve muayene bulgusu olmayan bu hastada üst hava yolu ödemini tespit edebilmesi nedeniyle bu tip hastaların muayenesine eklenebileceğini öngörmüşler. Yine de, bu öngörülerinin yapılacak sensitivite – spesifite çalışmaları ile test edilmesi gerektiğini belirtmişler.
Ek yapmak gerekirse, üst havayolu obstrüksiyonunu düşündüren hiçbir muayene bulgusu olmayan bir hastada her şeye rağmen ödem bulgusunun araştırılması ancak bir acilcinin aklına gelir diye düşünüyorum. POCUS, acil tıbbın elinde her geçen gün daha çok kullanım alanı buluyor ve acil tıp her gün yeni bir ‘hokus POCUS’ ile hayat kurtarmaya devam ediyor.
Schick M, Grether-Jones K, Point-of-Care Sonographic Findings in Acute Upper Airway Edema. West J Emerg Med. 2016;17(6)825-9 10.5811/westjem.2016.9.31528
Ultrasonografiyle ilgili araştırmaların planlanması ve metot sorunları
Ultrasonografi, tıbbın modern çağının en önemli buluşlarından biri.. Tıbbın çoğu alanına girdiği gibi, acil tıp alanına girmesi de çok fazla vakit almadı. Yazının başında; USG ile çok temasımın olmadığını, hatta acil pratiği için kendisine hak ettiğinden fazla değer biçildiğini düşündüğümü eklemeliyim. Bu nedenle aşağıdaki yazıyı, uçağa binmeyi sevmeyen, ama uçak motorlarına ilgi duyan birinin, uçak performanslarıyla ilgili önerileri gibi okumanızda fayda var.. Yazının temel konusuna gelirsek: Kliniğinizde bir USG cihazınız var; bu cihazı etkin kullanmak ve hatta mümkünse USG ile ilgili araştırmalar planlamak istiyorsunuz. Fakat araştırmanın planlanması aşamasında zorluklar yaşıyorsunuz ya da gönderdiğiniz araştırmanız sürekli reddediliyor. Bu yazıda sizlere bu zorluklarla ilgili ipuçları ve öneriler sunmaya çalıştım. İyi okumalar..
1. Klinik Soru ve Araştırma Sorusunun Oluşturulması
İlk yapmanız gereken şeylerden biri, bir şeyi “merak etmek”. USG’nin hayatınızı kolaylaştıracağını ve hasta bakımını optimize edeceğini düşünüyorsunuz, ama nasıl? X-ray çekilen hasta sayısını mı azaltacak? Gereksiz girişim sayısını mı önleyecek? Hastaların radyoloji departmanına gitmesini mi engelleyecek?
Ultrasonografi; öncelikle tanısal bir metod olduğu için tanısal olarak işinizi kolaylaştırması (tanı süresini kısaltması, daha fazla doğru tanı koyabilmesi, ekarte ettiriciliğinin yüksek olması) gerekli.. Klinik sorunun oluşturulabilmesi için ne yazık ki net bir rehber yok. Klinik soru daima, aklınıza gelen, başta fikir uçuşması şeklinde şekillenen düşünce balonlarından oluşur. Bu düşünce balonlarını cihaza uzaktan bakarak edinemezsiniz, USG ile ilgili yapılmış araştırmaları okumanız ve aşina olmanız da gerekir, çünkü merak merakı doğurur.
Aklınızda klinik soru oluştuktan sonra, bunu mutlaka bir araştırma sorusu haline dökmeniz ve hipotez oluşturmanız gerekir:
- Klinik soru: “Stroke geçiren hastalarda, karotis intima-media kalınlığı daha mı fazla?”
- Araştırma sorusu: “Acil servise iskemik stroke sonrasında başvuran erişkin hastalarda, karotis intima-media kalınlığı stroke geçirmeyenlere göre daha mı fazladır?”
2. Araştırma Dizaynı ve Araştırma Türünün Seçimi
Makalelerin araştırma dizaynı bölümlerinde ilk ele alınması gerekenlerden biri, araştırmayı yaptığınız merkezi tanımlamaktır. Bu merkeze kaç hastanın geldiği, operatörleriniz USG’yi ne sıklıkta kullandığıyla ilgili de fikir verecektir. Eğer USG’yi yapan tek bir operatörse, bu kişinin 7/24 hastanede bulunduğunu iddia etmek gülünç olur, bu nedenle eğer deneyimli operatörünüz sadece belli saatlerde (veya belli şiftlerde) hastanedeyse, bunu da araştırma dizaynı bölümünde ifade etmeniz gerekir.
Dizaynın hemen ardından, araştırmanın türünün net şekilde ifadesi gerekir. Geriye dönük kayıt tutulması zor olduğundan, USG araştırmaları genellikle prospektif dizayn edilir ve genellikle kesitseldir. Nadiren, yöntem karşılaştırmaları için (USG aracılı kateter takılması ile kör yöntemle USG takılması gibi) randomize dizayna ihtiyaç duyulur. Araştırma türünün, editör ve hakemler tarafından tahmin edilmesi beklenmemelidir. Bu bölümde açıkça; “bu araştırma ileriye dönük ve kesitsel bir araştırmadır” benzeri bir ifade geçmelidir. USG için sık kullanılan araştırma tipleriyle ilgili açıklamaları yazının ilerleyen kısımlarında bulabilirsiniz.
3. Primer Sonlanımın Belirlenmesi
Hangi tür bir araştırma yaparsanız yapın, sonuçta bir primer sonlanımınızın olması gerekir. Eğer yaptığınız araştırma bir tanısal doğruluk çalışmasıysa, primer sonlanımınız USG ile gerçekleştirdiğiniz yaklaşımın başarısıdır (tanı koyduruculuğu ve ekarte ettiriciliği). Eğer uygulayıcıların uyumuyla ilgileniyorsanız, sonlanımınız sadece uyumdur. Eğer USG aracılı bir tedavi çalışması planlıyorsanız; hasta mortalitesi, morbiditesi, 30 günlük advers olay vb gibi birçok klinik sonlanımınız olabilir. Bunu araştırmanın planlama aşamasında net olarak önünüze koymanız gereklidir.
4. Altın Standardın Belirlenmesi ve Körlük
Belirleyeceğiniz altın standart yöntem oldukça önemlidir. Sternum kırıklarının tanısını USG ile koyabilir miyim diye merak ediyorsanız, bu durumda altın standardınız PAAC ve lateral göğüs grafisi de olabilir, toraks BT de.. Altın standart her zaman tartışmaya açıktır; birileri sizin lateral göğüs grafisiyle koyduğunuz sternum kırığı tanısını beğenmeyebilir, fakat her hastaya sternum kırığı için toraks BT çekmek de hem etik değildir, hem de maliyetlidir.
Benzer şekilde bir uyum karşılaştırması yapıyorsanız, altın standardınız daha da kaygan bir zemine yerleşir. Yaptığınız ekokardiyografik ölçümü doğrulayan kimdir? Bir kardiyoloji asistanı mı, bir kardiyoloji uzmanı mı, yoksa yıllarını ekokardiyografiye vermiş biri mi? Bu durumda altın standardınızı da “standardize etmeniz” gerekeceğini unutmayın.. Literatürde “radyologlarla acil tıp uzmanlarının X ölçümünü karşılaştırmaktaki uyumu” konulu birçok çalışma olduğunu biliyoruz elbette, fakat literatür bu konuda ilerlemeye devam ettikçe, sizlere “onlar kim?” ve “siz kimsiniz?” soruları da doğal olarak sorulacaktır.
Altın standartla ilgili son konu ise körlüktür, açıkça yapılan bir tanısal değerlendirmenin altın standardını USG operatörünün işlem sırasında bilmemesi şarttır. Bir yanda toraks tüpü hazırlığı yapılmakta olan bir hastada, acaba pnömotoraks var mı diye USG ile araştırma yapmaya çalışmak açıkça taraf tutmakla sonuçlanacaktır.
5. Araştırma Tipleri
Literatürde USG ile yapılmış çok farklı araştırma tiplerini bulmak mümkün, aşağıda sizlere en sık ele alınan metodolojileri özetlemeye çalıştım:
5.1. Tanısal Doğruluk Çalışmaları
Tanısal doğruluk çalışmaları, USG literatüründe en sık karşımıza çıkan araştırmalardan biridir. Soru oldukça basittir: Ben yaptığım USG’yi, diğer kullanılan standart yöntemin yerine koyabilir miyim? Altın standartla ilgili tartışmaları sizlere yukarıda sunmaya çalıştım. Diyelim ki, sternum kırıklarının tanısında USG işe yarar mı diye merak ediyorsunuz ve altın standardını toraks BT olarak belirlediğiniz bir çalışma planlamaktasınız. Bu durumda, çalışmanın sonunda elde edeceğiniz temel verinin bir dört gözlü tablo olacağını bilmelisiniz. Tabloda toraks BT’de sternum kırığı çıkanlar ve çıkmayanlar ile, USG’de sternum kırığı çıkan ve çıkmayanları karşılaştırmanız gerekir.
Bu durumda dört gözlü tablomuz; doğru pozitifler, doğru negatifler, yanlış pozitifler ve yanlış negatiflerden oluşacaktır. Hastaların temel karakteristikleri dışında hiçbir ek veri ifadesine gerek kalmadan; yöntemin sensitivitesi, spesifisitesi, pozitif-negatif prediktif değerleri ve pozitif-negatif olabilirlik oranları hesaplanır ve verilir. Bunların hesabı için herhangi bir istatistik paket programına da ihtiyacınız yoktur. İnternette bulunan dört gözlü tablo hesaplayıcılarını kullanarak, istediğiniz sonuçları elde edebilirsiniz.
5.2. Doğrudan Hastalık Tanısı Konulmasına Yönelik Çalışmalar
Bu konuyla ilgili olarak planlanan çalışmalar genellikle doğrudan acil tıbbın alanına girmezler. Örneğin bir kohortu siz yıllar içinde karotis intima-media kalınlığı yönünden inceleyerek, yıllar içinde çeşitli maruziyetlerin (DM, HT, sigara..) etkisini inceleyebilirsiniz; fakat acil serviste bu konuda yapılan tek bir ölçümün hasta sonlanımına etki etmesi genellikle zordur. Sizlerin de tahmin edeceği gibi, “kesitsel olarak yapılan” ekokardiyografik ölçümlerle bu konuda kesitsel çalışmalar planlanması daha akılcı olabilir. Altın standarda ihtiyaç duymayan bu araştırma modeli, ultrasonografik ölçümlerin daha net klinik verilerle özdeşleştiği durumlara saklanmalıdır (“acilde ekoda x bulgusunun saptanması, doğrudan mortaliteyle ilişkilidir” gibi)
5.3. Gözlemciler Arasındaki Uyum Çalışmaları
Literatürdeki uyum çalışmaları açık söylemek gerekirse, yukarıda ayrıntısıyla bahsettiğim standardizasyon problemleri nedeniyle neredeyse daima sorunlu çalışmalardır. Geçmişte USG’nin ilk yıllarında “USG coşkusu” nedeniyle sorun olarak görülmeyen problemlerin, artık göze batması kaçınılmazdır. Gözlemciler arası uyumda kurulan model aslında, “ben de onun kadar iyi miyim?” sorusuna cevap aramaktır. Dolayısıyla öncelikle altın standart olarak kabul ettiğiniz bir yöntem vardır ve kendi uygulamanızı bu yöntemle karşılaştırırsınız.
Bu konuda sık kullanılan örneklerden biri radyologlarla, acil tıp uzmanlarının herhangi bir bölgenin ultrasonografisi için uyumunu karşılaştırmaktır. Radyolog hastaya USG yapacak ve dikotom (var/yok şeklinde) bir kanıya sahip olacaktır, bunun ardından siz de hastaya USG yapacaksınız ve yine dikotom bir kanınız olacaktır. Bu durumda arada öncelikle istatistiksel anlamlı fark olup olmadığına bakılmalı, ardından fark yoksa uyumun derecesi kappa istatistiği ile verilmelidir.
5.4. Tedavi Çalışmaları
USG ile tedavi araştırmalarının, diğer tedavi araştırmalarından mantıken bir farkı yoktur. Genellikle yapılan işlem, standart bir tedavi yaklaşımını, USG ile tedavi yaklaşımıyla karşılaştırmaktır (USG aracılı torasentez – körleme torasentez, USG aracılı santral kateterizasyon – körleme kateterizasyon)..
6. Araştırma Protokolü
6.1. Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri
Daha araştırmanın planlama aşamasında protokolün üst taraflarında bir yerlere dahil etme ve dışlama kriterlerini yazmalısınız. Şüphesiz ki, dahil etme kriterleriniz araştırmanızın natürüne göre değişecektir. Hatırlatmak istediğim nokta ise, USG sınırlılıklarıyla ilgili olarak koyacağınız dışlama kriterleridir. Burada morbid obezite, gebelik, ciltte skar dokusu bulunması, gaz artefaktları gibi görüntü kalitesini bozan durumlarda, hastaları araştırmadan dışlayıp dışlamayacağınızı açıkça belirtmelisiniz.
6.2. Kullanılan Cihaz ve Probun Özellikleri
Araştırma protokolü yazılırken kullanılan cihazın marka, model ve probun özelliklerinin mutlaka açıkça belirtilmiş olması gerekir. Özellikle çok merkezli USG çalışmalarında, farklı kalite ve özelliklerdeki problarla yapılan tanısal çalışmalar, hakemlerde soru işareti oluşturabilir. Bunun en baştan engellenmesi için her merkezdeki USG cihazının ve prob özelliklerinin protokolde net tanımlanmış olması ve mümkünse birbirlerine yakın olmaları istenir.
Benzer şekilde incelemenin hangi şekilde yapıldığı (B-mode, renkli doppler) net şekilde belirtilmelidir. Eğer daha önce literatürde hiç yer almamış veya nadiren ele alınmış bir görüntüleme modalitesini kullanacaksanız, bunun kaliteli bir çıktısının da fotoğraf olarak yazınıza eklenmiş olması tercih edilir. Hastalarda incelemeyi hangi pozisyonda yaptığınız da önemlidir; hasta inceleme sırasında supin pozisyonda mıydı, lateral dekübit pozisyonda mıydı, operatör görüntüyü optimize etmek için hastaya pozisyon verdi mi?.. gibi konular protokolde ayrıntılandırılmalıdır.
Söylenmesine belki gerek olmayabilir ama, tüm görüntü çıktılarından hastane, hasta adı, dosya numarası ve tarih gibi hasta kimliğini deşifre eden detayların çıkarılması veya bantlanması gerekir. Mümkünse ölçüm yapılan ana ait dijital imajların, olgu rapor formlarıyla veri olarak saklanmaları gerekir.
6.3. Birden Çok USG Uygulayıcısı ile Yapılan Çalışmalar
Bu kısım belki de USG çalışmalarında hakem ve editörleri en fazla rahatsız eden bölümlerden biridir. Soru aslında nettir: Bu incelemeyi kimler yaptı ve nitelikleri neydi? Burada altın standardınızın bir radyolog olması gerekmez, hatta olmamalıdır da, çünkü bu incelemeyi ve doğrulamayı siz yapacaksınız ve buna göre hastayı yöneteceğinizi öne sürmektesiniz. Her başvuran hastada ultrasonografik ölçümleri sadece bir kişi mi yaptı, yoksa kimi ilk sene asistanı, kimi son yıl asistanından oluşan heterojen bir grup mu?
USG için operatör standardizasyonu sağlamanın birkaç yolu vardır, aklıma gelen birkaçı şunlar:
a. Tüm uygulayıcılar standart bir eğitimden geçerler ve bunu belgeleyecek niteliğe sahip olurlar. Bu bir kurumun standart temel-ileri USG kursu olabilir örneğin. Bu durumda herkes standart bir teorik temele sahip olacağı için USG’yi kimin yaptığı bu kadar büyük sorun olmayabilir.
b. Sorumlu araştırmacı, tüm operatörleri standart bir eğitimden geçirir. Bu eğitimin teorik ve pratik kolları olmalıdır, aynı zamanda verilen eğitim detaylandırılmalıdır (“..her operatör, deneyimli bir radyoloğa yaptığı en az 20 başarılı safra kesesi görüntülemesi sonrasında, hepatobilier USG konusunda başarılı olarak kabul edildi..” gibi). Tüm operatörler bu şekilde geçmişte aşina olmasalar da, x yöntemiyle y parametresinin ölçümünü standardize edebilirler. Bu tartışmasız olarak en kabul edilebilir yoldur.
c. Son önereceğim yol ise pek tercih edilmeyen bir yöntem, ama zor durumlarda kullanılabilir: Araştırmaya başladıktan sonra, bir anda operatörleri standardize etmediğinizi fark ettiniz. Bu durumda küçük bir pilot çalışmayla, aynı hastalar üzerinde uygulayıcılar arasındaki uyumu test edip, sonucu gözlemciler arası uyum istatistiğiyle verebilirsiniz. Fakat bu durumda, metodda bunu net şekilde ifade etmeniz gerekir.
7. Sonuç
USG noninvaziv, kolay uygulanan ve kolay araştırma planlanabilen bir alandır. Çalışmanın planlanma aşamasında aşağıda maddeleyerek yazdığım noktalara dikkat edilmesi gerekir:
- Kendinize “ben bu çalışmayı neden yapıyorum?” diye sormalısınız.. USG ile hastaların radyasyon maruziyeti mi azalacak? Hastalar acilde daha mı az kalacaklar? Mortalite mi azalacak? Hastalara kardiyolojide eko yapılmasına gerek kalmayacak mı? Nasıl olsa kranial BT çekeceğiniz bir maksillofasial travma hastasının yüzünde bir yerlere USG yapmanızın mantığı yoktur. Kırık redüksiyonu için tekrar grafi çekecekseniz, hastaya USG ile tanı koymanın mantığı yoktur. Her zaman, bu yaptığım ne işe yarayacak diye kendinize sormalısınız..
- USG ile yapacağınız tüm ölçümleri olabildiğince standardize etmeye çalışın, sizin yaptığınızı herkes yapabilsin ve bunu bilimsel yazınızda aktarabilin.
- İyi USG yapabilmek için radyolog olmanız gerekmez, iyi USG çalışması yapabilmek için de radyolog olmanız gerekmez. Fakat kendi USG bilgi düzeyiniz standart değildir; kendinizin ve diğer araştırmacıların bilgilerini standardize edebilmek için girişimlerde bulunun, bunu bilimsel yazınızda ifade edin.
- Veri kaydınızı yaparken ölçümleri olabildiğince ordinal değil, sürekli değişkenler şeklinde kaydetmeye çalışın (hastanın EF’si düşük/yüksek değil, hastanın EF’si %15/%60 şeklinde).
- Kullandığınız cihazı iyi tanıyın, özelliklerini bilin, çok merkezli araştırmaların planlanması aşamasında cihazlarınızı karşılaştırın.
- USG ile ilgili literatür sürekli değişiyor ve gelişiyor, iyi dergilerde yapılmış, iyi çalışmaları okuyun.
Pediyatrik yaş grubunda radius başı subluksasyonunun tanı ve yönetiminde ultrasonografinin desteği: olgu serileri
“Dadı dirseği” olarak da bilinen radius başı subluksasyonu (RBS) 6 yaş ve öncesi pediyatrik popülasyonda görülen ortopedik bir yaralanmadır. Sıklıkla kolun pronasyon ve ekstansiyon pozisyonunda iken çekilmesi ile oluşur. Tanı için genellikle direkt grafi istenmesine gerek olmamakta ve kapalı redüksiyon tekniği ile tedavi edilmektedir. Ancak anamnezin alınamadığı durumlarda veya atipik semptom ve bulgular söz konusu olduğunda ultrason kullanımı tanı koymada ve hasta yönetiminde Acil Hekimine yardımcı bilgiler verecektir. 10.1016/j.jemermed.2017.01.049
Olgu 1: 7 aylık kız bebek acil servise huzursuzluk, ağlama ve kolunu hareket ettirememe şikayeti ile gelmiş. Bu şikayetler annesi üzerini değiştirirken başlamış.
Olgu 2: 3 yaşında erkek hasta acil servise sol dirsekte ağrı şikayeti ile getirilmiş. Şikayetler, babasının hastanın düşmemesi için kolundan çekmesi ile başlamış.
Olgu 3: 18 aylık erkek hasta sağ kolunu hareket ettirememe şikayeti ile getirilmiş. Hasta yeni yürümeye başlamış ve odada oyun oynarken ağlama seslerinin duyulması ile yanına gidilmiş. Olayı gören bir yakını yok.
ULTRASON TEKNİĞİ
Hastalar ebeveynlerinin kucağında oturtulurken etkilenmiş dirsek tam ekstansiyonda olacak şekilde açılır, lineer prob dirseğin anterioruna/fleksör yüzüne yerleştirilir (Şekil 1).
Dirseğin ultrason görüntülemesinde supinatör kas (SK) radiokapitellar eklemin anteriorunda bulunur ve anuler ligamente (AL) tutunur. AL ultrasonda çizgi şeklinde hiperekoik olarak görülür ve radius başını lateralden çevirir (Şekil 2A). Subluksasyon ile AL eklem aralığına girince, kendisi ile beraber SK’nın da bir kısmını çeker. Böylece patolojik hiperekoik kanca (hook) veya “J” bulgusu ortaya çıkar (Şekil 2B).
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/deniz-makale-sekil-1-1.png)
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/deniz-makale-sekil-2-1024x374.png)
![](https://tatd.org.tr/tatdus/wp-content/uploads/sites/5/2021/10/deniz-makale-sekil-3-1024x628.png)
RBS’nin tipik olgularında düz grafilerin kırıkları dışlama açısından kanıtlanmış bir yararı bulunmamaktadır. Hatta bu tür vakalarda düz grafiler sıklıkla normal olarak değerlendirilir. Bu açıdan tanı testi olarak kullanımları kısıtlıdır. Eismann ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada proksimal radial uzunluk, anterior veya posterior yağ yastıkçığı görünümünün varlığının subluksasyonu normal eklemden ayıramadığı saptanmış. Ayrıca hasta bu görüntüleme için radrasyon da almaktadır.
Manyetik rezonans her ne kadar anatomiyi çok iyi görüntülese de acil serviste kullanımı pratik değildir. Ayrıca hasta popülasyonunun çocuk olduğu düşünüldüğünde sedasyon ihtiyacını da doğuracaktır.
Ultrason yatakbaşı kullanılabilen, radrasyon vermeyen, tekrarlanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Son yıllarda literatürde acil hekimleri arasında “hekimin steteskopu” olarak da tanımlanmaya başlamıştır. Daha önce RBS için Diab ve arkadaşları radiokapiteller mesafeyi ultrasonla karşılaştırmalı olarak her iki taraflı ölçülmüşlerdir. Ancak anlamlı bir sonuç bulunamamıştır. 70 çocuk hastada RBS tanısı için “kanca”-“J” bulgusuna bakan Dohi ve arkadaşları bu patolojik görüntüyü %100 spesifik bulmuşlardır. Sensitivitesi ve negatif prediktif değeri ise %64.9’dur.
Ultrason RBS tanısı için optimal görüntüleme yöntemi gibi görünmektedir. Ancak her zamanki gibi bakan kişi bağımlıdır. Klinik şüphe devam ediyorsa hekim tanıyı dışlarken dikkatli olmalıdır.
ACİL HEKİMİ NEDEN BU UYGULAMA HAKKINDA BİLGİ SAHİBİ OLMALIDIR?
Tanı açısından şüphe içinde olunan, yaralanma mekanizmasının net bilinmediği atipik olgularda ultrason, tanı ve hasta yönetimi hakkında yardımcı bilgiler vermektedir. Ayrıca başarılı redüksiyonun tanınması için de oldukça değerli olan bir görüntüleme yöntemidir.