Dr. Adnan Yamanoğlu
@2024 – All Right Reserved. Designed and Developed by Themis
Giriş
Mevcut sonografik bilgilerimiz ışığında transtorasik akciğer ultrasonografisindeki çoklu B-çizgi artefaktları (B-lines, B+), pulmoner konjesyonun sonografik işareti olarak değerlendirilmektedir. Bu makalede akut dekompanse kalp yetmezliğinde (ADKY) medikal tedavi sonrası B-çizgilerinin yokluğunu değerlendirmek ve pulmoner konjesyonun takibinde (iyileşmesinin monitorizasyonunda) sonografinin kullanılabilirliliğini diğer geleneksel araçlarla karşılaştırmak amaçlanmış.
Makalenin giriş bölümünde yazarlar; ADKY’nin acil hekimler arasında artan bir ilgiye neden olan acil bir durum olduğundan ve pulmoner konjesyonun azalmasında medikal tedavinin etkinliğinin doğru değerlendirilmesinin öneminden bahsetmişler. ADKY nedeni ile yatırılan birçok hastada girişimsel hemodinamik ölçüm yöntemlerinin kullanılmadığını ve klinik iyileşmenin fizik muayene bulgularındaki değişimlere, radyolojik değerlendirmeye ve hormon değerlerine bağımlı olarak yapıldığını ifade etmişler. Ancak bu parametrelerin sıklıkla yetersiz kaldığını ve tek başına kullanıldığında gerçek klinik iyileşmeyi değerlendirmek için nadiren belirleyici olduklarını yazmışlar. Akciğer grafisi pulmoner konjesyonu değerlendirmek için uzun zamandır kullanılan geleneksel prosedürdür fakat yeniden dağılım ve interstisyel ödem gibi radyolojik bulguların yorumlanması sıklıkla sorgulanabilir ve subjektiftir. Son zamanlarda bu hastaların tedavisinin belirlenmesinde beyin natriüretik peptit (BNP) veya aminoterminal pro-BNP değerlerinin seri ölçümlerinin güvenilir olduğu öne sürülmüştür. Ancak bu durum halen büyüyen bir tartışma konusudur, diye devam etmişler. Ve takibinde tekrar bu çalışmanın amacının hastaneye yatırılan ADKY hastaların klinik iyileşmelerinin ve pulmoner konjesyonun gerilemesinin takibinde B-çizgilerinin kullanılabilme potansiyelini değerlendirmek olduğunu ifade etmişler. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2007.09.014
Method
Çalışma İtalya’da San Luigi Gonzaga Hastanesinde prospektif olarak yürütülmüş. Ağustos 2005-Aralık 2006 tarihleri arasında acil servise nefes darlığı şikâyeti ile başvuran tüm hastalara akciğer grafisini ve akciğer ultrasonografisini içeren rutin muayene ve tetkikler yapılmış ve bu FAZ-1 olarak değerlendirilmiş. Semptomatik ADKY tanısı koydukları 81 hastayı randomize olarak kaydetmişler ( yaş ortalaması: 75,2 ± 11,6; 34 kadın 47 erkek). Bu 81 hasta akciğer ultrasonografisi sonuçlarına kör olan hekimler tarafından hastanın öyküsü, semptomları ve rutin testleri temelinde tanılandırılmışlar. Bu ilk konulan tanılar daha sonra çalışmadan bağımsız kardiyologlar tarafından doğrulanmış. Herhangi bir akut akciğer hastalığı veya kronik pulmoner fibrozisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiş. 41 hastanın plazma BNP seviyeleri ölçülmüş. Hastalar tedavi sonrası tabucu olurken veya başka bir kliniğe geçerken tekrar fizik muayene yapılmış, akciğer grafisi, akciğer ultrasongrafisi uygulanmış ve plazma BNP düzeyleri tekrar ölçülmüş ve bu döneme de FAZ-2 denilmiş (hastane kabulünden 4,2±1,7 gün sonra).
Hastaların muayenesini ve tedavi takibini yapan hekimler tarafından tetkik sonuçlarına kör olmaları nedeniyle bu sonuçlardan bağımsız olarak fizik muyene bulguları (alt ekstremite ödemi, pulmoner ral/whezing, juguler venöz dolgunluk, ortopne vb) dikkate alınarak klinik skor (KS) puanları verilmiş.
Hastaların akciğer grafileri, ultrason bulgularına ve klinik tanıya kör olan radyologlar tarafından değerlendirilmiş (hiler dolgunluk-damarlar-dansite artışı, Kerley A-B-C çizgileri, micronodüller, interlober fissurlerin genişliği, subplevral effüzyon, diffüz dansite artışı) ve skorlandırılmış (Radyolojik Skor-RS).
Ultrasonografik değerlendirmeler ise hastalar supin pozisyonda iken veya klinik durumuna göre supin pozisyona yakın bir pozisyonda iken 11 ayrı torasik interkostal alan incelenerek yapılmış. G50 portable Siemens, Malvern marka USG cihazı ve 3,5 MHz konveks transducer kullanılmış. Hem FAZ-1 hem de FAZ-2 sırasında ultrasonografi uygulayıcıları akciğer grafisi bulgularına, plazma BNP seviyelerine ve oskültasyon bulgularına kör kalmışlar. Sağ hemitoraksta göğüs ön duvarında (sternum-ön aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan, göğüs yan duvarında (ön aksiler çizgi-arka aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan incelenirken; sol hemitoraksta göğüs ön duvarında (sternum-ön aksiler çizgi arası alan ve üst-orta olmak üzere iki alt grup) 2 ayrı interkostal alan, göğüs yan duvarında (ön aksiler çizgi-arka aksiler çizgi arası alan ve üst-orta-alt olmak üzere üç alt grup) 3 ayrı interkostal alan incelenmiş. Sonografik işaretler olarak plevral kayma hareketi (pleural sliding) ve B-çizgileri analiz edilmiş. Kaba vertikal uzanımlı, comet tail artefaktı olan B-çizgilerinin zorunlu olarak bulunması gereken şu 5 özelliğine bakılmış:
- Plevral çizgiden başlaması
- Lazer ışını gibi iyi belirlenmiş olmaları
- Görüntü alanında solmadan devam etmeleri
- A-çizgilerini silmeleri ve
- Akciğerin hareketiyle birlikte hareket etmeleri.
Taranan her bir alanda patolojik bulgulara bakılmış. 7 mm den daha geniş olmayan en az 3 adet sayılabilen B-çizgilerinin olduğu her bir alan patolojik kabul edilmiş. Akciğer alanları longitudinal olarak taranabildiği gibi (Fig. 1B) incelenen plevra alanını büyütebilmek için transduceri kotlara paralel konuma getirerek oblik taramalar da yapılmış (Fig.1C). Bütün bu ultrasonografik incelemelere göre her iki hemitoraks yan alt zonlarının olduğu durumda ve olmadığı durumdaki sonografik skorlamalar (SS1 ve SS2) yapılmış.
Sonuç
Çalışmanın sonunda FAZ-1 döneminde bütün hastaların değerlendirilmesine karşın sonradan 11 hastanın eksilmesi nedeniyle (6 hastanın ex olması, 5 hastanın çalışmadan çıkarılması) FAZ-2 döneminde 70 hasta değerlendirilmiş. Çalışmayı tamamlayan 70 hastada klinik skor (KS) FAZ-1 için 8 (aralık, 4-10) iken FAZ-2 için 1 (aralık, 1-5) olmuş (P<.05). FAZ-1 döneminde tüm hastalarda yaygın B-çizgileri görülmüş. Tedavi sonrasında taranan bütün akciğer alanlarında B-çizgilerinde azalmalar görülmüş (P<.001). Her iki hemi-toraksın yan alt zonlarında tedavi sonrasında B-çizgilerinin azalmakla birlikte halen devam ettiği gözlemlenmiş (29%). Pozitif tarama bulguları gösteren toplam akciğer alan sayısı FAZ-1 için 682 (88,5%) iken FAZ-2 için 94 (12,2%) olmuş (P<.001). SS1 ortanca değeri FAZ-1 için 10 (aralık, 5-11) FAZ-2 için 1 (aralık, 0-9), SS2 ortanca değeri FAZ-1 için 8 (aralık, 3-9) ve FAZ-2 için 0 (aralık, 0-7), RS ortanca değeri FAZ-1 için 12 (aralık, 0-40) ve FAZ-2 için 0 (aralık, 0-16) olarak bulunmuş. Ortalama plazma BNP düzeyi FAZ-1 için 534,1 ± 333,8 ve FAZ-2 için 289,6 ± 276 olarak bulunmuş (P<.001).
Sonuç olarak FAZ-1’deki 81 hasta ve FAZ-2’deki 70 hasta için elde edilen bütün veriler değerlendirildiğinde, SS2 ve RS arasında (r=0.62; P<.001), SS2 ve KS arasında ( r=0.87; P<.001) ve RS ile KS arasında (r=0.66; P<.05) pozitif lineer korelasyon saptanmış. Bu sonuçlar eşliğinde yazarlar pulmoner konjesyonun değerlendirilmesinde ve monitorizasyonunda akciğer ultrasonografisinin uygun bir araç olduğu fikrini öne sürmüşlerdir.
Çevirmenin Notu
Dikey kuyruklu yıldız (comet tail) artefaktları, yoğun bakım ünitelerinde ve acil servislerde yaygın alveolo-interstisyel sendromun kolay elde edilebilir yatak başı akciğer ultrasonografi bulgusudur. Bu artefaktlar B-çizgileri (B-lines) olarak adlandırılırlar ve etrafı hava ile çevrili sudan zengin küçük yapıların varlığına bağlı olarak görülürler. ADKY’nin yeterli medikal tedavisi sonrasında B-çizgilerinde belirgin miktarda azalma olmaktadır ve B-çizgileri ADKY’li hastalarda pulmoner konjesyonun klinik monitorizasyonunda kullanımı kolay, alternatif yatakbaşı uygulanabilen bir tanısal araç olarak değerlendirilebilir.
Hastalara tomografi çekilmemiş olması ve pulmoner wedge basınçlarının ölçülmemiş olması bu çalışmanın kısıtlılığıdır. Zaten kendileri de bunu çalışmada belirtmişler ve bu yöntemlerin rutin olarak kullanılmadığını öne sürerek kendilerini savunmuşlardır. Ayrıca pnömoni, akciğer kanseri ve kronik interstisyel akciğer hastalıklarında da görülebilen B-çizgilerinin bu çalışmada sadece kalp yetmezliği olan hastalarda bakılması çalışmanın bir diğer kısıtlılığıdır. B-çizgileri konjesyonun olmadığı ama konsolidasyonun olduğu durumlarda da görülebilen bir sonografik işarettir. Bu nedenle çalışmada yanlış pozitif olasılığı üzerinde hiç yorum yapılamamıştır. Yazarlar burada da zaten pulmoner konjesyonun monitorizasyonunda sonografik B-çizgilerinin takipteki değerini araştırdıklarını öne sürerek kendilerini savunmuşlardır.
Femoral ven kanulasyonu
ABY nedeniyle femoral ven diyaliz kateteri yerleştirilen erkek hasta. Girişim sırasında ve sonrasında yeri doğrulamak için USG kullanıldı.
Adnan Yamanoğlu
Adnan Yamanoğlu
Hemotoraks Tayininde Ultrasonografi ve Radyografi Uygulaması; Sistematik İnceleme ve Meta-Analiz
Vafa Rahimi-Movagar, Mahmoud Yousefifard, Parisa Ghelichkhani, Masoud Baikpour, Abbas Tafakhori, Hadi Asady, Ghoamreza Far,daalaee, Mostafa Hosseini, Saeed Safari
Emergency (2016); 4(3):116-126
Yazının giriş kısmında hemotoraksın travmaya bağlı ölümlerin % 25’inden sorumlu olduğu vurgulanmış. Toraks travmalarının %83’ünde hemotoraks ve pnömotoraks görüldüğü belirtilmiş. Yazının amacı olarak USG ve radyografinin hemotoraks tayinindeki yeterliliğinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması sunulmuş.
Medline (PubMed), EMBASE, ISI Web of Knowledge, Scopus, Cochrane Library ve ProQuest veri tabanları taranarak konu ile ilgili yazılar çıkarılmış. Çalışmaya dâhil etme kriterleri doğrultusunda elenerek yazı sayısı 12’ye düşürülmüş. Bu 12 çalışmanın toplamında 7361 hastalık bir popülasyon değerlendirme dahilinde yer almış.
7361 hastanın 487’sinde hemotoraks saptanmış. 6874 tanesinde hemotoraks bulunmamış.
Ultrasonografinin sensitivitesi % 67 olarak saptanmış. Spesitifitesi % 99 olarak hesaplanmış. Yapılan alt grup analizinde USG’nin acil uzmanı tarafından yapılması durumunda sensitivitesinin % 70’e çıktığı görülmüş. Direk grafi sensitivitesi ise % 54 olarak bulunmuş. Spesifitesi % 99 olarak hesaplanmış. Buna göre USG’nin direk grafiden daha sensitif olduğu fakat iki tetkikin de hemotoraks tayini için orta derecede değerli olduğu yorumu yapılmış. Hasta başında kolayca uygulanabilir olması ve ucuz olması USG’nin tercih edilirliğini arttırdığı yorum olarak eklenmiş.
Çevirenin Notu: Pnömotoraks tayini için USG’nin direk grafiden daha üstün bir tetkik olduğu bilmekteyiz. Bu çalışma ile görülmektedir ki hemotoraks tespiti için de USG daha üstün bir tetkiktir. Ancak toraks travmaları için halen altın standart görüntüleme yönteminin BT olduğu unutulmamalıdır.
Azalmış Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu Olan Hastalarda Egzersizle Artan B-Çizgilerinin Fonksiyonel ve Prognostik Değeri
Maria Chiara Scali, Lauro Cortigiani, Anca Simionuc, Dario Gregori, Mario Marzilli ve Eugenio Picano
European Journal of Heart Failure (2017). Doi:10.1002/ejhf.776
Yazının giriş kısmında kalp yetmezliği olan hastalarda egzersiz stres ekokardiyografisinin hem Avrupa Kardiyoloji Cemiyetince hem de Avrupa Kardiyoloji Cemiyetince önerildiği belirtilmiş (öneri düzeyi IIb, kanıt düzeyi B). Buna ek olarak B-çizgilerinin tespit edilmesinin kalp yetmezliği tanısı için önemi vurgulanmış. B-çizgilerinin intravasküler hacim veya basıncı değiştiren manevralardan (diüretik, diyaliz, egzersiz) hızla etkilendiği belirtilmiş. Çalışmanın amacı dinlenme ve egzersiz sırasında tespit edilen B-çizgilerinin kalp yetmezliğinin derecesinin ve prognozunun anlaşılmasındaki öneminin anlaşılması olarak belirlenmiş.
Çalışmaya 103 hasta dâhil edilmiş. EKO’da EF’si % 45’in altında olan New York Kalp Yetmezliği sınıflamasına göre evre I-III olan hastalar çalışmaya dâhil edilmiş. Evre IV olan hastalar efor kapasitesinin düşük olması nedeniyle çalışmaya alınmamış. Akciğer toplamda 28 bölgeden incelenmiş ve toplamdaki B-çizgisi sayısı kaydedilmiş.
Çalışma sonucunda ortalama B-çizgisi sayısı 5’den 12’ye çıktığı görülmüş (p<0,0001). Egzersiz sırasında B-çizgilerinin artışına göre hastalar 3 gruba ayrılmış. Dinlenme esnasında da B-çizgileri fazla olan hastalar kalp yetmezliği aşikâr olan hastalar olarak adlandırılmış. Egzersiz sonrası B-çizgileri artan hastalar kalp yetmezliği gelişme riski olan hastalar olarak değerlendirilmiş. B-çizgileri artmayan hastalar ise kalp yetmezliği olmayan hastalar olarak değerlendirilmiş. Hastalar 8 aylık boyunca takip edilmiş.
Sonuç olarak B-çizgilerinin görülmesinin kalp yetmezliği tanısı için önemli olduğu vurgulanmış. Egzersiz sırasında B-çizgisi sayısı artan hastaların ise gelecekte kalp yetmezliğinin klinik olarak daha belirgin hale geleceği öngörüsünde bulunulmuş. Toplamdaki B-çizgisi sayısının 30’un üzerinde olması durumunda kalp yetmezliği belirtilerinin daha belirgin olacağı vurgulanmış.
Çalışmanın kısıtlamalarının birincisi olarak B-çizgilerinin oluşmasının diğer nedenleri (ör. pulmoner fibrozis) gösterilmiş fakat bu nedenlerde egzersizin B-çizgisi sayısını arttırmadığı vurgulanmış. İkinci kısıtlama olarak takibin 8 ay gibi kısa bir süre yapılması gösterilmiş. Üçüncü bir kısıtlama olarak 28 bölgeden inceleme yapılmasının uygulama güçlüğü oluşturduğu belirtilmiş fakat diğer çalışmalarda kullanılan 4 veya 8 bölgeden inceleme yapılması ile karşılaştırılınca 28 bölge incelemesinin daha güvenilir olduğu belirtilmiş.
Çevirenin notu: Çalışmada anlatılan protokol acil pratiği açısından kolay uygulanabilir olmasa da USG kullanımının hangi noktalara geldiğinin görülmesi açısından anlamlıdır. Unutulmamalıdır ki ultrasonografi pratiği hayal gücünüzle sınırlıdır.
Giriş
İntussepsiyon, acil servislerimizde pediatrik popülasyonda görülen akut karın sendromunun en sık sebebi olarak sıklıkla karşılaştığımız durumlardan biridir. Amerikan verilerine bakıldığında her 1000 canlı doğumda 2,4 oranı karşımıza çıkmaktadır. Atlandığında potansiyel olarak barsak duvarı nekrozu, perforasyon ve ölüme kadar gidebilen intussepsiyonun her ne kadar klasik tiradından (kolik tarzında karın ağrısı, kusma, çilek jölesi benzeri dışkılama) birçok kaynakta bahsedilse de bu bulgular vakaların sadece%30-40’ında görülmektedir. Ultrasonografide klasik donut (Resim 1), psödoböbrek (pseudokidney sign) ve kresentli donut bulguları ile tanı koyulabilmekte ve altın standart tanı ve tedavi yöntemi olarak baryum enema grafi öne çıkmaktadır. 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.04.002
Method
Yazarlar çalışmanın metodolojisini acil tıp hekimleri tarafından yapılacak yatak başı ultrasonografinin intussepsiyon tanısını koymada ne kadar başarılı olacağı üzerine kurmuş. Çalışmalarını, yılda 30.000 acil servis başvurusunun olduğu üçüncü basamak bir merkez olan Advocate Christ Medical Center Pediyatrik Acil Kliniği’nde gerçekleştirmiş. Bir Ocak 2009 ila 3 Ekim 2012 tarihleri arasında karın ağrısı ile acil servise başvuran ve intussepsiyon kuşkusu olan hastalara Acil Tıp hekimleri tarafından yapılan yatak başı ultrasonografi kayıtları ile aynı hastalara yapılan bilgisayarlı tomografi, radyoloji tarafından yapılan ultrasonografi veya baryum enema gibi diyagnostik testlerin sonuçlarıyla retrospektif olarak karşılaştırılmış. Sensitivite, spesifisite, negatif ve pozitif prediktif değerleri hesaplanmış.
Çalışmaya dâhil edilme kriterleri: (1) 18 yaş altı, (2) intussepsiyon şüphesi uyandıran klinik bulguları olan, (3) Medikal kayıtlara (PACS) kaydedilmiş yatak başı ultrasonografi yapılan, (4) Formal radyolojik incelemesi olan hastalar olarak belirtilmiş. Dışlama kriterleri olarak: (1) İntussepsiyon değerlendirmesi amacıyla formal radyolojik incelemesi olmayan, (2) Yatak başı ultrasonografi görüntü kaydı yapılmamış, (3) Yorumu dokümante edilmemiş yatak başı ultrasonografi yapılan hastalar belirlenmiş.
Yatak başı ultrasonografik incelemeler en az 1 saatlik didaktik eğitim almış olan Acil Tıp hekimleri tarafından gerçekleştirilmiş. Potansiyel olarak atlanabilecek hastaları engellemek amacıyla kaydedilen görüntüler üçüncü bir kişi tarafından tekrar incelenmiş.
Sonuç
Sonuçlara bakıldığında, retrospektif olarak taranan 1631 olgudan 49’u dahil etme kriterlerini karşılamış. Bu vakalardan 5’i daha sonra yetersiz dokümantasyon nedeniyle çalışmadan çıkarılmış. Yatak başı ultrasonografi ile kalan 44 olgudan 12’si intussepsiyon açısından ‘pozitif’, 32’si ‘negatif’ olarak ayrımlandığı tespit edilmiş. Yatak başı ultrasonografiler 7 farklı hekim tarafından gerçekleştirilmiş. Prevalans %23 olarak hesaplanmış. Olguların %68’i (30) erkek, ortalama yaş 31 ay olarak belirtilmiş. Test karakteristikleri açısından bakıldığında yatak başı ultrasonografinin sensitivitesi %100, spesifitesi %97, negatif prediktif değeri %100, pozitif prediktif değeri %91, negatif LR 0, pozitif LR 32 olarak hesaplanmış.
Yazarlara göre sıfır değerindeki negatif LR ve yüksek değerdeki pozitif LR gerçekleştirdikleri testin acil servise başvuran intussepsiyon şüphesi olan hastalarda karar verdirici klinik bilgi sağlamakta. Bu durumu, bir başka deyişle, klinik şüphe varlığında pozitif ya da negatif olmasına göre yatak başı ultrasonografinin tedavide karar verdirici olduğu şeklinde belirtmişler.
Yazarın yorumu
Hasta popülasyonunun kısıtlı olması, uygulayıcıların kendi aralarında ve ikincil görüntü değerlendirme yapan araştırmacıya kör olmaması, çalışmanın tek merkezli olması hem bias yaratabileceğinden hem de yanlış pozitiflik oranını artırabileceğinden dolayı ciddi kısıtlamaları olması şahsi fikrim. Buna ek bir eleştiri olarak, çalışmanın sanki çok rahat prospektif olarak dizayn edilebilecekken retrospektif olarak yapılmasına getirilebilir. Ayrıca inter ve intrarater güvenirliliğin belirlenmemiş olması çalışmanın gücünü eksilttiği de söylenebilir.
Çocuk hasta ve karın ağrısı acil servislerin önemli bir grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalarda intussepsiyon gibi atlandığında ciddi morbidite riski olan tanıları noninvaziv, radyasyon riski olmayan yatak başı ultrasonla değerlendirmek bize zaman ve güven sağlar mı aslında bilmek istediğimiz sonuçlar. Çocuk hasta bakan acil servislerde bu çalışmayı prospektif olarak tekrarlamak daha güvenilir sonuçlar doğuracağı kanısındayım.
Dr. Adnan Yamanoğlu
Giriş
Bu çalışma penetran travmaya bağlı alt ekstremite arter yaralanmasının triyajında FAST Doppler protokolünün doğruluğunu değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilmiştir. 10.1186/s13089-017-0063-2
Yöntem
Dört yıllık uzmanlık programı içeren Ultrason Bölümünce, Şubat 2011 ile Aralık 2015 arasında, Arjantin, Rosario, Santa Fe ‘de 1. seviye travma merkezinde gerçekleştirilen prospektif bir çalışmadır. Bu çalışmada alt ekstremitede ateşli silah yaralanması olan tüm stabil hastalar çalışmaya alındı. Kullanılan yöntem; İki-noktada FAST Doppler (2PFD) olarak adlandırılmıştır ve standard Renkli Dupleks Doppler* (SD)uygulamasından önce dorsalis pedis arter (DPA) ve posterior tibial arter (PTA)’in akım ve Doppler dalga formunu 2 noktada değerlendirmektir.
Her iki arterin 2 alanında anlık nabız siklüsünce görüngesel** Doppler genişliğin 3-evreli*** model olması normal, arterlerin en az birinde akım modelinin olmaması, Tek-evreli ya da Çift-evreli olması ise anormal olarak yorumlanmıştır.
Daha sonra ise 2PFD verilerinin; Dorsalis pedis, posterior tibial, fibular, anterior tibial, popliteal, femoral, yüzeysel femoral ve iliak arterleri içeren tüm arter sisteminin değerlendirilmesini içeren SD ile karşılaştırılarak doğruluğu değerlendirildi.
Her görüntüleme, ultrason ve Doppler konusunda sertifikalı hekim veya uzman hekimler tarafından gerçekleştirildi. İkinci değerlendirmeler kör başka bir doktor tarafından gerçekleştirildi.
Ultrason uygulamasında 5-12 MHz’lik geniş düz prob (Toshiba Xario; Tokyo, Japonya) kullanıldı.
Damarların transvers ve longitudinal görüntüleri supin pozisyonunda elde edildi. Derinlik DPA ve TPA taraması için 2-3 cm, proksimal uyluk (femoral arter, yüzeyel femoral arter ve derin femoral arter) için 5-6 cm idi.
İki çeşit Doppler ultrason yöntemi kullanıldı; Bunlar; 1. İki boyutlu görüntülemede, arterleri tanımlamak için, gri-skala B-Mod doku görüntüsü üzerinde renkli-dizgileşmiş harita olarak, ortalama akım hız dağılımını gösteren Renkli Akım Doppler (CFD), 2. Longitudinal planda seçilen anlık örnek hacim (PWD) ile zaman-değişimli akım hız dağılımını gösteren Görüngesel Doppler görüntüleme idi.
PWD’de doğru ölçümde tekrarlanabilir görüntülere ait bilgi elde etmek için, hız ölçeği saniyede 10 ila 60 cm arasında ayarlandı ve 60 °’ye eşit veya daha düşük bir insonasyon açısı**** uygulandı.
2PFD sonuçları SD sonuç verileriyle karşılaştırıldı. Tüm patolojik olgulara (SD +) bilgisayarlı tomografi anjiyografisi veya arteriografi ile doğrulama sağlandı ve cerrahi tedaviye geçildi.
Sonuçlar
Ateşli silah yaralanması olan 140 hastanın toplam 149 alt ekstremitesi çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalaması 27.15 ± 10.64 idi. Hiçbirinde DM yoktu.
Patolojik olmayan sonuçlar (2PFD-) olan grup A (n = 134) ve patolojik bulguları olan grup B (n = 15) (2PFD +) olarak belirlendi.
2PFD protokolü, % 100 duyarlılık ve % 100 özgüllük ve alt ekstremite arter yaralanmalarını dışlamak için SD tekniğinin referans sonuçları ile karşılaştırıldığında % 100 pozitif prediktif değere sahipti.
Tüm patolojik olgular anjiyografi sonuçları ile doğrulanmıştır.
Vargı
2PFD protokolü arter akımını hızla tanımlayabilir ve distal damarlarda Doppler analizleriyle normal olanı anormalden ayırt edebilir.
Arteriovenöz fistüller, travmaya-bağlı tromboze arter tıkanıklıkları, yalancı- anevrizmalar veya arterleri baskılayan dış hematomlar da dahil olmak üzere herhangi bir lezyon, distal akıma etki ederek, Tek-evre, Çift-evre ya da akım-olmayan anormal Doppler bulgularına neden olurlar. Diğer yandan, Standard Doppler bakısı zaman alıcı olması nedeniyle sınırlayıcıdır ve her acil durumda bir radyolog bulunmamaktadır.
Alt ekstremitede 2-Noktada, normal olan 3-evreli akımın varlığı, standart Renkli Doppler Dupleks değerlendirmesi kadar duyarlıdır.
Teknik Notlar;
+ Doppler ölçümleri kan akımına paralel varsayı ile yapılır.
++ Akım yolunu uzunlamasına tam izleyebilir halde iken trasenizi kalp ve büyük damarlarda akıma tamamen, distalde olabildiğince paralel hale getirerek ölçüme dikkat ediniz.
+++ Trase; Doppler analizi hemen öncesinde ultrason ekranında kenarda duran uygulayıcının ultrason klavyesinde dokunarak ya da çevirerek ekranda akıma paralel hale getirmesi gerektiği ve yerini değiştirebildiği çizgi.
++++ Arter, ultrason dalgasına paralele yakın seyrederse bu açı “0” dereceye ve kosinüs “1” e yakındır. Açının artışı frekans değişiminin ve Doppler sinyalinin azalmasına neden olur.
*Anlık Değişken dalgalı Doppler (Pulsed Wave = PW), eş zamanlı gri skala görüntüleme kullanıldığında Dupleks Doppler adı verilir.
**Görüngesel (Spektral) Doppler
*** Trifazik (3-Evreli)
****İnsonasyon açısı, Doppler ultrason demedi ile kan akım yönü arasındaki açıdır. Bu açının distalde 0-30° idealdir, 60°’yi aşılmamalıdır.