Karın ağrısı, acil servis başvurularının en sık nedenlerinden birisidir. Klinik olarak batın içi patolojilerden şüphelendiğimiz vakalarda, tanıya gidebilmek için görüntüleme tetkiklerinden yararlanıyoruz. Radyasyon içermemesi, düşük maliyeti ve kolay uygulanabilirliği gibi nedenlerle ultrason tercih sebebi oluyor. Özellikle safra kesesi ile ilgili patolojilerde ultrasonun tanısal üstünlüğü genel kabul görmüş durumdadır. Ancak Radyoloji tarafından uygulanan kapsamlı ultrason görüntülemeleri için önümüzde ciddi bir engel var: Zaman. Birçok kurumda mesai saatleri dışında ultrason hizmeti verilemiyor. Mesai saatleri içinde de kurum içinden yüksek talep nedeniyle görüntülemeye ulaşmada gecikmeler yaşanabilmektedir.
Bu ay yer vermek istediğimiz makale, Canadian Journal of Emergency Medicine dergisinde 14 Ocak 2021’de yayınlanan “Evaluating the Diagnostic Accuracy of Point‑Of‑Care Ultrasound for Cholelithiasis and Cholecystitis in a Canadian Emergency Department” başlıklı bir orijinal çalışma, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34491557/ adresinden ulaşabilirsiniz. Çalışmada, bir Kanada acil servisinde, acil hekimi tarafından uygulanan Point‑Of‑Care Ultrasound (POCUS)’un kolelitiazis ve kolesistit tanısındaki yerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Bir Kanada Acil Departmanında Kolelitiazis ve Kolesistitte POCUS’un Tanısal Doğruluğunun Değerlendirilmesi
Giriş
Kolesistektomi, en sık gerçekleştirilen cerrahi işlemlerden birisidir. Kolesistit tanısında fizik muayene ve laboratuvar testlerinin tek başına tanı koydurucu olmadıklarını biliyoruz. Radyolog tarafından gerçekleştirilen kapsamlı ultrason, safra kesesi patolojilerinin tanınmasında altın standart olarak kabul ediliyor. Ancak birçok hastanede, özellikle de mesai saatleri sonrasında, radyologlar tarafından ultrason uygulanmıyor.
Acil serviste kolelitiazis ve kolesistit tanısında yatak başı hedefe yönelik ultrasonografi (POCUS) kullanılabiliyor. Kapsamlı ultrasona göre POCUS daha kolay ulaşılabilir olmasıyla, ek görüntüleme ihtiyacını, konsültasyon isteme süresini ve sonuç olarak da hastanın acil serviste kalış süresini ve morbiditeyi azaltabiliyor.
Kanada Acil Hekimleri Derneği (CAEP) POCUS uygulamasını teşvik etse de kolesistit POCUS kullanım alanları arasında sayılmamıştır. Konuyla ilgili literatürün küçük tek merkezli çalışmalarla sınırlı kalması, daha geniş bir hasta popülasyonuyla yöntemin değerlendirilmesi ihtiyacını doğurmuştur.
Yöntem
Çalışma, 01 Aralık 2011 – 04 Aralık 2015 tarihleri arasında Kanada’daki bir akademik Acil Tıp Kliniği’ne sağ üst kadran ağrısıyla başvuran bütün 17 yaş üzeri hastalarda, kolelitiazis ve kolesistit tanısı amacıyla uygulanan POCUS çalışmalarına ait kayıtların incelenmesiyle gerçekleştirilmiş. Ultrason uygulayıcılarının tamamının uygun eğitimi almış olduğu vurgulanmış. Hastalık tanısında, varsa patoloji sonucu, bu yoksa sırasıyla laparoskopi, kapsamlı ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) altın standart olarak kabul edilmiş.
Kolelitiazis, safra kesesi lümeninde posteriorda akustik gölgelenme veren yüksek yansıtıcı bir ekojenik odağın varlığı olarak tanımlanmış. Kolesistit tanısı ise, şunlardan ikisinin varlığında konulmuş: Pozitif sonografik Murphy bulgusu, anterior safra kesesi duvar kalınlığının >3 mm olması ve perikolesistik sıvı varlığı. Koledokolitiyazis, safra kanallarında safra taşı varlığı olarak tanımlanmış. Bütün koledokolitiyazis hastalarında kolelitiazis de olduğu kabul edilmiş. Tanıda kararsız kalındığı durumlarda sonuçlar negatif olarak yorumlanmış. Bunlara ek olarak, hastalar sonraki 30 gün içerisinde yeniden acil servise başvurmuşlarsa, detaylı bir inceleme ile kolelitiazis veya kolesistit tanısı doğrulanmaya çalışılmış.
Çalışmanın primer sonlanımı, kolelitiazis ve kolesistit tanısında POCUS’un tanısal doğruluğu olarak seçilmiş. İki hastalık için de duyarlılık, özgüllük, prediktif değerler ve olabilirlik oranları hesaplanmış. Wilson skoru kullanılarak %95 güven aralıkları da hesaplanmış.
Bulgular
Kayıtlarda 966 hasta bulunsa da bunların 320’si mükerrer kayıt, 69’u ise POCUS’un başka bir nedenle uygulanmış olması nedeniyle çıkartılarak, toplam 577 hasta analize dahil edilmiş.
Kolelitiazis açısından 205 hastanın POCUS (+) olduğu görülmüş. POCUS (+) olan gruptan 27 hastanın yanlış pozitif, 9’unun ise yanlış negatif olduğu saptanmış.
Kolesistit açısından 59 hastanın POCUS (+) olduğu görülmüş. Bunlardan 12’si yanlış pozitifken, 23’ü ise yanlış negatifmiş. Cohen’in kappa ölçüsü 0,93 saptanmış. Cohen’in kappa ölçüsünde değerin 1’e yaklaştıkça daha güçlü bir uyuşma gösterdiğini hatırlayacak olursak, burada mükemmele yakın bir uyuşma mevcut olduğunu söyleyebiliriz.
Kolelitiazis açısından duyarlılık ve özgüllük, sırasıyla, %95,2 (%95 CI %91,1-97,8) ve %93,1 (%95 CI %90,1-95,4) olarak bulunmuş. Pozitif ve negatif olabilirlik oranları 14 ve 0,05 imiş. Yani çalışmaya göre POCUS’un konvansiyonel ultrasona göre kolelitiazis tanısını doğru saptama olasılığı, yanlış saptama olasılığından 14 kat fazla bulunmuş. Negatif prediktif değer ise %97,6 (%95 CI %95,5-98,7) olarak saptanmış.
POCUS’un kolesistit teşhisi için duyarlılığı %67,1 (%95 CI %54,9-77,9) ve özgüllüğü %97,6 (%95 CI %95,9-98,8) olarak bulunmuş. Negatif prediktif değeri ise %95,6 (%95 CI %93,9-96,8) olarak saptanmış. Pozitif ve negatif olabilirlik oranları 28 ve 0,34, yani POCUS’un konvansiyonel ultrasona göre kolesistit tanısını doğru saptama olasılığı, yanlış saptama olasılığından tam 28 kat fazla olarak tespit edilmiş.
Çalışmanın her iki hastalık için pozitif ve negatif olabilirlik oranlarını değerlendirdiğimizde, POCUS’un test sonrası olasılığını ciddi oranda artırdığını ve tanısal yönden çok güçlü bir silah olabileceğini görebiliyoruz.
Tartışma
Sonuçlar, literatürde kolelitazis tanısında kapsamlı ultrasonun test karakteristiklerini sunan çalışmalar ile benzer görünüyor. Kolesistit tanısında POCUS’un özgüllüğü kapsamlı ultrasona göre daha yüksek bulunsa da duyarlılık ciddi oranda düşük (%67,1-94). Bu durumun nedeni olarak, ultrasonun gerçek işlevinin kolelitiazis tanısı olması gösteriliyor.
Çalışmanın retrospektif yapısı, tek merkezli bir çalışma olması ve ilgili tarih aralığındaki tüm hastaları kapsamaması kısıtlılıkları arasında. Bunun seçim yanlılığına yol açmış olma potansiyeli var. Ancak örneklem büyüklüğünün genişliği, kayıtların standart olması ve eğitimli personel tarafından standart formlar kullanılarak değerlendirilmesi, çalışmanın güçlü yönleri olarak sayılıyor.
TATDUS yazarının çalışma için yorumları;
Eğitimli Acil Tıp hekimlerinin elinde, kolelitiazis tanısında ve kolesistitin ayırıcı tanıda öne çıkmasında POCUS yüksek başarıyla kullanılabilir. Çalışmanın da belirttiği gibi, POCUS’un Kolesistiti net olarak gösteremediği, ancak klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda, ileri görüntüleme uygun olacaktır. Zaten günlük pratiğimizde fizik muayene ve laboratuvar testlerini hiç kullanmadan, yalnızca ultrason ile kolesistit tanısı koymadığımızı (veya tanıyı dışlamadığımızı) düşündüğümüzde, bu durum ek bir güçlük doğurmuyor gibi görünüyor. Acil Tıp uzmanlarının klinik becerilerinin POCUS ile bu iki klinik durumu tanıyabilme noktasında geliştirilmesi, ciddi bir yarar sağlama potansiyeli taşıyor.
