Bu yazının ilk bölümünde olgu sunumunun önemini tartışacağız. Daha sonra aşama aşama nasıl olgu sunumu yazılır sorusuna CARE kılavuzu eşliğinde cevap arayacağız.
1-Olgu sunumunun önemi
Olgu sunumu ne işe yarar?
Kongreye eli boş gidilmez, bari birşeyler yazalım. Ya da doçentlik dosyası oluşturuyoruz dosyada olsun biraz. Çömez asistanın ilk akademik karalaması niyetiyle bir olgu yazdıralım. Ya da her neyse işte biz yazalım dursun elbet bir işe yarar.
Yukarıdaki endikasyonlar zaman zaman başvurduğumuz ve itiraf edelim tamamen dışlayamadığımız olgu sunumu yazma motivasyon noktaları. Olgu sunumu bu amaçlarla da yazılabilir ama akademik değeri ve katkısı malum olunduğu üzere sıfıra yakın olacaktır.
Olgu sunumu ne zaman akademik katkı sunar/faydalıdır?
- Yeni bir hastalık tanımlıyorsa
- Bilinen bir hastalığın sıra dışı prezantasyonunu bildiriyorsa
- Bir hastalığın patogenezini yeni bir bakış açısı ile açıklıyorsa
İkincil olarak:
- Zor bir klinik durumu, ayırıcı tanıyı tartışıyorsa
- Bir tedavinin nadir bir advers etkisini bildiriyorsa
- İleride yapılacak çalışmalara temel oluşturuyorsa
- Medikal eğitime katkı sunuyorsa
Peki, AS mesainizde ilginç olduğunu düşündüğünüz bir vaka geldi. Peki ya sonra?
- Vaka neden ilginç geldi? Gerekçeniz yeterli mi?
- Sizin olguyu yönetmede zorluk yaşamanız bu olgunun ilginç, nadir odluğu anlamına gelmez. Bu sebeple etkin bir literatür taraması yapmalıyız, hatta daha kıdemli meslek arkadaşlarımızla bunu paylaşmalıyız. Literatür taraması sonrasında vakanın ne kadar ilginç olduğu ya da yeni bilgi sunup sunmadığını anlamak mümkün.
- Olmazsa olmaz bir detay; hasta onamı. Sonradan hastaya ulaşamama olasılığı sebebiyle mümkünse hasta taburcu edilmeden onam alınmalı. Birçok dergide örnek onam formu bulunmaktadır, çoğunlukla bir derginin formatına uygun alınmış onamı çoğu başka dergi de yeterli kabul etmektedir. Örnek olarak BURADAN Turkish Journal of Emergency Medicine dergisinin örnek hasta onam formuna ulaşabilirsiniz.
Bu ön hazırlıklar sonrasında olgu sunumunu yazmaya başlayabiliriz. Bu noktada temel motivasyonumuz nadir görülen, zor yönetilen veya karmaşık bir klinik durumu “çalışma arkadaşlarımıza bildirmek” olmalıdır.
Olgu sunumları ne kadar önemlidir?
Kanıt piramidinde olgu sunumları insanı içeren ilk basamakta yer almaktadır. Üzerinde yer alan bilimsel çalışmalara kıyasla daha düşük kanıt değerine sahiptir. Asıl amacı ise bir farkındalık oluşturarak o konuda araştırma makaleleri yapılmasına ışık tutmaktır aslında. Tek başına bir olgu sunumu takip eden çalışmalarla desteklenmeksizin tıp pratiğini direk olarak değiştiremez.
Yazının en başındaki yanlış motivasyonlarla yazılan bir olgu sunumunun bilim denizine katkısı bazen bir damla bile olmazken aşağıdaki örneklerdeki olgu sunumları birçok araştırma makalesinden dahi daha önemli katkılar sunmuştur.
Olgu sunumu örneği1:
En çok bilinen talidomid örneğidir. 1961 tarihli bir olgu sunumu bize aynı annenin iki fokomelili çocuğunun anomali sebebinin annenin gebeliği sırasında kullandığı talidomid olabileceğini bildirdi. Takip eden çalışmalarda gebelerde konjenital anomali oranının %1.5 civarında iken Talidomid kullananlarda oranın %20’lere çıktığı gösterilmiş (1).
Talidomid 1950’li yıllarda gebelerde bulantı/kusmayı engellemek için piyasaya sürülen, sedatif özellikleri de olan bir ilaç. Avrupa ülkelerinde yaygın kullanılmış; ilaç Kuzey Amerika pazarına girmeye çalışmış o yıllarda. Sonuç olarak güvenlik profili yeterli olmadığı için FDA’den onay alınamıyor ve tıp pratiğinden çıkıyor.
Olgu sunumu örneği 2:
Biz henüz AIDS nedir bilmezken 1981 de bir olgu serisinde 5 hastada Pneumocystis carini pnömonisi bildiriliyor. T-lenfosit sayılarının azalması, hastaların ya eşcinsel olmaları ya da aynı iğneyi kullanan ilaç bağımlısı kişiler olması gibi detaylarla adeta HIV risk faktörleri ve kliniği anlatılmış (2). Aynı yıl sonuna kadar benzer 270 vaka bildiriliyor. En nihayet 1982’de CDC ilk defa AIDS tanımını kullanıyor ve olgu serisinden 3 yıl sonra 1984’de HIV virüsü tanımlanıyor. Bu olguda bir olgu serisi ile başlayan sürecin ileri çalışmalar konusunda nasıl bir pencere açtığını ve HIV virüsünden 3 yıl önce klinik tabloyu neredeyse hatasız şekilde tanımladığını görüyoruz.
Olgu sunumu örneği 3:
İdeal olgu örneklerinde daha yakın tarihli bir olgu örneğini tartışalım. 53 yaş kadın hasta iskemik SVO ile gelmiş. Hastada May-Turner sendromu (MTS) olduğu tespit edilmiş. Ayrıca ASD de mevcutmu. MTS de Sağ common iliyak arter sol common iliyak arteri baskılıyor (iliyak kompresyon sendromu da denir). Bu da tromboza eğilime sebep oluyor. Toplumda görülme oranı %20. ASD veya patent FO varsa paradoksik emboli olabiliyor. 1/2000 kadında MTS-SVO olabiliyor. Bu olgu sunumu bize diyor ki SVO hastanız kadın ise, dikkat! MTS olabilir bu SVO’nun sebebi ve etiyolojide bu seçeneği de akılda bulundurun diyor. Düşününce her 2000 SVO kadın hastanızın bir tanesinin etiyolojisini aydınlatmanıza yarayan bir bilgi bu olgu sunumu sayesinde bilim denizine eklenmiş oluyor.
Olgu sunumu örneği 4:
Son olgu sunumu örneğimiz 2016 yılından. Mevcut bilgilere göre Zika virüs 1 hf dan fazla süre geçen gebelerde seroloji takibi önerilmiyor. İlgili olguda enfeksiyondan 10 hf sonra dahi hem annede hem amniyon sıvısında zikavirüs izole ediliyor. Fetal beyin anomalileri tespit ediliyor ve 20. hf da gebelik sonlandırılıyor. Sonuç: Zika virüs geçiren gebelerde gebelik boyunca hem seroloji hem fetal beyin takibi öneriliyor. Bir olgu sunumu yerleşik genel bilginin yetersiz olduğunu ortaya çıkarıyor.
Yukarıdaki dört örnek oldukça iddialı olgu sunumları. Tabi ki sadece bu olgulara bakarak tüm tıp pratiği değişmiyor ancak önceki bilimsel kanıtlarda yer almayan yeni bilgileri akademik dünyaya sunarak bu konuda araştırma makaleleri yapılmasına sebep olmuş hepsi. Takip eden araştırma makalelerinin de olgu sunumu ile paralel seyretmesi sonrası tıp pratiğini değiştiren sürecin ilk anahtarı olarak oldukça büyük iş başarmış oluyorlar.
Bir olgu sunumunun sınırları:
Her ne kadar bu dört örnekteki olgu sunumları bir çığı başlatan ilk kar tanesi gibi davranıp pratiğimizi değiştirse de olgu sunumlarının sınırlarını bilmek önemlidir.
- Bir çok karıştırıcı faktör vardır. Sizin olgunuzdaki tedavi sebebiyle düzelmedi hasta, belki tedavi olmasa da düzelecekti.
- Bulgular genellenemez. Örnek olarak A ilacı sizin hastanızda işe yaramış olabilir ama herkeste etkili olacağı yorumu tek olgu üzerinden yapılamaz.
- Literatür taramasını yeterli yapmazsanız sizin olgunuzun ilk vaka olduğunu iddia edersiniz ama belki siz yeterli literatür taraması yapamadınız. Oysa bu olgu literatüre göre değil, sizin tecrübenize göre yeni ya da ilginç bir vakaydı.
- Tıbbi hatalar, kötü uygulamalar olgu sunumunda tartışılabilir ancak örnek gösterilemez. Siz STEMI hastasına heparin yapmamış ve taburcu etmiş olabilirsiniz ve hasta ölmemiştir. Buradan yola çıkıp STEMI hastalarında heparin gereksizdir diyemezsiniz.
2-Olgu sunumu yazma
Artık olgu sunumu nasıl yazılır kısmına geçebiliriz. Öncelikle olgu sunumları içeriğine göre tanı ilişkili, tedavi ilişkili ya da tanı ve tedavi ilişkili olabilir.
Ayrıca olgu sayısına göre tek olu sunuluyorsa olgu sunumu, birden fazla olgu sunuluyorsa olgu serisi denmektedir.
Olgu sunumu yazarken önerilen bir kılavuz CARE (CAse REport) kılavuzundan faydalanacağız. İlk defa 2013 yılında uluslararası bir araştırmacı grubu tarafından ortaya atılmıştır. International Congress on Peer Review and Biomedical Publication’da sunulmuştur. Yazar, hakem, editör, klinisyen ve hastaları olabildiğince ortak dille konuşmaya çağırır (5). 2013 deki yayına ek olarak aynı ekip 2017 yılında aynı kılavuzun güncellenmesi değil de detaylı açıklamasını yaptıkları kılavuz açıklamasını yayınladılar (6).
Olgu sunumunu yazarken CARE kılavuzuna göre yazarsanız diğer yazarlarla ortak bir dil kullanmış olursunuz. Unutmayın ki yazınızı değerlendirecek hakemler ve editörler de bu kılavuza uyguna bakacaklardır. http://www.care-statement.org adresinden kılavuz dökümanlarına ulaşabilirsiniz. Ne yazık ki Türkçe çevirisi yok ancak daha önce sitemizde CARE kılavuzu check list Haldun Akoğlu hocamız tarafından sunulmuştu, yazıya BURADAN ulaşabilirsiniz.
Kimler yazar olmalı?
Kılavuz eşliğinde basmak basamak yazım aşamasına geçmeden önce kimler yazar olmalı konusuna değinmek istiyorum.
Vakayı ilk gören, tanı koyan, taburcu eden, hoca, kanka, konsültan, yazıyı ingilizceye çeviren hepsi yazar olarak yazılıyor genelde. Sosyal endikasyonlarla yazılsalarda Uluslararası Medikal Dergi Editörleri Komitesi (ICMJE) kriterlerine göre hiç biri yazar olmayı hak etmiyor. ICMJE kriterlerine göre şu kişiler yazar olabilirler:
- Olgu sunumunun dizaynı ve hastadaki bulguların yorumlanması sırasında belirgin katkı sunması VE
- İlk taslağın oluşturulması veya kritik revizyon aşamasında katkı sunması VE
- Yazının son versiyonunun onaylaması VE
- Yazının her noktasındaki sorunlar ve bunların çözümleriyle ilgili diğer araştırmacılarla fikir birliği içinde olması
Dikkat ederseniz veya değil VE bağlacı kullanışmış. Yani 4 kriterin dördü de sağlanmış olmalıdır ki o kişi yazar olmayı hak etmiş olsun. Diğer kankalarınıza vs en sondaki teşekkür kısmında yer verip gönüllerini alabilirsiniz.
Olgu sunumu yazım aşamaları:
1-Başlık (Title)
Bilgilendirici olmalı. Çoğu okur olguyu başlığıyla değerlendirir. Mümkünse “olgu sunumu” ibaresini içermeli “A case of…” “a case report” gibi. Ortaya çıkan klinik durum ya da tedavi abartıya kaçmadan, net şekilde ifade edilmeli.
Örnek: «Intravenous lipid emulsion therapy for acute synthetic cannabinoid intoxication: a case report» veya bu bir olgu serisi ise «Intravenous lipid emulsion therapy for acute synthetic cannabinoid intoxication: clinical experience in four cases»
2-Anahtar kelimeler (Key words)
MeSH sözlüğe uygun olarak seçilmelidir. Pubmed.com’daki MeSH sözlükte bulunan anahtar kelimeler seçilmelidir. Çünkü arayanlar bu kelimelre göre arayacaktır yazınızı. Bu sözlükte bulunmayan anahtar kelimeler (nadir özel isimler) kullanılabilir. Genelde 2-5 adet anahtar kelime gerekli ki çoğu dergi en az 3 adet istiyor. Anahtar kelimelerden birinin “case report” olması yine yazınızın bulunabilirliğini artıracaktır. Başlıktaki örneğe anahtar kelime ararsak:
«Intravenous lipid emulsion therapy for acute synthetic cannabinoid intoxication: clinical experience in four cases»
Keywords: Fat emulsions; Cannabinoids; intoxication; case report
Dikkat! Lipid emulsion ifadesi MeSH veri tabanında olmadığından fat emulsions seçilmiş.
3- Özet (Abstract)
Olgu sunumunun en önemli bölümüdür. Çünkü çoğu okur başlık ve özete bakarak yazıyı okuyup okumayacağına karar verir.
Dergiden dergiye değişmekle beraber 100-300 kelime ile sınırlandırılmalıdır.
Özette kısaltma ve referanslamadan kaçınılmalıdır. Yine dergi kuralları değişiklik gösterir ve bazı dergi giriş, olgu sunumu ve tartışma diye yapılandırılmış özet isterken bazıları da yapılandırılmamış özet istemekteler. Yapılandırılmamış özette herhangi bir bölüm belirtmeden düz metin şeklinde özet yazılır. Yapılandırılmış özet örneğinde dikkat edilmesi gerekenler aşağıdaki görselde anlatılmıştır:
4- Giriş (Introduction)
Olabildiğince kısa tutulmalıdır. Literatürden faydalanılarak okuyucuya konu tanıtılır. Konuyla ilgili en önemli çalışmalara atıf yapılır. Ancak detaylı literatür tartışması ve karşılaştırmalı literatür tartışmaları tartışma bölümüne saklanmalı. 2 veya 3 paragraf halinde yazılabilir:
5- Olgu sunumu (Case report/presentation)
- Hastanın demografik bilgileri
- Ana şikayeti
- Tıbbi, ailevi ve psikososyal özgeçmişi & komorbiditeleri
- Tanısal yöntemler & tanısal zorluklar:
- Tanıyı ne ile koydunuz.
- Düşündüğünüz tanıya / ön tanıya giden mantığın açıklanması
- Yapılan girişim ve tedavi(ler)in uygun doz ve birimlerle anlatılması
- Tedaviler, neden o tedavinin seçildiği, ilaç dozları, varsa girişim yöntemleri net şekilde belirtilmeli.
- Alternatif tedavi yöntemleri ya da önerilen dozların dışında dozlar verilmesi gibi modifikasyonlar varsa nedenleri açıklanmalı.
- Tedaviye hastanın fizyolojik ve gerekliyse laboratuvar yanıtı belirtilmeli.
- Hastanın sonlanımı açık şekilde anlatılmalı (ex oldu, taburcu oldu vs).
Olgu sunumu kısmında yorum yapmayın. Gerçeği gizlemeyin, mesela ilk gelişinde tanı atlanıp ikinci başvuruda tanı konmuşsa bunu saklamayın. Tansiyonu iyiydi, vitallerinde sorun yoktu gibi genel geçer ifadeler kullanmayın, her veriyi açıkça yazın, birimleri eklemeyi unutmayın. Kronolojik zaman akışına uyun. Eğer çok uzun süren çok fazla tanı tedavi aşamalarından oluşan karmaşık bir olgu ise bir görsel ya da tablo ile aşama aşama saat saat yapılanları zaman çizelgesi şeklinde de verebilirsiniz ancak bu şart değil.
Yine bu bölümde klinik içi sorunları paylaşmayın. Konsültana ulaşamamanız, hastanın yatamaması gibi detaylar kimseyi ilgilendirmiyor.
En önemli noktalardan birisi de hastanın anonimleştirilmesidir. Hastanın açık kimliği ya da hastayı çağrıştıracak detaylar verilmemelidir. Şu veriler olgu sunumu bölümünde olmamalıdır:
- İsim
- Spesifik coğrafik bölge/şehir
- Doğum/ölüm tarihleri
- Yatış/taburculuk tarihleri
- Telefon/fax numarası, eposta adresi
- Kişisel kayıt numaraları (kimlik no, hasta dosya no vs)
- Biyometrik belirteçler:
- Fotoğraf ve görüntüler.
- Bunlar gerekliyse, mesela hastanın yüzünün görünmesi olgu için şartsa, ayrıca onam alınmalıdır, açıkça bu kısımlar belirtilmelidir!
6- Tartışma (discussion)
1.Olgu sunumunun güçlü ve kısıtlı yanlarını belirtin?
2.İlgili literatürü tartışın
3.Bu vaka ile varılan sonucu vurgulayın. Sonuca nasıl ulaşıldığını neden sonuç ilişkisini belirterek açıklayın.
4.Eve götürülecek dersi sonuç (conclusion) olarak belirtin.
1-Vakanızı özel kılan güçlü yanı vurgulayın. Neden çok özeldi bu vaka? Öncekilerden ayıran neydi? Ancak kısıtlılıklarını da belirtin. Mesela bonzai vakası sundunuz ama kan ya da idrarda sentetik kannabinoid tespit edilmediyse, bu bir kısıtlılıktır. Tanıyı hikaye ve klinikle koyduğunuzu belirtmeniz gerekir.
2-Literatür tartışırken gereksiz literatürden kaçının. Hepimizin tez yazma sürecindeki acemiliğinden kalan bir alışkanlık olankonuyla ilgili ilgisiz her çalışmayı tartışmaya eklemek bizim çalışmamızı güçlü kılmaz. Hedefe yönelik ilgili literatürü tartışın. Ayrıca o konudaki en önemli sistematik derleme, metaanaliz ya da randomize kontrollü çalışmaları tartışmaya almazken kanıt düzeyi düşük bir çalışma ya da olgu sunumunu almak da yetersiz literatür tartışması olacaktır.
Şart olmamakla beraber literatür tartışması 3 paragrafta yapılabilir. İlk paragrafta toplayıcı özet yapılır. Konu ile ilgili en önemli çalışmalardan alıntı yapılır. İkinci paragrafta sizin önermenizi destekleyen, üçüncü paragrafta da desteklemeyen çalışmaları tartışabilirsiniz.
3-En önemli nokta ise vaka ile ulaştığınız sonuca nasıl ulaştığınızı iyi açıklamanız. Size göre filanca ilaç filanca klinikten sorumludur mesela.Y a da tanınızda eminsinizdir ama yetersiz ayırıcı tanı yaptıysanız ya da bunu açıkça yazmadıysanız tanınız dahi şüpheli bulunabilir. Ayırıcı tanıyı detaylı belirtin. Yani siz okuyucuyu, hakemleri ulaştığınız sonuca ikna etmelisiniz. Diğer olasılıkları nasıl dışladığınızı, iddia ettiğiniz sonuç ile sizin nedeninizin ilişkisini açıkça vurgulamalısınız, detaylı bir savunmasını yapmalısınız. Aksi taktirde maksadını aşan bir çıkarım yaptığınız düşünülüp vakanız direk reddedilebilir.
4-Çalışmanızdan bir sonuç-conclusion çıkarın. Çok iddialı olmayan, eldeki vakanın sonuçlarını literatür eşliğinde veren bir iki cümle ile sonucu vurgulayın.
7- Teşekkür
ICMJE’nin yazar katkısı kriterleri dışındaki katkı veren herkes bu bölüme alınabilir. Yazar kriterlerine uymayan kanka, konsültan, hemşire gibi vakada bir şekilde dolaylı da olsa katkısı bulunan herkesi bu kısımda onurlandırabilirsiniz.
Çalışmam neden kabul edilmedi?
- Orijinal değildi
- Yazım dili uygun değildi (dil & jargon)
- Neden – sonuç ilişkisi kurulmamıştı, yetersizdi.
- Gönderdiğiniz dergi olgu sunumu yayınlamıyordu, yayınlamak istemiyordu
Kaynaklar
1-McBride WG. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961;ii:1358.
2- CDC. Pneumocystis pneumonia e Los Angeles. Morbidity Mortality Weekly Rep 1981;30(21):250e2.
3- Rison R, Helfgott M. Acute paradoxical embolic cerebral ischemia secondary to possible May-Thurner syndrome and an atrial septal defect: a case report. J Med Case Rep 2013;7:172.
4- Driggers RW, Ho CY, Korhonen EM, Kuivanen S et al. Zika Virus Infection with Prolonged Maternal Viremia and Fetal Brain Abnormalities. N Engl J Med. 2016 Jun 2;374(22):2142-51. doi: 10.1056/NEJMoa1601824. Epub 2016 Mar 30.
5- CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. Riley DS, Barber MS, Kienle GS, Aronson JK, von Schoen-Angerer T, Tugwell P, Kiene H, Helfand M, Altman DG, Sox H, Werthmann PG, Moher D, Rison RA, Shamseer L, Koch CA, Sun GH, Hanaway P, Sudak NL, Kaszkin-Bettag M, Carpenter JE, Gagnier JJ. J Clin Epidemiol. 2017 Sep;89:218-235. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.04.026. Epub 2017 May 18.
6- Riley, D. S., Barber, M. S., Kienle, G. S., Aronson, J. K., von Schoen-Angerer, T., Tugwell, P., … & Werthmann, P. G. (2017). CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. Journal of clinical epidemiology, 89, 218-235.
