Toksikoloji Çalışma Grubu

N- asetil sistein kullanımı yalnız parasetamol zehirlenmeleri ile sınırlı değildir.

tarafından ARZU DENİZBAŞI 2 Mayıs 2017

written by ARZU DENİZBAŞI

1970’ lerin başında bilim insanları parasetamol (asetaminofen) alımından sonra hayvan modellerinde kısaca NAPQI olarak bildiğimiz N-acetyl-p-benzoquinone imine metabolitinin biriktiğini tespit ettiler. Bu toksik metabolit normalde glutatyon ile konjuge edilir ancak fazla miktarda parasetamol alındığı zaman (intihar amaçlı alımı gibi) vücuttaki glutatyon rezervi NAPQI tamamını metabolize edemez. Sonuçta hepatositlerde direkt nekroz gelişir. Hatta altta yatan şartlar uygun ise akut toksik hepatit dahi gelişebilir. Bu bilgi ışığında glutatyon depolarını parasetamol zehirlenmesi olan hastalarda artırarak tedavi etmek veya akut hepatik toksiteyi önlemek yolları araştırıldı. Önce görüldü ki karaciğerde glutatyon konsantrasyonunu artırmak için iki tedavi yöntemi vardı; ya metyonin veya sisteamin tedavisi yapılabilirdi. Ancak her iki maddenin önemli kendilerine ait yan etkileri mevcuttu. Flushing, bulantı, kusmadan başlayıp depresyona dek genişleyen yan etki spektrumları olan bu maddeler insanlarda tedaviye uygun bulunmadı. Ancak üçüncü madde olarak denenen N-acetylcysteine (NAC) ise major yan etkilere sebep olmadan karaciğerdeki glutatyon depolarını yenileyen bir antidot oldu.

1988’ de New England Journal of Medicine’ de yayınlanan Smilkstein’ in makalesi şimdi de önemli bir tedavi olan NAC tedavisini başlatan bir yazı oldu. Oral NAC tedavisi yapılmış 2540 parasetamol zehirlenmesi hastasında bu antidotun etkisi gösterildi. Çalışmada AST veya ALT düzeyleri ciddi karaciğer hasarı olan hastalarda karşılaştırıldı. Parasetamol alımından sonra 10 saat içinde NAC tedavisi alanlarda %6.1 ve 10- 24 saat sonra NAC tedavisi alanlarda ise %26.4 oranında AST veya ALT düzeylerinde istenmeyen etki olarak 1000 IU üzerinde olacak şeklide artış görüldü. Geri kalan hastalar ise NAC tedavisinden faydalandılar. Yani yazarlara göre bu sonuçlar NAC tedavisine parasetamol zehirlenmesi olan hastalarda ilk 8 saat içinde başlamak gerektiğini kanıtlıyordu.

Daha sonra yapılan diğer çalışmalarda intravenöz NAC tedavisinin parasetamol ile indüklenen karaciğer yetmezliğinde faydalı olduğu gösterildi. NAC tedavisinin mortaliteyi %21 azalttığı Lancet’ te 1990 yılında Harrison tarafından yayınlandı. Plasebo kontrollu yaptığı çalışmada ise Keays ve arkadaşları NAC’ın mortaliteyi azaltmasının yanında serebral ödemi ve inotrop gerektiren şiddetli hipotansiyon tablosunu parasetamol zehirlenemesinde azalttığını yazdı. NAC tedavisini glutatyon depolarını düzeltmesi yanı sıra antienflamatuar, antioksidan, inotropik ve vazodilatasyon etkileri olduğu, vital organlarda mikrovaskuler dolaşımı düzelttiği de gösterildi. Bu bilgiler sonucunda doksanlı yıllardan beri tüm dünyada parasetamol zehirlenmesinde NAC antidot olarak kullanıma girmiştir.

NAC bu kadar etkili olarak parasetamol zehirlenmelerinde kullanılabiliyorsa acaba diğer parasetamol dışı toksik hepatit veya karaciğer yetmezliği tablosunda kullanılabilir mi?

Bu soru özellikle gastroenteroloji biliminde sık gündeme geliyor. Akut karaciğer yetmezliği nedenlerine bakılırsa ABD sıralama şöyledir; parasetamol %50, idiosinkratik ilaçlar %12, hepatit B %7, otoimmun hepatit %5 ve hepatit A %3. Ancak hastaların yaklaşık %15’ inde neden bulunamıyor. Bu hastaların hepsinin de Acil Tıp ile ilgili olduğunu da hatırlatmak isterim çünkü ya acil servise direkt başvuruyorlar veya tedavilerinin bir kısmında acil tıp kliniklerinde bulunuyorlar. Parasetamol dışı nedenlerden dolayı oluşan akut karaciğer yetmezliğinde olan hastalar antidot şansı olmadığı için yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptirler.

2009 yılında yapılan çalışmada Parasetamol dışı akut karaciğer yetmezliği olan 47 hastada NAC denenmiş ve NAC alan hastalarda almayan hastalara göre (53.2% versus 72.7%, p=0.05) daha az mortalite saptanmıştır. Ayrıca Lee ve arkadaşları tarafından yapılan ve aşağıda tasarımı bulunan önemli bir çalışmada NAC kullanımının karaciğer transplantı gereksinimi süresi üzerinde olumlu/ olumsuz etkisi araştırılmıştır (Şekil 1). Transplant adayı olan 173 hastada plasebo kontrollu sonuçlara göre NAC tedavisi alanlarda transplant olmadan yaşam süresi plaseboya göre daha uzundur (40% versus 27%, p=0.043). Alt grupların Kaplan- Meier eğrisine göre dağılımı aşağıdadır (Şekil 2).

Şekil 1. Lee ve arkadaşları tarafından tasarlanan çalışma şeması. Gastroenterology. 2009;137(3):856-864

Şekil 2. Hastaların alt gruplarına göre 365 gün içinde transplantasyon veya ölüm oranları. Burada Kaplan Meier eğrisinde görüldüğü gibi en iyi yaşam süresi mavi çizgi ile gösterilen NAC I-II grubudundadır. Diğer üç grup ile kıyaslandığı zaman transplant olmadan yaşam süresi en fazla bu gruptadır; p= 0.017.

Aynı kohortta yapılan sub- grup analizinde görülmüştür ki NAC’ın bu koruyucu etkisi West Haven ensefalopati Koma grade I-II hastalarda daha ileri klinik tablolara göre daha anlamlıdır. 2013’ te ise Singh yine aynı kohort için bir analiz daha yaptı Koma grade I-II ile Koma III-IV gruplarını kıyasladığında şu sonuca ulaştı: Grade I-II olan grupta NAC tedavisi ile bilirubin ve ALT düzeyleri önemli bir şekilde düzelmektedir. Bu kohortta Grade II- IV sayıları analiz için küçük olduğundan sonuçlar ne yazık ki pek önemli bulunmadı.

Ancak en son 2015’ te Hu ve arkadaşları bir meta-analiz yaptı. Dört klinik çalışmadan elde ettikleri 331 NAC tedavisi alan hasta ile 285 kontrol hastasının verilerini kıyasladıkları zaman şu sonuçlara ulaştılar;

NAC alan hastalar ile kontrol gurubu arasında sağ kalım farkı yoktur [71% versus 67%; 95% CI, 1.16 (0.81-1.67); p=0.42].
Ama çok önemli derecede karaciğerin sağlıklı kalımı [41% versus 30%; 95% CI, 1.61 (1.11-2.34); p=0.01] gözlenmiştir.
Transplantasyon sonrası sağ kalım ise hastalarda artmaktadır [85.7% versus 71.4%; 95% CI, 2.44 (1.11-5.37); p=0.03].
NAC tedavisi sonucunda karşılaşılan gastrointestinal yan etkiler hesaba alındığında parasetamol dışında nedenlerden dolayı akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda Yarar/Zarar oranı NAC kullanımı lehinedir.

The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) bu konuda önerilerini şöyle sıralamaktadır:

NAC kullanımı akut karaciğer yetmezliği vakalarında eğer etken muhtemelen parasetamol ise önerilir (DÜZEY III öneri)
Aminotransferaz enzimlerinin yüksek olduğu ve eğer parasetamol zehirlenmesini bize hatırlatan durum varsa uygulanır (DÜZEY III öneri). Burada ek bir konuya dikkat çekmek isterim Parasetamol düzeyi bakılması ile ilgili bir öneri yok. Sadece klinik şüphe mevcut ise uygulama mümkün.
AASLD önerisine göre (DÜZEY I) tüm ilaca bağlı akut karaciğer yetmezliklerinde (toksik hepatit tabloları) NAC tedavisi faydalıdır.

SONUÇ:

Çeşitli yazarlar özellikle bu önerilerden dolayı hastaların ilk başvurduğu acil servislerde Parasetamol dışı nedenler ile oluşan akut karaciğer yetmeliğinde de NAC tedavisini öneriyorlar. Acil Tıp çalışanları olarak bizlerin West Haven ensefalopati Koma grade I-II de NAC tedavisi başlamamız ve özellikle karaciğer nakline kadar bekleme süresine katkıda bulunmamız özellikle önerilmektedir. Özellikle toksik hepatit ve buna bağlı ensefalopatide NAC tedavisini AASLD önerisi ile uygulayalım.

Kaynaklar:

Mitchell JR, Jollow DJ, Potter WZ, et al. Acetaminophen-induced hepatic necrosis. IV. Protective role of glutathione. J Pharmacol Exp Ther. 1973;187(1):211-7.
Prescott LF, Sutherland GR, Park J, et al. Cysteamine, methionine, and penicillamine in the treatment of paracetamol poisoning. Lancet. 1976;2(7977):109-13.
Prescott LF, Newton RW, Swainson CP, et al. Successful treatment of severe paracetamol overdosage with cysteamine. Lancet. 1974;1(7858):588-92.
Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, et al. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. Analysis of the national multicenter study (1976 to 1985). N Engl J Med. 1988;319(24):1557-62. (98)70501-3/references
Harrison PM, Keays R, Bray GP, et al. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine. Lancet. 1990;335(8705):1572-3.
Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. BMJ. 1991;303(6809):1026-9.
Lee WM. Etiologies of acute liver failure. Semin Liver Dis. 2008;28(2):142-52.
Fontana RJ, Hayashi PH, Gu J, et al. Idiosyncratic drug-induced liver injury is associated with substantial morbidity and mortality within 6 months from onset. Gastroenterology. 2014;147(1):96-108.e4.
Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, et al. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N Engl J Med. 1991;324(26):1852-7.
Mumtaz K, Azam Z, Hamid S, et al. Role of N-acetylcysteine in adults with non-acetaminophen-induced acute liver failure in a center without the facility of liver transplantation. Hepatology International. 2009;3(4):563-570.
Lee W, Hynan L, Rossaro L, et al. Intravenous n-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology. 2009;137(3):856-864.
Singh S, Hynan LS, Lee WM, et al. Improvements in Hepatic Serological Biomarkers are Associated with Clinical Benefit of Intravenous N-Acetylcysteine in Early Stage Non-Acetaminophen Acute Liver Failure. Digestive diseases and sciences. 2013;58(5):1397-1402.
Hu J, Zhang Q, Ren X, et al. Efficacy and safety of acetylcysteine in “non-acetaminophen” acute liver failure: A meta-analysis of prospective clinical trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015; 39(5):594-9.
Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. AASLD position paper: the management of acute liver failure: update 2011. Hepatology. September 2011.

2 Mayıs 2017 0 yorumlar

TATDakademik

Yılan ve akrepler kış uykusundan uyanıyor…

tarafından Mehmet Alp Akın 27 Nisan 2017

written by Mehmet Alp Akın

Ülkemizde Hangi tür yılanlar bulunmaktadır??

Ülkemizde genellikle Viperidae grubu yılanlar bulunmaktadır. Bu tür yılanların zehiri sistemik olarak trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu mortal kanamalar, lokal doku toksisitesi nedeniyle kompartman sendromu gelişerek ekstremite kaybına yol açabilir. Çok ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalarda, uygun ilk yardım müdahalesi ve etkin bir tedaviyle aslında ölüm oranı düşüktür.

Doğru ilk yardım müdahalesi nasıl olmalıdır??

Zarar verecek ilkyardım uygulamalarından uzak durulmalı, turnike, yara yerine kesi, ağızla emme gibi teknikler kesinlikle uygulanmamalıdır (bağlanan sıkı turnikeler yılan zehirinin lokal doku bulgularını ağırlaştırdığı gibi uzun süre arteriyel dolaşımın kesilmesine bağlı doku hipoksisi ve ödemine ikincil kompartman sendromu gelişim riskini arttırmakta)

Doğru ilk yardım uygulamasında hastaya güven vermeli, huzursuzluğu azaltılmaya çalışılmalı, yara yerini kurcalamadan yara yüzeyi silinmeli, mümkünse yıkanmalı ve ısırılan ekstremite mutlaka hareketsiz hale getirilerek kalp seviyesine yükseltilmelidir..

Hastalarda yılan ısırmasına bağlı olarak ortaya çıkan lokal bulgular nelerdir??

Kanamalı diş izi zehirli yılan ısırıklarında görülen önemli bir bulgudur…

Isırılan bölgede ödem
Ekimoz
Hemorajik büller
Isırılan bölgede ve çevresinde ciddi ağrı
Kompartman sendromu!!!
Nekroz
Geç Dönemde de Abse, Selülitik enfeksiyonlara rastlanabilmektedir.

Yılan ısırması vakalarında görülebilecek sistemik bulgular nelerdir?

Kanama diatezi bulguları: Peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması gibi spontan sistemik kanamalar (Türkiye’deki viperid zhirlenmelerde sıklıkla görülen bulgular)****
Kardiyovasküler anormallikler: Özellikle DİC ve buna sekonder ortaya çıkan kanamalara bağlı şok tablosuna ikincil, EKG Değişiklikleri, perfüzyon bozukluğuna bağlı ortaya çıkan bulgular, taşikardi, hipotansiyon vb.
Nörolojik Bulgular: Konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Sıklıkla nörotoksik zehirlenme bulgusu yaratan kobra, çıngıraklı yılan vb. türlerinde görülür, ülkemizde genel olarak kanama bulgularıyla seyreden viperid grubu yılanlar bulunmaktadır.)
Yaygın kas yıkımı: Ciddi kas güçsüzlüğü

Akut Böbrek Yetersizliği: İntravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülasyon(DİK), myoglobülinüri, hipovolemi sonucu görülebilir.

Resim 1: Yılan ısırmasına bağlı lokal doku bulguları

VAKAMIZA GELİRSEK</strong>; 27 yaşında erkek hasta, elde başparmak üstünden yılan ısırmış (Resim 1).Hastaya dirsek altından sıkı bir turnike uygulaması sonrası bazı bölgelerden jilet ile çizilerek, sıkarak kanatılmaya çalışılmış. Isırık sonrası yaklaşık 4-6 saat içinde bir devlet hastanesine başvurmuş. Oradan da 112 ile kliniğimize sevkedilmiş. Hastanın fizik muayenesinde, vital bulguları stabil, el sırtında yer yer hemorajik bülleri, ekimotik alanlar, kolun yarısında dirseğe kadar ödem mevcut. Sizce yönetim nasıl olmalı???

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Resimde başparmak üstünde kanamalı diş izi ve zehirli yılan ısırığını düşündüren ödem, ekimoz, hemorajik büller mevcut. Evrelemeye bakıldığında lokal doku bulgusuyla Evre 2 olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkikleri gelmediği için, sistemik olarak ciddi aktif kanaması ve şok tablosu olmadığından, klinik bulgularda Evre 2’yi destekliyordu.

Yılan ısırması olan her vaka acil servise geldiğinde, klinik: (nabız hızı ve ritmi, kan basıncı, solunum hızı, lokal doku ödeminin yayılımı, peteşi, hematüri, hematemez gibi kanama diatezi bulguları yönünden her saat başı ) ve laboratuvar (tam kan sayımı, PTZ , APTT, fibrinojen, FDP, serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyelerine ve tam idrar tetkikine bakılmalı) olarak değerlendirilmelidir.

Tedavide;

Hidrasyon
Yara yeri bakımı, Tetanoz profilaksisi
Ekstremite atele alınıp kalp seviyesine yükseltilmeli
Sık aralıklarla muayene (Özellikle lokal doku bulguları, kanama diatezi bulguları yönünden)
Gereken hastalarda antibiotik (Özellikle yanlış ilk yardım (kesi, emme gibi) uygulaması yapılan kirli yaralanmalarda)
Antivenom*** (Antivenom endikasyonu olan hastalara verilmeli, zehirlenme bulgusu olmayan hastalara verilmemelidir.)
Antivenoma gereken yanıt yoksa ve klinik bulgular antivenoma rağmen kötüleşiyorsa taze donmuş plazma

***Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz kullanılmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır.

Klinik Evreleme yapılması, tedavi algoritması nedeniyle önemlidir.

Zehirlenmenin derecesi	Klinik	Antivenom kullanımı	Diğer tedaviler	Takip
Evre O Zehirlenme yok	Isırıktan 6-8 saat sonra lokal ya da sistemik zehirlenme bulgusu yoktur.	Kullanılmaz	Yara bakımı, Tetanus profilaksisi Damar yolu	8-12 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Evre 1 Hafif zehirlenme	Hafif doku şişliği, Sistemik bulgu yok, Normal labaratuvar bulgular	Çoğu zaman Kullanılmaz **Ödem progresyon gösteriyorsa: 1 vial	Yara bakımı, Tetanus profilaksisi uygulanır. Damar yolu	12-24 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilir.
Evre 2 Orta şiddette zehirlenme	Artış gösteren şişlik, ağrı, ekimoz. Hafif sistemik semptomlar ve bazı labaratuvar (minimal trombositopeni vb.) bozukluklar görülür.	Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 2-4 vial yılan antivenomu önerilir.	Tetanus profilaksisi, Antibiotik (Kesi emme gibi kirli yaralanmalarda) Monitörizasyon, Hidrasyon , Ağrı tedavisi	Mutlaka monitörize edilebileceği bir bölümde izlenmelidir (Kritik Bakım Ünitesi).
(Evre 3) Şiddetli zehirlenme	İlerleyici şişlik, o bölgede ciddi ağrı, ekimoz, hemorajik bül, kompartman sendromu, nekroz gözlenir. Ciddi sistemik semptomlar, ciddi trombositopeni, koagülopati, böbrek yetmezliği görülür.	Zehirlenmenin şiddetiyle bağlantılı olarak 4-6 vial yılan antivenomu önerilir. **Tedaviye yanıt beklenen şekilde değilse antivenom dozu artırılır, tedaviye TDP eklenebilir	Tetanus profilaksisi, Geniş spektrumlu antibiotik, Monitörizasyonu, Hidrasyon ve ağrı tedavisi Gerekiyorsa kompartman sendromu için fasiyotomi	Yoğun bakımda izlenmelidir.

**Antivenom sonrası, 2-4 saatte bir hasta klinik ve laboratuar olarak değerlendirilerek progresyon devam ediyorsa antivenom dozu arttırılmalıdır. Doz artışına rağmen progresyon oluyorsa Taze Donmuş Plazma(TDP) tedaviye eklenmelidir.

Bizim vakamız gelişindeki fizik muayene bulgularına bakıldığında, Evre 2 olarak değerlendirildi. 2 vial antivenom SF içinde (ilk 10 dk yavaş infüzyon, alerjik reaksiyon oluşma riskine karşı) 20-30 dk içinde bitecek şekilde verildi. Hidrasyon, yara yeri bakımı, tetanoz aşısı uygulandı, kesi nedeniyle profilaktik antibiotik başlandı. Hastanın ekstremitesi atele alınarak kalp seviyesine yükseltildi. Labaratuvar bulgularına bakıldığında PLT: 124.000 olduğu, CK değerinin yükseldiği(876 U/L), hmtc değerinin(geliş 43, kontrol 38) hafif düştüğü tespit edildi. 2 vial antivenom sonrası, lokal doku ödemi artışı dikkate alınarak 2 vial daha uygulandı. 4 vial sonrası klinik ve labaratuvar olarak düzelme gösteren hasta önerilerle yatışının 3. Günü taburcu edildi.

Hasta takibinde önemli noktalar:

Hastanın gelişinde evre 2 ve üstü lokal doku bulguları ve koagülopatisi varsa mutlaka antivenom verilmesi önerilmektedir.
Takipleri esnasında hala koagülopatisi devam ediyor, ekstremite ödemi artıp kompartman sendromuna gidiş oluyorsa, renal fonksiyonları bozuluyorsa hastaya ek doz antivenom verilmesi, (2 saate bir 2 vial eklenerek, klinik kötüleşme ile korele olan dozda kullanılabilir)
Antivenom tedaviye beklenen yanıt elde edilmediyse(6 vial ve üstü dozlarda), tedaviye TDP eklenmesi düşünülmelidir. Yılan zehiri, antivenomun kapsama alanı dışında kalmış olabilir.
Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir.
Gebelerde ise antivenom, zehirlenme bulgusu olan hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

Yılan ısırmalarında yüksek riskli klinik durumlar

Şok, ciddi aktif kanamalar

Kafa, yüz ve boyun bölgesinden ısırıklara bağlı, fasiyal yada hava yolunda şişlik olan hastalar

Venomun etkilerinin tekrarladığı ya da düzelmediği durumlar (hematolojik bozukluk , renal fonksiyon bozukluğu)

Artış gösteren, tedaviye yanıt vermeyen, ödem, kompartman sendromu

Antivenoma karşı alerjik reaksiyon gelişmesi

Transfüzyon gerektiren hasta

Yılan ısırıklarında kaçınılması gereken durumlar, sık yapılan yanlışlar

Turnike uygulama

Kesi ve emme

Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı

Her hastaya profilaktik antibiotik

Profilaktik erken fasiyotomi

Rutin Kan ürünleri kullanımı

Rutin premedikasyon için steroid uygulaması

Kaynaklar

Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD, Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
Ellenhorn MJ. Envenomation bites and stings. Ellerhorn’s Medical Toxicology. Matthew J. Ellenhorn , MD, Editor. Williams and Wilkins. Baltimore. 2 th ed. 1997; p(72).1737-98.
www. Uptodate.com
Açıkalın A, Gökel Y, Kuvandık G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008; 26(4): 402-7
Warrell DA. Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun;26(2):207-23.
Currie BJ. Med J Aust. Snakebite in tropical Australia: a prospective study in the “Top End” of the Northern Territory. 2004;181(11-12):693-7
Attaphan G, Balaji VM, Naereethan U, Thirumalikolundusubramanian P. Acut Renal Failure in Snake Envenomation: A Large Prospective Study. Saudi Kidney Dis Transpl 2008; 19(3): 404-10
Alirol E, Sharma KS, Bowaskar SH, Kuch U, Chappuis F. Snake Bite in South Asia: Review. PLoS Negl Trop Dis. 2010: 26; 4(1): 603
Spiller HA, Bosse GM, Ryan ML. Use of antivenom for snakebites reported to United States poison centers. Am J Emerg Med. 2010; 28(7): 780-5.

AKREP SOKMASI

Türkiye’de zehirli akrep türleri bulunur mu?

Maalesef bulunmakta. Ülkemizde akrep sokmalarında sık görülen akrep türleri Güneydoğu Anadolu bölgesinde Androctonus crassicauda, Ege bölgesinde Mesobuthus gibbosus(Anadolu Sarı akrebi)’ tur. Leiurus quinquestriatus gibi çok zehirli türlerde görülebilmektedir.

Akrep venomunun vücuttaki etkileri nelerdir?

Akrep sokması nedeniyle acil servise başvuran hastalar lokal ve sistemik bulgular yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Lokal olarak o bölgede ağrı, yanma, nadiren de parestezi hissine neden olabilir. En sık rastlanan semptom genelde ağrıdır. Ağrı, akrebin soktuğu yerde ve çevresinde olabileceği gibi, şiddetli vakalarda tüm ekstremiteye ve ekstremite dışına yayılabilir. Ağrı çoğu zaman birkaç saat içinde en üst seviyeye ulaşır, nadiren 24-48 saat devam edebilir. Hastanın sistemik bulgular yönünden ayrıntılı takip edilmesi önemlidir. Çünkü akrep venomu katekolamin fırtınası sonucu ciddi kardiyak tutuluma yol açabilir.

Akrep venomunun en korkulan etkileri nelerdir?

Akrep venomuna bağlı en sık görülen ve en korkulan durum kardiyak etkilenimdir. Buna yol açan akrep toksininin özelliklerine baktığımızda;

Venomun sempatik ve parasempatik sinir uçlarında tekrarlayan depolarizasyonlar sonucu katekolamin ve asetilkolin salınımını arttırdığı bilinmektedir. Genelde rastlanan tablo katekolamin salınımının artışına bağlı otonom fırtına bulgularıdır. Venom aynı zamanda Na kanal blokajı yapar. Artmış katekolamin seviyesi vazokonstrüksiyon sonucu hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı, nöbet gibi semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Otonom fırtına, miyokart enfarktüsü, pulmoner ödem, tekrarlayan nöbetler, kardiyojenik şok gelişip, mortalite ile sonuçlanabilir. Literatürde akrep sokmalarına bağlı dilate kardiyomiyopati gelişen hasta serileri bildirilmiştir.

Hasta yönetimi nasıl olmalı?

Acil servise akrep sokması nedeniyle başvuran tüm hastalarda evreleme yapılmalı, buna göre tedaviye karar verilmelidir.

EVRELEME

Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı sistemik bulgu yok

Evre 2: Ağrının çok şiddetli olması ve ısırılan ekstremitenin dışına taşması, dokunmakla şiddetli ağrı hissedilmesi(Pozitif TAP testi)

Evre 3:Somatik nöromüsküler bulgular, ekstremitede jerkler, istemsiz titreme, kranial sinir tutulumu (bulanık görme, göz hareketlerinde bozukluk, salivasyon, fasikülasyon, yutma güçlüğü).

**Bizim bölgemizde görülen türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.

Evre 4: Somatik ve nöromüsküler bulgular

**MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması

**Çoğu klasik toksikoloji kaynağında Amerika ve meksikadaki türlere ve zehirlenmelere yönelik evreleme yapılmış olup bizim bölgedeki akrep türlerinin yaratabileceği klinik durumlar tabloya eklenmiştir.

Sonuç olarak Evre 1’de hastaya antivenom uygulanmaz. Fakat Evre 2 de bir vial, evre 2-3 te 1-2 vial uygulanabilir. Akrep sokması nedeniyle acile başvuran tüm hastalar, acil gözlemde 6 saat takip edilmeli, sistemik bulgusu olan hastaların yatışı yapılmalıdır. Hastalar kardiyak yönden mutlak değerlendirilmeli, EKG çekilmeli, kardiyak enzimlere bakılmalıdır. Literatürde ölümlerin çoğu 6 yaş altında görüldüğü için 6 yaşın altındaki tüm hastalara, antivenom uygulaması önerilmektedir. 65 yaş üstü hastalarda komorbit durumlar nedeniyle zehirlenme kliniği daha şiddetli olabileceğinden bu hastalarda da antivenomun endikasyonunun geniş tutulması önerilmektedir.

Hipertansiyon, taşikardi, titreme, yoğun terleme gibi sempatomimetik bulguları ön planda olan hastalara PROZOSİN ŞİDDETLE tavsiye edilmektedir. Alfa reseptörlerin stimülasyonunun akciğer ödeminin gelişiminde önemli rol oynadığı, prozosinin postsinaptik alfa reseptörleri bloke ederek pulmoner ödeme gidişi engellediği ifade edilmiştir. Çocuklara 250 mikogram, yetişkinlere 500 mikogram önerilmekte klinik bulgulara göre tekrarına karar verilmelidir. Pulmoner ödemi olan hastalarda inotropik ajanların faydası tartışmalı olsa da dobutamin çoğu kaynakta önerilmektedir. Bu hastaların NIMV ve IMV yönünden değerlendirilmesi için arteriyel kan gazı takibi yapılmalıdır. Taşiaritmi ve ileti bozukluğu gelişen hastalarda, uygun antiaritmik tedavi seçilmeli, otonom fırtınayı ağırlaştıracağı için Beta Blokerlerden kaçınılmalıdır. Konvülziyonlar için Diazepam, midazolam önerilen ilaçlardandır.

Bunların dışında hastayı ve doktoru en çok rahatsız eden semptom ağrı olup, ağrısının şiddetine göre analjeziklerin seçimi yapılmalıdır. Bazı çalışmalarda sadece ağrısı olan, sistemik bulgusu olmayan hastalara analjezik tedavisiyle beraber topikal lidokainli kremler önerilmiştir.

Kaynaklar

Riley DB, Pizon FA, Ruha MA. Snakes and Other Reptiles. Goldfrank’s toxikology. Goldfrank R L, MD, Editor. Mc-graw Hill. 9 th ed. 2011;121: 1601-1611
Abroug F, Souheil E, Ouanes I, Dachraoui F, Fekih-Hassen M, Ouanes Besbes L.Scorpion-related cardiomyopathy: Clinical characteristics, pathophysiology, and treatment. . 2015 Jul;53(6):511-8.
Severe scorpion envenomation in children: Management in pediatric intensive care unit.
A randomized trial comparing intravenous paracetamol, topical lidocaine, and ice application for treatment of pain associated with scorpion stings.

27 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi – TCA İNTOKSİKASYONU

tarafından Erkman Sanrı 21 Nisan 2017

written by Erkman Sanrı

VAKA

30 yaşında, 70 kg erkek hasta 112 ambulansı ile acil servise getilmiştir. Hem 112 ekibinin, hem de acil servis doktorlarının aldığı anamneze göre hasta intihar amacıyla 3,5 gr (oral) amitriptilin içmiş. İlaç alımından yaklaşık 45 dk sonra acil servise getirilen hastanın taşikardisi (122/dk) haricinde anormal herhangi bir vital değeri bulunmamaktadır. EKG’sinde sinüs taşikardisi olması dışında normal (QRS=95ms) olarak değerlendirilmiştir. Kırmızı alana alınan hastanın değerlendirilmesi ve yönetimi için sizin çağırıldığınızı varsayalım.

1.Trisiklik Antidepressan (TCA) ilaç ile intoksikasyonun mekanizması nedir?

TCA’lar; noradrenalin (NA) ve serotonin gerialımını inhibe eden, GABA-A reseptörlerini bloke eden zayıf bazik (pKa 8.5) özellikte olan ilaçlardır.

Kardiyotoksik etkileri primer olarak inaktif hızlı sodyum (Na) kanallarının blokajı ile olur (kalp hızı arttıkça blokaj artar). Bu durum hayatı tehdit eden disritmiler ile sonuçlanabilir. TCA intoksikasyonunun diğer kardiyak etkileri; geri dönüşümlü potasyum (K) kanal inhibisyonu ve doğrudan miyokardiyal depresyon ile gerçekleşir.

Diğer sistemik yan etkileri ise; muskarinik (M1), histaminerjik (H1), ve periferal alfa1-adrenerjik reseptörlerin blokajı ile gerçekleşmektedir.

2.Hastanın aldığı doz toksik midir? Eğer toksik ise ne tür klinik manifestolar bekleriz?

Bu hastanın TCA maruziyeti: 50 mg/kg’dır.

>10mg/kg alımlar; potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir
>30mg/kg alımların ise pH bağımlı kardiyotoksite ve 24 saatten uzun süren koma ile sonuçlanması beklenir

Antikolinerjik etkileri sebebiyle gecikmiş gastrik boşalmaya ve ilaç etkisinin uzamasına sebep olabilir.

SSS Etkileri

Sedasyon ve koma
Nöbet
Deliryum (antikolinerjik)

KVS Etkileri

Sinüs taşikardisi ve sıklıkla hastanın ilk gelişinde hipertansiyon
Hipotansiyon (alfa blokaj, miyokard depresyonu)
Geniş kompleks taşiaritmiler
Pre-arrest dönemde geniş kompleks bradikardi

Antikolinerjik Etkiler

Ajitasyon, deliryum
Midriyazis
Kuru, sıcak cilt
Üriner retansiyon
Taşikardi
İleus
Miyoklonik kasılmalar

3.TCA intoksikasyonunda hangi EKG bulgularını bekleriz?

En önemli EKG bulguları;

QRS genişlemesi: >100ms (nöbet beklenir), >160ms (ciddi kardiyak disritmiler beklenir)
Sağ Aks Deviasyonu (aVR’de: terminal R dalgası>3mm veya R/S oranı>0.7)

Bunların yanı sıra; sağ dal bloğu, taşikardi ve özellikle pre-arrest dönemde bradikardi görülür.

4.TCA intoksikasyonunda kullanılabilecek antidot nedir? Nezaman ve Nasıl kullanılır?

Sodyum Bikarbonat

Endikasyonları:

Kardiyak arrest
Ventriküler disritmiler
Tedaviye dirençli hipotansiyon
Bu endikasyonlara ek olarak: Nöbet (metabolik asidoza sebep olabileceğinden) ve uzun entübasyon denemelerinden (respiratuvar asidoza sebep olabileceğinden) sonra kardiyotoksite riski artacağından kullanılması uygun olabilir

Uygulanışı:

Eğer Kardiyak arrest, aritmi veya hipotansiyon varsa:

Birkaç dk’da bir 100mmol (2mmol/kg) bolus verilmelidir. Bolus esnasında monitör takip edilmeli ve EKG üzerine etkisi izlenmelidir. Bu uygulama hasta hemodinamik olarak stabil hale gelene kadar devam etmelidir
Net tanımlı bir optimal total doz yoktur. Birçok kaynak optimal total dozu; kardiyotoksiteyi geri çeviren doz olarak tanımlamaktadır

Resüsitasyon sonrası stabil hale gelen hastada:

Saatlik arter kan gazı takiplerinde pH’yı 7.5-7.55 arasında tutmak ve QRS genişliğini <100ms yapmak için Sodyum Bikarbonat uygulamasına devam edilebilir

Eğer aritmi, hipotansiyon devam ediyorsa, QRS>140ms ise

Sodyum Bikarbonat boluslarına devam edilebilir
Sodyum Bikarbonat infüzyonuna geçilebilir. 100mmol/1000mL SF – 250mL/saat ile infüzyon başlanıp saatlik arter kan gazı sonuçlarına göre infüzyon hızı ayarlanabilir

NOT: Yapılan klinik araştırmalarda bolus uygulamanın infüzyon uygulamaya göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu sebeple bolus uygulama tercih edilmelidir.

Bolus uygulama; serbest ilaç konsantrasyonunda hızlı bir kaymaya sebep olur
İnfüzyon uygulamada renal kompanzasyon ile karşılaşılması olasıdır ki bu durum Sodyum Bikarbonatın etkinliğini azaltacaktır

Ciddi intoksikasyonlar sıklıkla entübe edilirler. Bu hastalarda hiperventilasyon ile pH’yı 7.5-7.55 arasında tutmak, infüzyona alternatif bir tedavi yöntemidir ki sıklıkla Sodyum Bikarbonat infüzyonuna gerek kalmaz.

Plazma alkalinizasyonu (Sodyum Bikarbonat tedavisi); hastada EKG normale döndüğünde ve hemodinamisi (TA) stabil hale geldiğinde durdurulabilir.

5.Siz bu hastayı nasıl yönetirsiniz?

Resüsitasyon – olası hayatı tehdit edici durumlar:

Koma
Respiratuvar asidoz
Nöbet
Kardiyak disritmi
Kardiyak arrest

Hasta entübe edilip, sodyum bikarbonat tedavisi verilip pH>7.5 olmadan resüsitasyon sonlandırılmamalıdır.

Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda ekstrakorporal tedaviler denenmelidir.

Unutulmamalıdır ki; efektif bir KPR ile, saatler süren kardiyak arrestlerden sonra bile iyi nörolojik sonuçlar alınabilmektedir.

Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG

Tipik bir TCA intoksikasyonu EKG’si

Ventriküler Disritmiler

Sodyum Bikarbonat ile tedavi ediniz
Kardiyoversiyon ve defibrillasyon sıklıkla başarısızdır
Tip1a antiaritmikler (prokainimid), amiodaron ve beta-blokerler kontraendikedir
Tedaviye yanıtsız hastalarda; hipertonik salin, intralipid tedavi ve yüksek doz insülin öglisemik tedavisi denenebilir. Klinisyenlerin her geçen gün bu tedavi yöntemleri ile alakalı deneyimleri artmaktadır

Nöbet

Benzodiyazepinler (diazepam 5-10mg IV)
Sodyum Bikarbonat (nöbet ile tetiklenen metabolik asidoz TCA kardiyotoksitesini kötüleştirir)
Hızlı seri entübasyon ve ventilasyon

Hipotansiyon

IV kristalloid (10-20mL/kg) bolus
Vazopressör (Noradrenalin) – eğer alfa blokaj varlığı düşünülüyorsa
Sodyum Bikarbonat

SSS Depresyonu

Hızlı Entübasyon (ör:GKS<12) – mümkünse entübasyon öncesi IV bolus Sodyum Bikarbonat verilebilir. Bunun amacı gelişecek asidozu önlemektir çünkü entübasyon (özellikle uzun süren entübasyon denemeleri) asidozu derinleştirir. Asidoz ise TCA kardiyotoksitesini kötüleştirir
Entübe hastalarda Hiperventilasyon (hedef pH: 7.5-7.55)

Diğer Yaklaşımlar

Destek tedavi ve monitorizasyon
Tetkikler ve Tarama: EKG, glukoz ve parasetamol (çoklu ilaç?) düzeyi görülmelidir
Dekontaminasyon: Entübe ettikten ve havayolunu güven altına aldıktan sonra aktif kömür verilebilir

Referanslar

Blackman K, Brown SG, Wilkes GJ. Emerg Med (Fremantle). Plasma alkalinization for tricyclic antidepressant toxicity: a systematic review. 2001 Jun;13(2):204-10.
Harvey M, Cave G. Intralipid outperforms sodium bicarbonate in a rabbit model of clomipramine toxicity. Ann Emerg Med. 2007 Feb;49(2):178-85, 185.e1-4.
Liebelt EL, et al. Serial electrocardiogram changes in acute tricyclic antidepressant overdoses. Crit Care Med. 1997 Oct;25(10):1721-6.
Liebelt EL, et al. ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity. Ann Emerg Med. 1995 Aug;26(2):195-201.
McCabe JL, et al. Experimental tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled comparison of hypertonic saline solution, sodium bicarbonate, and hyperventilation. Ann Emerg Med. 1998 Sep;32(3 Pt 1):329-33.
Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 3.65 TCAs: Tricyclic Antidepressants; in Toxicology Handbook, Elsevier Australia, 2007.
Murray L, Daly FFS, Little M, and Cadogan M. Chapter 4.24 Sodium bicarbonate; in Toxicology Handbook, Elsevier Australia, 2007.

21 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

İlaçların kaza yapıcı etkileri; Klinik Toksikolojide tartışma konusu

tarafından ARZU DENİZBAŞI 20 Nisan 2017

written by ARZU DENİZBAŞI

Bu ilaçlara bağlı kazlarda kan düzeyleri hem ölçülemediği hem de hücre düzeyindeki gerçek etkilerin tam hangi dozda ortaya çıktığı bilinmediği için Acil Tıp’ ta muayene ettiğimiz kaza geçiren bu hastaların nasıl ve hangi kriterlere göre değerlendirileceğini bilmemiz gerekir. Pek çok ülkede bu ilaç/ maddelerin araba kullanmaya etkilerini kategorize etmek için algoritmalar belirlenmiştir. Şu anki bilgilere göre en uygun veya en standart kriterler gibi bir öneri yoktur. Kısaca DRUID (Driving Under Influence of Drugs, Alcohol and Medicines) olarak bilinen ilaç, alkol veya madde etkisi altında araba kullanmak projesi bu kapsamda başlatılmıştır. Araba sürmek kabiliyetinin 4 ayrı kategorisi yapılmıştır; araba sürme kabiliyetine etki etmeyen maddeler için 0, minor etkisi olanlar için 1, orta etkisi olan için 2 ve çok ciddi etkisi olan maddelere de 3 puan verilmiştir. Sınıflama yapılırken farmakodinamik, farmakokinetik data, farmakovijilans (istenmeyen etkiler dahil), deneysel ve epidemiyolojik data göz önüne alınmıştır.

Tablo 1. DRUID projesinde 500 hastanın kan örnekleri incelendiğinde aşağıdaki tablo ortaya çıkmıştır. Örneklerden 79’ unda suistimal ilaçları 251’ inde ise tıbbi ilaçlar saptanmıştır. DRUID kelimesi yanındaki rakamlar ilaçların araba sürmek kabiliyeti üzerindeki kategorilerini tanımlar. n.d. olarak kısaltılmış olan kategori ise daha tanımlanmamış etkiler içindir. İlaç isimlerinin yanındaki parantez içindeki rakamlar ise bu 500 hasta içinde kaç kişide bu ilaçların saptandığını göstermektedir (1).

Bu yukarıdaki tabloya bakıldığında alkol dışında Kannabis, Kokain, MDMA ve Morfinin araç kazalarında sorumlu ajan olarak tespit edildiğini göstermektedir. Alkol tarama testleri sıklıkla yapılabilmesine rağmen bu yas dışı maddelerin testlerini hızlı uygulamak ne yazık ki her zaman mümkün olmamaktadır. İdrarda tarama testleri her zaman doğru sonuç vermemekte veya yanlış pozitif sonuçlara neden olmaktadır. Örneğin aşağıda Tablo 2 de görüldüğü gibi yanlış pozitif sonuç veren idrar testleri nedeni ile antienflamatuar ilaçların fazla alımı sonucunda idrar testinde esrar (marihuana) testi pozitif çıkabilir.

Tablo 2. İdrar testinde yalancı pozitif madde alımı gibi sonuçlanan ilaçlar. Örneğin; idrarda amfetamin testi pozitif çıkan hastalar aslında efedrin içeren bir ilaç almış olabilir. Kinolon grubu antibiyotik alan hastaların idrarda opioid testi yalancı pozitif olabilir(2)

Şekil 1. Aşağıda gösterilen tabloda trafik kazalarının sonucunda kanda saptanan ilaçların dağılımı mevcuttur. Bu ilaçlar reçete ile satılan ilaçlar olup kullanımı yasa dışı olan ilaçlar dahil edilmemiştir. X- ekseninde ilaç gruplar ve y-ekseninde tespit edilen madde sayısı mevcuttur (1).

Acil Tıp hekimlerinin daha çok kullanması gereken kılavuzlara ihtiyaç olduğu kesin bir sonuçtur. Klinik ve Adli Toksikoloji testlerine her zaman ulaşmak mümkün olmadığı için özellikle Araç kullanırken kaza yapan kişilerde hangi maddeye bağlı kaza ve travma olduğunu anlamak zorlaşmaktadır. Bir kazaya neden olabilecek ilaçların spektrumu geniş olduğu için ve ayrıca Acil Tıpta muayene ve tedavi ederken doğru bir yaklaşım belirlemek için ilaçların koordinasyon veya kognisyon bozucu etkilerini bilmek gerekiyor.

Kaynaklar:

Andrea E. Steuer, Lisa Eisenbeiss, Thomas Kraemer. Blood alcohol analysis alone versus comprehensive toxicological analysis – Systematic investigation of missed co-ingested other drugs in suspected alcohol-impaired drivers. Forensic Science International 267 (2016) 52–59.
TATD Klinik Toksikoloji grubu, Toksikolojide Tanı araçları ve EKG. (Eğitim materyalleri) (ed. Arzu Denizbaşı)

20 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

Sinir Gazları Etkileri ve Tedavisi

tarafından ARZU DENİZBAŞI 10 Nisan 2017

written by ARZU DENİZBAŞI

Sinir gazlarının yaygın etkisi inhalasyon ve cilt yoluyla etki etmesi ile başlar. Kimyasallar geri dönüşümsüz olarak asetilkolinesteraz (AChE) reseptörlerine bağlanır ve geri dönüşümsüz olarak enzimi inhibe ederler. Bu inhibisyon sonucunda enzim ile degrade olamayan ACH sinaptik boşlukta çok fazla birikir ve nikotinik, muskarinik reseptörler aşırı uyarılırlar. Doza bağlı etkileri değişse bile inhalasyondan sonra etkileri birkaç saniyede başlar ve dakikalar içinde peak yapar. Ciltteki etkileri ise maruziyetten sonra dakikalar ve hatta saatler sonra başlamaktadır.

Klinik Bulgu ve Semptomlar

İnhalasyondan sonra erken bulgu rhinore ve görme bulanıklığıdır. Miyozis, anksiyete ve fasikulasyonlar da eşlik eder. Daha fazla maruziyet varsa tipik kolinerjik kriz bulguları meydana gelir. Muskarinik reseptörlerin aşırı uyarılması lakrimasyon, salivasyon, bronkokonstriksiyon, kusma ve ishale neden olur. Nikotinik reseptörlerin aşırı uyarılması ise aşırı terleme, taşikardi, hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü yapar. Uzamış etkilerde end- organ hasarları, konvulziyon, inkontinans, flasid felç ve apne gelişir.

Tedavi

Sinir gazı maruziyetinde tedavi genel olarak önce ABC ile başlar. Dekontaminasyon sonrası tüm hastalarda genel destek tedavisi uygulanırken Atropin ve Piralidoksim (PAM) ile tedaviler hemen uygulanmalıdır. Hastaları entübe ederken özellikle süksinil kolin kullanımından depolarizan ajan olduğu için kaçınmak gerekir. Atropin tedavide kullanılınca kompetetif olarak kolinerjik bloke edici ajan olduğu için kimyasal ajan ile yarışa girer. Kimyasal ajan etkisini bu sayede bloke eder ancak sürekli etkili olması için her 5 ile 10 dakikada bir Atropin dozu tekrarlanır. Atropin tedavisine hava yolu direnci düzelene veya sekresyonlar azalana dek devam edilir. Pediyatrik hastalara 0.05 – 0.1 mg/kg Atropin verilir. Maksimum doz pediyatrik vakalarda her tekrarlanan uygulamada 1 mg olarak önerilir. Erişkinde ise her doz 2 mg olarak önerilmektedir. Totalde ise 2000 mg Atropin alan erişkin hasta mevcuttur.

PAM ise AChE enzimini tekrar aktive eden bir ilaçtır. Intramuskuler veya intravenöz yoldan verilebilir. Özellikle kolinerjik nikotinik reseptörler üzerinden etkisini gösterir ve muskarinik etkisi azdır. Oksim organofosfat ile birleşerek kompleks halde idrardan atılır. Ancak PAM’ ın kompleks oluşturma etkisi zaman içinde azalır ve etkisi de zayıflar. O yüzden PAM mümkün olduğu kadar çabuk ve nirkaç saat içinde başlanmazsa etili olmaz. Pediyatrik hastalar 15 mg/kg PAM alırken erişkinlerde dozlar 600-mg’ dır.

Ciddi maruziyet durumunda Diazepam veya Midazolam veya Propofol uygulanarak nöbet etkisi kontrol edilmelidir. Özellikle benzodiyazepin grubundan Diazepam verilmesi ve yaş gruplarına göre dozları belirlenmiştir. ACh birikimine bağlı SSS de aşırı uyarılma sonucu ortaya çıkan nöbetler zorlukla kontrol alınırlar. Bu hastalarda nöbet kontrolu için erken entübasyon ile Genel Anestezi ve Mekanik ventilasyon desteği yapılmalıdır.

Yaş gurubu	Atropin	Piralidoksim	Diazepam
2 yaş altı	0.05- 0.1 mg/kg	5- 25 mg/kg	0.2-0.5 mg/kg
2- 10 yaş	1 mg/kg	15- 50 mg/kg	0.2-0.5 mg/kg
11- 17 yaş	2- 4 mg/kg	15- 50 mg/kg	0.2-0.5 mg/kg
Erişkin	2- 4 mg/kg	600-1800 mg	10 mg
Yaşlı	1- 4 mg/kg	10-25 mg/kg	0.5 mg/kg

Tablo 1. Sinir gazlarına maruz kaldıktan sonra uygulanan tedaviler ve dozları. Piralidoksim için önerilen maksimum doz 2 gr.

Şekil 1. Asetil kolin (ACh) sentezlendikten sonra asetikolinesteraz enzimi ile hızlıca yıkılır. Bu enzim inhibe olursa ACh birikerek postsinaptik aşırı uyarım meydana gelir.

Şekil 2. Sinir gazına (Sarin) maruz kalındıktan sonra postsinaptik ACh uyarılması sürekli devam eder.

Kaynaklar:

Davis D, Marcozzi D. Nerve agent attack. Disaster medicine. 3. ed. Philadelphia: Mosby; 2006;
Corvino TF, Nahata MC, Angelos MG, et al. Availability, stability, and sterility of pralidoxime for mass casualty use. Ann Emerg Med 2006;47:272-7.
http://faculty.pasadena.edu/dkwon/chap%208_files/textmostly/slide58.html

10 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

İntravenöz Lipid Tedavisi İçin Öneriler

tarafından Kıvanç KARAMAN 10 Nisan 2017

written by Kıvanç KARAMAN

Çalışmayı bir tablo şeklinde özetlemeye çalıştım, bu tablonun biz klinisyenlere hangi durumlarda ILE uygulamayı düşünmeliyiz konusunda yardımcı olacağı kanaatindeyim.

Derlemeyi genel olarak değerlendirdiğimiz de ilk göze çarpan bulgu birçok toksin için literatürde tavsiyede bulunmaya yetecek miktarda kanıt bulunamamış olması. Yine de klinikte işimize yarayacağını düşündüğüm önerileri maddeler halinde özetlemeye çalıştım.

ILE tedavisi için önerilen endikasyonlar özellikle şu iki durum;
1. Bupivakain’e bağlı kardiyak arrest
2. Bupivakain, LA, Amitriptilin ve Bupropion zehirlenmelerinde diğer tedavi seçeneklerinin başarız olması
ILE tedavisi hiçbir toksin için hiçbir klinik durumda İlk basamak tedavi değil!!! Eğer önce ABC tedavisi ile başlamaz isek başarı beklememeliyiz.
Hayatı tehdit etmeyen zehirlenme vakalarında ILE kullanımı hakkında çoğunlukla öneride bulunulmamış fakat pek çok uzmanın uygulanmasına karşı önyargılı olduğu belirtilmiş.
ILE tedavisi hayatı tehdit etmeyen Amitriptilin dışı TCA, Dihidropridin türevi KKB ve Difenhidramin zehirlenmelerinde diğer tedavi seçenekleri başarısız olsa bile önerilmiyor.

En sık uygulama şekli %20’lik solüsyondan 1,5 ml/kg İV bolus takiben 0,25-0,5 ml/kg/dak olduğu ve bu uygulamanın standardize edilmesinin, ILE olası yan etkilerini saptamada fayda sağlayacağı belirtilmiş. Ancak uyama şekli için resmi bir öneride bulunulmamış.
Tüm LA zehirlenmelerin ILE endike ise %20’lik solüsyonun kullanılması önerilmiş. Ancak non-LA zehirlenmeler için öneri yok.
ILE tedavisinin süresi ve maksimum dozu için de bir öneride bulunulmamış. Ancak toplam doz hastanın kan volümünün %10’unu geçmeyecek şekilde uygulanmasının en mantıklı seçenek olduğundan bahsedilmiş.

		KARDİYAK ARREST	HAYATI TEHDİT EDEN ZEHİRLENME			HAYATI TEHDİT ETMEYEN ZEHİRLENME
	TOKSİN		İLK TERCİH	TEDAVİ SEÇENEĞİ	SON TERCİH	İLK TERCİH	TEDAVİ SEÇENEĞİ	SON TERCİH
LA	Bupivakain	++	0	+	++	0	0	0
LA	Diğer LA	0	0	0	+	0	0	0

NON-LA	Sınıf 1 Antiaritmikler	0	0	0	0	–	0	0
	Amitriptilin	0	–	0	+	—	–	0
	Diğer TCA	0	–	0	0	–	–	–
	Baklofen	0	0	0	0	–	0	0
	Beta Blokör (lipofilik)	0	0	0	0	–	0	0
	Beta Blokör (lipofobik)	0	–	0	0	–	–	0
	Bupropion	0	–	0	+	–	0	0
	KKB (Diltiazem-Verapamil)	0	–	0	0	–	0	0
	KKB (Dihidropridin)	0	–	0	0	–	–	–
	Kokain	0	–	0	0	–	–	0
	Difenhidramin	0	–	0	0	–	–	–
	İvermectin	0	0	0	0	–	0	0
	Diğer İnsektisitler	0	–	0	0	–	0	0
	Lamotrijin	0	–	0	0	–	–	0
	Malathion	0	–	0	0	–	0	0

	Diğer Pestisitler	0	–	0	0	–	0	0
	Olanzapin	0	0	0	0	–	0	0
	Diğer Antipsikotikler	0	–	0		–	0	0
	SSRI	0	0	0		–	0	0

Tablo 1.

LA: Lokal Anestezik, NON-LA: Lokal Anestezik olmayan, TCA: Trisiklik Antidepresan, KKB: Kalsiyum Kanal Blokörü, SSRI: Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörü.

++ Recommended (Önerilen)

+ Suggested (Tavsiye edilen)

0 Neutral (Nötr)

– Not Suggested (Tavsiye edilmeyen)

— Not Recommended (Kesinlikle önerilmeyen)

SONUÇ

Akut zehirlenme vakalarında ILE uygulaması bir heyecan yaratmış olsa da çalışma grubu birçok zehirlenme veya klinik senaryoda ILE uygulamasını destekleyen kanıtların yetersiz olduğu görüşünde birleşmiş.

Kanıt azlığına rağmen çalışma grubu, sıklıkla tercih edilen %20 ILE solüsyonunun 1,5 ml/kg İV bolus takiben 0,25 ml/kg infüzyon dozunda uygulanmasının standardize edilmesinin ILE tedavisi hakkında daha güçlü öneriler oluşturulmasında fayda sağlayacağını belirtmiş.

Ayrıca çalışma grubu maksimum doz konusunda öneride bulunmasa da toplam verilecek ILE miktarının hastanın toplam kan hacminin %10’unu aşmaması görüşü ağırlık kazanmış. Bu sayede ILE tedavisinin risk ve yararları konusunda daha nitelikli verilere ulaşılabileceği öngörülmüş.

Sonuç olarak yarar/zarar dengesini daha net hesaplayabileceğimiz kardiyak arrest veya ciddi sistemik toksisite gibi endikasyonlarda ILE tedavisi biz klinisyenler için iyi bir tercih olabileceği belirtilmiş. Buna karşılık organ yetmezliği veya ölüm riskinin düşük olduğu zehirlenmelerde etkisi kanıtlanmış tedavi seçenekleri denenmeden ILE uygulamasından kaçınılması gerektiğinin altı çizilmiş.

İyi okumalar dilerim.

Makalenin tamamına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

10 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

Kimyasal ajanları ve sınıflarını tanıma kılavuzları

tarafından Mehmet Alp Akın 7 Nisan 2017

written by Mehmet Alp Akın

Farklı kimyasal ajanlar kitlesel silahlar olarak kullanılmaktadır. En geleneksel olanlar NATO tarafından tanımlanmış olan ve bir ile üç karakter arasında değişen tanım kodlarına sahip ajanlardır. Örneğin VX (O-ethyl S-[2-(diisopropylamino) ethyl] methylphosphonothioate) veya BZ (3-quinuclidinyl benzilate) gibi kısaltma kodları mevcuttur. Bu kimyasal silahları resmi kategoriler olarak sıralarsak

Geleneksel kimyasal ajanlar

Pulmoner ajanlar: klor gazı veya fosgen (GG)
Kan ajanları: siyanür (AC)
Vezikanlar: hardal gazı (H)
Sinir ajanları: tabun (GA), sarin (GB), soman (GD) veya VX
Antikolinerjik ajanlar ve BZ

Klor, fosgen gibi bazı kimyasal maddeler hem sanayide hem de kimyasal silah olarak kullanıldıkları için ayrıca çift- kullanımlı maddeler olarak da sınıflanır.

Kısaca CWC olarak tanımlanan “Chemical Weapons Convention” tarafından bazı maddeler ise kullanımı sıkı kontrole (riot control) tabii kimyasal ajanlardır; OC (oleoresin capsicum) veya CS (o-chlorobenzylidene malononitrile). CWC tarafından kimyasal silah olarak kullanılabilecek ajanların ön maddelerinin kullanımı yasaklanmıştır ve kontrol edilmektedir. Ama gerçek hayatta bu kontrol her zaman işlememektedir. Her geçen gün kimya sanayindeki gelişmeler ve teknik anlamda kolaylaşmalar yüzünden özellikle çift kullanımlı olarak sınıflanan kimyasal silah üretimi artmaktadır.

Toksik endüstriyel kimyasallar

Bu maddeler kitle imhasına yol açabilecek hidrojen florur, amonyum, formaldehit ve sulfurik asid gibi maddelerdir. Ancak bu kimyasallar sadece sanayide değil evlerdeki temizlik ürünlerinde bile mevcuttur. Özellikle hidrojen siyanür içeren temizlik maddeleri çok yaygın ve ulaşılabilir ajanlardır.

Geleneksel olmayan kimyasallar

Bu ajanlar daha teni ve tanımlanmamış kimyasal maddelerdir. Genelde CWC tanımı dışında olan ajanlar için kullanılan sınıftır.

Orta etki spektrumlu ajanlar

Biyolojik organizmalar tarafından oluşturulan kimyasal zehirleri içeren gruptur. Örneğin, risin, T-2 mikotoksin ve botulinum toksin

Diğer ajanlar: Lewisite (hem vezikan hem hemolitik ajan)

Bu kimyasal ajanları tanımlamak için kullanılan klinik algoritmalar için öneriler aşağıdaki şemada mevcuttur. Bu şema Uptodate kaynağından paylaşılmıştır. Tanı için bu şema ön tanıda faydalı olsa da kesin tanı ancak Adli Tıp tarafından doku analizi ve otopsi ile konulabilir.

Şekildeki simgeler ve anlamları;

* Üst hava yollarında irritasyon. Genelde tip 1 pulmoner ajanlara maruziyet (klor gazı veya hidrojen florür) veya kombine etkili ajanlar (klor gazı) .

¶ Pulmoner ödem. Genelde tip 2 pulmoner ajanlara maruziyet (fosgen).

Δ miyosis, bulantı, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon.

◊ Kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, halusinasyon, taşikardi veya hipertansiyon.

§Kırmızı cilt ve normal/ dilate pupiller

Özet olarak bakarsak şu klinik tablolardan yola çıkabiliriz.

Hastada koma veya nöbetler varsa siyanür gazından şüphe edilir. Ama eşlik eden kolinerjik bulgular yani miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon gibi bulgularda sinir gazından şüphe edilir.
Hızlı gelişen solunum yetmezliği ile göz, burun veya boğazda irritasyon varsa klor gazı veya diğer pulmoner ajanlardan (tip I pulmoner ajanlar olarak tanımlanan amonyum, baz veya asidler), sıkı kontrol ajanları veya Lewisite gazından şüphe edilir.
Kolinerjik bulguları olan hastalarda (miyosis, bronkore, wheezing, göz yaşında artma, kusma, diyare, terleme, fasikulasyon) sinir gazlarından şüphe edilir.
Antikolinerjik bulgular ile birlikte dezoryantasyon olan hastalarda (kırmızı ve kuru cilt, dilate pupiller, taşikardi veya hipertansiyon) BZ kimyasalından şüphe edilir.
Göğüs duvarı rijiditesi ve pulmoner ödem varlığında ise Fosgen gazından (tip 2 pulmoner ajan) şüphe edilir
Hastanın cildinde eritem, yanıklar veya konjunktivit varlığında ise Kükürtlü hardal gazı, fosgen, riot kontrol ajanları, hidrojen florur veya Lewisite etkeninden şüphe edilir.
Hastada ateş, döküntü veya gastrointestinal kanama varsa biyolojik bir ajan veya toksin şüphesi vardır.

Hastaların sekonder bakısını yaparken kimyasal ajanlar hakkında sorulması gerekenler mnemonik olarak ASBESTOS sıralaması öneriliyor;

●A: Agent – Hastada klinik toksidrom mevcut mu? Tanıda yardımcı ipuçları var mı?

●S: State – Maruz kalınan kimyasal ajanın sıvı, gaz veya kombinasyon olması.

●B: Body site of exposure – Maruz kalınan ajanın vücuda hangi yoldan girdiği

●E: Effects – Maddeye bağlı lokal veya genel hangi etkiler mevcut

●S: Severity – Maruziyetin ciddiyeti.

●T: Time course – Maddenin alımı ile bulguların gelişimi arasında ne kadar süre geçmiş

●O: Other diagnoses – Hastanın altta yatan hastalıkları ve diğer tanılar

●S: Synergism – Kombine maruziyetler

Kimyasal ajanlara maruziyette tanıda en büyük zorluk kombine ajana maruziyette yaşanmaktır. Kurbanlardan öykü almak zor olduğu için genelde destek tedavisi verdikten sonra Adli Tıp sonuçlarına göre retrospektif değerlendirme gerekmektedir.

Kimyasal	Etki Mekanizması	Klinik bulgular	Dekontaminasyon	Tedavi
Sinir gazı: Tabun, Sarin, Soman, Siklosarin, VX	Antikolinesteraz: Muskarinik, nikotinik ve SSS etkileri	Kolinerjik kriz: Ani koma, apne, konvulziyon olan sistemik bulgular VEYA Lokal etkilerden yukarıdaki jeneralize forma geçen bulgular (miyozis, rinore, salivasyon, solunum güçlüğü, lokal terleme)	Buhar: Temiz havaya çıkar, cilt dekontaminasyonu Sıvı: Kıyafet çıkar. Su/ sabun ile cilt dekontaminasyonu. Steril salin/ su ile göz dekontaminasyonu	Sinir gazından şüphe varsa sakın Antidot tedavisini geciktirmeyin. Hafif şiddette Atropin; Orta şiddette Atropin ve piralidoksim; Ağır tabloda Atropin, piralidoksim ve benzodiyazepin verilir
Siyanür	Sitokrom oksidaz inhibisyonu	Takipne, koma, nöbet	Temiz hava Su/ sabun ile cilt dekontaminasyonu	Siyanür zehirlenmesinden şüphe varsa sakın Antidot tedavisini geciktirmeyin Hidroksikobalamin/ Amil nitrit/ sodyum nitrit tedavileri
Pulmoner tip 1 (hidrojen klorur, hidrojen florur) veya kombine (örn. klorlu karışımlar)	Tip 1: irritasyon yapan pek çok mekanizma: laringospazm, hava yolu obstruksiyon. Kombine ajan ise yaygın ve pulmoner ödem tabloları eklenir	Tip 1: öksürük, aksırık, stridor, wheezing Göz, burun ve boğazda irritasyon Kombine ise: göğüs rijiditesi de eklenir	Temiz hava Su ile dekontaminasyon	Oksijen tedavisi. Adrenalin inhalasyonu. Pulmoner sekresyon temizliği. Bronkoskopi. İndikasyon varsa antibiotik veriniz. Ajan kombine ise yukarıdakilere ek olarak PEEP tedavisi ve YBÜ yatış.
Pulmoner tip 2 Fosgen veya kombine ajanlar (örn. klorlu karışımlar)	Tip 2: Sıvı kaçışı ve pulmoner ödem ile sonlanan tablolar. Kombine ajan ise laringospazm ve havayolu obstruksiyonu eklenir	Göğüs rijiditesi ve nefes darlığı. Kombine ise: öksürük, aksırık, stridor, wheezing. Göz, burun ve boğazda irritasyon	Temiz hava Su ile dekontaminasyon	Oksijen tedavisi. CPAP ve PEEP tedavisi için YBÜ yatış. Pulmoner sekresyon temizliği. Adrenalin inhalasyonu Bronkoskopi. İndikasyon varsa antibiyotik veriniz.
Riot Kontrol Sıkı kontrol CS, Biber gazı (OC)	Alkilleyici ajanlar. Substance P salgılar	Göz: Yanma, ağrı Burun, boğazda irritasyon Tip 1 pulmoner bulgular olabilir	Su/ sabun ile cilt dekontaminasyonu Göz: su ile yıkama veya hava ile temizleme Çamaşır suyu kullanmayın	Topikal analjezik göz ilaçları Semptomatik tedavi
Hardal gazı	Alkilleyici	Cilt: eritem, vezikül Göz ve solunum yollarında : enflamasyon	Su/ sabun ile cilt dekontaminasyonu Göz: su ile yıkama (sadece ilk dakikalarda faydalı)	Destek tedavisi. Cilt ve kornea lezyonları tedavisi Kemik iliği depresyonu gelişebilir
Lewisite		Cilt: eritem, vezikül Göz ve solunum yollarında : enflamasyon	Su/ sabun ile cilt dekontaminasyonu Göz: su ile yıkama (sadece ilk dakikalarda faydalı)	Destek tedavisi. Yanık tedavisi Dimerkaprol (BAL) tedavisi olabilir
BZ (3-quinuclidinyl benzilate)	Muskarinik reseptörlerde kompetetif asetil kolin antagonisiti	Antikolinerjik etkiler: midriasis,nemli cilt, taşikardi, hipertansiyon, üriner retansiyon, deliryum, nöbet	Su/ sabun ile cilt dekontaminasyonu	Benzodiyazepin tedavisi ajitasyonlar için Eğer tecrübeli bir kurum ise SSS etkileri için fizostigmin tedavisi uygulanabilir.

7 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

Kimyasal gazlara maruziyet ve genel önlemler

tarafından Mehmet Alp Akın 6 Nisan 2017

written by Mehmet Alp Akın

Kimyasal gaza maruz kalmış hasta acil servise ilk geldiği zaman ajanın ne olduğunu bilmek her zaman mümkün değildir. Ancak her zaman kişisel korunma ekipmanlarının hazır olması ve giyilmesi şarttır. Aksi ispatlanmadan tüm vakaların bulaşma riski olacağını kabul etmeliyiz. Kontamine olabilecek tüm bölgelerin ve özellikle eğer hasta kendi gelmişse triyaj alanının temizliği önemlidir. Haberli olarak getirilmiş ise de tüm hastane girişleri ve çevresi güvence altına alınmalıdır. Hem hasta hem de hastayı acil servise getiren personel dikkatlice dekontaminasyon uygulamalarına tabii tutulur. Hazırlıklar tamamlanıncaya, ortam güvenceye alıncaya dek kadar hastayı dışarıda tutup, kişisel korunma ekipmanı giymeden hastaya müdahale edilemez. İdeal şartlarda hasta dekontaminasyonu hastane dışında yapılmış olarak acil servise gelmelidir. Bol su ile yapılan dekontaminasyon uygulaması hem mekanik olarak faydalıdır hem de hidroliz etkisi nedeniyle etkilidir. Genel kural olarak %0.5 hipokloritli su ve alkali sabunla dekontaminasyon etkili yöntemler olarak kabul edilebilir. Yıkama sırasında eğer deride açık yara varsa fazla ovmamak gerekir.

Klor gazının özellikleri ve insan üzerinde etkisi

En son Suriye’ de kullanıldığını öğrendiğimiz kimyasal silah olarak klor gazı kolay üretilebilen ve ucuz bir kimyasal ajan olarak bu tür saldırılarda sıklıkla kullanılır. Boğucu kokulu, yeşilimsi sarı renkli gazdır. Periyodik çizelgenin 7. grubunda öbür halojenlerle birlikte yer alan klorun simgesi Cl, atom numarası 17, atom ağırlığı 35,453'tür. Havadan yaklaşık 2,5 kat ağırdır; suda az çözünür (Wikipedia). Bu madde halojen olarak sınıflanan bir kimyasal olduğu için kolaylıkla sıvılaşan bir gaz formundadır. Ne yazık ki solusyon halinde klorlu su altın gibi bir minerali bile etkileyebilir. İnsan dokuları üzerinde ise penetrasyonu çok fazladır.

Klor gazı aynı fosfen gazı gibi pulmoner yoldan toksik etksini gösteren bir ajandır. İnhalasyon veya topikal kontakt yoluyla insana bulaşır. Klor gazı irritasyon yapar ve boğulma hissi ile birlikte hem santral hem de periferik hava yollarında yaygın enflamasyona neden olur. Bu gaz ilk kullanılan kimyasal savaş ajanı olup pek çok kez kitlesel imhalara neden olmuştur. Klor gazına ilk maruziyet sonrası dakikalar içinde klinik olarak gözde irritasyon, burun akıntısı, öksürük, boğulma ve nefes darlığı gelişir. Daha sonra maruziyet devam ettikçe ciltte irritasyon, kusma ve apne görülür. Havayollarında enflamasyon ve akciğer ödemi ile hasta kaybedilir.

Klor gazı maruziyetinde tedavi destek tedavisi şeklinde uygulanır. Hasta dekontamine edildikten sonra tıbbi müdahale başlar. Hastada A (havayolu), B (solunum) C (dolaşım) yaklaşımı sağlanır. Hastalara oksijen tedavisi hemen başlamalı, bronkodilatatör tedavisi uygulanmalıdır. Erkenden hava yolununun korunması için endotrakeal entübasyon uygulanmalı ve mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Hastalar yoğun bakımda yakın takip ve tedavi gerektirirler. Bu hastalarda zor entübasyon olabileceği hatırlanmalı ve alternatif çözümler de mevcut olmalıdır. Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem tablosu geliştiği için PEEP uygulamaları bu hastalarda faydalı olmaktadır ve daha düşük FIO2 ile hastaya tedavi yapılabilmektedir. Hastada 24 saatten daha uzun süre %50’ den yüksek FIO2 ile tedavi verilirse toksisite artmaktadır. Uzun takiplerde mümkün olan en düşük FIO2 verilmesi optimal solunum tedavisidir. Hastada pulmoner ödem tablosu olduğu için aldığı ve çıkarttığı sıvı yakın takip edilmelidir. Sıvı kısıtlaması veya diüretik tedavisi de gerekirse uygulanır. Göz hasarları oftalmolojik olarak dekontaminasyondan sonra antibiyotikle takip ile tedavi edilmelidir. Cilt lezyonları tedavisinde ise termal yanıklarda olduğu gibi yara bakımı, tetanoz profilaksisi ve analjezi uygulanır. Kortikosteroidler özellikle solunum yollarındaki enflamasyonun tedavisi için önerilmektedir ama kanıt düzeyi belli değildir. Kortikosteroidler inhale veya sistemik olarak verilebilir. Ayrıca lidokain (%4 lik solusyon) ve sodyum bikarbonat nebulizasyonu da faydalı olarak bildirilmiştir. Antibiyotik profilaksisi ise kanıta dayalı değildir.

Özet olarak bu tür maruziyetler için önceden tanımlanmış resmi algoritmalara uymak ve bu eğitimlere sürekli katılarak hazırlıklı olarak davranmak en doğru yaklaşımdır.

Sağlık Bakanlığı'nın "Kimyasal ve Biyolojik Tehditlere Yaklaşım Algoritması" açıklamasına ulaşmak için lütfen tıklayınız.

Şekil 1. Solunan havada klor partikül sayısı arttıkça klor gazının su ile reaksiyona girmesi, gözlerde ve solunum yollarında dokuda asit oluşturarak hasar yaratması artmaktadır.

6 Nisan 2017 0 yorumlar

TATDakademik

Ulusal Zehir Danışma Merkezini (114) Ne Zaman Aramalıyız?

tarafından Mehmet Alp Akın 28 Mart 2017

written by Mehmet Alp Akın

Günümüzde hem ülkemizde hem de global olarak tüm dünyada olan hızlı sanayileşme ve kentleşme; halkın kimyasal maddeye maruz kalma riskini arttırmaktadır. Kimyasal zehirlenmelerde rol oynayan etkenlerin başında ilaçlar, sanayide ve ev yaşamında kullanılan kimyasal ürünler ve kontrolsüz kullanılan bitkisel ürünler sayılabilir. Bunların yanı sıra özellikle kırsalda karşılaşılan hayvan ısırık ve sokmaları da zehirlenmelere sebep olabilmektedir.

Her geçen gün ilaçlara olan erişimin artması ve akılcı ilaç kullanımının dikkate alınmaması; bireylerin (çoğu zaman evlerinde) çok sayıda ve çeşitlilikte ilaca erişebilmelerine imkan vermiştir. Bunun yanı sıra günümüzde halkın alternatif tıbba ilgisinin artması ile tedavi edici etkisi olduğu iddia edilen bitkisel ürünlerin ulaşılabilirliği arttırmıştır ve bu da bitkisel ürünler ile olan zehirlenmeleri daha sık hale getirmiştir.

Acil servislerde çok sık karşılaştığımız olguların başında zehirlenmeler gelmektedir. Acil hekimleri olarak sık karşılaştığımız zehirlenme olgularına tıbbi yaklaşımı çoğu zaman bilmekteyiz. Ancak içeriğini bilmediğimiz bir ilaca, ne olduğunu bilmediğimiz bir bitkisel ürüne veya zehrinin ne tür etkiler yapabileceğini bilmediğimiz bir böcek ısırığına bağlı bir zehirlenme vakası ile karşılaştığımızda bu olguların yönetimi ile ilgili desteğe ihtiyaç duymaktayız.

İşte tam da bu sebeple kurulmuş olan Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) bizlere bu anlamda hizmet vermektedir. UZEM; 1986 yılında Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı bünyesinde kurulmuştur ve 1988’den beri kesintisiz olarak hizmet vermektedir. Daha sonra 2012 yılında Sağlık Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bağlanmıştır. Şu anda Sağlık Bakanlığı Afet ve Acil Durum Yönetimi Daire Başkanlığına bağlı olarak hizmet vermektedir. Günümüzde konusunda yetkili “Ulusal” tek merkezdir. Bünyesinde 15 hekim, 10 yardımcı sağlık personeli görev yapmaktadır. UZEM’in 114 no’lu çağrı merkezi Türkiye’nin dört bir yanından gelen telefonlara 7/24 cevap vererek medikal destek sağlamaktadır.

Acil serviste çalışan doktorlar olarak bizler de zehirlenme olguları ile karşılaştığımızda çoğu zaman UZEM’i aramaktayız ve maruz kalınan maddenin etkileri, toksik dozu, varsa antidotunun ne olduğu ve tedavisi ile ilgili bilgiye erişmeyi beklemekteyiz. Çağrı merkezini aradığımızda, bizden hasta hakkında bazı demografik bilgileri ve maruz kaldığı maddeye ilişkin bilgileri ister.
UZEM-114’ü aradığımızda çoğu zaman hatların yoğunluğundan dolayı telefonun bağlanmasını uzun süre beklemek durumda kalmaktayız. Yoğun acil servislerde bu bekleme süresi bazen tolere edilemeyebilir ve hastanın acil tedaviye erişim sürecini geciktirebilir. Bu yüzden tedavisi bilinen zehirlenmelerde tedaviyi geciktirmek pahasına UZEM-114 aranmamalıdır. Bu tür bir durumda aranacaksa, telefondaki kişinin tedaviyi aktif verecek kişi olmamasına dikkat edilmelidir. Bu iş için fazladan sağlık personeli olmayan acil servislerde bu telefon beklemeleri sırasında sıklıkla akımıza gelen bir soru olur: ‘Tedavisini bildiğimiz zehirlenme vakalarında da UZEM’i aramalı mıyız? Biz hangi vakalarda UZEM’i aramalıyız?’.

Hekim herhangi bir zehirlenme vakasında UZEM-114’ü aramak zorunda değildir. UZEM’i aramış olsun veya olmasın, verdiği tedavinin doğruluğundan ve güncelliğinden kendisi sorumludur. Bu sebeple hekim, tedavisini bildiği zehirlenme vakalarında UZEM’i aramayabilir hatta tedavisini bilmediği vakalarda da aramayıp başka kaynaklardan tedaviyi öğrenebilir. Ancak UZEM’in aranmasının iki açıdan önemi bulunmaktadır.

Bunlardan ilki; UZEM tarafından toplanan ve depolanan bilgilerin hem ulusal hem de uluslararası ortamda kullanılmasıdır. UZEM bu toplanan bilgilerin istatistik analizleri sonucunda yapılan halk sağlığı çalışmaları ile ulusal düzeyde üst merkezleri bilgilendirilir. Bu sayede önemli zehirlenmelere karşı önlemlerin alınması mümkün olur ve zehirlenmelerle karşılaşılma ihtimali için hastanelere antidot stoku yapılabilmektedir. Bunun dışında UZEM bu istatistiki bilgileri uluslararası Zehir Danışma Merkezleri ile yapılacak ortak çalışmalarda ve projelerde kullanmaktadır.

UZEM’i aramanın diğer yararı ise tamamen medikolegal açıdandır. Her ne kadar hekimin kanunen UZEM’i arama zorunluluğu yok ise de yapılmış olan dava örneklerinde görülmüştür ki, acil serviste karşılaşılan zehirlenme vakalarında hekimin UZEM’i aramış olması, davalarda karar vericilerin önemsediği bir konudur.

Acil hekimi UZEM’i zehirlenmeler ile ilgili bilgi almak haricinde; antidot temini için de kullanabilir. Çünkü UZEM’in; antidot/antiserumların temin edilmesi, etkin kullanımı ve zamanında ulaştırılmasının sağlanması için gerekli planlamayı yapmak, antidot uygulama protokollerini düzenlemek, antidot bulundurulacak merkezleri belirlemek gibi görevleri de vardır.
Sonuç olarak; UZEM zehirlenme vakalarında, 114 telefon hattı ile verdiği medikal destek ve hastanelere antidot temin desteği ile hastane içerisindeki vaka yönetimi ve tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Elindeki verilerle yaptığı ulusal ve uluslararası çalışmalarla ise hastane öncesinde zehirlenmelerin engellenmesi aşamasında etkin rol oynamaktadır. Her ne kadar zehirlenme olgularında UZEM’i aramak zorunlu değilse de ve acil servislerin yoğunluğunda telefonda beklemek ciddi zaman kaybına sebep olsa da; UZEM’i aramak, hem hekim, hem hasta, hem de toplum sağlığı açısından faydalı olacaktır. Tedavisi bilinen zehirlenmelerde; eğer telefon ile görüşme yapmak hastanın tedavisini geciktirecek ise, hastanın tedavisi önce verilip, daha sonra ilk fırsatta, UZEM aranmalıdır.

Türkiye Acil Tıp Derneği Toksikoloji Çalışma Grubu adına Uzm. Dr. Erkman Sanrı tarafından hazırlanmıştır.

28 Mart 2017 0 yorumlar

TATDakademik

THIODON 35 WP INTOXICATION

tarafından Mehmet Alp Akın 28 Mart 2017

written by Mehmet Alp Akın

ÖZET

Pestisid olarak tanımlanan madde gurubundan biri de insektisidlerdir. Organik klorlu insektisidler yavaş elimine olup çevrede uzun süre kalırlar. İnsan vücuduna deri, inhalasyon veya ağız yoluyla geçebilirler. Kaza ile maruz kalınmadıkları zamanda ise ucuz ve kolay ulaşılabilir oldukları için kolaylıkla intihar amaçlı kullanılabilirler. Burada sunulan 39 yaşındaki kadın vaka intihar amaçlı Endosulfan aldıktan sonra kafa travması geçiren, nörolojik olarak ağır bir tabloda gelen hastadır. Hastanın stabilizasyonu sırasında karşılaşılan metabolik ve nörolojik sorunları paylaşarak bu konuda literatür önerilerini sunduk.

ABSTRACT

A group of chemicals containing substances such as insecticide, fungicide, herbicide and rodenticide is generally called pesticides. Insecticides are compounds used to kill insects. Organic chlorinated insecticides are slowly metabolised and stable substances in the environment so their action is durable. Most of the substances will act as CNS stimulants. Here we present a case of Endosulfan intoxication with resistant seizure activity, and had to be intubated to control seizue activity and to protect airway from secretions.

INTRODUCTION

Poisoning can occur with many different toxins. Acute pesticide poisoning, which constitutes a significant portion of cases in Turkey, is also a major cause of mortality all over the world. Although most cases of poisoning are unintentional, their use for suicide and murder is not negligible because they are easily obtainable. Organic chlorinated pesticides are also one of the most important groups of pesticides because they remain in the environment for a long time by bioaccumulation, and slow biodegradation. They can enter the human body by dermal route, by inhalation or by oral route according to the techniques and formulations employed. They are easily absorbed from all membranes due to their lipophilic nature. For this reason; they are absorbed rapidly from the skin, conjunctiva, lung and especially oral route. The main toxic effect for organic chlorinated pesticides is based on neurotoxic properties. Organo-chlorinated pesticides are aromatic or aliphatic chlorinated hydrocarbon compounds with chlorine in their structure. Here we present a case of endosulfan poisoning. Our aims for presenting this case are to keep in mind intoxications due to organic chlorinated insecticides in unconcious patients with generalized tonic-clonic seizures and, furthermore, to discuss this topic with the help of the novel literature.

CASE

A 39-year-old unconcious female patient was admitted to emergency service resuscitation room with generalized seizures by an ambulance and was accompanied by a close relative. She was reported to have had a drug-induced suicide attempt with accompanying head trauma. Her vitals in emergency service were; TA: 105/69 mm/Hg, Pulse: 100/min, Temperature: 36.7°C, SO2: 99% (oxygenated). There was a 3 cm superficial lesion in the left anterolateral region of the nasal region. Patient had no response to the verbal stimulus, could pull his limbs with painful stimuli, but could not open his eyes. GCS was 6. The light reflexes were slow and pupils were isochoric. In motor neurological examination; the motor strength was 2/5 in all of her extremities. The heart beat was rhythmic, tachycardic, with no additional cardiac sound or murmur. The chest oscultation was normal except for a few rough rales and coarse ronchus. Her blood and urine tests, ECG, and radiology scanning were completed. Arterial blood gas results were; pH: 7.12, PCO2: 26mmHg, PO2:117 mmHg (with oxygen mask), SO2: 96.9%, COHb: 1.2 , Lactate: 9.4 mmol/L, Base gap: -19.89 mmol/L, HCO3: 8.1 mmol/L, and Anion Gap: 13.8. The laboratory results were WBC: 33.100, HGB: 12.0 g/dL, PLT: 374.000, glucose: 524 mg/dL, urea: 19 mg/dL, creatinine:1.19, normal liver tests, Na: 136, K: 3.62, Cl: 100,PT: 11.2, INR:0.97, APTT: 71.9, Troponin-I: 0.78, Total-Hcg: 0.05. She also had glucosuria. In the first ECG; there was normal sinus rhythm. Chest x- ray was normal. In brain CT; there was an increase in subcutaneous soft tissue thickness in the frontal region, millimetric calcification in the bilateral lentiform nucleus.

The patient was monitored in the resuscitation room and connected to the defibrillator. Deep nasotracheal and orotracheal aspiration was performed because the patient had increased secretions. After securing the airway, oxygen was started. However, the patient started to have generalised tonic clonic seizures (GTCS) , and she was given diazepam 10 mg IV. Her gastric decontamination was done and saline infusion was started. The patient started to have (GTCS) after 10 minutes and again she was given diazepam 10 mg IV. There was no decrease in the patient's secretions and atropine 1 mg iv. was given repeatedly every ten minutes. Then the patient had 3rd GTCS and she was given midazolam and intubated for the protection of the airway and cessation of the recurring seizures under midazolam infusion. The patient's was 461 at that time and insulin infusion was also started.

Her relative said that they had found rat poison next to the patient. Relative was requested to bring the empty medicine box found near the patient. Since the patient's metabolic acidosis persisted after intubation, sodium bicarbonate infusion was started. Cardiac arrest occurred 2 hours and 40 minutes after admission. CPR was made for 10 minutes, and then ROSC was received. Toxin box, namely Thiodon 35 WP, was finally brought by a patient's relative. Thiodon 35 WP; is an organic chlorinated insecticide with the active substance as 32.9% endosulfan. The poison call center (tel. 114) was called. We learned that the drug can cause metabolic acidosis, hypotension, coma, renal insufficiency, epileptic seizures, cardiac arrhythmia; had no antidote; hemodialysis treatment would not have any benefit; and there was no proven knowledge of hemoperfusion therapy. Cholestyramine may be used to bind these highly lipophilic agents. Cholestyramine reduces reabsorption and retains bound agent in the GI tract for fecal elimination. However, our major concern for the patient was to support ABC and to control seizures which is the mainstay of the therapy. The patient was admitted to the Anesthesia Reanimation Intensive Care at the hospital. She was treated and sent home after full recovery.

[gallery-1-photo]

DISCUSSION

Endosulfan from organic chlorinated insecticides; metabolizes in microsomal enzyme system in liver. Endosulfan is absorbed from the gastrointestinal tract, respiratory system and skin. It acts as a GABA antagonist and inactivates GABA-A dependent chlorine channels.Endosulfan shows its effects mainly on Central Nervous System (CNS). Excitability in the CNS increases and recurrent neuronal discharge can be seen. In our case, recurrent tonic-clonic seizures were seen at the first visit of the patient and at the following hours in accordance with the literature. In endosulfan poisoning; an increase in blood pressure and transient hyperthermia can be seen. Vital signs of our present case were normal. In endosulfan poisonings, visual impairment due to accomodation disorder, myosis or mydriasis, transient deafness, increase in nasal secretions, nasal obstruction can be seen. In our case, light reflexes were bilaterally weak in the eye examination, and the patient had increased oral and nasal secretions. Organic chlorinated insecticides and endosulfan, make myocardium susceptible to endogenous catecholamines and have been shown to lead to various arrhythmias in animal experiments. There was no abnormal rhythm until the cardiac arrest.

Clinical manifestations in endosulfan poisoning occur in three phases. The first stage is cardiac and convulsive symptoms, the second stage is subacute pulmonary and convulsive symptoms, the third stage is slow recovery. The most frequent complaints are CNS stimulation and seizures. Nausea, vomiting, paresthesia, convulsions, coma, respiratory insufficiency and cardiac insufficiency are seen with acute poisoning. These three phases were not observed in a sequence in this patient. Cardiac markers before arrest were as follows; CK:159, CK-MB:28, Troponin-I:0. The ECGs before the arrest were in the sinus rhythm, and sinus tachycardias were seen afterwards. In the following hours, the patient had cardiopulmonary arrest and was admitted to the mechanical ventilator.

Our case had a trauma story, her brain CT was taken and no significant pathological condition was detected. No evidence of cerebral edema was found. Common metabolic acidosis is seen in endosulfan poisonings due to recurrent seizures. As reported, extensive metabolic acidosis had developed, and the patient was intubated due to worsened clinical findings. Barbiturates (preferably phenobarbital IV 0.1-0.2 g or pentobarbital) or diazepam are used to control symptoms such as hyperactivity, tremor and convulsions in endosulfan poisonings. Propofol is also preferred for resistant seizures. In our case, IV benzodiazepines (diazepam and midazolam) were used in the patients' seizures in accordance with the literature and after the intubation, propofol infusion was started.

Cholestyramine may be used to bind these highly lipophilic agents. Cholestyramine reduces reabsorption and retains bound agent in the GI tract for fecal elimination.

CONCLUSION

Organic chlorinated insecticides and endosulfan are the most neurotoxic agents. The most common form of presentation is impaired consciousness, coma and recurrent seizures.For this reason, poisoning with organic chlorinated insecticides should be kept in mind in emergency department patients who have an intoxication history and have confusion in their clinic, followed by coma and recurrent tonic-clonic seizures and treatment should be started after making the diagnosis at the earliest stage.

REFERENCES

Acilde Klinik Toksikoloji, Editör: Dr. Salim Satar. Nobel Tıp Kitabevi. Sayfa:505-513.
Vural N. Toksikoloji. Ankara: Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları. 1996;73:342-373.
World Health Organization. Organophosphorus Pesticides.Erişim: http.www.who.org.Erişim tarihi:13.07.2007
Klassen CD, Amdur MO, Doull J. Casarett and Doull’s Toxicology: Basic Science of Poisons. 6th Edition.McGraw-Hill İnternational Editions.New York. 2001: 763-784.
Dökmeci İ. Toksikoloji. Zehirlenmelerde Tanı ve Tedavi.Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul. 2001.
Baban N. Adli toksikoloji. Adli Tıp Kurumu Yayınları-8, İstanbul, 2003.
Endosülfan.Erişim:http://www.inchem.org/documents/pds/pds/pest 15_e.htm, Erişim Tarihi:17.07.2007.
Marrs CT, Ballantyne B. Pesticide Toxicology and International Regulation, John Wiley & Sons Ltd, England, 2004.
Dağlıoğlu N. Akut Organofosfatlı Pestisit Entoksikasyonlarının Sıçanlarda Deneysel olarak Gösterilmesi. Yüksek lisans Tezi. Çukurova Üniversitesi , Adana, 2004.

28 Mart 2017 0 yorumlar

Newer Posts

Older Posts

N- asetil sistein kullanımı yalnız parasetamol zehirlenmeleri ile sınırlı değildir.

Yılan ve akrepler kış uykusundan uyanıyor…

Kaynaklar

AKREP SOKMASI

Kaynaklar

5 Soru – 1 Vaka Yazı Dizisi – TCA İNTOKSİKASYONU

İlaçların kaza yapıcı etkileri; Klinik Toksikolojide tartışma konusu

Sinir Gazları Etkileri ve Tedavisi

İntravenöz Lipid Tedavisi İçin Öneriler

Kimyasal ajanları ve sınıflarını tanıma kılavuzları

Kimyasal gazlara maruziyet ve genel önlemler

Klor gazının özellikleri ve insan üzerinde etkisi

Ulusal Zehir Danışma Merkezini (114) Ne Zaman Aramalıyız?

THIODON 35 WP INTOXICATION

Hakkımızda

Bize Ulaşın