8 MART DÜNYA KADINLAR GÜNÜ,
SAYGIDEĞER TÜRK VE DÜNYA KADINLARINA,
SAĞLIK VE MUTLULUK GETİRSİN.
DÜNYA KADINLAR GÜNÜ KUTLU OLSUN.
Prof. Dr. ARZU DENİZBAŞI
TATD TOKSİKOLOJİ Çalışma Grubu Başkanı
Günümüzde birçok güncel kılavuz; yaşlı hastalarda, Atrial Fibrillasyon (AF) gibi sık gözlenen klinik durumlarda, kronik antikoagulan kullanımını önermektedir. Antikoagülan tedavinin esas hedefi iskemik serebrovasküler olayların engellenmesidir. Tedavisi zor ve maliyetli olan bu hastalık; gerek hasta gerekse hasta yakınları için ağır sonuçlar yaratabilmektedir. Tüm dünyada klinisyenler tarafından kullanılan birçok ruhsatlı antikoagulasyon ilaçları arasında Varfarin; yan etkileri, en hayati ve en sık olanıdır. Varfarin kullanan hastalarda kanama riski olduğu akılda tutulmalıdır. Bu kanamalar; asemptomatik kanamalar olabileceği gibi, hayatı tehdit edici kanamalar da olabilir. Bu sebeple, pıhtılaşma parametrelerinin yakın takibi gerekmektedir.
Yeni geliştirilen ve “non-vitamin K antagonisti Oral Antikoagulanlar” veya “Direkt Oral Antikoagulan” (DOAK) olarak bilinen grup ise daha az yan etkiye sahip olduklarını kabul ettiğimiz ilaçlardır. Yapılan klinik çalışmalarda; DOAK’ların, serebrovaskuler iskemik olayları önlemede en az Varfarin kadar etkili olduğu kanıtlanmıştır. Daha az yan etkiye sahip olan DOAK’lar yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Oral antikoagulanların kanama riskini artırdığını hepimiz biliyoruz. Bu ilaçların başka önemli yan etkileri arasında; osteoporoz ve sonrasında gelişen patolojik kırıklar sayılabilir. Literatürde; oral antikoagulan kullanımının kırık riskini arttığını gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Gage ve ark. (1), ulusal verileri tarayarak gerçekleştirdikleri çalışmada, AF nedeniyle Varfarin alan hastalarda osteoporoz riskinin arttığını belirtmişlerdir. Yine başka 2 çalışmada; Rejnmark (2) ve Sugiyama (3), oral antikoagulan kullanımının kırık riskini artırdığını göstermişlerdir.
Osteoporoz; yaşlı hastalarda sık karşılaşılan komorbiditelerden birisidir. Osteoporoz; hem kırıklara yola açarak immobiliteye neden olduğu için, hem de sosyoekonomik bir yük yarattığı için, önemli bir sağlık sorunudur. AF nedeniyle Varfarin kullanan yaşlı hastalarda, osteoporoz ve kırık riskinin arttığı, literatürde belirtilmiştir. Yeni kuşak antikoagulanlar hakkında hem iyi hem kötü farklı bulgular ve gözlemler yayınlanmıştır. DOAKlar ilk kez kullanıma sunulduğu zamandan beri güvenilir ve yan etkileri az ilaçlar olarak varfarin ile kıyaslanmaktadırlar. Yapılan son ulusal kohort çalışmalarda rutin klinik uygulamadan gelen veriler analiz edilmiştir.
Antikoagülanların hangi mekanizma ile kırık oluşumuna katkıda bulundukları halen tam olarak açıklanamamıştır. Sugiyama; bu yan etkiyi, Varfarinin kemik formasyonunu bozması olarak tanımlamıştır. Kemikte nonkollajen proteinler arasında en fazla olanı Osteokalsin’dir. Kemik sertliğine katkıda bulunan Osteokalsin, tutunmak için vitamin K- bağımlı γ-karboksilasyona ihtiyaç duyar (Şekil 1). Vitamin K antagonisti olan Varfarin; bu enzimatik süreci bozar, kemikteki osteokalsin miktarını azaltır, kemik sertliğini bozar. Yaşlı hastalarda kronik olarak vitamin K antagonisti alındığı zaman dolaşımdaki osteokalsin proteinleri normalden az karboksillenmiş olarak saptanır.
Şekil 1. γ-Karboksiglutamik asid (Gla) amino asidler içinde özel olarak, vitamin- K bağımlı Gla içeren proteinlerden modifikasyonlar ile oluşturulur. Osteokalsin Gla içeren proteinlerden biridir; ancak Varfarin kullanan hastalarda vitamin K antagonizması yüzünden bu önemli reaksiyon baskılanır (4).
En son European Heart Journal’ da Aralık 2019’ da yayınlanan, Huang ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği, ulusal veri tabanlarının incelendiği bir çalışmada, oral antikoagulanların yan etkileri büyük bir kohortta karşılaştırılmış (5). Toplamda 28776 hastanın verilerinin incelendiği araştırmada; Varfarin ve DOAK’ların kırık riskine etkileri kıyaslanmıştır. Kalça, vertebra, humerus, önkol veya bilek kemiklerinde kırık riski DOAK’larda, varfarine kıyasla, daha düşük tespit edilmiştir. Bu çalışmada konu olan DOAK’lar; dabigatran, rivaroxaban ve apixaban’ dır.
DOAK’lar, Varfarin’ in aksine, K vitamininden bağımsız etki ederler ve bu sebeple kemikte osteokalsin tutulmasını bozmazlar. Preklinik çaılşmalarda DOAK’ların kemik üzerindeki etkileri daha net gözlenmiştir. Dabigatran ile tedavi edilen sıçanlarda, Varfarin ile tedavi edilenlerle karşılıştırıldığında, daha fazla kemik hacmi, daha az trabeküler seperasyon ve daha düşük miktarda kemik yıkımı gözlenmiştir. Yine rivaroxaban ile yapılan bir çalışmada femur kırığı olan sıçanlarda iyileşmenin kontrol grubundan daha iyi olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalar ise; dabigatran ve rivaroxaban tedavilerinin, Varfarin ile kıyaslandığı zaman, sırasıyla %12 ve %19 oranlarında daha az kırık riski oluşturduğunu göstermiştir.
Şekil 2. Yukarıdaki şekilde AF nedeniyle kullanılan Varfarin ve DOAKların kırık insidanslarının karşılaştırılması gösteriliyor. Bu eğrilerin mavi olanları Varfarin sonucu gelişen kemik kırık insidansını, kırmızı olanlar ise DOAK’ların kemik kırığı insidansını kümülatif olarak gösteriyor. Bu şekillerde fraktürlerin kümülatif insidansları sırasıyla (A) non-vitamin K antagonist oral antikoagulanlar ile Varfarin, (B) dabigatran ile varfarin, (C) rivaroxaban ile varfarin, (D) apixaban ile varfarin kıyaslanarak gösterilmiştir. Toplamda 28776 hasta; 16110 DOAK kohortunda ve 12666 hasta varfarin kohortundadır.
Şekil 3. DOAK alan hastalarda varfarin alanlara kıyasla yaş ve cinsiyete göre katmanlanmış kırık oluşturma riskleri. aHR; düzeltilmiş hazard ratio. CI; güven aralığı. Tüm gruplarda varfarin referans grup alınarak hesaplama yapılmıştır. Makalenin tamamında kırıkların alt grup analizleri de mevcut.
Gelecekte DOAK tedavisi yaygınlaştıkça yan etkiler anlamında hastaların daha konforlu olacağı net görünüyor.
|
17 Nisan 2020 |
||
|
08:30 09:00 |
Açılış |
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı |
|
09:00 09:40 |
Toksikolojide Semptomatoloji ve Toksidromlar |
Doç. Dr. Serkan Eroğlu |
|
09:40 10:20 |
Dekontaminasyon ve Antidot Tedavileri |
Prof. Dr. Özge Onur |
|
10:20 10:40 |
ARA |
|
|
10:40 11:20 |
Parasetamol Zehirlenmeleri |
Uzm. Dr. Buğra İlhan |
|
11:20 12:00 |
Beta-Bloker ve Ca Kanal Bloker Zehirlenmeleri |
Prof. Dr. Sezgin Sarıkaya |
|
12:00 13:30 |
Öğle Yemeği |
|
|
13:30 14:10 |
Mantar Zehirlenmeleri |
Doç. Dr. Sinan Karacabey |
|
14:10 14:50 |
Karbon Monoksit Zehirlenmeleri |
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı |
|
14:50 15:10 |
ARA |
|
|
15:10 15:50 |
Sokak İlaçları ile Olan Zehirlenmeler |
Doç. Dr. Erkman Sanrı |
|
15:50 16:30 |
Alkol Zehirlenmeleri |
Doç. Dr. Erdem Çevik |
|
16:30 17:00 |
Akılcı ilaç Kullanımı |
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı |
|
17:00 17:30 |
Kapanış |
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı |
.jpg)
Dizel yakıtı; petrol kökenli enerji kaynaklarından birisidir ve benzinden daha ucuz olması nedeniyle, tüm dünyada çok kullanılan enerji kaynaklarından biridir. Günlük yaşantımızda, hem kırsal alanda hem de şehirlerde; ulaşım, ısınma ve üretim amaçlı olarak dizel motorlarından faydalanmaktayız. Bu yaygın kullanıma bağlı olarak, dizel motorlarından atmosfere karışan eksoz gazları önemli miktar ve hacimdedir. Hava kirliliği olarak tanımlanan ve partikül kitlesi 10 mM (PM10) altında olan partiküllerin %50’sinden daha fazlası dizel yakıtlardan kaynaklanmaktadır. Daha küçük partiküller olan 2.5 mM ‘nin (PM2.5) altındaki kirleticiler ise insan sağlığı için daha da tehdit edicidir. Çünkü bu gazlar inhale edilip akciğerde birikebilirler. Avrupa ve Japonya’ da yapılan çalışmalarda dizel eksoz gazlarına (DEG) maruziyetin kardiyovasküler morbiditeyi arttırdığı gösterilmiştir. Bu durumun, akut ve kronik solunum yolu hastalıkları kadar önemli sonuçları olduğu da belirtilmiştir. Hayvan çalışmalarında, DEG maruziyetinin; sol ventrikül kontraktilitesinde azalmaya, sempatetik driveda bozulmaya, fibrinolizis/fibrozis dengesinde bozulmaya ve nihayetinde ateroskleroz gelişmesine yol açtığı kanıtlanmıştır. DEG molekülleri direkt inhalasyon hasarı yapabildiği gibi, havada asılı kalarak kronik enflamasyon ile endotelyal aterosklerotik olayları hızlandıracak boyutlara ulaşabilir. DEG maruziyetine sekonder gelişen akut koroner sendromun; DEG’ e maruziyet süresiyle veya kişide altta yatan kronik endotelyal disfonksiyonlar ile ilişkili olduğunu gösteren çalışma bulunmakta. Mevcut literatür verileri, DEG’in kardiyovaskuler komplikasyonlarının yanısıra uzun dönemde serebrovaskuler olaylara da zemin hazırladığını göstermektedir.
Endotel dokusu; fizyolojik olaylarda vasküler homeostazisi düzer. Vasküler endotelyumda bozulma olarak başlayan patolojik süreç aterosklerozis gelişmesi ile sonlanır. Bu durum ise kardiyovasküler komplikasyonlara zemin hazırlar. Yani aterosklerozun anahtarı endotelyal fonksiyonlarda saklıdır. DEG inhalasyonu kısa süre içerisinde (ilk birkaç saat) endoteli fonksiyonlarını bozmaya başlar. Yaklaşık 6 saatlik maruziyet ve daha sonrasında endotelyal hücrelerde oksidatif hasar ve reaktif oksijen türlerinin, süperoksitlerin üretimi başlar. Bu endotel hasarlanması; maruz kalan kişi sağlıklı, komorbiditesi olmayan ve hatta istirahat halinde bile olsa, gelişmektedir. Ayrıca DEG’in direkt vazokonstriktör etkisi de vardır. Yapılan çalışmalarda bu vazokonstriktör etkinin; aterogenezisten bağımsız direkt toksite olduğu ve bu etkinin brakiyal, vertebral ve koroner arterlerin suladığı alanlara göre klinik bulgu verdiği gösterilmiştir.
DEG inhalasyonu, enflamatuar süreçleri akut ve kronik dönemde başlatmaktadır. Sistemik enflamasyon markerı olan CRP akut maruziyeti takiben artmakta ve 24 saat yüksek kalmaktadır. Her ne kadar kanıt düzeyi yüksek olmasa da; DEG düzeyini kanda ölçmek zor olduğu için, enflamatuar süreçler CRP gibi enflamasyon markerlar ile takip edilebilir. Aktif sigara içicilerde, DEG’in enflamatuar etkisinin, sigara içmeyenlere göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bu durum; sigara içmek ile DEG inhale etmenin additif bir etki ile enflamasyonu artırdığını göstermektedir.
Arteryel Doppler Ultrasonografi çalışmalarında saptanan fonksiyonel bozukluktan DEG sorumludur. DEG inhalasyonundan sonra arteryel tonus artar, yansıyan dalgalar amplifiye olur. Bu durum özellikle karotis ve femoral arter Doppler incelemelerinde saptanmıştır. Sonuç olarak sol ventrikül afterload disfonksiyonu (artışı) gelişir. Periferik arterlerde oluşan dalga yansımalarının artışı nedeniyle sistolik kan basıncı artar. Kalp, aorta, beyin ve böbrekte dolaşım bozulur.
Akut koroner sendrom oluşumunda altta yatan diğer mekanizma da DEG’in fibrinolisis/fibrosis mekanizmasını bozmasıdır. Bazı yazarlara göre, özellikle şehirlerde yaşayanlarda akut koroner sendromlara daha sık rastlanmasının nedeni; DEG’e maruziyete bağlı olarak, fibrinojen düzeylerinde artış, protein C plazma düzeyi ve protein S aktivitesinde kolaylaşmadır. Bu fizyopatoloji hakkında çalışmalar süre gelmekte olup anormal fibrinolisis/fibrosis dengesi belki de gelecekte bu gazların esas hasarı olarak gösterilecektir.
Pek çok Avrupa şehrinde trafikteki eksoz gazlarının etkisi minimal düzeye indirilmeye çalışılmaktadır. Avrupa’da yedi ülkede yapılan ölçümlerde PM2.5 düzeyleri; şehrin dış bölgelerinde: 8-20 µg/m3, şehir merkezlerinde: 20-30 µg/m3 ve otoyollarda: 25-40 µg/m3 olarak saptanmıştır. Ancak yoğun trafikte ve kapalı tünellerde bu düzey 300 µg/m3 kadar çıkabilmektedir. Literatür dikkatli incelendiğinde görülecektir ki; DEG’in kardiyovasküler etkileri ile alakalı yapılan çalışmalar sıklıkla düzeyin 10-25 µg/m3 olduğu ortamda yapılmıştır. Bu durum gerçek hayatta, çalışmalarda belirtilenden daha fazla risk altında olduğumuzu işaret etmektedir.
Türkiye’ de uyulması gereken mevzuat ve limitler T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından Avrupa emsallerine göre belirlenmiştir. Sitede önemli bilgiler mevcut;
“Partikül Madde (PM10, PM2.5 Uçarozlar): Havadaki partikül madde insan sağlığını etkileyen en önemli kirleticilerden biridir. Partikül boyutu ile sağlık üzerindeki olumsuz etkisi doğrusal olarak bağlantılıdır. PM’nin 10 μM’den büyük kısmı burun ve nazofarenkste tutulmaktadır. 10 μM’den küçük kısmı bronşlarda birikirken 1-2 mikron çapındakiler alveollerde 0,1 mikron çapında olanlar ise alveollerden intrakapiller aralığa diffüze olmaktadır. Partikül maddelerin fiziksel özellikleri yanında kimyasal kompozisyonu da sağlık açısından oldukça önemlidir. Partikül maddeler civa, kurşun, kadmiyum gibi ağır metaller ile kanserojenik kimyasalları bünyelerinde bulundurabilmekte ve sağlık üzerinde önemli tehdit oluşturabilmektedirler. Bu zehirli ve kanser yapıcı kimyasallar, nemle birleşerek aside dönüşmektedir. Kurum, uçucu kül, benzin ve dizel araç egzoz partikülleri benzo(a)pyrene gibi kanser yapıcı maddeler içerdiğinden bunların uzun süre solunması kansere sebep olmaktadır.” (Kaynak için Tıklayınız)
Avrupa Birliğinde kabul edilen direktife (Exposure Concentration Obligation) göre atmosferde PM2.5 düzeyinin yasal üst sınırı 20 µg/m3 olmalıdır. Türkiye’nin de kabul ettiği direktife göre bu düzey 2020 yılına kadar belli oranda ve belli hızda olacak şekilde 18 µg/m3 düzeyine indirilmelidir. Türkiye’nin bölgesel güncel PM2.5 düzeylerini görmek için tıklayınız.
Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi’nin (EMCDDA) 2019 Yılı yayını olan Avrupa Uyuşturucu Raporunu sizlerin de incelemesine sunuyoruz. Bu rapor, uyuşturucu durumu hakkındaki en son verilere ilişkin bir analizi ve Avrupa Birliği, Norveç ve Türkiye genelinde bu analize ilişkin eylemleri sunmaktadır. Raporda kaynak verileri içeren İstatistiksel Bültenimiz de dahil olmak üzere, diğer çevrimiçi bilgi kaynakları tarafından desteklenmektedir. EDR paketi ayrıca, AB uyuşturucu bilgi ağına katılan tüm ülkeler için mevcut duruma yönelik bir genel bakış sağlayan 30 Ülkeye Ait Uyuşturucu Raporu’nu da içermektedir. EMCDDA’nın amacı, daha sağlıklı ve daha güvenli bir Avrupa’ya katkıda bulunmaktır. Raporda, “paydaşlarımıza günümüzün sorunlarına etkili eylemler geliştirmek için gerekli olan uyuşturucu durumuna ilişkin genel bir bakış sağlamaktadır. Bunun yanı sıra, bu hızlı değişen ve karmaşık alanda ortaya çıkabilecek potansiyel zorluklara hazırlıklı olmamıza olanak sağlayan, yeni tehditlere yönelik bir analiz sunmaktadır” olarak özetlenmiş bir hedef var. Hepinize iyi okumalar dilerim.
Raporun tam metnine ulaşmak için tıklayınız.
Son dönemde sayıları artış gösteren grip vakaları acil servis başvuru sayılarında da artışa neden olmaktadır. Gribin en sık sebebi İnfluenza grubu virüslerdir. Bunlardan en sık görülen tipi İnfluenza A H3N2’dir. Bunun dışında İnfluenza A H1N1 ve İnfluenza B’de diğer etkenler olarak karşımıza çıkmakta. Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanan rakamlara bakacak olursak 2020 yılının 1. haftasında göre çalışılan numulerde bir önceki haftaya göre (% 51,2) göre artış göstererek % 59,8 saptanmıştır (1). Durum böyleyken bu vakalar artış gösterecek gibi gözükmekte. Peki bu Mevsimsel Grip hastalıklarında İnfluenza tanısı konan hastalarda uygulanması gereken antiviral ilaçlar nedir? Tekrar hatırlayalım.
Virüsteki nöraminidaz enzimini bloke ederek influenza A ve B virüslerini yok eder. Nöroaminidaz inhibitörleri gurubunda en bilinenlerden olan oseltamivir, zanamivir ve peravimir hakkında CDC önerileri şöyle (2);
Grip hastalığının tedavisinde kullanımı ise yaşlara göre değişir. Türkiye’ de ruhsatlandırma ile prospektüs bilgilerine göre yetişkinler ve ergenler tarafından 75 mg kapsüle veya alternatif olarak bir adet 30 mg kapsül ile bir adet 45 mg kapsül kullanılabilir. Sabah akşam günde iki kez 75 mg, 5 gün süre ile kullanılır. 5 günlük tedaviyi tamamlamak gerekir. 1- 12 yaş arasında çocuklarda kullanımda kapsül yerine oral süspansiyon tozu kullanılabilir. 40 kg’dan fazla ve kapsül yutabilen çocuklar 5 gün boyunca günde iki defa Oseltamivir 75 mg kapsül kullanabilirler.
Prospektüs bilgilerine göre çocuklarda influenza tedavi şeması aşağıdaki gibidir.
Oseltamivir ayrıca grip hastalığının önlenmesinde kullanılabilir. Ergenlerde (13-17 yaş) ve yetişkinlerde kullanımda tedavide olduğu gibi 75 mg kapsül veya alternatif olarak 1 adet 30 mg kapsül ile 1 adet 45 mg kapsül kullanılabilir. Tedavi dozundan farklı olarak Oseltamivir profilaksi amacıyla 10 gün boyunca, günde bir kez 75 mg alınmalıdır. Bu dozu sabah kahvaltısıyla birlikte almak en uygun yoldur. 1 yaş üstü bebeklerle 2-12 yaş arası çocuklarda kullanımda vücut ağırlığına göre şeması vardır. Kapsül yerine oral süspansiyon tozu kullanılabilir.
Çocuklarda İnfluenza profilaksisinde kullanım şeması aşağıdadır.
Oseltamivir içeren ilaçlar ve eşdeğerlerine bu linkten ulaşmak için tıklayınız.
Oseltamivir En önemli yan etkisi, bulantı, kusmadır (%10-15). Oseltamivir kullanımı sırasında Japon adolesanlarda geçici nöropsikiyatrik olaylar geliştiği de bildirilmiştir. Bu nedenle FDA, oseltamivir kullananların davranış bozukluğu açısından yakın takibini önermektedir.
Allerjik reaksiyonlar, orofaringeal ve fasiyal ödem bildirilmiş olup bunun dışında en sık saptanan yan etkiler; diyare, bulantı, sinüzit, nazal bulgu ve semptomlar, bronşit, öksürük, baş ağrısı, baş dönmesi olarak belirtilmiştir.
Gebelikte Nöraminidaz inhibitörlerinin kullanımda dikkatli olunması gerekir. Gebelik kategorisi C olarak bildirilmiştir.
Endonükleaz inhibitörlerinin etkileri nöraminidaz inhibitörlerine göre daha farklıdır. Endonükleaz inhibitorleri viral RNA transkripsiyonunu bozar ve viral replikasyonu engelleyerek influenza A and B virüslerini öldürür. FDA onaylı tek cap-dependent endonükleaz inhibitorü ilaç olarak Baloxavir marboxil (Xofluza®) mevcut (4). Oral kullanım için onaylı bir ilaçtır. İnfluenzanın erken döneminde 12 yaş üzerinde uygun bulunmuştur. Baloxavir marboxil gebeler, lohusalar, komplike hastalıklarda önerilmez.
Adamantan grubu influenza A virüslerindeki M2 iyon kanallarını hedef olarak alırlar. Bu yüzden sadece İnfluenza A tipinde etkilidirler. ABD’ de virüslerde ilaca karşı direnç geliştiği için önerilmiyorlar (5). İki jenerik ilaç mevcut. İlki Amantadine (jenerik) olup oral kullanılan FDA onaylı bir ilaç. Sadece influenza A hastalarında ve 1 yaş üzerindekilerde kullanılır. Rimantadine (jenerik veya Flumadine®) ise diğer grup üyesidir. FDA onaylı oral uygulanan ve influenza A’ da etkili antiviral ilaçtır. Sadece 17 yaş üzerinde kullanılır.
Bu grubun en önemli yan etkileri; geri-dönüşümlü nörotoksisite (uykusuzluk, anksiyete, baş dönmesi, konsantrasyon bozukluğu, konfüzyon, konvülziyon, halüsinasyon), epilepsi, renal kreatinin klerensinin azalmasıdır. Erişkinde önerilen tedavi süresi 3-5 gün olup tedavi ve profilakside önerilen doz: 1x200mg/ gün PO veya 2x100mg/gün PO. Tedavi sırasında direnç gelişimi en büyük sorundur. Adamantanlarda nöraminidaz inhibitörleri gibi gebelik kategorisi C’de bulunur.
Aslında İnfluenzayı önlemenin en etkili yolu grip aşısı yapılması ve el yıkama gibi basit enfeksiyon kontrol önlemlerini kullanmaktır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi 6 aylıktan büyük tüm bireylerin hastalık sezonu öncesi yani Ekim ayı sonuna kadar kontrendikasyonu olmayan kişilerde aşılanma yapılmasını önermekte.
Ancak hastalık geliştikten sonra ise antiviral tedaviyi kimlere başlayacağımızı bilmemiz gerekiyor. Kanıtlanmış veya şüpheli grip olan yetişkinler ve çocuklara mümkün olan en kısa sürede antiviral tedaviye başlamalıdır. Ayrıca aşı olup olmadığına bakılmaksızın influenza tanısı kesinleşmiş yatış verilen hastalarda hastalık süresine bakılmaksızın; ciddi ve ilerleyici hastalığı olan yine hastalık süresinden bağımsız olarak ayaktan hastalara; kronik hastalık öyküsü olan ve immün yetmezlik tablosu olan hastalara; <2 yaş ve 65 yaş< bütün hastalara; gebeler ve postpartum 2. Haftaya kadar olan hastalara antiviral tedavi başlanmalıdır (6).
Antiviral ilaç tedavisinin Acil Tıp uzmanları tarafından erken başlanması önemlidir çünkü bu tedavi; semptomların süresini ve şiddetini, virüs yayılmasını, hospitalizasyon ihtiyacını, tedavi maliyetini, İnfluenza komplikasyonlarını azaltmakta ve gereksiz antibiyotik kullanımını engellemektedir.
Şekil. İnfluenza vaka yönetimi algoritması (kaynak için Tıklayınız)
Kış aylarında sık rastladığımız karbonmonoksit zehirlenmeleri yine gündemde. Açıkta yaşayanlarda, deprem bölgelerinde dışarıda kalanlarda veya ısınma koşullarının sağlıksız olduğu yerlerde konaklayanlarda bu zehirlenme riskinin olduğu aklımıza gelmeli. Bugün sizlere karbonmonoksit zehirlenmesinde nasıl kardiyak toksisite geliştiğini ve nasıl tespit edilebileceğini özetlemeye çalışacağım.
Karbonmonoksit (CO) gazı; hidrokarbonların eksik yanması nedeniyle ortaya çıkan, renksiz ve kokusuz bir gazdır. CDC verilerine göre, ABD’de her yıl 450 kişi bu zehirlenmeye bağlı olarak ölmektedir. Çoğu zehirlenme; rastlantısal ev kazaları, ev yangınları ve otomobil egzoz gazı maruziyeti nedeniyle gelişir. CO zehirlenmesinde; baş ağrısı, bulantı, kusma, yorgunluk ve baş dönmesi gibi çok hafif klinik bulgular görülebileceği gibi, senkop, koma, nöbet, kardiyak arrest, solunum yetmezliği ve ölüm gibi çok daha ciddi klinik tablolar da görülebilir.
Şekil 1. Maruziyet süresine ve miktarına göre karbonmonoksit zehirlenmesinin belirtileri
Hastalarının klinik belirtileri, CO konsantrasyonuna ve maruziyet süresine bağlıdır. CO zehirlenmesinde gelişen komplikasyonların altta yatan nedenleri; artan oksijen gereksinimi ve miyokard kasının oksijen fraksiyonunun yüksek oranıdır. Sık bildirilen kardiyovasküler komplikasyonlar arasında; miyokardiyal stunning (sersemleşme), akut miyokardiyal iskemi, sol ventriküler disfonksiyon ve aritmiler bulunmaktadır. Tüm bu tablolar kalıcı miyokard hasarı ile sonuçlanabilmektedir.
Şekil 2. Karbonmonoksit zehirlenmesinin patofizyolojisi
Karbonmonoksitin, oksijene göre, hemoglobine afinitesi 250-250 kat daha fazladır. CO ile birleşen hemoglobin, karboksihemoglobin (COHb) molekülünü oluşturur. Bu reaksiyon, dokularda oksijen salınımının kompetatif inhibisyonu ile sonuçlanır. COHb endojen olarak üretilse de, kandaki seviyesi %1’den azdır. Eritrosit tahribatının arttığı, hemolitik anemi ve şiddetli sepsis gibi durumlarda kan COHb seviyeleri %3-4’lere kadar çıkabilmekedir. Bazı sigara içicilerde (NHANES II’ ye göre) %5.6’ya kadar artmış COHb seviyeleri gösterilmiştir.
Şekil 3. Hem katabolizması sırasında intrensek karbonmonoksit üretimi
CO zehirlenmesinde, temel olarak; dokulardaki oksijen dağılımında ve dağıtımında azalma ve doku hipoksisi gelişir. In vitro olarak; CO, yüksek affinite ile bağlanarak, elektron taşıma zincirinde sitokrom oksidaz enzimini satüre eder ve hücresel seviyede en ağır klinikle seyreden hipoksi, laktik asidoz ve apoptoz gelişir. Yüksek konsantrasyonlarda olduğu için CO, miyoglobinine de bağlanır ve oksidatif stres gelişmesine yol açar. Ayrıca nitrik oksit düzeyindeki azalma da strese katkıda bulunur ve doğrudan miyokard yaralanması gelişir. CO zehirlenmesinde gelişen nötrofil degranülasyonu, dolaşımda miyeloperoksidaz, proteaz ve reaktif oksijen seviyelerinde artışa neden olur.
Şekil 4. Elektron transport zincirinde karbonmonoksitin toksik etki mekanizması
CO’nun miyokard üzerindeki hipoksi yapıcı etkisi ve doğrudan toksik etkileri literatürde bildirilmiştir. Bu durum, miyokard hücrelerinin iskemiye duyarlı olmasından dolayı gözlenen bir patolojidir. Hastalar anjinal semptomlar ile başvurabilir. 230 hastalık bir seride; HBO tedavisi alan hastaların %35’inde biyobelirteçlerde yükselme (CK, CKMB ve Troponin I), %30’unda iskemik EKG değişiklikleri ve %5’inde ise mortalite bildirilmiştir. CO zehirlenmesi gelişmiş 40 yetişkin hastanın incelendiği başka bir seride ise; hastaların %22’sinde sinüs taşikardisive %15’inde artmış CK ve CK-MB bildirilmiştir. Yine başka bir çalışmada, CO zehirlenmesi olan 83 hastanın %26’sında sinüs taşikardisi, %14’ünde EKG’de iskemik değişiklikler ve %10’unda SPECT’de miyokard iskemik değişiklikler bildirilmiştir. Bu hastaların %66’sında miyokard duvar hareketi anormallikleri tespit edilmiştir. CO zehirlenmesinde, stabil anjinada ağrı eşiğinin azaldığı akılda tutulmalıdır. CO zehirlenmesi olan hastalarda ST ve T dalga değişiklikleri beklenmelidir. Bu hastalara yapılan koroner anjiyogramlarda %15’lere varan obstrüksiyonlar görülebilmektedir.
Şekil 5. Karbon monoksit molekülünün mitokondrideki etkisinin farklı yönlerden etkisi. Membran geçirgenliği bozularak hücre ölümü gerçekleşir. CO zehirlenmesinde oklar ile dengede görünen sistem etkilenir; (1)hücre ölümü kontrolü, (2)metabolizma düzeltilmesi (biyogenez ve oksidatif fosforilizasyon için), (3)ROS sinyalindeki önkoşullandırma (protein fonksiyonları için) ve (4) anti- oksidan özellikli uncoupling etkilerin tamamı bozulmaktadır.(Kaynak için tıklayınız)
CO zehirlenmesinde kardiyak aritmiler de bildirilmiştir ancak bu tablolar iskemik değişiklikler kadar yaygın değildir. Karbonmonoksite maruziyet, malign ventriküler aritmilerle ve erken ölümle sonuçlanabilir. Erken patolojik EKG bulguları; atriyal ve ventriküler ekstrasistoller, atriyal ve ventriküler fibrilasyon olarak tarif edilmektedir. Ek olarak, supraventriküler taşikardi ve Brugada sendromu da bildirilmiştir. 60 hastalık retrospektif bir çalışmada; CO zehirlenmesi olan hastalarda, Pwd dalgasında anlamlı derecede uzama, 1⁰ Derece AV blok ve uzamış QT tespit edilmiştir. Pmax ve Pwd sürelerinin uzaması CO zehirlenmelerinde gözlenen bir durumdur. Bu sebeple; QT aralığının uzamasına neden olan ilaçlar CO zehirlenmesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. CO düzeyi ile QT aralığı arasında direk ilişki vardır. Hasta takibinde EKG monitorizasyonu çok önemlidir. Fazla CO maruziyetine bağlı olarak, kalsiyum kanallarının aksiyon potansiyeli değişir ve hücre içi Ca+2 kalpte diyastol sırasında artarak aritmilere neden olur.
CO zehirlenmesi olan hastalarda, normal koroner akım olmasına rağmen, sağ ve sol ventrikül işlev bozukluğu meydana gelebilir. Akut CO maruziyeti, doğrudan negatif inotropiye neden olur. Sol ventrikül end diastolik basıncı artar ve kardiyak strok indeksi azalır. Her ne kadar; zehirlenme geçtikten sonra miyokard disfonksiyonun düzelmesi beklense de, literatürde kalıcı miyokardiyal disfonksiyonlar bildirilmiştir.
Tanı; kan gazındaki yüksek CO ile konulmalıdır. Hepimizin bildiği gibi standart satürasyon takipleri yanlış sonuçlar vermektedir. CO zehirlenmesi olan hastalarda EKG ile takip en önemli kardiyotoksisite tanı aracıdır. Takip için, biyokimyasal belirteçlerden; CK, CK-MB ve Troponin düzeyleri istenmelidir. CO zehirlenmesi olan hastalar için; başvuru sırasında, 24. saat ve 1. hafta, ekokardiyografik değerlendirme önerilmektedir. BNP düzeylerinin görülmesi de anlamlı fayda sağlar. Yüksek COHb seviyeleri ve BNP arasında anlamlı pozitif korelasyon bulunmuştur. BNP erken dönemde, özellikle EKG’nin normal olduğu hastalarda, kardiyak toksisite için ipucu vermektedir.
Başka bir kardiyotoksisite belirteci olarak “Heart type fatty acid-binding protein” (H-FABP) kullanılması da önerilmektedir. CO dışında pek çok kardiyotoksik ajan zehirlenmesinde H-FABP ile çalışmalar yapılmaktadır. Bu düşük ağırlıklı protein, sitoplazmada bulunan ve hasarlanmış miyokarddan salınan FABP grubundan olan bir proteindir. Miyokard hasarından sonra hızla dolaşıma bırakılır. Kanda 20 dakikada saptanabilir, 3-4 saatte pik yapar ve 24 saatte normale döner.
Şekil 6. American Journal of Therapeutics dergisinde yayınlanan ve karbonmonoksit zehirlenmesi olan hastalarda kardiyovasküler toksisite yönetimini özetleyen algoritma.
Normobarik oksijen, tedavinin temel taşıdır. Hastanın klinik endikasyonlarına göre hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi de uygulanmalıdır. Hiperbarik oksijen tedavisi nöropsikolojik etkileri azaltır. Buna karşın, miyokarddaki hasarın önlenmesinde HBO’nin etkinliği üzerine veriler biraz değişkendir. Hastanın durumu stabil değilse (ör: miyokard enfarktüsü) HBO ünitesine nakletmek uygun olmayabilir. Hastalarda acil trombolitik tedavi veya girişimsel tedavi endikasyonu var ise HBO uygulamak için hastayı nakletmek ve geciktirmek uygun değildir.
Yapılan çalışmalarda; HBO tedavisinin trombolitik tedaviye eklenmesi ile trombolitik tedavinin tek başına yapılması arasında fark saptanmamıştır. Ancak son dönemlerde genel bir trend olarak, miyokard enfarktüsü gelişmiş hastalarda; trombolitik tedaviye HBO eklenmesinin daha çok önerildiğini görüyoruz. Kanıt düzeyi belli olmasa da lokal şartlara göre bu kombine tedavi uygulanabilir. Mekanik ventilatöre bağlı olan, oksijenizsayonun ve ventilasyonun yetersiz kaldığı hastalarda; erken dönemde, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) tedavisine başlanması önerilmektedir. Bu tür hastalarda ECMO’nun mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
Merkez üssü Elazığ Sivrice olan ve çevre illerden de hissedilen 6,8 şiddetindeki depremden etkilenen tüm vatandaşlarımıza geçmiş olsun. Hayatını kaydedenlere Allah'tan rahmet, yaralılara acil şifalar dileriz.
Prof. Dr. ARZU DENİZBAŞI
TATD TOKSİKOLOJİ Çalışma Grubu Başkanı
Dormofol isimli ilaç geri çekildi. Bu aslında yeni bir haber değil, TİTCK 2019 yılında bu duyuruyu yapmıştı. 2019 yılında Bakteriyel endotoksin testlerinde uygunsuz sonuç alınan bu muadil ilaç geri çekilmişti. Propofol hala Acil Tıp uygulamasında önemini koruyor ancak uygulamada dikkatli olunması gereken hususları tekrar hatırlatmakta fayda var.
PROPOFOL; Acil Tıpta En yaygın kullanılan sedasyon ajanlarındandır. Yüksek oranda lipidde çözünen GABA’erjik aktivitesi olan ajandır. Hızlı Ardaşık Entübasyonda, indüksiyon ajanı olarak kullanılmaktadır. Ayrıca entübasyon sonrası hastaların sedasyon idamesinde kullanılmaktadır. İntrakraniyal basıncı ve serebral oksijen kullanımını azaltır ve bundan dolayı intrakraniyal basıncın arttığı her travmatik veya medikal durumda kullanılabilir. Hipotansif etkisinden dolayı hemodinamisi stabil olmayan hastalarda dozun azaltılması gerekmektedir. Normal kullanım dozu 1,5-2,5 mg/kg IV olmasına rağmen, riskli hastalarda dozun önce yarısı kadarı verilmelidir. Bilincin hızla geri dönebilmesi, laringoskopi/trakeal entübasyon esnasında oluşabilecek farengeal ve larengeal refleks yanıtlarını azaltıcı etkisi, antiemetik özelliği, antikonvülzan etkisi, intrakraniyal basıncı düşürücü etkisi ve havayolu komplikasyonlarının görülebilme oranının düşüklüğü, vurgulanması gereken önemli avantajlarıdır.
Propofol, anestezi başlangıcının klinik belirtileri görülünceye kadar hasta cevabına uygun şekilde (ortalama her 10 saniyede yaklaşık 20-40 mg) titre edilerek uygulanır. 55 yaşın altındaki yetişkin hastaların çoğunluğunda 1,5-2,5 mg/kg Propofol yeterlidir. Bu yaşın üstünde gereksinim genellikle daha azdır ve Propofol’ün toplam dozu minimum 1 mg/kg.’a kadar düşürülebilir. Bu durumlarda PROPOFOL ’un uygulama hızı düşürülmelidir (her 10 saniyede bir yaklaşık 2 ml (20 mg)).
Erişkinlerde genel anestezinin idamesi için Propofol’ün sürekli infüzyonu veya tekrarlanan bolus enjeksiyonu ile sağlanabilir. Eğer anestezi sürekli bir infüzyon ile idame edilecekse uygulama hızı ve doz hastaya göre ayarlanmalıdır. Anestezinin idamesi için genellikle 4–12 mg/kg /saat verilmelidir. Minimal girişimsel/ invazif cerrahi gibi daha az stres oluşturan prosedürlerde 4 mg/propofol/kg/saat’lik idame dozu yeterli olabilir. Yaşlı, genel durumu stabil olmayan, kalp yetmezliği olan, hipovolemik hastalarda, hastanın durumuna ve gerçekleştirilen anestezi tekniğine göre doz düşürülebilir.
Anestezinin idamesi için uygulanan tekrarlanan bolus enjeksiyon doz artışı (25 mg’dan 50 mg’a kadar = 2,5- 5 ml’ e kadar ) klinik gereksinime göre uygulanmalıdır. Yaşlı hastalarda kardiyopulmoner depresyona yol açabileceği için hızlı bolus uygulaması (tek ya da tekrarlayan) uygulanmamalıdır. Erişkinlerde yoğun/kritik bakımda mekanik olarak solunum cihazına bağlı hastalarda sedasyon sağlanması amacıyla kullanıldığında, sürekli infüzyon ile verilmesi önerilir. Doz, gerekli sedasyon derinliğine göre ayarlanmalıdır. Propofol ile yeterli sedasyon için, çoğunlukla 0,3- 4,0 mg/kg/saat uygulama hızı yeterli olmaktadır.
Çocuklarda kullanılırken anestezinin başladığı klinik belirtiler izlenerek saptanmalı ve yavaş yavaş titre edilerek uygulanmalıdır. Doz yaş ve/veya vücut ağırlığına göre ayarlanmalıdır. 8 yaşından büyük çocuklarda anestezinin başlatılması için yaklaşık olarak 2,5mg/kg PROPOFOL uygulaması gerekmektedir. Daha küçük çocuklar için özellikle 1 ay ile 3 yaş arasındaki çocuklarda daha yüksek dozlar gerekebilir (2,5-4 mg/kg).
Dormofol isimli ilacın geri çekilmesi hakkındaki duyuru ulaşmak için yukarıdaki paragrafı tıklayınız. Geri çekilme preparatın kendine ait bir durum olup etken madde PROPOFOL uygulamasını engelleyen bir durum yoktur. Yukarıdaki kriterlere ve uygulama şekillerine göre kullanmaya devam edebiliriz.
2020 YILININ HEPİMİZE SAĞLIK ve MUTLULUK GETİRMESİ DİLEĞİMİZLE
YENİ YILINIZ KUTLU OLSUN
Prof. Dr. ARZU DENİZBAŞI
TATD TOKSİKOLOJİ Çalışma Grubu Başkanı
