Olgu
Havalar çok sıcak, deniz sezonu açıldı. Tatildesiniz, denizin keyfini çıkarıyorsunuz. Denizin derinliklerinde dalıp yüzerken ayağınızda ani bir batma hissediyorsunuz.
Eyvah, yüzerken beni ne soktu?
—–
Tüm canlı organizmaların dörtte biri su altında bulunur ve yüz binlerce deniz türü tanımlanmışken binlerce tür hala keşfedilmemiştir. Deniz ve tatlı su ile ilgili artan rekreasyonel, endüstriyel, bilimsel ve askeri faaliyetler nedeniyle su altı organizmalarıyla doğrudan temas gün geçtikçe artmaktadır.
Yaklaşık olarak dünya nüfusunun %80’inin kıyı bölgesinde yaşadığını, ülkemizin ise üçte birinin denizlerle çevrili olduğunu düşünürsek su altı tehlikelere karşı bilgilenmek acil tıp hekimleri olarak bizler için son derece önemlidir. Zehirli deniz canlıları daha çok sıcak iklim ve tropikal denizlerde yoğunlaşsa da, ülkemizi de içine alan 50 derece enlemine kadar kuzeyde de bulunabilirler. Özellikle sporcular, balıkçılar, dalgıçlar gibi meslek grupları risk altındadır ama yaz mevsimlerinde açık denizde yüzen kişiler de yaralanmayla sık başvurur. Basit dermatit vakalarından ölümcül vakalara uzanan deniz canlıları ile olan temasları 2 gruba ayırabiliriz:
1-Zehirlenme olmadan sokma, ısırma veya elektrik şoku verebilen deniz canlıları ile olan yaralanmalar
2-Zehirlenmeye neden olanlar – Sokma yolu ile: Omurgalı ve Omurgasız Canlılar
- Deniz canlıları ile olan delici yaralanmalar
İnsanlar dışındaki tüm doğada olduğu gibi, deniz canlıları tarafından yapılan yaralanmalarda keyfi saldırganlık nadiren yer alır. Çoğu yaralanma, uyarı veya savunma amaçlı hareketlerden kaynaklanır. Deniz canlıları genellikle provoke edilmeden insanlara saldırmayacağını unutmayalım.
Delici deniz yaralanmaları genellikle balık tutarken meydana gelir, ancak su aktiviteleriyle uğraşan herhangi bir kişiye de olabilir. Bu yaralanmalar genellikle yaranın travması kadar ağrılıdır ve yaralanmanın şiddeti anatomik konumla ilişkilidir. Ölümler, nadir olsa da, delici yaralanmalardan kaynaklanan torakoabdominal yaralanmaların vardığı durumlarda meydana gelmiştir.
Köpek balıkları gibi mitsel deniz canlıları yanında Barrakuda, Müren balığı, Dev Orfozlar, Fok, Katil Balinalar, Kılıç Balığı, Piranalar gibi deniz altının büyük ve dev balıkları ile karşılaşmalar çeşitli travmalara sebep olabilir. Birçok yaralanma ve buna eşlik eden zehirlemeler benzersiz klinik belirtiler gösterse de, travma yönetimi temel ilkeleri aynıdır. Doku kayıplarını içeren yaralanmalarda kanama kontrolü ve şok yönetimi gereklidir. Boğulma, hipotermi, dekompresyon hastalığı gibi durumlar özelliklerine göre yönetilmelidir. Deniz canlıları ile olan yaralanmalarda, kişi kurtarıldıktan sonra varsa ısırık, delik veya sokma işaretleri açısından detaylı bir şekilde incelenmesi gerekmektedir.
Ülkemizde yaşayıp elektrik üretme yeteneğine sahip olan Torpedinidia familyası bulunmaktadır. 50-70 Volt arası elektrik akımı verebilir ama deniz suyu iletken olmadığı için direk temas dışında nadir görülür. Kısa süreli çarpılma hissi dışında bulgu oluşmaz ve ek tedavi gerekmez.
Tedavi
- Yara temizliği:
Doğal sucul ortamda alınan tüm yaralar, tercihen normal salin (0.9% sodyum klorür) solüsyonu ile güçlü bir şekilde irrigasyon yapılarak temizlenmelidir. Deniz suyu bir irrigant olarak önerilmez, çünkü hipotetik bir enfeksiyon riski taşır. (Deniz anası sokmaları hariç, ilgili bölüme bakınız) Steril su veya hipotonik tuzlu su kabul edilebilir. Steril çözüm zamanında temin edilemiyorsa, musluk suyu (tercihen dezenfekte edilmiş) uygun bir alternatif irrigant olabilir. İrrigasyon debridman öncesi ve sonrasında yapılmalıdır. Her yaraya 100 ile 250 ml arasında sıvı basınç sağlayan bir enjektörle irrigasyon yapılmalıdır. Bir yılan balığı sokmasıysa, protein içerikli ısıya duyarlı venom yara içinde bulunabilir. Bu nedenle, irrigasyon sırasında yara hala ağrılıysa, çözeltinin 45°C’ye kadar ısınmasına izin verilebilir.
Yara yoğun bir şekilde kontamine görünüyorsa %1 ila %5 konsantrasyonda povidon iyot solüsyonu, 1 ila 5 dakika temas süresiyle kullanılabilir. Antiseptik irrigasyon tamamlandığında, yaranın antiseptikten kaynaklanan doku toksisitesini en aza indirmek için normal salin veya musluk suyu ile iyice irrigasyon yapılmalıdır.
b) Antibiyotik: Deniz kaynaklı enfeksiyonların yönetimi, Vibrio türlerine etkin tedaviyi içermelidir. Enfeksiyondan şüphelenilen olgularda kültürler alınmalı ve aerob/anaerob etkin antibiyoterapi başlanmalıdır.
c) Tetanoz profilaksisi unutulmamalıdır.
2) Zehirlenmeye neden olan Deniz Canlıları
Bu grubu denizanaları gibi omurgasız canlılar ve vatozlar gibi omurgalı canlılar olarak ikiye ayırabiliriz.
- OMURGASIZ – ZEHİRLİ DENİZ CANLILARI İLE SOKMALAR
1)Denizanaları
Denizanaları sokmaları, yaşamı tehdit eden büyük denizanası (Chironex fleckeri) sokmasından, genellikle zararsız ancak acı veren zehirsiz deniz anaları sokmalarına kadar farklılık gösterir. Deniz sularının artması ve kirliliğinin artması ile her yıl popülasyonu artış gösteren deniz anaları, ülkemiz için de her geçen gün tehdit oluşturmaktadır. Ülkemizde çok zehirli türler bulunmasa da, son yıllarda Süveyş kanalı aracılığıyla zehirli türlerin görülmesine veya gemiler aracılığıyla farklı denizanası türleri görülmesine neden olmuştur. Ülkemizde yeni ortaya çıkan denizanaları türlerini saptamak için Türk Deniz Araştırmaları Vakfı (TUDAV)tarafından “Ya Yakarsa” isimli projede ülkemizin kıyılarındaki anormal denizanası patlamalarını, artışlarını, zarar verici etkilerini anlamak amacıyla yeni bir çalışma başlatmış ve 2020 yılından beri ülkemizin dört bir yanında görülen denizanası fotoğrafları bir internet sitesi aracılığıyla toplanarak deniz anası türleri takip edilmektedir. Güncel bilgiler için www.yayakarsa.org sayfasını takip etmekte fayda var. Aşağıdaki şekilde TUDAV tarafından hazırlanan zehirli ve zehirsiz deniz anası türleri ile ilgili bir görsel bulunmaktadır.
Denizanalarının vücutlarının %95’i sudan oluşur ve dalga ve rüzgar aracılığıyla hareket eder. Hava dolu pnömotofor adı verilen çan şekilli baş kısmından aşağı doğru sarkan tentakül adı verilen uzantılar içerir. Her bir tentakül ise binlerce nematosit içerir ve nematositlerde zehir bulunur. Denizanaları, tentaküllerinin cilde temas ettiği zaman sokmalar meydana getirir. Temas, denizanalarını tentaküllerini kaplayan milyonlarca nematosit aracılığıyla zehir salmaya tetikler. Zehir, dermise zehir enjekte eden bir ok benzeri mekanizma vasıtasıyla salınır. Nematosistlerin maruziyetiyle klinik bulgular ortaya çıkar.
Denizanası sokması acil servislere başvuru için sık bir neden olsa da, sendromlarının çeşitliliği, özellikle kıyı bölgelerinde çalışan uygulayıcılar için gereklidir, çünkü bunlardan bazıları klinik olarak önem taşır.
Sokmanın şiddeti aşağıdakilerle ilişkilidir:
• Cildin tentakülle temasının miktarına bağlı olarak ateşlenen sokma hücrelerinin sayısı
• Türüne bağlı olarak enjekte edilen zehirin etkililiği.
Klinik bulgular
Denizanaları tarafından sokulan hastalar genellikle şu şekillerde ortaya çıkar:
• Çoğunluk, hemen ağrılı, doğrusal/tentakül benzeri bir sokma ile başvurur.
• Bazı hastalar ise gecikmiş ağrı ile başvurur – Irukandji benzeri sokma
Doğrusal/tentakül sokmaları genellikle tentaküllerin cilde temas ettiği yerde lokal ağrıya neden olur. Deride kızarıklık veya ürtiker benzeri kabartı oluşur, bu kabartı genellikle belli bir desene sahiptir.
Irukandji sendromu ise Carukia barnesi adı verilen deniz analarına maruziyet durumunda ortaya çıkabilen durumdur. Cubozoan ya da kutu deniz anaları da neden olabilir. Ağrı ve kızarıklığın yanı sıra, otonom aktivitenin artışı ile taşikardi, hipertansiyon, terleme, ajitasyon takip eder. Pulmoner ödemle birlikte miyokard depresyonu gibi kardiyak komplikasyonlara rastlanabilir.
Ülkemizde en zehirli tür olarak bilinen Drymonema dalmatinum ve Carybdea marsupialis (Kutu denizanası=Box Jellyfish) görülmediği için şanslıyız. Kıyılarımızda en sıklıkla gördüğümüz ve orta zehirli olan Chrysaora hysoscella (Pusula Denizanası) – kahverengi, sarı-kırmızı tonlarında bulunur. Yine Rhizostoma pulmo (Deniz Ciğeri Denizanası) az zehirli türde olup, ülkemizde görülmektedir. Bu deniz anasının tentakülleri yoktur. Zehirsiz olarak bilinen Aurelia aurita (Ay Denizanası) ve Akdeniz’e endemik olan Cotylorhiza tuberculata (Maviş Denizanası) türleri zehirsizdir.
Rhopilema nomadica (Göçmen Denizanası) kıyılarımız için az bilinen bir tür olup, Süveyş kanalı aracığıyla ülkemize gelmiştir. Zehirli olan bu tür özellikle dalgıçlar için risk yaratmaktadır.
Ülkemizde görülmeyen Kutu denizanaları (Box Jelly-fish) Cubozoa sınıfındandır. En zehirli deniz canlısı olarak kabul edilir ve her yıl Pasifik okyanusunda ölüme neden olduğu vakalar bildirilmektedir. Ayrıca denizanasından ayrılan tentaküllerin, aylarca canlı kalabildiği bildirilmiştir. Kutu deniz analarının tenataküllerine temas ettikten sonra kısa sürede kahverengi-mor görünümlü ağrılı lezyonlara neden olmaktadır. İzlemde nekroz gelişebilen bu lezyonlara ek olarak venoma maruz kalan kişilerde kardiyotoksik etkilere bağlı olarak ölüm meydana gelebilir. Hem büyüklüğü hem de zehirli olması ile majör kutu denizanası (C. fleckeri) en tehlikeli denizanası olarak kabul edilir ve son derece etkili bir zehre sahip olmanın yanı sıra birden fazla uzun tentakülü bulunur.
Physalia türleri dünya genelinde ve Avustralya’da denizanalarının sokmalarının en yaygın nedenidir, ancak hastaneye başvuran insan sayısı azdır. Sokmalar, deniz analarının sürüler halinde sığ kıyı sularda veya kıyı şeridinde olduğu zamanlarda meydana gelir.
Denizanalarının Sokmalarında Tedavi
Denizanası sokmasına bağlı ciddi zehirlenme ve şok durumunda temel yaşam desteği basamakları uygulanmalıdır. Irukandji sendromu gibi şiddetli yaygın ağrı, otonom aktivite artışına neden olabilir ve opiat analjezikler gerekebilir. Pulmoner ödem gelişen olgularda solunum desteği, pozitif basınçlı oksijen ve myokard depresyonu için EKG takibi önemlidir.
Lokal bulgularla seyreden sokmalarda öncelikle deniz anası parçaları vücuttan uzaklaştırılmalıdır. Bu amaçla sokulan bölge, deniz suyu ile yıkanır ve tentaküller pens veya cımbız yardımı ile dikkatlice çıkarılır. Tatlı su nematositlerin deşarjını tetiklediğinden önerilmez. Nematositlerin inaktivasyonu için özellikle Cubozoan türlerinde %5 asetik asit (sirke) ile temizlemek önerilir. Physalia türleri için sıcak suya (45°C, 20 dakika) batırılması da venomun inaktivasyonunu sağlar. Physalia türlerinde sirke önerilmez.
Lezyonun durumuna göre antihistaminik ve steroid tedavisi değerlendirilmelidir.
Kutu deniz anaları için (Chironex fleckeri) anti venom tedavileri bulunmaktadır ancak ülkemizde antivenom yoktur.
2. Mercanlar- Deniz Şakayıkları
Ülkemizde Anemonia sulcata isimli türü yaygın olup, tentaküller ve nematositler ile zehirlenmeye yol açarlar. Genel olarak bölgesel deri irritasyonu ve iğnelenme tarzında ağrı ile başlar, izlemde ağrı şiddeti artar. Ağrı bölgesel kalabileceği gibi komşu bölgelere de yayılabilir. Öncelikle temas eden yer deniz suyu ile yıkanmalıdır ve nematositlerin uzaklaştırılması için %5 asetik asit (sirke) kullanılır. Ağrı yönetimi ve sekonder enfeksiyon riski varsa antibiyoterapi tedavi planını oluşturur.
3. Deniz Kestanesi
Echinodermata familyasına ait canlılardır ve denizyıldızları, deniz hıyarları, deniz tarağı gibi diğer deniz canlılarıyla aynı filuma aittirler. Dikenleri kalsiyum karbonat içerir ve hareket etmeyi sağlar. Zehirli ve zehirsiz türleri mevcuttur. Kısa, küt olan dikenler zehir içermezler ancak deriye kolay girmesine rağmen çıkartılması zordur. İnce3 ve sivri dikenler ise genellikle zehirlidir ve deri içinde kırılarak yabancı cisim bırakırlar.
Deniz kestanesi ile yaralanmalarda genellikle ağrı ve yanma- batma hissi dışında bulgu gözlenmez. Nadiren etkilenen ektremitede paralizi gelişebilir. Bazı türlerde ise bulantı, kusma, kramp, parestezi, senkop ve dispne gibi sistemik bulgular gelişebilir.
Tedavide etkilenen bölgenin sıcak suda 30-60 dakika bekletilmesi analjezik etki sağlar. Lokal veya sistemik analjezikler gerekebilir. Gözle görülen bütün dikenler bir cımbız yardımı ile çıkartılmalıdır. Çıkartılma önce ultrason veya radyografik görüntüleme yapılmalıdır. Dikenleri uzaklaştırma kararı etkilenen bölgeye, enfeksiyon olasılığına ve devam eden ağrı olup-olmadığına göre değişebilir. Enfeksiyon riski varlığında antibiyoterapi başlanmalıdır.
- OMURGALI – ZEHİRLİ DENİZ CANLILARI İLE SOKMALAR
- Vatozlar
Şeytan balıklar olarak bilinen vatozlar, zehirli balıklar içinde en yaygın görülen gruptur. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda yaklaşık 2000 sokma vakası bildirilmiş olup, ülkemizde de görülmektedir. Vatoz saldırıları tamamen savunma amaçlı saldırılardır ve genellikle sığ sulara giren dikkatsiz insanlar veya üstüne basan kişiler nedeniyle gelişir. Başka bir neden de vatozun bir ağdan veya kanca ile çıkarılması sırasında tutulması ile yaralanma olguları da sıktır.
Klinik Bulgular: Vatoz sokması sonrasında hem travmaya bağlı hem de venoma bağlı olarak bulgular oluşur. Nekroz ve sekonder enfeksiyonlar sıktır ve osteomyelit gelişebilir.
2006 yılında 44 yaşındaki doğa bilimci Stephen Irwin’in yaşadığı trajik ölümde olduğu gibi vatozun iğnesinin direk göğüs veya abdomene penetran saldırısı sonucu travmatik ölümler daha sık görülür.
Vatoz venomuna bağlı olarak klasik olarak bölgesel yoğun ağrı, ödem ve kanamaya neden olur. Ağrı, 30- 60 dakikada doruğa ulaşır ve 48 saate kadar sürebilir. Yara başlangıçta soluk veya mor olabilir ve hızla kızarıklık ve hemorajik şekilde ilerler; sonrasında ise kas içi kanama ve nekroz görülür.
Sistemik belirtiler arasında güçsüzlük, bulantı, kusma, ishal, terleme, baş dönmesi, taşikardi, baş ağrısı, senkop, nöbetler, kas krampı, fasikülasyonlar ve yaygın ödem (trunkal yaralanmalarda), hipotansiyon, aritmiler ve ölüm bulunur
Tedavi: Tedavinin başarısı büyük ölçüde ne kadar hızlı gerçekleştirildiği ile ilgilidir. Öncelikle penetran yaralanmalarda hemostazın sağlanması için travma yönetimi önemlidir.
Minör yaralanmalarda ise venomun etkilerine yönelik olarak, yaranın temizlenmesi, analjezi sağlanması ve enfeksiyonun önlenmesi hedeftir.
- Öncelikle yara hızlıca sıcak suya (üst sınır 45°C) 30 ila 90 dakika boyunca tolere edilebilir şekilde batırılmalıdır. Eğer bu durum sağlanamıyorsa yara derhal ısıtılmamış su veya tuzlu su ile irrigasyon yapılmalıdır. Steril tuzlu su veya su bulunmuyorsa, musluk suyu kullanılabilir.
(Amonyak, magnezyum sülfat, potasyum permanganat veya formalin gibi maddelerin eklenmesi için kanıt yoktur; ayrıca bu maddeler doku için toksik olabilir ve yaranın görünürlüğünü engelleyebilir.)
- Görülen dikenler debride edilmelidir. Standart öneri, dikenin ve parçalarının mümkün olan en kısa sürede çıkarılmasıdır (zehirlenmenin ve ağrının yayılmasını sınırlamak için
- Ağrı kontrolü: 1% ila 2% lidoakain (Xylocaine) veya bupivakain 0.25% (yetişkinlerde toplam dozda 3 ila 4 mg/kg’ı aşmamak üzere;) ile yaranın lokal infiltrasyonu (epinefrin içermeyen) faydalı olabilir. Bölgesel sinir bloğu gerekebilir.
- Antibiyoterapi: nekroz ve sekonder enfeksiyon sıklığı nedeniyle mutlaka önerilir
- Yabancı cisim varlığı için Xray çekilmelidir.
- Yara bakımı sonrasında taburculuk planlanacaksa, hastalar 6 saat sistemik bulgular açısından takip edilmelidir.
- Taburculuk sonrası yara kontrolleri sık aralıklarla yapılmalıdır. Nekroz gelişen olgularda hiperbarik oksijen tedavisinden fayda görebilir. İlerlemiş bir durumda yara iyileşmesini hızlandırmak için başka bir tedavi, nemli pansumanın altına her 12 saatte bir topikal rekombinan insan trombosit türevi büyüme faktörü-BB (0.01% bekaplermin jel) uygulamaktır. (Ülkemizde bulunmaktadır)
2) Scorpaenidae – Taş Balığı
Deniz canlıları içinde en sık sokmaya neden olan omurgalı deniz canlılarındandır. Aslanbalığı, akrep balığı ve taş balığı olarak bilinen çeşitler benzer özelliklere sahiptir. Hepsi yanak kemiği (stay) adı verilen bir kemik plaka taşır, bu plaka gözden solungaç kapağına kadar yanaktan uzanır. Ülkemizde iskorpit türü bulunmaktadır. En zehirli alt türü Taş balığı olarak bilinen türüdür. Venomlar dikensi çıkıntılarda bulunur ve çok şiddetli ağrıya neden olur. Ağrı nedeniyle hipotansif senkop sıktır. Venomun etkileri nörotoksik ve kardiyotoksik özellikte olup sistemik belirtiler nadiren de olsa gelişebilir. Ölüm görülen vakalar bildirilmiştir. Tedavide etkilenen bölgenin sıcak suda (üst sınır 45°C) 30-60 dakika bekletilmesi önerilir. Lokal veya sistemik analjezikler gerekebilir. Yara içinde diken varsa uzaklaştırılmalıdır. Stonefish antivenomu, zehirlenmenin sık görüldüğü ülkelerde mevcuttur.
3) Trakonya (Weeverfish, Çarpan balığı, Tiryaki Balığı)
Akdeniz ve Karadeniz’de bulunan bu balık türü genellikle deniz tabanında sadece başları dışarıda kalacak şekilde kendilerini kuma gömerler ve üzerine basılmasıyla zehirlenmeye neden olur. Keskin dikensi çıkıntıları mevcuttur. Zehirli diken, ayakkabı ve botları delmeye yeterli ve ciddi bir delik oluşturur. Zehir yırtılan deri tabakasından yaraya enjekte edilir. Sokma sonrası ağrı çok şiddetlidir. 1700’lü yıllarda bir balıkçının ağrıya dayanamadığı için kendi parmağını kestiği iddia edilir. Eğer etkilenen ekstremite üst ekstremite ise ağrı göğüse yayılır ve akut koroner sendromu taklit edebilir. Bazı türleri kanamalı yaralanmalara yol açabilir ve ekstremitede uzun süren ödeme neden olabilir. Tedavi Scorpaenidae türlerinde olduğu gibidir ve sıcak su (üst sınır 45°C) ile venomun inaktivasyonu, ağrı kontrolü ve enfeksiyon takibi gereklidir.
4) Deniz Yılanları
Pasifik ve Hint Okyanusu’nun tropikal ve sıcak iklimli bölgelerde görülen deniz yılanlarının bazı türleri ölümcüldür.
Deniz yılanı ısırıkları genellikle balıkçıların ağlarda hapsolmuş yılanları tesadüfen tutarken veya suda yürürken yanlışlıkla yılana basarak meydana gelir. Tipik olarak ilk etapta deniz yılanı ısırığı büyük bir ağrıya neden olmaz ve sadece bir iğne batması şeklindedir. Yılan sokmasına bağlı diken izleri genellikle baş iğnesi boyutunda, iğne batması gibi deliklerdir, genellikle 1 ila 4 arasında değişir, ancak potansiyel olarak 20’ye kadar olabilir.
Deniz yılanı venomu nörotoksiktir ve belirtileri arasında ağrılı kas hareketleri, alt ekstremitede paralizi, trismus, bulanık görme, pitozis, yutma güçlüğü, uyuşukluk, kusma v bulunur. Nörotoksik belirtiler hızla başlar ve genellikle 2 ila 3 saat içinde görülür. Eğer belirtiler 6 ila 8 saat içinde gelişmezse, neredeyse kesinlikle klinik olarak anlamlı bir zehirlenme olmamıştır. Sistemik bulguların gelişmesini izlemek için hastalar 8 saat izlenmelidir.
Tedavide kara yılanlarında olduğu gibi ekstremiteyi sabitlemek, dolaşımı kontrolü ve antivenom verilir ancak deniz yılanlarına spesifik antidotlar Avustralya gibi tropik ülkelerde bulunmaktadır. Ülkemizde bulunmamaktadır.
Kaynaklar
- Auerbach’s Wılderness Medıcıne, Seventh Edıtıon ISBN: 978-0-323-35942-9 Copyright © 2017 by Elsevier
- Ulusal Denizanası ve Benzeri Türler İzleme Programı; Türk Deniz Araştırmaları Vakfı https://yayakarsa.org/bu-canlilara-dikkat/deniz-anasi-turleri/
