Demir prepatları çocukluk yaşta ve hamilelik döneminde daha çok reçete edilen prepatlar olduğundan ve tabletlerin parlak, ambalajların renkli oluşundan dolayı çocukluk yaş grubunda görülmesi sıktır. Demir preparatları anemi tedavisinde ve çoklu vitamin takviyelerinde bulunduğundan birçok evde bulunmakta ve ulaşımı kolaydır. Demir zehirlenmesi kaza ile öz kıyım amaçlı veya nadiren de olsa iyatrojenik zehirlenmeler görülebilmektedir. Pediatrik zehirlenmelerde kaza ile bebeğe fazla miktarda demir preparatı verilmesi veya çocuk istismarı olabilecek şekilde demir zehirlenmesi olguları nadir de olsa bildirilmiştir. Ek olarak, talasemi, orak hücreli anemi ve hematolojik kanserler gibi kronik bir rahatsızlık için yapılan çoklu kan transfüzyonlarından sonra da demir zehirlenmesi gelişebilir.
Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birliği’nin (AAPCC) Ulusal Zehir Veri Sisteminin 2021 Yıllık Raporuna göre, demir veya demir tuzlarına 5311 tek maruz kalma bildirdi bu olguların 14’ünde ciddi zehirlenme tespit edildi ve 2 olgu ölümü bildirildi. Buna ek olarak, AAPCC, demir içeren multivitamin şeklinde 6029 maruz kalmanın olduğunu, tek bir hastada ciddi zehirlenme görüldüğü ve ölüm yaşanmadığını bildirdi. Genel olarak vakaların %79’u 6 yaşından küçük çocuklardan oluşmaktaydı.
Patofizyoloji ve Farmokinetik
Demir preparatları en yaygın olarak demir tuzları formunda bulunur. Her preparattaki elementel demir miktarı tuz formuna bağlı olarak değişir. Demir zehirlenmesinde önemli olan alınan elementel demir miktarıdır. Elementel demir miktarı iyonik, noniyonik ve şelatlanmış formlara göre farklılık gösterir ferröz demir (F+2 DEMİRII) Ferrik Demirden daha iyi emilir. İnorganik demir %10 daha fazla biyoyararlanıma sahiptir. En yaygın demir formülasyonları, tablet başına %20 (veya 65 mg) elementer demir içeren 325 mg demir sülfat tabletleri; tablet başına %12 (veya 36 mg) elementer demir içeren 300 mg demir glukonat tabletleri; tablet başına %33 (veya 33 mg) elementer demir içeren 100 mg demir fumarat tabletleridir.
Tüm vücuttaki demir deposu erişkinlerde 4 gramdır. Kadınlarda daha az oranda demir bulunmaktadır. Serum demir seviyesi, yutulduktan 2 ila 4 saat sonra zirveye ulaşır, ancak enterik kaplı veya sürekli salımlı formülasyonların serum konsantrasyonları düzensizdir ve seri seviyeleri gerektirir. Yutulan demirin yaklaşık %10’u bağırsaktan emilir. Demir vücutta serbest formda bulunmaz. transferine bağlı kofatör olan enzimlerle taşınır. Hemoglobin, miyoglobin, sitokrom ve kofaktör olarak demir içeren proteinlerin yapısında bulunur. Ferritin olarak depolanır. Mitokondriyal sistemde metabolize olur. 20 mg/kg’dan az elementer demirin yutulması toksik değildir. 20 mg/kg ile 60 mg/kg arasında yutulması orta düzeyde semptomlara neden olur. 60 mg/kg’dan fazla yutulması ciddi toksisiteye ve ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilir ve daha sonra transferine bağlanır. Normal serum demir seviyeleri 50 ila 150 mikrogram/dL arasında değişir ve toplam demir bağlama kapasitesi (TIBC) 300 ila 400 mikrogram/dL arasındadır. Doğum öncesi vitaminleri tablet başına 60 ila 90 mg elementer demir içerebilir. Çocuk vitaminleri tablet başına 5 ila 19 mg elementer demir arasında değişir.
Demir toksisitesi aşındırıcı veya hücresel olarak etki eden toksik etkisi mevcut.Aşındırıcı etkisi doğrudan alım sonrası Gastrointestinal sistem üzerinedir. Yutulan demir, mide-bağırsak mukozasında doğrudan aşındırıcı hasara neden olarak mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, ishal ve mukozal ülserasyona yol açabilir. Önemli miktarda alımlarda sıvı ve kan kaybı hipovolemiye yol açabilir. Gastrointestinal mukozanın hemorajik nekrozu hematemesis, perforasyon ve peritonite yol açabilir. Hücresel düzeyde demir, kalp, karaciğer ve merkezi sinir sistemindeki hücresel metabolizmayı bozar. Önemli miktarda yutulduktan sonra demir seviyeleri yükseldiğinde, transferin doymuş hale gelir. Fazla demir, hedef organlar için doğrudan toksik olan serbest demir olarak kanda dolaşır. Serbest demir hücrelere girer ve mitokondride yoğunlaşır. Bu, oksidatif fosforilasyonu bozar, lipid peroksidasyonunu katalize eder, serbest radikaller oluşturur ve hücre ölümüne yol açar. Metabolik asidoz hücre hasarının göstergesidir ve yaygındır.
Klinik
Demir zehirlenmesi lokal irritan etkileri ve sistemik toksik etkilerinden dolayı farklı klinik evreler görülebilir. Lokal irritan evre demir alımından hemen sonra GİS üzerine görülen etkilerdir. Sistemik toksik etkiler demirin kanda taşınmasına ve taşıyan proteinlerin doygunluğa ulaşmasına bağlı hücresel ve organ düzeyinde görülen etkilerdir. Bu iki etki arasında bazen hiç semptomun görülmediği latent evre görülebilir ve yanlış tanı konulmasına veya erken taburcu edilmesine sebep olabilir. Zehirlenmenin seyrini anlamak önemlidir. Demir zehirlenmesi 5 klinik evre olarak sınıflandırılır.
Evre 1 – Gastrointestinal (GI)semtomplar görülür. (ilk 6 saat)
Evre 2 – Gizli (latent) her zaman olamyabilir. (6-24 saat)
Evre 3 – Metabolik/kardiyovasküler semptomlar görülür. (6-48 saat)
Evre 4 –Hepatik hasar (2-5 gün)
Evre 5 – Geç semptomlar (gastrik adezyonlar, stenoz) (4-6 hafya)
Evre 1 – Gastrointestinal (GI) semtomplar görülür. Bu aşama genellikle maruziyetten sonraki 6 saat içinde gerçekleşir. Demirin GİS üzerine irritan etkisinden kaynaklanır. Bu evrede mide bulantısı ve ishal, sıklıkla karın ağrısıyla birlikte görülür. Zehirlenme şiddetli olduğunda gastroenterit ile birlikte Gİ hemorajiler görülebilir. GI sıvı kaybı ve kan kaybının, ilave üçüncü boşlukta birikmesi hipovolemiye veya şoka neden olabilir. GIS kanaması ve şok gelişen hastaların önemli bir kısmında müdahale edilmezse ölüm meydana gelir. Demir alımından sonra 6 saat içinde kusma gibi GIS semptomları gelişmeyen hastalarda ciddi zehirlenme ekarte edilebilir. Her GIS semptomu gelişen hastada ciddi sistemik zehirlenme gelişmeyebilir.
Evre 2: Her zaman görülmeyebilir. GI semptomları düzelir ve iyileşir gibi görünür. Bu aldatıcı evre genellikle yutulduktan 6-12 saat sonra ortaya çıkar ve 24 saate kadar sürebilir.Bu fazdaki metabolik anormallikler arasında hipotansiyon, metabolikasidoz ve koagülopati yer alabilir.Bazı hastalar bu aşamayı atlayıp doğrudan 3. evreye geçerler. Özellikle ikinci aşama, hekimi yanlış bir güvenlik duygusuna sürükleyebilir ve hastanın erken ve uygunsuz bir şekilde taburcu edilmesine neden olabilir. GIS semptomları görülen hastalar iyi görünür olsalar bile en az 12 saat gözlemlenmesi gerekir.
Evre 3 sistemik toksitenin görüldüğü evredir. Metabolik asidoz ve kardiyovasküler semptomlar görülür; asidoz kalp ve böbrekler gibi organların yetmezliğini gösterebilir. Yüksek demir konsantrasyonlarının venöz göllenmeye ve sıvıların üçte birlik aralığına neden olduğu varsayılmaktadır. Merkezi sinir sistemi (MSS) semptomları, genellikle stupor ve koma, aynı zamanda evre 3’ün karakteristiğidir. Ölümlerin çoğu bu aşamada gerçekleşir. 3. Evre, maruziyetin şiddetine bağlı olarak çok erken (6-8 saat) başlayabilir ve 2 güne kadar sürebilir.
Evre 4: Yağ peroksidayonun bozulmasına bağlı 2-5 gün içinde görülür. Karaciğer enzimlerinin ve bilirubin düzeylerinin yükselmesi sıklıkla görülür ve bu durum karaciğer fonksiyon bozukluğunun göstergesidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğuna hipoglisemi ve koagülopatieşlik edebilir.
Evre 5:Bu evre genellikle şiddetli bir zehirlenmeden haftalar sonra ortaya çıkar. Şiddetli GI sistemin irritasyonun iyileşme aşamasındaki skar dokuları sebep olur. mide ve/veya bağırsaklar etkilenebilir ve bu evrede özefagus, gastrik çıkış veya bağırsak tıkanıklığı görülebilir.
| Komplikasyonları | Ayırıcı tanılar |
| Hepatik nekroz Miyokard disfonksiyonu Kardiyojenik şok MSS depresyonu Koma Kasılmalar Anemi Koagülopati Sepsis ( Yersinia enfeksiyonu) Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) GI perforasyonu Bağırsak darlığı oluşumu Özofajit | AsetaminofenToksisitesi Alkol Toksisitesi Arsenik Toksisitesi Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Gastroenteritin Acil Tedavisi Cıva Zehirlenmesi Mantar Zehirlenmesi Salisilat Toksisitesi TeofilinToksisitesi |
Tanı
Demir zehirlenmesinde labaratuvar tetkikleri (kan gazı, laktat, glukoz, tam kan, kagülopati, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri)) ve serum demir düzeyi ölçülmesi önemlidir. Ancak klinik bulgular ve anamnez demir zehirlenmesinde anahtar rol oynar. Erken dönemde GIS semptomlarının görülmesi demir zehirlenmesinin spesifik olmayan ilk bulgularıdır. Orta ciddi zehirlenme durumunda kan gazı analizi ve serum laktat düzeyi ölçümü erken dönemde değişiklikler gözlemlenebilir. İlk spesifik laboratuvar değişikliği metabolikasidoz olabilir. 4-6 saat içinde ölçülen serum demir seviyesi ölçümü zehirlenmenin ciddiyetiyle ilişkilidir fakat normal demir seviyesi kesinlikle zehirlenme olmadığını göstermez. Farklı demir preparatlarının enterik kaplı olup olmamasına bağlı emilim zamanın farklılığından ve deferoksamin tedavisine bağlı demir düzeyi değişkenlik gösterebilir. Toksisite yönetiminde demir düzeyini dikkatli bir şekilde değerlendirmek gerekir. Serum demir seviyeleri 350 mikrogram/dL’nin altında ise minimal toksisite ile ilişkilidir. 350 ila 500 mikrogram/dL arasındaki seviyeler orta düzeyde toksisite ile ilişkilidir. 500 mikrogram/dL’nin üzerindeki seviyeler ciddi sistemik toksisite ile ilişkilidir. Demir, serumdan hızla temizlenir ve karaciğere birikir. Bu nedenle, yutulduktan sonra alınan demir seviyesi yüksek ölçümden sonra ölçüldüğünde aldatıcı bir şekilde düşük olabilir.
Kan total demir bağlama, ferritin düzeyi ölçümü demir zehirlenmesi tanısında yeri yoktur. Kronik kan transfüzyonu yapılan hastalarda total demir bağlama düzeyi yüksek ölçülebilir. Lökositoz, hipo-hiperglisemi diğer görülebilen spesifik olmayan laboratuvar değişiklikleridir.
Radyoopak demir preparatı yutulmuşsa rutin radyografilerde görülebilir. Barsak irrigasyonunda rehberlik edebilir. Röntgenler, yutulduktan sonra 2-6 saat boyunca radyoopak demir tabletlerini gösterebilir. Fakat birçok çiğnenebilir ve sıvı demir preparatları radyoopak değildir.Röntgenlerdeki radyoopasiteler ile zehirlenmenin şiddeti arasında bir ilişki yoktur.
| Demir zehirlenmesinde toksisite tahmini | |||
| Toksisite | Klinik etki | Elementer demir dozu | Serum demir düzeyi |
| Minimal zehirlenme | GI etkiler, sistemik bulgu yok | <20 mg/kg’dan | <300 mcg/dL |
| Orta zehirlenme | Belirgin GI etkiler, orta-ciddi sistemik toksite | 20-60 mg/kg’dan | 300 ila 500 mcg/dL ‘nin arasında |
| Ciddi zehirlenme | Kötüleşen hastalık hali, ciddi toksisite | >60 mg/kg’dan | >500 mcg/dL |
Tedavi
Yutulduktan sonra 4-6 saat boyunca hiçbir semptomu olmayan veya potansiyel olarak toksik miktarda yutmamış olan hastalarda demir toksisitesi için herhangi bir tedaviye gerek yoktur sadece gözlem yeterlidir. Demir GI irritasyonuna bağlı sadece bir iki kez kusması olan ek bir klinik bulgu olmayan hastalarda da özel tıbbi tedaviler gerektirmez. Bu hastalar için latent evre olabileceği akılda tutulup yatırılarak gözlemlenmelidir.
Ciddi düzeyde demir alımı sonrası, Şiddetli semptomu olan hastalar veya hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar agresif yönetim ve yoğun bakım ünitesine yatırılmayı gerektirir. Tedavide öncelikle hava yolu ve dolaşım öncelikli stabilizasyonu yapılır. Gastrointestinal dekontaminasyon, deferoksamin ve şelasyon tedavileri uygulanabilir. Hipovolemi ve hipoperfüzyonu düzeltmek amacıyla IV kristaloid infüzyonu uygulanır. Gastrointestinal dekontaminasyon için; Tüm bağırsağın polietilen glikol solüsyonuyla yıkanması, emilimden önce gastrointestinal kanaldaki demir haplarını temizleyebilir ve nazogastrik tüp aracılığıyla çocuklarda 250-500 mL/saat, yetişkinlerde ise 1,5-2 L/saat hızında uygulanmalıdır.İpeka şurubu ve aktif kömür verilmez. İpeka şurubu kusturma özelliği demirden kaynaklanan kusmadan daha etkili değildir ve erken verilmesi kliniği maskeleyebilir. Bu yüzden ipeka şurubu kullanımı önerilmez. Aktif kömür demir iyonlarını bağlamadığından önerilmez aksine kusmaya bağlı aspirasyon riski oluşturabilir. Deferoksamin, Streptomyces pilosus’dan üretilen demir zehirlenmelerini tedavisinde kullanılan demirin atılımını sağlayan bir maddedir. Deferoksamin proteinlere bağlı demire etki etmez sadece serbest formadaki demire ve plazmada ve hücredeki demire bağlanır. Etkinliğini bu alanda gösterir. Deferoksamin, Sistemik toksisite, dirençli kusma, metabolik asidoz, ilerleyen toksisite ve şiddetli toksisiteyi gösteren serum demir düzeyi durumunda endikedir. Deferoksamin demire bağlandıktan sonra ferroksamini oluşturur. Ferroksamin kompleksi böbrekten idrar rengini ‘‘pembe Şarap’’ olarak adlandırılan kahverengi veya paslı bir görünümde atılır. Deferoksamin dozu; akut zehirlenme durumunda başlangıç yetişkin dozu 1000mg IV, çocuklarda 50mg/kg dozunda başlanır. İnfüzyon dozuna 5 mg/kg dozunda yavaş başlanır, hızla ilişkili hipotansiyon yoksa 24 saate kadar 15 mg/kg/saat hızında sürekli infüzyon olarak uygulanır ve maksimum doz 35 mg/kg/saattir. Maksimum günlük doz 6 g’dır. Klinik iyileşme deferoksamin tedavisinin sonlandırılmasına rehberlik eder ancak tedavi süresi genellikle 24 saattir. Hipotansiyon IV deferoksamin verilmesi için kontrendike değildir. Deferoksamin çocuklarla ve gebe kadınlarda güvenle kullanılabilir.
Ciddi tekrarlayan kusmalarda dehitratasyon engellemek için antiemetikler (metoklopramid, ondansetron) kullabilir. Hemorajik GI komplikasyonlar gelişmesi durumunda kan transfüzyonu için hazırlık yapılmalı ve başlanmalıdır. Koagülopati, K vitamini (5-10 mg deri altı) ve taze dondurulmuş plazma (erişkinlerde 10-25 mL/kg; çocuklarda 10 mL/kg) ile düzeltilebilir. Oral demir şelatörleri (deferiprone, defersiroks) erken dönemde başlanırsa faydalı olabilir. Şelasyanun endike olduğu durumlarda oral demir şelatörleri IV deferoksmin yerine kullanılmamalıdır.
Diğer tedaviler; Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon böbrek yetmezliği olan hastalarda demir-deferoksamin kompleksini uzaklaştırmak için kullanılabilir. Serbest demiri uzaklaştırmada etkisizdir. Ciddi zehirlenme durumunda excange transfüzyon yararlı olabilir. Deferoksamin tedavisine ek olarak başlanabilir. Karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda KC transplantasyonu için hazırlık yapılmalıdır.
Klinik seyir; toksik dozda alım olmayan ve 6 saatlik gözlemde asemtomatik olan hastakar güvenle taburcu edilebilir. Orta ciddi alımda asemptomatik olan vakalar gastrik lavaj ve tüm barsak yıkaması yapılır, batın grafisi, kan gazı analiz istenir. Alım sonrası 4. saat kan demir düzeyi bakılır <500mcg/dl, normal asit baz durumu ve hala asemtomatik hastalar 6-8 saat gözlem sonrası taburcu edilir. Kan demir düzeyi >500mcg/dl veya metabolik asidoz veya semtom gelişmesi durumunda deferoksamin tedavisi başlanmalıdır. Şiddetli semptomları olan orta ciddi zehirlenme durumunda hastalar yatırılarak deferoksamin ve diğer tedaviler için değerlendirilmelidir. Deferoksamin tedavisi gören hastalar yatırılmalıdır. Koma, şok, metabolik asidoz veya 1000 mg/dL’nin üzerinde demir seviyeleri olan hastalar için yoğun bakım ünitesine yatış endikedir. Klinik iyileşme ve idrar renginde değişiklik olmadığında deferoksamin kesilir. Kasıtlı aşırı doz alan hastalar için psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır.
Kaynaklar
- Tintinalli JE SJS, Ma OJ, Yealy MD, Cline DM, Tintinalli’s MGD. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2022
- https://www.uptodate.com/contents/acute-iron poisoning? search=iron %20 poisoning & source = search_result & selectedTitle =1%7E33&usage_type =default &display_rank=1 erişim: 15.07.2024
- https://emedicine.medscape.com/article/815213-overview?form=fpf erişim:15.07.2024
