RADYASYON YARALANMALARI

• Uzm. Dr. Senem Koca
• 4 Nisan 2023
• TATDakademik, TFT
• Radyasyon, TFT, Toksikoloji
• 660

Bölüm 1 – Giriş ve Radyasyon Hakkında Temel Bilgiler

1. Giriş

            Radyasyona maruziyet (irridasyon) kişinin radyoaktif maddenin bulunduğu ortamda bulunmasıyla oluşur ve kontaminasyondan farkı irridasyon durumunda herhangi bir radyoaktif madde geçişi gözlenmez ve çevresine tehlike oluşturmaz. Kişinin eksternal ya da internal olarak vücudunda radyoaktif madde bulundurması ise kontaminasyon olarak tanımlanır ve bu durumda radyoaktif maddenin etrafa yayılımı gözlenir ve çevresi için tehlikeli durum arz edebilir. Eksternal kontaminasyon radyasyonun kaynaktan cilde ve hatta daha derine ulaşması ile oluşur, internal kontaminasyon ise radyoaktif partiküllerin yutulması veya solunması ile oluşur.

            Radyoaktiviteden korunmak için dört faktör önemlidir. Zaman, mesafe, koruyucu ekipman ve radyoaktif maddenin miktarı.  Kişi radyasyondan etkilenimini azaltmak için kaynağa olan mesafesini arttırmalı, ortamı dekontamine etmeye çalışmalı, kaynakla aynı ortamda bulunma süresini azaltmalı ve kaynakla arasına koruyucu koymalıdır. Mevcut tıbbi tedavi orta ve yüksek dozda maruziyetlerde hayati öneme sahiptir.

            Radyolojik partiküllerle kontamine olmuş hastalar genellikle, eğer koruyucu ekipman kullanımına ve dekontaminasyon kurallarına uyulmuşsa, sağlık personeline önemli bir akut radyasyon dozuna maruziyet için tehlike oluşturmaz. Bu sebeple sağlık personeli, iyonlaştırıcı radyasyon ya da radyoaktif kontaminasyonla oluşan konvansiyonel travmaları tedavi etmekten kaçınmamalıdır. Sağlık personeli kontaminasyon açısından takip edilmeli ve tedavi sonrasında gerekliyse eğer dekontamine edilmelidir. Sadece ışına maruz kalmış, kontamine olmamış hasta sağlık personeline herhangi bir risk oluşturmaz.

            Kontamine bir hastaya müdahale ederken, öncelikle sağlık personelinin ve diğer personelin güvenliği sağlanmalıdır. Kontamine alana girerken koruyucu kıyafet ve ekipman kullanılması, alanın dekontamine edilmesi, gereksiz eşyaların ortamdan atılması, giriş ve çıkışların kontrolü, negatif basınç kullanılması, kontamine alanda çalışacak personel sayısının ve içeride kalınan sürenin minimuma indirilmesi gibi önemler alınması elzemdir. Bütün önlemlere rağmen bazı kontamine alanlardaki dekontaminasyon çalışmalarında ve diğer müdahalelerde alanda çalışan personelin kontaminasyonunun önüne geçilemeyebilir.

            Radyasyon kazaları küçük ve büyük ölçekli olarak ikiye ayrılır. Küçük ölçekli kazalar bir veya birkaç kişininin irridasyon veya kontaminasyona maruz kaldığı düşük miktarlarda radyoaktif madde salınan, laboratuvarlar, hastane ve nükleer enerji santrallerinde görülen kazalardır. Büyük ölçekli kazalar ise, fazla miktarda radyoaktif madde salınan, çok sayıda insanın irridasyon ve kontaminasyona maruz kaldığı kazalardır. Bu tip kazalara örnek olarak radyolojik silahlarla yapılan terör saldırıları ve nükleer santral kazaları örnek gösterilebilir.

            Kazalar haricinde nükleer endüstrideki radyoaktif maddelerin depolanması, taşınması, rutin işlevlerinde kullanılması gibi bazı iş gruplarında çalışan kişilerde de radyasyona maruziyet ve kontaminasyon görülebilir.

1.2. Radyasyon Türleri

            Birinci derecede öneme sahip beş radyasyon türü:

•          Alfa (α) parçacıkları: Pu ve U gibi ağır çekirdeklerden yayılan parçacıklardır. İki proton ve iki nötrondan oluşurlar. Havada yaklaşık 1 inçten fazla gidemez ve derinin ölü tabakasından öteye geçemez. İnce kıyafetler alfa parçacıklarına karşı koruyucudur fakat internal kontaminasyonda daha fazla hasar oluştururlar.

•          Beta (β) parçacıkları: Alfa parçacıklarına göre dokuda daha derine (birkaç mm, epidermisin bazal tabakasının derinlerine kadar) giderler, havada birkaç metre gidebilirler. trityum ve 90Sr gibi izotopların çekirdeklerinden yayılan elektronlardır. Plastik yüz maskeleri gibi ince plastik tabakalar Beta parçacıklarından koruyabilir. Beta parçacıklar internal kontaminasyonda önemli bir tehlikedir.

•          Gama (γ) ışınları: Çekirdekten çıkan, UV’den daha kısa dalga boylu, iyonizasyon yaratan elektromanyetik radyasyondur. Yüksek penetrasyon gücü sebebiyle iç organlara kadar ulaşır. Eksternal kontaminasyonu oldukça tehlikelidir. Kurşun bloklar gibi yoğun maddeler gama ışınlarının geçişini engeller.

•       Pozitronlar:  Atom çekirdeklerinden yayılan pozitif yüklü beta partiküllerdir. Bir elektronun anti partikülleridir ve elektronla etkileşimi sonrası oluşan yüksek enerjili fotonlardan korunmak için kurşun, çelik, beton gibi önlemler gerektirir. Pozitronlar tıpta yaygın olarak kullanılmaktadır.

•          X-ışınları: gama ışınlarının aksine çekirdeğin dışından çıkar, gama ışınlarından  sadece çıkış noktaları bakımından farklıdır.

•          Nötronlar: yüksüz parçacıklardır fakat herhangi bir maddeyi radyoaktif hale getiren tek türdür. Gama ışınlarına göre daha fazla ileriye dönük etki gösterir. Fizyon işlemi sırasında ve bazı tahribatsız test prosedürlerinde etrafa yayıldıkları için önemlidirler.

1.3.Birimler

            ABD’de kullanılan temel radyoaktivite birimi curie’dir (Ci) ve 3.7 x 1010 bekerel (Bq) olarak tanımlanır. Saniyede bir parçalanma anlamına gelen bekerel, temel SI birimidir (Fransızca le Système International d’unités). Bir Ci 37 gigabekerel (GBq) ve bir GBq 27 milicurie’ye (mCi) eşittir.

            Aktivite, mevcut radyoaktif madde miktarını ölçmek için kullanılan kavramdır. Emilen radyasyon miktarı, iyonlaştırıcı radyasyon tarafından dokuda biriktirilen enerjinin ölçümünde kullanılır. ABD’de bu birim rad’dır. Bir rad, bir gram dokuda biriken 100 ergs (10-7 joule) enerjiye eşittir. Emilen radyasyon miktarı için SI birimi gray’dir (Gy) ve bir kilogram dokuda biriken bir joule enerjiye eşittir. Akut tıbbi etkilere ilişkin kullanılacak en uygun birimin rad veya Gy olduğu yaygın bir şekilde kabul edilmektedir.

                                          1 Gy = 100 rad      1santigray (cGy) = 1 rad

            Kalite faktörü(QF) ve radyasyon ağırlık faktörü(WR), radyoaktif parçacık ve ışınlar arasındaki ileriye dönük farkı (örneğin malignite riski) hesaplamak için kullanılır. Alfa radyasyonu için wR 20’dir, bu nedenle alfa radyasyonundan kaynaklanan 1 mGy (veya 100 mrad) 20 mSv’ye (veya 2 rem) eşittir. Beta radyasyonunun wR değeri birdir ve nötronlar için bu değer nötron enerjisine bağlı olarak üç ile 20 arasındadır.

                                                      1 Gy x 1 = 1 Sv

                                                           100 rad x 1 = 100 rem

            ABD’de yıllık mesleki olmayan alt limit 0,1 Rem ve 1mSv olarak belirlenirken, mesleki alt limit 5 Rem (5000 mrem) ve 50 mSv olarak belirlenmiştir. Bir akciğer grafisi 10mrem, batın grafisi 120 mrem, beyin tomografisi 200 mrem, toraks tomografisi 700 mrem, batın pelvis tomografisi 1000 mrem, yıllık radyasyon doz limiti 100 mrem/yıl, 60 gün içinde 3,5- 4,5 Gy maruz kalan deneklerin LD_50/60 düzeyi 350.000-450.000 mrem (350- 450 rad = 350- 450 rem) olarak belirlenmiştir.

                        ABD’de, G-M (Geiger-Mueller) dedektörü gibi birçok radyasyon algılama cihazı röntgen (R) birimini veya mR gibi bir alt katını kullanır. R, havadaki iyonizasyonun birimidir.

Bölüm 2. Akut Radyasyon Sendromu

            Kısa sürede tüm vücudun ya da bazı bölümlerin 1 Gy’den yüksek radyasyon dozlarına maruz kalınması sonucu, saatler, günler, aylar sonra ortaya çıkan ölüme kadar gidebilen, organ ve sistemlerdeki radyasyon hasarı olarak tanımlanır. Baş dahil, diz ve dirseklerin proksimali tüm vücut olarak tanımlanır. ARS, gastrointestinal, hematopoietik, nörovasküler ve kutanöz organ sistemlerini tek tek veya birlikte tutabilir. Maruz kalınan radyasyon dozu ile kliniğin şiddeti arasında korelasyon mevcuttur. İki veya daha fazla organ sisteminin tutulduğu radyasyona bağlı çoklu organ yetmezliği görülebilir. Diğer travmalar  ve enfeksiyonlarla ile birlikte olursa kombine radyasyon yaralanması olarak tanımlanır. Kombine yaralanma durumlarında mortalite artar.

            ARS’nin belirtileri ve semptomları, tüm vücut tarafından emilen radyasyon dozu ile ilgilidir. 0,5 Gy’den düşük dozların akut semptomlara neden olması beklenmezken, 4,5 Gy’lik dozlar maruz kalan kişilerin %50’si için öldürücüdür. Sendromun başlangıcı, süresi ve klinik bulguları alınan radyasyon dozuna bağlıdır.

            Maruz kalmayı takip eden ilk 2 ay içinde görülen akut değişiklikler, esas olarak deri, CNS, akciğer, GI sistem ve hematopoietik dokulardaki hasardan kaynaklanan belirti ve semptomları içerir. Kutanöz sendrom (CS), üniform olmayan maruziyetin sonucu olarak ARS’li hastalarda özellikle yaygındır. CS, epilasyondan radyonekroza kadar değişen değişiklikleri içerebilir.

2.1. Patofizyoloji

            İyonlaştırıcı radyasyon, yüksek dozlarda direkt hücre içine girebilir ve burada etkileşime geçer ya da serbest oksijen radikalleri oluşturur ve bu radikallerle DNA, RNA, proteinler ve plazma zarında hasar oluşturur. Düşük dozlarda ise mitoz bölünmeyi engelleyerek hücr4e bölünmesini duraklatır ve hücresel hasara neden olur. Radyasyon hasarı radyasyona maruziyetten mikrosaniyeler sonra meydana gelir ve hasar kök hücreler, cildin bazal tabakası, lenfositler, testislerdeki sertoli hücreleri gibi hızlı bölünen hücrelerde en fazla görülür.

2.2. ARS ve Doz

            ARS saatler ile haftalar sonra başlayan, aşamaları ve sonlanımı alınan doza göre değişen akut bir hastalıktır. 1 Gy üzerinde hematopoietik sendrom, 6 Gy üzerinde gastrointestinal sendrom, 8 Gy üzerinde nörovasküler sendrom görülür. 10-12 Gy üzerindeki dozlarda hayatta kalma şansı yoktur. Belirti ve bulgular arasında anoreksi, bulantı-kusma, ishal, ateş, göze maruziyette konjonktivit ve ciltte eritem yer alır.

            ARS prodromal belirti ve bulgu dönemi (maruziyetten 0-2 gün sonra), latent dönem (2-20 gün), belirgin hastalık dönemi (21-60 gün), iyileşme veya ölüm şeklinde dört evreden oluşur.  Akut tüm vücut maruziyetinden kaynaklanan erken semptomlar, prodromal radyasyon sendromunu oluşturur. Bu erken belirtiler anoreksi, ilgisizlik, mide bulantısı, kusma, diyare, ateş, taşikardi ve baş ağrısıdır ve radyasyon dozunun büyüklüğüne ve ek yaralanmanın varlığına bağlıdır.

            Prodromal sendrom, 1 Gy veya daha düşük toplam vücut dozlarında genellikle hafiftir veya yoktur. Semptomların ilk 2 saat içinde başlaması genellikle 2 Gy’ yi aşan önemli ve potansiyel olarak ölümcül maruziyetleri gösterir. Bu dozlarda, gastrointestinal sendromu semptomatolojiye katkıda bulunur. Yüksek dozlarda (örn. 10 ila 20 Gy), hemen hemen tüm hastalarda maruziyetten sonraki dakikalar içinde prodromal semptomlar ortaya çıkar. Serebrovasküler sendrom göstermeyen ancak gastrointestinal sendrom gelişen hastalar uygun tıbbi destekle hayatta kalabilir. Bununla birlikte, yeterince uzun süre hayatta kalırlarsa hepsi de hematolojik sendromu geliştirecektir. Kutanöz sendrom, yukarıdaki senaryolardan herhangi birinde gelişebilir ve yönetimi karmaşıklaştıracaktır.

2.2.1. Fiziksel Ölçüm

            Dozimetriler ve süreç ölçüm cihazları ile yapılır, birkaç çeşit dozimetri mevcuttur. Sıklıkla Geiger sayaçları kullanılır. Acil durumlarda, etkilenen çok sayıda insan varlığında, çok zaman alır ve özel aletlere ihtiyaç vardır. (İyon odaları ve spektroskoplar). Bu durumda kan, idrar, tükrük, dışkı örnekleri, nasal swipe ve soluk üzerinde ölçümler yapılır. Süreç ölçerler çevresel kirlenmeyi ölçmek için kullanılır, belirli bir zaman boyunca belli bir alandaki radyasyon miktarını ölçer.

2.2.2. Biyolojik Dozimetri

            Kusmaya başlama süresi ve maruziyet sonrası lenfosit sayısındaki düşüklük, kromozomal anormallik gibi klinik belirti ve semptomlar, maruz kalınan radyasyon dozunu tahmin etmek için kullanılır. Lenfosit sayısındaki düşüşün izlenmesi, radyasyon dozunu değerlendirmek için en pratik yöntem olarak değerlendirilmiştir. Maruziyetten sonraki 12 saat – 7 günlük süreçte lenfosit sayısının en düşük noktası ve düşme oranı kümülatif dozu gösterir. 1-10 Gy arasında eş değer doz aralığını tahmin eder.

2.2.3 Kromozomal Değişiklikler

Disentrik kromozomlar ve kromozom halkaları gibi kromozom anomalilerinin sıklığı radyasyon dozu ile ilişkilidir. Maruziyetten 24 saat sonra veya daha sonra biyodosimetri laboratuvarında incelenmek üzere örnek kan alınmalıdır. İnkübasyon süresi nedeni ile 48-72 saatlik süre sonunda sonuç alınmaya başlanabilir.

2.2.4. Radyasyona Maruz Kalma Şiddetinin Puanlanması- Avrupa Protokolü (METREPOL)

Bu protokol, bilgisayarlı bir rehberlik sisteminin temelini oluşturur. Çok sayıda insanın dahil olduğu bir radyolojik kazadan sonraki ilk 48 saatin çok önemli olduğu konusunda hemfikirdir. Bu süre zarfında, semptomların ortaya çıkmasından önceki süre, kutanöz eritemin gözlemlenmesinden önceki süre, asteni, bulantı yoğunluğu, 24 saatteki kusma sıklığı, ishalin şiddeti ve sıklığı veya 24 saatteki dışkı sayısı, karın ağrısının varlığı, baş ağrılarının yoğunluğu, sıcaklık, kan basıncı ve geçici bilinç kaybı dahil olmak üzere hem klinik hem de biyolojik bulgular, acil durum triyaj sistemine kaydedilmelidir.

1 puan alan hastalar ayaktan izlenebilir veya gündüz bakım hastanesi eşdeğerinde tedavi edilebilir. 2 puan alan hastalar, hayatta kalmak için maksimum tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyan hastalardır. 3 puan alan hastalar, çoklu organ yetmezliği (MOF) geliştirmesi öngörülen ve ne yazık ki iyileşme ümidi neredeyse hiç olmayan hastalardır. Radyasyona bağlı çoklu organ yetmezliği (MOF), iki veya daha fazla organ sisteminin zaman içinde ilerleyici işlev bozukluğunu tanımlar.

İlk 48 saat içindeki birincil hedef, ışınlanmaya maruz kalmayanları belirlemektir (puan 0). Bu hastanelerin kapasitesinin üzerinde çalışmasını engelleyecektir.

            Hastaneye yatırılan hastalar sadece skoru 1’i aşan hastalardır. Yanlışlıkla bulaşma durumunda sadece uygun şekilde dekontamine edilmiş hastalar kabul edilmelidir.

            İlk 48 saatin ardından hastanın skorlaması METREPOL’e göre yeniden değerlendirilir. 2 veya 3 skor alan hastalar, iyileşme umutları olup olmadığına bakılmaksızın önerilen tedaviyi alırlar. Ne yazık ki ilk 48 saat içinde bireysel, fiziksel ve biyolojik dozimetriyi bilmek mümkün değildir: bu önemli bilgilere ancak 48 saat sonra erişilebilir hale gelir ve bu noktada daha fazla tıbbi karar vermenin temeli haline gelirler. Unutulmamalıdır ki, bir bireyin vücudunun hangi kısmının maruz kaldığı, toplam maruz kalma dozundan daha önemlidir.

            Bazı yazarlar, katastrofik bir nükleer olay sırasında triyaj için diş ve tırnak dokusunun in vivo elektron paramanyetik rezonans (EPR) dozimetrisi gibi yüksek doğruluklu biyodozimetriye dayalı tarama yöntemleri önermektedir.

2.3. Belirgin Hastalık Dönemi

            Prodrom dönemi ve latent dönemden sonra belirgin hastalık dönemi etkilenen sisteme göre ayırt edilen ve klinik olarak birbiri ile bağımlı ve örtüşen üç sendroma bölünmüştür.

2.3.1. Hematopoietik Sendrom

            Lenfositler ve kemik iliğindeki kök hücreler radyasyona oldukça duyarlı hücrelerdir. ³1 Gy eşik doz olarak kabul edilir, 2-3 Gy’den fazla dozlarda klinik oldukça ağırlaşır ve tedavi oldukça zorlaşır. Radyasyon maruziyetini takip eden ilk hücre döngüsünden önce etkisi görülmeyen apoptozu indüklemenin yanı sıra radyasyon, lenfositlerin resirkülasyon özelliklerini değiştirir.         

            Maruziyetten sonraki ilk 24 saat içinde mutlak lenfosit sayısında %50’lik bir düşüş ve ardından 48 saat içinde daha ciddi bir düşüş, potansiyel olarak ölümcül bir maruziyeti karakterize eder. Nötropeni ve trombositopeni 2-4 haftada en alt seviyeye ulaşır ve aylarca devam edebilir. Gastrointestinal sendromdan gastrointestinal kan kaybı, trombositopeniye sekonder organ ve dokulara kanama ve nihayetinde kemik iliği aplazisinin birleşik etkileri nedeniyle anemi kaçınılmaz olarak ortaya çıkar.

            Maruz kalmayı takip eden ilk hafta boyunca normalin %50’si içinde kalan bir mutlak lenfosit sayısı, <1 Gy’lik bir maruziyeti ve %90 ın üzerinde bir hayatta kalma olasılığını gösterir. Bununla birlikte lenfopeni, yanıklara ve travmaya eşlik eden streslerden de kaynaklanabileceğinden mümkün olduğunda birden fazla biyodosimetri incelenmesi önemlidir(lenfosit disentrikleri).

            Maruziyetten sonraki haftalar ile aylar içinde, kemik iliğinde hipoplazi veya aplazi meydana gelir ve pansitopeniye, enfeksiyona yatkınlığa, kanamaya ve/veya zayıf yara iyileşmesine neden olur ve bunların tümü, uygun destekleyici bakımın yokluğunda ölüme katkıda bulunabilir.

            Kısmi koruma sağlanmış olması veya daha ventral şekilde radyasyona maruz kalma ile sağlanan doz homojensizliği, kemik iliğinde daha az hasar anlamına gelebilir. Bu tür korumalar, hematopoezin yeniden oluşmasına katkıda bulunur.

            Kan transfüzyonu ve antibiyotik kullanımı gibi destekleyici tedavi ile hastalarda sağkalım artmakta ve LD_50/60 dozu (radyasyona maruz kalmış popülasyonun 60 gün içinde, %50’sinde ölüme neden olan doz olarak tanımlanır.) 5-7 Gy’ e kadar artmaktadır. Tedaviye CSF eklenmesi ve yoğun bakım tedavisi sağkalımı daha da arttıracak ve LD_50/60 dozu 6-9 Gy’ e yükselecektir. 10-12 Gy’ yi aşan toplam maruziyetin ardından yaşam şansı yoktur.

            En yüksek sağkalım oranları 6 Gy ve altında doza maruz kalan komorbiditesi olmayan hastalarda görülür. Nötrofil sayısı 500/mm’ nin altına düştükçe enfeksiyon riski artar. Radyasyona bağlı immunsupresyonu olan hastalarda enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları hiç yoktur. Cilt ve gastrointestinal sistem mukozasındaki yarıklar enfeksiyoz ajanların dolaşıma katılmasına neden olur. Şiddetli lenfopeni ve nötropenide önceki viral enfeksiyonların yeniden aktivasyonu gözlenebilir. Erken dönemde antimikrobiyal ajanlar başlanmalıdır.

2.3.2. Gastrointestinal Sendrom

            Gastrointestinal sendrom tipik olarak ilk maruziyetten sonraki beş gün içinde gelişir. 1-5 Gy’nin altındaki dozlarda, yalnızca mide bulantısı, kusma ve gastrik atoninin prodromal fazı gözlenir. 5 ile 12 Gy  arasındaki dozlarda, bağırsak kript hücrelerinin kaybına ve mukozal bariyerin bozulmasına bağlı olarak daha şiddetli semptomlar gelişir. Bu değişiklikler kramp tarzında karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma, gastrointestinal kanama ile sonuçlanan anemi ve sıvı ve elektrolit dengesinde anormallikler ile sonuçlanır. Bu erken evreyi genellikle semptomların hafiflediği 5-7 gün süren gizli bir evre izler. Yüksek ateşin eşlik ettiği kusma ve şiddetli ishal hastalığı oluşturur. Bu dönemdeki sistemik etkiler, malabsorpsiyondan kaynaklanan yetersiz beslenmeyi içerebilir. Gastrointestinal sistemin bozulmuş bariyer işlevi, bakterilerin ve bunların toksinlerinin bağırsak duvarından kan dolaşımına geçmesine neden olarak enfeksiyona ve sepsise zemin hazırlar; bu durum, hematopoietik sendromun gelişimine sekonder immün baskılama ve sitopeni ile daha da tehlikeye girebilir. Diğer ciddi komplikasyonlar arasında barsak duvarında stenoz, ileus ve perforasyona yol açan ülserasyon ve nekroz yer alır.

            Semptomların başlama zamanı dozla ilişkilidir ve ne kadar erken ortaya çıkarsa o kadar yüksek dozda radyasyona maruz kalınmış demektir. 6-8 Gy üzerindeki dozlarda pulmoner etkilenim ortaya çıkabilir. Yoğun bakım tedavileri ile mortalite azalmaktadır.

2.3.3. Nörovasküler Sendrom

            8 Gy ve üzerinde kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi etkilenir. Bu iki sistemdeki bulguların beraber ortaya çıkmasına nörovasküler sendrom denir. Kan beyin bariyerine zarar veren bozulmuş kılcal dolaşım, interstisyel ödem, akut enflamasyon, peteşiyal kanamalar, meninkslerin enflamasyonu ve perivasküler astrositlerin hipertrofisini içerir. Şişlik ve ödem varlığı BT taramaları ve MRG ile belgelenebilir. 10-20 Gy aralığındaki dozlarda, bireyler baş ağrısı, nörolojik bozukluklar ve anormal bilişin eşlik ettiği kalıcı ve şiddetli mide bulantısı ve kusma ile kendini gösterir. Oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, denge kaybı ve nöbetleri, çoklu organ yetmezliği görülür. Fizik muayenede papilödem, ataksi ve derin tendon ve kornea reflekslerinde azalma görülebilir.

            Bulantı-kusma, yüksek ateş, konfüzyon, hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, vasküler instabilite ve bunu takiben ölüm görülür.  8Gy altındaki dozlarda nörolojik semptomlar oluşmaz, eğer nörolojik semptomlar ortaya çıkıyorsa altında nörolojik nedenler haricinde başka bir neden aranmalıdır. 10 Gy üzeri dozlarda geri dönüşümsüz nörovasküler sendrom ortaya çıkar ve mortalitesi %100’ e yakındır

Bölüm 2.4 Tetkik ve Tedavi

            Etkin tedavi uygulayabilmek için öncelikle maruz kalınan radyasyon büyüklüğünün tespit edilebilmesi gerekir ve bunun için de kaynak aktivitesinin (A), izotopun ve ilgili gama sabitinin (Γ), kazazedenin kaynaktan uzaklığının (m veya cm) ve bölgede geçirdiği sürenin (t) bilinmesi gerekir.

            ARS’de destekleyici önlemler, yoğun bakım takibi, sitokin tedavisi ve tıbbi endikasyon dahilinde antimikrobiyal tedavi hastaların mortalitesini düşürür. Radyoaktif kontaminasyonun ölümcül evreye ulaşması için zaman geçmelidir bu yüzden öncelikle hastanın varsa eğer hayati tehdit oluşturan yaralanmaları tedavi edilmelidir.

• İlk başvuruda tam kan sayımı (cbc) tetkik edilmeli ve 24 saat boyunca 4-8 saatte bir tekrar edilip lenfosit ve retikülosit sayısındaki düşüş takip edilmelidir.  Ardından her 12-24 saatte bir tekrar tam kan sayısı tetkikleri alınmalı ve lenfositler, granülositler, trombositler takip edilmelidir.
• Düşük maruziyeti olan hastalar, WBC’nin en düşük noktasını ve ardından iyileşmeyi belgelemek için 4-6 hafta boyunca haftada bir veya iki kez CBC ölçümüne ihtiyaç duyabilir.
• CRP düzeyinin ilerleyen dönemlerde artması beklenir bu sebepten ötürü 3 gün boyunca aralıklı olarak takibi önerilir.
• Kırmızı hücre grubu tiplemesi yapılmalıdır.
• Klinik ekiplerin talebi üzerine HLA tiplendirmesi dahil, gelecekteki analizler için DNA serum ve hücreleri saklanmalıdır.
• Kan lenfositlerinde kromozom sapması analizi (biyodosimetri) yapılmalıdır.
• Nötron maruziyetinden şüpheleniliyorsa radyoaktif sodyum ²⁴NA içeriğini ölçmek için 20 ml kan örneği alınmalıdır.
• Standart biyokimyasal testler alınmalıdır. (Örneğin parotis bezinde radyasyon maruziyetinden sonra amilaz üretimi artışı görülebilir.)
• Radyonüklid kontaminasyonu şüphesi varsa idrar ve dışkı örnekleri alınmalıdır.
• Disentrik tahlil (DA) ve floresan in situ hibridizasyon (FISH) tahlili dahil olmak üzere çeşitli sitogenetik yöntemler, yüksek doğrulukta maruz kalma dozu belirlemesi sunar, ancak uzun bir numune işleme süresi gerektirir.

Hematopoietik Sendrom:

• >2 Gy üzeri akut radyasyona maruziyetlerde, hematopoetik iyileşmeyi artırmak için koloni uyarıcı faktörler (CSF) hızlı bir şekilde uygulanmalıdır. CSF nötrofil iyileşmesini uyarır.
• ARS ile ilişkili nötropeni tedavisi için hematopoetik CSF’ler granülosit-koloni uyarıcı faktör (G-CSF- filgrastim, 10 µg/kg günlük subkutan), rekombinant formları ve G-CSF’nin pegile formudur. Granülosit-makrofaj-koloni stimüle edici faktör (GM-CSF- sargramostim, 5-10 µg/kg/gün subkutan veya (200-400 µg/m2/gün)), ve diğer biyobenzerler (G-CSF- pegfilgrastim, birer hafta arayla iki doz, her biri 6 mg subkutan) FDA Acil Kullanım İzni (EUA) ile kullanıma sunulmuştur.
• HS’nin yönetimi için ANC <500/mm3 olduğunda bir sitokinin başlatılmasını ve enfeksiyon yokluğunda ANC 1.000/mm3’e ulaştığında kesilmesini içeren konsensüs kılavuzları geliştirmiştir.
• Febril radyasyona bağlı nötropeni gelişen hastalar için yüksek riskli nötropeni için güncel Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) kılavuzlarına uyulması önerilmektedir.
• Sitokinlerin ve antimikrobiyallerin (antibiyotikler, antifungaller ve antiviraller) klinik kullanımına ilişkin endikasyonlar, Disaster Medicine and Public Health Preparedness’da (Ekim 2011) yayınlanan bir WHO konsensüs bildirisinde bulunabilir.
• Düşük riskli hastalarda (ateşin 38,3^OC altında olması, mutlak nötrofil sayısının 500/mm³ altına düşmemesi, hemodinamik olarak stabil olması, komorbid durumlar olmaması durumunda) amoksisilin/klavulanat ya da florokinolon kullanılmalıdır.
• Yüksek riskli hastalarda( mutlak nötrofil sayısı< 100mm³, hemodinamik instabilite, şiddetli mukozit, iv katater enfeksiyonu, pulmoner infiltrasyon, mental durumda değişiklik) kültür sonuçlarına göre tedavi düzenlenmelidir. Sefepim, seftazidim, aminoglikozidler, piperasilin- tazobaktam önerilir. Bir diğer öneri de iv monoterapiye ya da kombinasyon tedavisine vankomisin tedavisi eklenmesidir. Nötrofil sayısı 500’ün üzerine çıkana kadar antibiyotiğe devam edilmelidir.
• Candida enfeksiyonlarında, profilaksi amacı ile flukanazol önerilirken, aktif enfeksiyonda flukanazol, vorikanazol, amfoterisin B önerilir.
• Herpes Simpleks Virusu profilaksi ve tedavisinde asiklovir veya valasiklovir önerilir.
• CD4 T lenfosit sayısı 200/L ‘nin altına düşünce akciğerlerde fırsatçı patojen pneumocystis jirovecii akciğerlerde izlenebilir. Kan ürünlerinin ışınlanarak verilmesi önerilir. 
• Sitomegalovirus enfeksiyonu profilaksi ve tedavisinde ise gansiklovir ve valasiklovir önerilir.
• Ciddi derecelerde anemi ve trombositopeni tipik olarak maruz kalmayı takip eden 2-4 haftadan önce ortaya çıkmaz ve bu süre zarfında çok sayıda yaralı hasta olduğunda yeterli sayıda ek kan bağışçısı belirlenebilir.
• Kurbanın <1 Gy ışınlama aldığı bilinmiyorsa, transfüzyonla ilişkili graf-versus-host hastalığını önlemek için tüm hücresel ürünler ışınlanmalı ve ateşli hastalık riskini azaltmak için lökosit azaltılmalıdır (granülosit transfüzyonları hariç).
• Trombosit sayısı 20000’in ve operasyon ihtiyacı olan hastalarda 75000’in üzerinde tutulmalıdır.
• Radyasyon hasarından hemen sonra, hayatı tehdit edici anemi gözlenmediğinden eritropoietin kullanılması bu aşamada önerilmemektedir.
• Hayvanlarda yapılan çalışmalar, sitokinler maruz kaldıktan sonra erken uygulandığında (yani, apoptoz meydana geldiğinde ilk 24 saat içinde) hematopoietik sendrom geliştirme riskinin azaltılabileceğini gösterdiğinden, maruziyetten sonra mümkün olan en kısa sürede başlanması önerilmiştir.
• Endojen hematopoietik iyileşme ihtimali bulunan kazazedelere hematopoietik kök hücre nakli yapılmaması gerektiği konusunda METREPOL konferanslarında anlaşma sağlanmıştır. Hastalar 14-21 gün izlenmeden kök hücre nakline karar verilmemelidir. ,

Gastrointestinal Sendrom:

• Radyasyona maruziyetten sonra ilk 1 saat içindeki kusma 6-8 Gy, 2 saat sonra kusmaya başlama 4 Gy ve 4 saat sonra kusmaya başlama 2 Gy doza maruziyeti gösterir. Kusma olmaması radyasyona maruz kalınmadığını göstermez.
• Gastrointestinal sendromun tedavisi maruziyetten 2-4 gün sonra florokinolon ya da benzer bir antibiyotik uygulanmasını içerir. Anaerobları korumak hedeflenmelidir.
• Düşük doz radyasyona maruziyette kusma görülmeyebilir fakat yüksek doz maruziyetlerde mutlaka izlenir. Kusma Süresi, hastanın maruz kaldığı tüm vücut dozu için yararlı bir göstergedir. Kusma tedavisi için 5HT₃ reseptörantagonisti ondansetron ve antidopaminerjik metoklopramid önerilmektedir. (Ondansetron—Başlangıç: 0.15mg/kg IV; sürekli bir IV doz seçeneği 8 mg ve ardından sonraki 24 saat için 1 mg/saatten oluşur, Granisetron—Oral dozaj formu (tabletler): Doz genellikle başlangıçta 1 miligramdır (mg) ve ilk dozdan 12 saat sonra tekrarlanır. Alternatif olarak tek doz olarak 2 mg alınabilir. IV dozu vücut ağırlığına bağlıdır; tipik olarak vücut ağırlığının kilogramı (kg) başına 10mcg’dır. )
• Şiddetli vakalarda enteral veya parenteral beslenmeye geçilebilir, diyarede loperamid denenebilir. Sıvı ve elektrolit dengesi sıkı takip edilmelidir.
• Kazazedelerin gis kanama riski mevcut olduğundan dolayı NSAİ uygulamasından kaçınılmalıdır.

Nörovasküler Sendrom:

• Antiemetik tedavi, nöbet önleyici ilaçlar, beyin ödemini engellemek için mannitol ve furosemid, anksiyolitikler, ağrıyı önlemek için opiatlar ile destekleyici bakım önerilir.

Erken cerrahi ve yara kapatma, invaziv prosedürlerin azaltılması, stres ülserlerini önlemek için proton pompa inhibitörleri başlanması, mümkün olduğunca oral beslenmenin sağlanması, hijyen kurallarına dikkat edilmesi ek öneriler olarak belirtilmiştir.

Bölüm 3. Lokal Yaralanma (Kutanöz Sendrom) ve Tıbbi Tedavisi

            ARS ile birlikte ya da izole olarak meydana gelebilir. 

• 3 Gy: Epilasyon etkisi görülür, 2-4 hafta sonra başlar.
• 6 Gy: Eritem görülür. Kapiller dilatasyon, arteriyolar konstrüksiyon, ödem görülür. Olaydan hemen sonra geçici olarak kaybolsa da, 2-4 hafta sonra ikincil eritem ortaya çıkar.
• 10-15 Gy: 2-4 hafta sonra deskuamasyon görülür. Epidermisin incelmesi ve bazal- parabazal tabakalardaki hücrelerin mitotik aktivitesinin azalması olarak tanımlanır.
• 15-25 Gy: Nemli deskuamasyon görülür. Hücre içi ödem, makroskopik büller, ıslak dermal yüzey görülür. Maruziyetten 2-4 hafta sonra ortaya çıkar.
• ³25 Gy : Radyonekroz ve ülserasyon görülür. 
• ³50 Gy : Hemen ağrı başlar ve yaralar termal yanıklardan ayırt edilemez.Rezeksiyon ve greftleme gibi cerrahi operasyonlar gerekebilir.

            Lokal yaralanma bulguları geç ortaya çıkar bu sebeple tanısı anamnez ile konulur. Yüksek seviyeli maruziyet tanısı lezyonların hızla seri olarak ortaya çıkması ile konmuştur.  MRI görüntüleme, ultrasonografi ve sitogenetik analizler de tanıya yardımcıdır.

Tedavisi yara bakımı, ağrı yönetimi ve enfeksiyon kontrolü, inflamasyonun giderilmesi, tablonun ağırlaşmasının önlenmesi ile sağlanır. Radyonekroz ve cilt fibrozisi geri döndürülemez bulgulardandır.

• Sınıf II-III steroidler
• Topikal antibiyotikler
• Topikal antihistaminikler
• Yaralı dokunun cerrahi olarak çıkarılması, otolog deri, flep, yapay deri gibi greft uygulamaları
• Hiperbarik oksijen tedavisi
• Mezenkimal kök hücre enjeksiyonu

Bölüm 4. İnternal Kontaminasyon

            Radyoaktif maddenin yurulması, solunması ve yaraların kontamine olması ile meydana gelir. Burun delikleri, ağız kenarı ve içinde, yüzde, yara kenarları ve içinde kontaminasyon olmasıdır.

            Soluk yolu ile alınan radyoaktif bir maddenin miktarını tayin etmek için burun deliklerinden sürüntü örneği alınmalıdır. Kontamine olur olmaz örnek alınmalıdır. Her bir burundaki kontaminasyon miktarının toplamı değerlendirmeye alınmalıdır.İlk örnek alımı toplam dozun  %10’unu temsil ettiği varsayılır.

Tedavi, hastanın hangi izotopa maruz kaldığına göre değişir. Radyoaktif bozunma ve biyolojik eliminasyon vücudu radyoaktif maddelerden arındırır.

• Radyonüklidlerin yaralardan erken ve hızlıca çıkarılması
• Bronkoalveolar lavaj, Plütonyum (alfa parçacıkları) gibi büyük partiküllerin çok miktarda solunmasından sonra uygulanır.
• Prusya mavisi ve baryum sülfür: Birkaç gün boyunca günde 3 kez 100-200ml su içinde 2gr içilir. Gastrointestinal kanalda izotopun emilimini azaltır. Çözünmeyen Prusya mavisinin oral uygulaması, Sezyum-137 (beta ve gama parçacıkları)(kazanın ardından Çernobil çevresinde kilometrelerce yüksek konsantrasyonlarda bulunmuştur. ¹³¹I ve ¹³⁷C, Çernobil’de en önemli radyoaktif ajanlardır.) rubidyum-82 veya talyum-201 için tercih edilen önlemdir.
• Potasyum iyodür: Çernobil verilerinden radyoiyodinlerin (beta ve gama) tiroid hasarına neden olduğu ve özellikle fetüs ve 18 yaşın altındaki çocuklar için kanserojen olduğu bilinmektedir. Kontaminasyondan sonraki 4-6 saat içinde alınırsa, radyoaktif olmayan potasyum iyodür (KI) formundaki kararlı iyot, tiroid içindeki iyot bağlama bölgelerini doyurur ve radyoiyodinlerin beze dahil edilmesini engeller.
• Potasyum iyodür, radyoaktif iyotun tiroid tarafından alımını engellemek için maruziyetten 4-6 saat içinde kullanılmalıdır. Potasyum iyodür önerilen dozları şu şekildedir: Yenidoğan-1ay : günlük 16 mg, 1ay- 3yaş bebekler: günlük 32 mg, 3 yaş- 18 yaş arası çocuklar: günlük 65 mg, hamile- emziren kadınlar: günlük 130 mg, 18-40 yaş arası yetişkinler: günlük 130 mg, 40 yaş üstü yetişkinler: günlük 130 mg.
• Dyethilene-triamine-pentacetic acid (DTPA) gibi şelatlayıcı maddeler, çinko veya kalsiyum tuzları (Zn ve Ca-DTPA) plütonyum-239 veya itriyum-90 gibi radyoizotopların atılmasını hızlandırabilir.
• İdrar alkalileştirilmesi: Sodyum bikarbonat kullanılarak Uranil iyonlarının böbrek tübül proteinlerine bağlanması önlenir. Sodyum bikarbonat, uranyumun renal kimyasal toksisitesini tedavi etmek ve (genellikle radyolojik toksisitesinden çok daha büyük bir tehlike olan) akut tübüler nekroz riskini azaltmak için kullanılır.
• Oral kalsiyum veya alüminyum fosfat çözeltileri: Kompetetif inhibisyon yoluyla stronsiyum emilimini bloke edebilir.
• İzotopik seyreltme, sıvı tedavisi: Trityum (H₃) (beta parçacıkları) maruziyetinde kullanılır.

Bölüm 5. Bulaşma ve Dekontaminasyon

• Hasta tıbbi olarak stabilize edildikten sonra, radyoaktiviteyi değerlendirmek için alfa ve Geiger sayaçları kullanılmalı ve anatomik bir tablo üzerinde belgelenmelidir.
• İç kontaminasyon olasılığını değerlendirmek için deriyi, burun deliklerini, kulakları, ağzı ve yaraları silmek için ayrı salin veya suyla nemlendirilmiş bezler kullanılmalıdır. Bu sürüntüler, bir Geiger sayacı veya alfa radyasyon tespit cihazı ile radyoaktivite açısından değerlendirilmelidir.
• İç kontaminasyonu olan hastalar genellikle bakıcılar veya tıbbi tesis için bir tehlike oluşturmaz, ancak dışkı ve idrarla atılan ürünlerin radyoaktivite açısından ölçülmesi ve işaretli, kapalı kaplarda atılması gerekir. Kontaminasyona bakılmaksızın ivedilikle tıbbi tedavi uygulanmaya başlanmalıdır.
• Dekontaminasyon amacı ile kontamine kazazedelerin hastanelere girişi engellenmemelidir.
• Kazazedelerin kontamine olmadıkları doğrulanmadıkça kontamine kabul edilmelidir.
• Kazazedenin stabilitesi sağlanırken, kontaminasyon varlığı başka bir personel tarafından baştan ayağa hızlı bir inceleme ile tespit edilmelidir.
• Radyolojik maddeler nötralize edilemez ancak bir noktadan diğerine taşınabilirler.
• Hasta stabilize edildikten sonra yüzüne plastik kalkan takılmalı ve giysileri uygun biçimde, havayolundan uzak bir yönde kesilmeli ve çıkartılmalıdır.
• Çıkartılan giysiler örnek alımına gönderilmelidir.
• Dekontaminasyon, mümkün olduğu kadar fazla kalıntıyı gidermek için açık yaraların debridmanı ile başlamalıdır.
• Yaralar, radyoaktiviteden arındırılıncaya kadar bol miktarda normal salinle yıkanmalı ve ardından su geçirmez bir pansumanla kapatılmalıdır.
• Sırası ile yaralar, yüz çevresindeki vücut delikleri, sağlam deri temizlenmelidir. Yaradan uzağa doğru temizlenmelidir.
• Kontamine yanıklar, diğer herhangi bir termal veya kimyasal yanık gibi tedavi edilmelidir.
• Diğer bölgelerin kontaminasyonunun engellenmesi için örtüler kullanılmalıdır.

Bölüm 6. Radyasyonun Geç Etkileri

            6-8 Gy üzeri maruziyetlerde radyasyon hasarı tarafından üretilen reaktif oksijen radikalleri akciğerleri doğrudan hasarlar ve fibrozise kadar ilerleyen enflamasyon ve kronik oksidatif stres döngüsünü başlatır. Radyasyonla ilişkili doku hipoksisi sıklıkla daha fazla akciğer hasarına neden olur. Doza bağlı olarak kuru öksürük ve nefes darlığı ile ortaya çıkan akut radyasyon pnömonisi görülür.

            Hiroşima ve Nagazaki olaylarından sonra radyasyonun akut etkilerinden kurtulanlarda kronik Lenfositik Lösemi hariç diğer tümlösemi tipleri görülmüştür. Meme, tiroid, mide, testis, kolon, akciğer karsinomları da bildirilmiştir.

Chernobyl kazasından sonra ise çocukluk ve ergenlik döneminde internal kontaminasyona maruz kalmanın papiller tiroid kanserinde artışa neden olduğu gösterilmiştir.Kazadan yirmi beş yıl sonra, maruz kalan genç insanlarda tiroid kanseri riski önemli ölçüde artmaya devam etmektedir.

            Kanser dışında katarakt, bağışıklık sisteminde çökme, intrauterin etkilenen bebeklerde zeka geriliği, mikrosefali izlenmiştir. Son zamanlarda, makul dozlarda iyonlaştırıcı radyasyonun aşırı kardiyovasküler hastalık risklerine katkıda bulunabileceğini gösteren kanıtlar da ortaya çıkmıştır.

Bölüm 7. Gebeler

            Radyasyona maruziyet erken dönemlerde olursa ya hep ya hiç etkisi görülür ve implantasyon başarı ile sonuçlanırsa gebelikte sorun gözlenmez. İlk ikşi haftada 0,1 Gy’den daha büyük bir maruziyet genellikle abortusla sonuçlanır. İlk trimesterde radyosensitif hücreler fazla sayıdadır ve radyasyona karşı oldukça hassastır. 0,5 Gy’den fazla dozlarda büyüme geriliği, mikrosefali, konjenital malformasyonlar gözlenmektedir fakat MSS etkilenmediği durumlarda herhangi bir malformasyon izlenmemektedir. En yüksek zeka geriliği riski, fetüsün majör nöronal göç döneminde (8-15 hafta) ışınlanmasıdır ve insidans doza bağımlıdır. 16-25 haftalık gebeliklerde 0,5 Gy doz radyasyona maruziyette zeka geriliği bildirilmemiştir. Yüksek düzeyde radyasyon çocukluk çağı lösemisinde önemli bir risk faktörüdür.

Bölüm 8. Acil Müdahale Planlaması

• Acil müdahale planları hastaneler, acil servisler, kamu güvenliği, acil durum yönetimi görevlileri gibi toplum çapında birden fazla kuruluşu içermelidir.
• Hastane öncesi plana sahip olunmalıdır.
• Hastane öncesi planda radyasyon güvenliği görevlisi, nükleer tıp, radyasyon onkolojisi uzmanlarına nasıl ulaşılacağı ve iletişim numaraları detaylı olarak belirtilmelidir.
• Radyasyon izlem ve ölçüm aletleri hazırda bulundurulmalıdır.
• Her hastanede radyasyona maruz kalmış kazazedelerin kabulü ve tedavisine yönelik talimatnameler hazır bulunmalıdır.
• Hastanelerde düzenli afet tatbikatları düzenlenmeli, personel koruyucu ekipman kullanımı, dekontaminasyon ve radyolojik izleme konusunda eğitilmelidir.
• Hastane öncesi acil müdahale ekipleri hızlıca olay komuta zincirini oluşturmalıdır.
• Olay anında uygun biçimde koruyucu ekipman ve maske kullanılmalıdır.
• Hastalar kontamine olsa bile, nakli ve tedavisi geciktirilmemelidir.
• Stabil hastalar olay yerinde radyolojik izlem ve dekontaminasyon yapıldıktan sonra sağlık kuruluşuna götürülmelidir.
• Sağlık kuruluşuna ulaşmadan önce olay ile ilgili, olayın özellikleri, kazazede sayısı, travmatik ve termal başka yaralanmaların varlığı, maruziyet süresi, radyoaktif materyalin türü gibi detaylı bilgiler hastane personeline iletilmeli ve gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.
• Acil serviste triyaj oluşturulmalı ve kontamine alan, dekontamine alan birbirinden ayrılmalıdır.
• Kontamine alan terk edilmeden önce koruyucu ekipman uygun şekilde çıkartılmalı ve radyolojik ölçer ile tarama yapılmalıdır.
• Gebeler ve gereksiz personel alandan çıkartılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. López M, Martín M. Medical management of the acute radiation syndrome. Rep Pract Oncol Radiother. 2011 Jul 13;16(4):138-46. doi: 10.1016/j.rpor.2011.05.001. PMID: 24376971; PMCID: PMC3863169.
2. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730–51.
3. The medical aspects of radiation incidents. Radiation Emergency Assistance Center/Training Site. REACT/TS. Accessed November 2010. http://www.orise.orau.gov/reacts.
4. Leonard RB, Ricks RC. Emergency department radiation accident protocol. Ann Emerg Med 1980;9:462.
5. U.S. Food and Drug Administration. FDA talk paper: guidance on protection of children and adults against thyroid cancer in case of nuclear accident. Issued December 10, 2001. http://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/BioterrorismandDrug Preparedness/ucm063807.htm.
6. Dainiak N et al., Disaster Med Public Health Prep 2011; 5: 202).
7. Nükleer veya Radyolojik Bir Acil Durumda Halkla İletişim – http://www- pub.iaea.org/books/IAEABooks/8889/Communication-with- the-Public- in-a-Nuclear-or-Radiological-Emergency
8. Acute radiation syndrome: clinical picture, diagnosis and treatment. IAEA Publications Module XI, http://www.IAEA.org.
9. Nükleer veya Radyolojik Bir Acil Durum Sırasında Tıbbi Müdahale için Genel Prosedürler – http://www- pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/EPR- MEDICAL-2005_web.pdf
10. NCRP Raporu 128 – Embriyo/Fetüsün Radyonüklid Maruziyeti (1998)
11. National Council on Radiation Protection and Measurements. Management of terrorist events involving radioactive material. NCRP report N◦ 138. Bethesda, MD: National Council on Radiation Protection and Measurements; 2001.
12. NCRP Raporu 160 – Amerika Birleşik Devletleri Nüfusunun İyonlaştırıcı Radyasyona Maruz Kalması (2009)
13. Mettler FA, Voelz GL. Major radiation exposure-what to expect and how to respond. N Engl J Med 2002;346:1554.
14. NCRP Raporu 161 – Radyonüklidlerle Kontamine Olmuş Kişilerin Yönetimi: El Kitabı (2008)
15. NCRP Raporu 165 – Radyolojik veya Nükleer Terörizm Olayına Müdahale: Karar Vericiler İçin Bir Kılavuz (2010)
16. NCRP Raporu 166 – Radyolojik veya Nükleer Bir Olay Sonrasında Nüfusun İzlenmesi ve Radyonüklid Dekorasyonu (2010)
17. NCRP Raporu 174 – Gebelik Öncesi ve Doğum Öncesi Radyasyona Maruz Kalma: Sağlık Etkileri ve Koruyucu Rehberlik (2013)
18. Hızlı Dahili ve Harici Doz Tahmini – http://orise.orau.gov/files/reacts/rapid-internal-external-dose-magnitude- estimation.pdf
19. Vyas DR, Dick RM, Crawford J. Management of radiation accidents and exposures. Pediatr Emerg Care 1994;10:232.
20. Radyasyon Acil Yardım Merkezi/Eğitim Sahası (REAC/TS) http://www.orise.orau.gov/reacts USG DHHS Radyasyon Olayı Tıbbi Yönetimi – REMM
21. http://www.remm.nlm.gov/
22. Flynn DF, Goans RE. Nuclear terrorism: triage and medical management of radiation and combined-injury casualties. Surg Clin North Am 2006;86:601–36.
23. Van Vekkum DW. Radiation sensitivity of the hemopoietic stem cell. Radiat Res 1991;128:S4–8.
24. Leonard RB, Ricks RC. Emergency department radiation accident protocol. Ann Emerg Med 1980;9:462.
25. Wolbarst AB, Wiley AL, Nemhauser JB, et al. Medical response to a major radiologic emergency: a primer for medical and public health practitioners. Radiology 2010;254(March (3)):660–77.
26. Darte JM, Little WM. Management of the acute radiation syndrome. Can Med Assoc J 1967;96:196.
27. U.S. Food and Drug Administration. FDA talk paper: guidance on protection of children and adults against thyroid cancer in case of nuclear accident. Issued December 10, 2001. http://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/BioterrorismandDrugPreparedness/ucm063807.htm.
28. RITN Radiation Injury Treatment Network. Acute radiation syndrome treatment guidelines; September 2010, http://www.RTIN.net.
29. Prevention and treatment of cancer related infections. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2009 http://www.NCCN.org