Akut zehirlenmeler dünya çapında önemli bir sağlık sorunudur. Kaza ile veya bilinçli olarak toksik maddelere maruz kalınması sonucunda mortalite riskinin hesaplanması ve hastanın ona göre yönetilmesi istenilen bir tıbbi yaklaşımdır. Ancak toksikoloji biliminde zehirlenmelerin ciddiyetini değerlendirmek ve kıyaslamak için henüz genel kabul görmüş zehirlenme ciddiyeti skoru yoktur. PSS (poisoning severity score) bazı spesifik zehirlenmelerde kullanılsa da nadiren anlamlı kullanımı olmaktadır. Kritik bakımda klinik skorlama sistemleri çeşitli zehirlenme vakalarında uygulanmaktadır. Bunların başında “The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation” (APACHE) skoru ve “Simplified Acute Physiology” (SAPS) skoru gelir. Zehirlenme vakalarında mortalite hastaların altta yatan fizyolojik durumlarına ve zehirin kendine has karakteristiklerine bağlıdır. Alınan maddenin tipi, alım yolu, alım miktarı, alım nedeni sonuçları etkiler. Alınan maddelerin ne olduğu çoğunlukla tespit edilemez ve maddenin lethal dozu da bilinmediği için hasta ciddiyeti ancak semptom ve klinikteki bulgular ile tespit edilebilir. İdeal bir mortalite öngördürme skoru aynı zamanda hastanın fizyolojik durumunu hesaba katmalıdır ve genel yaş guruplarında uygulanabilmelidir. Maddenin mortalite üzerindeki direkt etkisini göstermek üzere geliştirilmiş olan “Poisoning Mortality Score” (PMS), bugün tanıtacağım ve ümit vaat edici bir skor olarak gözükmekte.
Kore’ de Han ve arkadaşları tarafından yapılan ve size okumanızı önerdiğim yeni bir çalışma mevcut. Kore Üniversitesi tarafından modere edilen, Critical Care dergisinde 2021 yılında yayınlanan çalışmada “Korea Center for Disease Control and Prevention (KCDC)” veri tabanında 2011-2018 arasında toplanan zehirlenme hastaları incelenmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, acile başvuru zamanı, maruziyet süresi, zehirlenmedeki hastanın maksadı, alım yolu, maddenin tipi, vital bulgular, mental durum, acilde veya yatış sırasındaki mortaliteler analiz edilmiştir. PMS geliştirmek için seçilen 42.568 kişiden oluşan çalışma populasyonu iki gruba bölünmüş; birinci grup hastane içi mortalite öngörme için derivasyon grubu ve diğer grup ise prediksiyon modeli için eksternal validasyon grubu. Hasta seçimini gösteren bir akış şeması Şekil-1’de mevcuttur.
Hasta Seçimi. KCDC: Korea Center for Disease Control and Prevention
Primer sonlanım olarak hastane içi mortalite kabul edilmiş. Toplam 1044 mortalite görülmüş. Analizde zehirlenmenin karakteristik özellikleri olan hastanın alım nedenleri; istemeden alım, maksatlı alım veya bilinmeyen olarak üçe bölünmüş. Alım yolları; dermal, oküler, oral, inhalasyon olarak sınıflandırılmış. Toplamda 44 çeşit toksik madde sekiz ayrı kategoride sınıflandırılmış. Maddeler mortalite indeksine (MI) göre aynı sınıflara konulmuş. MI değeri, toksine bağlı ölüm sayısı toplam toksine maruziyet vakasına bölümüne göre hesaplanmış. Örneğin, MI değerlerine göre en az toksik olan A kategorisinde MI değeri % 0,5’ten az olan toksinler yer alırken, en toksik olan parakuat %52,5 ile F kategorisinde yer almış. A’dan H’ye kadar olan bu kategori listesinde H grubunda doğal toksik ajanlar var ve bu grupta MI %1 değerinin altında.
Toksik ajanların mortalite indekslerine göre dağılımı Tablo 1’de mevcuttur.
Tablo 1 Derivasyon grubunda madde sınıfına ve ölüm indeksine göre maruz kalınan maddeler kategorilendirilişi
| Kategori | Madde | ||
| A | (1) Hormonlar, hormon antegonistleri, kontraseptifler | (2) Diagnostik reaktifler | (3) Vitamin ve diyet takviyeleri |
| (4) Topikal ajanlar | (5) Asetaminofen | (6) Antipsikotikler | |
| (7) Antidepresanlar | (8) Zolpidern | (9) Doksilamin | |
| (10) Tanımlanmamış sedatifler, antipsikotikler, hipnotikler | (11)Benzodiazepinler | ||
| B | (1) Gastrointestinal ilaçlar | (2) Antihistaminikler | (3) Soğuk ve öksürük ilaçları |
| (4) Tanımlanmamış terapotik ilaçlar | (5) Antikonvülsanlar | (6) Kardiyovasküler ilaçlar | |
| (7) Tanımlanmamış ağrı kesiciler | (8) Antibiyotikler, antifungaller | (9) Opioidler | |
| (10) Stimülanlar | (11) Astım ilaçları | (12) Oral hipoglisemik ilaçlar | |
| C | (1) Alkol (likör, etanol, metanol) | (2) Ağır metaller | (3) Hidrokarbonlar |
| D | (1)Tanımlanmamış yapay toksik maddeler | (2) Tanımlanmamış alkaliler | (3) Tanımlanmamış asitler |
| (4) Tanımlanmamış korozif ajanlar | (5) Rodentisid | (6) Tanımlanmamış böcek ilaçları | |
| (7) Piretroid | (8) Tanımlanmamış pestisitler | (9) Tanımlanmamış herbisitler | |
| (10) Glifosat | |||
| E | (1) Glacial asetik asit | (2) Organofosfatlar | (3) Karbanatlar |
| F | (1) Paraquat | ||
| G | (1) Karbonmonoksit | (2) Tanımlanmamış gazlar | |
| H | (1) Doğal toksik maddeler | ||
Hastaların demografik özellikleri, zehirlenme ile ilişkili özellikler, toksik maddenin kategorisi, vital bulgular, AVPU’ ya göre, mental duruma göre puanlamalar yapılmış. Bu yeni geliştirilmiş Zehirlenme Mortalite skoruna göre hazırlanmış tablo şöyle;
| YAŞ | PUAN | P DEĞERİ |
| <40 | 0 | <0.001 |
| 40- 59 | 7 | <0.001 |
| 60-69 | 12 | <0.001 |
| 70- 74 | 16 | <0.001 |
| 75- 79 | 16 | <0.001 |
| >80 | 19 | <0.001 |
| CİNSİYET | ||
| KADIN | 0 | |
| ERKEK | 4 | <0.001 |
| ALIM ŞEKLİ | ||
| İSTEMSİZ | 0 | <0.001 |
| MAKSATLI | 8 | <0.001 |
| BİLİNMEYEN | 9 | <0.001 |
| ALIM YOLU | ||
| DERMAL, OKULER | 0 | 0.274 |
| ORAL | 8 | 0.169 |
| İNHALASYON | 5 | 0.493 |
| MADDE KATEGORİSİ | ||
| A | 0 | <0.001 |
| B | 11 | <0.001 |
| C | 15 | <0.001 |
| D | 21 | <0.001 |
| E | 27 | <0.001 |
| F | 47 | <0.001 |
| G | 15 | <0.001 |
| H | 12 | <0.001 |
| SİSTOLİK TA mmHg | ||
| ≥100 | 0 | <0.001 |
| 70- 99 | 6 | <0.001 |
| ≤69 | 15 | <0.001 |
| KALP HIZI/ dak | ||
| 70-119 | 0 | 0.001 |
| 30-69 | 1 | 0.323 |
| 120-159 | 4 | 0.001 |
| ≥160 | 8 | 0.008 |
| SOLUNUM SAYISI/ dak | ||
| 12-24 | 0 | <0.001 |
| ≤11 VEYA ≥25 | 5 | <0.001 |
| VÜCUT ISISI ( ̊C) | ||
| <39 | 0 | |
| ≥39 | 6 | 0.235 |
| MENTAL DURUM | ||
| ALERT | 0 | <0.001 |
| VERBAL YANIT | 5 | <0.001 |
| AĞRIYA YANIT | 8 | <0.001 |
| YANITSIZ | 16 | <0.001 |
Yukarıdaki tablo ve skorlar belirlenirken önce hastane içinde mortalitesi olan ve sağ kalan gruplar grupların karakteristiklerine bakılmış. Hastane içinde mortalitesi yüksek olanların yaşlı, erkek, maksatlı alımı olan, oral alan, düşük kan basıncı, yüksek kalp hızı, yüksek solunum sayısı olan ve mental durumu bozuk olan hastalar olduğu gözlenmiş. Madde alımı ile hastaneye geliş arasında geçen sürenin sağ kalıma etkisi olmamış (p = 0,057). Tablodaki 10 prediktör üzerinden sağ kalan ve kalmayanlar kıyaslanmış. Önce multivariable lojistik regresyon modelinde regresyon katsayısı B hesaplanmış. B sabiti multivariable modelde 0,124 olarak hesaplandıktan sonra her prediktörün puan karşılığı gösterilmiş. Bu skorlama tablodaki her parametre karşılığındaki puanın toplamından oluşmakta. Yani minimum puan 0 iken maksimum puan 137 olabilmekte. Derivasyon ve validasyon gruplarında gerçek aralıklar ise 0-117 ve 8-115 olarak hesaplanmış.
PMS sınıflamasındaki risk sınıfları;
-
- Çok düşük mortalite riski olanlar 0-27 puan,
- Düşük mortalite riski olanlar 28-40 puan,
- Orta mortalite riski olanlar 41- 55 puan,
- Yüksek mortalite riski olanlar 56 puan ve yukarısı.
PMS sınıflamasındaki risk gruplarına göre derivasyon ve validasyon hasta gruplarında sırasıyla gözlenen mortaliteler;
-
- Çok düşük mortalite riski olanlarda %0.04 ve %0
- Düşük mortalite riski olanlarda %0.31 ve %0.28
- Orta mortalite riski olanlarda % 2.53 ve % 1.82
- Yüksek mortalite riski olanlarda %24.10 ve % 18.61
Kabaca söyleyecek olursak hastaların PMS skorları 41 puan üzerine çıktığında mortalite riski klinik olarak anlamlı ve tehditkar düzeye çıkmaktadır.
Zehirlenme hastalarında sonlanımı öngördüren skorlamalar hakkında çalışmalar çok azdır. Yapılan çalışmalar genelde yoğun bakımda yatan hastaların takipleri sırasında kullanılan skorlamalardan oluşmaktalar. Bu yeni PMS skorlaması ise acil servise zehirlenme nedeniyle gelen hastaların başvuru sırasındaki parametreleri ile hesaplanan bir skorlama sistemidir. APACHE-II, APACHE-IV, SAPS-II skorları ile yapılan çalışmalar literatürde mevcuttur. Özellikle APACHE-II hastalar yoğun bakımda yatarken erken dönemde mortaliteyi öngördürmek için faydalıdır. Ancak bu skorlamadaki mortalite ölüm nedeni zehirin kendi natürü ile ilgili faktörler olup olmadığını ayırt edememektedir. Oysa ki bu yeni PMS zehirlenmenin ölüme neden olan iki ana katkısını göz önüne almaktadır. Bu iki özellik; zehire has özellikler ile hastanın akut dönemdeki fizyolojik durumudur.
Bu skorlama geliştirilirken kullanılan multivariable lojistik regresyon modeli pek çok prognoz belirleme skorlama sisteminin geliştirilmesinde ve çalışmalarda katkısı olduğunu söylemeliyiz. Derivasyon ve validasyon gruplarında uyumlu olacak şekilde risk skoru ile ölüm olasılığı arasında direkt orantı saptanmıştır. PMS kullanılmasının düşük riskli hastaların hastaneye yatmasını engellemesini, acillerin iş yükünü azaltmasını bekleyebiliriz. Öte yandan yüksek risk skoru olan hastaların ise hızlıca daha üst merkezlere yönlendirilmesi sağlanabilir. Ülkemizden uzak bir coğrafyada yapılan bu çalışmanın uygulanabilir olup olmadığını ise zaman gösterecek.
Kaynaklar
- Persson H, Sjöberg G, Haines J, Pronczuk de Garbino J. Poisoning Severity Score: Grading of acute poisoning. J Toxicology – Clinical Toxicology (1998) 36:205-13.
- Han et al, Development and validation of new poisoning mortality score system for patients with acute poisoning at the emergency department. Critical Care. 2021; 25:29
- Lionte C, Sorodoc V, Jaba E, Botezat A. Development and validation of a risk-prediction nomogram for in-hospital mortality in adults poisoned with drugs and nonpharmaceutical agents: an observational study. Medicine. 2017;96(12):e6404.
- Cheung R, Hoffman RS, Vlahov D, Manini AF. Prognostic utility of initial lactate in patients with acute drug overdose: a validation cohort. Ann Emerg Med. 2018;72(1):16–23.
