Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler Yazı Dizisi – Genel Yaklaşım

• Dr. Öğr. Üyesi Melis EFEOĞLU SAÇAK
• 2 Eylül 2017
• TATDakademik
• Diyaliz, Ekstrakorporeal, Ekstrakorporeal Tedaviler, EXTRİP, zehirlenme
• 2943

Genel Yaklaşım Zehirlenmeler ve toksik ajanlara maruziyet ABD 2012 verilerine göre yıllık 2.2 milyon kişiyi ilgilendiriyor. Bu kişilerin yaklaşık ¼’ü sağlık merkezlerine başvurmakta ve bunların da %27’sinde hastane yatışı gerekebilmekte. Nüfuslarını orantıladığımızda Türkiye için de durum pek istisna değil. Genellikle destek ve antidot tedavisi ile yönetegeldiğimiz bu hadiselerin %0.1’inde ise ekstrakorporeal tedavi (ECTR) modalitelerinden yardım almaktayız. Bu yazı dizisinde, kabaca “diyaliz” olarak kısalttığımız bu modalitelerin bir kısmından, ve genel olarak ekstrakorporeal tedavilerin gerekebileceği zehirlenmelerden bahsedeceğiz. Keyifli okumalar.  Aralıklı hemodiyaliz (IHD) Akut böbrek yetmezliği, son dönem böbrek yetmezliği ve zehirlenmeler için kullanılan, en yaygın yöntem. Solütlerin yarı geçirgen bir membrandan yüksek konsantrasyonlu bölgeden düşük konsantrasyonda olduğu bölgeye difüzyonu prensibine dayanır. Düşük molekül ağırlıklı toksinlerin temizlenmesi, elektrolit ve asit baz denge bozukluklarının hızlıca düzeltilmesi, ve sıvı fazlasının çekilmesine olanak verir. Tüm dünyada yaygın olarak bulunduğu ve kullanımı rutin hale geldiğinden toksik maddenin hızlıca vücuttan uzaklaştırılmasının hayati önem arz ettiği durumlarda IHD’nin organize edilip hastanın tedaviye ulaşması daha kolaydır. IHD ile uzaklaştırılacak toksik maddenin düşük dağılım hacmi (VD), düşük protein bağlanma oranı ve diyaliz membran porlarından daha düşük moleküler ağırlıkta (MW) olması beklenir. Yan etki : Kanama ve tromboz

Aralıklı hemofiltrasyon (IHF) ve hemodiyafiltrasyon (IHDF)

• IHF : konveksiyon tekniği
• IHDF : konveksiyon ve difüzyon teknikleri bir arada
• Konveksiyon => solvent ve solütlerin basınç farkı ile hareketi (solvent sürüklenmesi)
• Konveksiyonda sıvı hemostazının sağlanması için hastaya özel bir replasman sıvısı verilir.
• Konveksiyon tekniği ile en az IHD kadar hızlı kan akımı sağlanabilir (400 ml/dk).
• Filtre edilebilecek toksin özellikleri IHD ile benzer ancak daha büyük moleküllerin de geçişine olanak verebilir.
• Teknik gereksinimleri çok, yaygın değil.

Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) ve yavaş düşük etkinlikli diyaliz (SLED)

Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) :

–   Sürekli venovenöz hemodiyaliz (CVVHD)

–   Sürekli venovenöz hemofiltrasyon (CVVH)

–   Sürekli venovenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)’den oluşur.

• Sürekli venovenöz teknikler, daha güvenli olması nedeniyle yerini arteriovenöz tekniklere bırakmıştır.
• Sürekli tekniklerin avantajı sıvı ve solütleri uzunca süre zarfında uzaklaştırmasıdır.
• IHD, IHF ve IHDF’de kullanılan teknik sürekli replasman tekniğine uygulanabilir ancak akım hızı düşüktür ve klirens daha yavaş olmaktadır.

Sürekli düşük verimli diyaliz (SLED)

• CRRT’den daha kısa süreli.
• Diyalizat akım hızı CRRT’den daha hızlı.
• Standart IHD ekipmanları kullanılarak uygulanabilir.

Hemoperfüzyon (HP):

• Kandaki toksik maddelerin bir kartuştan geçerek filtrelenmesi esasına dayalı.
• Lipofilik ve proteine yüksek oranda bağlanan bileşiklerin kandan uzaklaştırılması daha kolay.
• Kartuşlar doygunluğa ulaştığından 4-6 saatte bir değiştirilmesi gerekmekte.
• Hemodiyaliz filtre teknolojisinin gelişmesi ile birlikte kullanım azalmış.
• Öyle ki, kartuşları birçok merkezde mevcut değil.

Terapötik plazma değişimi (TPE)

• Plazmanın vücut dışında santrifüj veya filtrasyon ile kanın hücresel bileşenlerinden ayrıştırılması.
• Plazmadan protein dahil tüm maddeleri ayrıştırdığı için büyük ve proteine bağlanan toksik maddelerin de uzaklaştırılmasında faydalıdır.
• Ancak genellikle toksik maddeler küçük ve orta büyüklükte olduğundan, zehirlenmelerde nadiren kullanılır.
• Amanita phalloides mantarı, tiroksin, vinkristin ve cisplatin için kullanımını destekleyen yayınlar mevcuttur.

Albümin diyalizi

• Fulminan hepatit veya ciddi sirozda karaciğer nakli öncesi karaciğer fonksiyonlarını destekleme amaçlı kullanılır.
• Diyalizatında albümin bulunur (proteine bağlanan maddeler için).
• Klirens hızı tüm diğer diyaliz yöntemlerinden daha yavaştır.
• Zehirlenmelerde kullanımı yok. Üstünlüğü gösterilmemiş.

Periton diyalizi

• Diyalizatın periton kavitesine verilerek solütlerin konsantrasyon farkına göre kandan diyalizata geçmesi (veya tam tersi) prensibine dayanır.
• Kapasitesi zehirlenmeler için kısıtlı.

Değişim transfüzyonu

• Hastanın kırmızı kan hücrelerinin diğer kan bileşenlerinden ayrılarak bunun yerine donör kırmızı kan hücresi verilmesi esasına dayanır.
• Toksikolojide kullanımı : eristrosite bağlanan bileşikler (siklosporin, takrolimus) veya toksik maruziyet (propranil, dapson, anilin, sodyum nitrat) sonrası gelişen methemoglobinemi.

Yavaş devamlı ultrafiltrasyon (SCUF)

• Diüretiğe yanıtsız akut konjestif kalp yetmezliği veya karaciğer yetmezliği nedeniyle sıvı yüklenmesi için.
• Sadece sıvı fazlasını alır. Zehirlenmelerde yeri yok.

Serebrospinal sıvı değişimi

• İntratekal ilaç verilmesini (ör. metotreksat) takiben gelişen nörolojik semptomlarda.

Yazı dizisinin devamında, ERCP kullanımı ile ilgili literatür verilerinin kısıtlı ve mevcut çalışma sonuçlarının yorumlanması güç olan ilaçlar ve maddeler için mevcut verilerle ortak bir konsensus geliştirmek üzere kurulmuş The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP) çalışma grubunun önerilerine yer vereceğiz.

Kaynaklar :

1. Ghannoum, M., Bouchard, J., Nolin, T. D., Ouellet, G., & Roberts, D. M. (2014). Hemoperfusion for the Treatment of Poisoning: Technology, Determinants of Poison Clearance, and Application in Clinical Practice. Seminars in Dialysis, 27(4), 350–361. http://doi.org/10.1111/sdi.12246
2. Ouellet, G., Bouchard, J., Ghannoum, M., & Decker, B. S. (2014). Available Extracorporeal Treatments for Poisoning: Overview and Limitations. Seminars in Dialysis, 27(4), 342–349. http://doi.org/10.1111/sdi.12238