Sinir gazlarının yaygın etkisi inhalasyon ve cilt yoluyla etki etmesi ile başlar. Kimyasallar geri dönüşümsüz olarak asetilkolinesteraz (AChE) reseptörlerine bağlanır ve geri dönüşümsüz olarak enzimi inhibe ederler. Bu inhibisyon sonucunda enzim ile degrade olamayan ACH sinaptik boşlukta çok fazla birikir ve nikotinik, muskarinik reseptörler aşırı uyarılırlar. Doza bağlı etkileri değişse bile inhalasyondan sonra etkileri birkaç saniyede başlar ve dakikalar içinde peak yapar. Ciltteki etkileri ise maruziyetten sonra dakikalar ve hatta saatler sonra başlamaktadır.
Klinik Bulgu ve Semptomlar
İnhalasyondan sonra erken bulgu rhinore ve görme bulanıklığıdır. Miyozis, anksiyete ve fasikulasyonlar da eşlik eder. Daha fazla maruziyet varsa tipik kolinerjik kriz bulguları meydana gelir. Muskarinik reseptörlerin aşırı uyarılması lakrimasyon, salivasyon, bronkokonstriksiyon, kusma ve ishale neden olur. Nikotinik reseptörlerin aşırı uyarılması ise aşırı terleme, taşikardi, hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü yapar. Uzamış etkilerde end- organ hasarları, konvulziyon, inkontinans, flasid felç ve apne gelişir.
Tedavi
Sinir gazı maruziyetinde tedavi genel olarak önce ABC ile başlar. Dekontaminasyon sonrası tüm hastalarda genel destek tedavisi uygulanırken Atropin ve Piralidoksim (PAM) ile tedaviler hemen uygulanmalıdır. Hastaları entübe ederken özellikle süksinil kolin kullanımından depolarizan ajan olduğu için kaçınmak gerekir. Atropin tedavide kullanılınca kompetetif olarak kolinerjik bloke edici ajan olduğu için kimyasal ajan ile yarışa girer. Kimyasal ajan etkisini bu sayede bloke eder ancak sürekli etkili olması için her 5 ile 10 dakikada bir Atropin dozu tekrarlanır. Atropin tedavisine hava yolu direnci düzelene veya sekresyonlar azalana dek devam edilir. Pediyatrik hastalara 0.05 – 0.1 mg/kg Atropin verilir. Maksimum doz pediyatrik vakalarda her tekrarlanan uygulamada 1 mg olarak önerilir. Erişkinde ise her doz 2 mg olarak önerilmektedir. Totalde ise 2000 mg Atropin alan erişkin hasta mevcuttur.
PAM ise AChE enzimini tekrar aktive eden bir ilaçtır. Intramuskuler veya intravenöz yoldan verilebilir. Özellikle kolinerjik nikotinik reseptörler üzerinden etkisini gösterir ve muskarinik etkisi azdır. Oksim organofosfat ile birleşerek kompleks halde idrardan atılır. Ancak PAM’ ın kompleks oluşturma etkisi zaman içinde azalır ve etkisi de zayıflar. O yüzden PAM mümkün olduğu kadar çabuk ve nirkaç saat içinde başlanmazsa etili olmaz. Pediyatrik hastalar 15 mg/kg PAM alırken erişkinlerde dozlar 600-mg’ dır.
Ciddi maruziyet durumunda Diazepam veya Midazolam veya Propofol uygulanarak nöbet etkisi kontrol edilmelidir. Özellikle benzodiyazepin grubundan Diazepam verilmesi ve yaş gruplarına göre dozları belirlenmiştir. ACh birikimine bağlı SSS de aşırı uyarılma sonucu ortaya çıkan nöbetler zorlukla kontrol alınırlar. Bu hastalarda nöbet kontrolu için erken entübasyon ile Genel Anestezi ve Mekanik ventilasyon desteği yapılmalıdır.
| Yaş gurubu | Atropin | Piralidoksim | Diazepam |
| 2 yaş altı | 0.05- 0.1 mg/kg
|
5- 25 mg/kg | 0.2-0.5 mg/kg |
| 2- 10 yaş | 1 mg/kg | 15- 50 mg/kg | 0.2-0.5 mg/kg |
| 11- 17 yaş | 2- 4 mg/kg | 15- 50 mg/kg | 0.2-0.5 mg/kg |
| Erişkin | 2- 4 mg/kg | 600-1800 mg | 10 mg |
| Yaşlı | 1- 4 mg/kg | 10-25 mg/kg | 0.5 mg/kg |
Tablo 1. Sinir gazlarına maruz kaldıktan sonra uygulanan tedaviler ve dozları. Piralidoksim için önerilen maksimum doz 2 gr.
Şekil 1. Asetil kolin (ACh) sentezlendikten sonra asetikolinesteraz enzimi ile hızlıca yıkılır. Bu enzim inhibe olursa ACh birikerek postsinaptik aşırı uyarım meydana gelir.
Şekil 2. Sinir gazına (Sarin) maruz kalındıktan sonra postsinaptik ACh uyarılması sürekli devam eder.
Kaynaklar:
- Davis D, Marcozzi D. Nerve agent attack. Disaster medicine. 3. ed. Philadelphia: Mosby; 2006;
- Corvino TF, Nahata MC, Angelos MG, et al. Availability, stability, and sterility of pralidoxime for mass casualty use. Ann Emerg Med 2006;47:272-7.
- http://faculty.pasadena.edu/dkwon/chap%208_files/textmostly/slide58.html
