Bomba Saldırılarında Hastane Öncesi Tıbbi Organizasyon Ve Yönetim

• Prof. Dr. Serkan Emre Eroğlu
• 14 Kasım 2022
• Afet Yazı Dizisi, Genel, Haber ve Duyuru
• bomba, hasta yönetimi, hastane öncesi, saldırı
• 1656

Olay Yeri Yönetimi

Bomba saldırılarında, yaralı yönetimi ve olay yönetimi olarak ifade edilebilecek iç içe geçmiş 2 önemli yönetim bir arada yürütülmektedir. Kazazedeyi yönetmek, sistematik bir yaklaşımı gerektirir. Böyle bir durumda olay yerinde olan ya da gelen medikal ekiplerden, mevcut yaralıların triajı, doğrudan hasta bakımı ve transferi gibi çeşitli rolleri uygulamaları beklenir. İşte bu rollerin, görevlerin icrası sırasında ekip üyeleri olay mahalinde, henüz patlamamış başka bir bir düzenek, şarapnel, bina çökmesi, kimyasal, hava ile taşınan kontaminanlar, kan ya da vücut sıvı maruziyetleri ve radyolojik/nükleer riskle karşı karşıya kalabileceklerdir. Olası ikincil patlamalar ile ilk müdahalecileri etkisiz hale getirme ve daha sonra insan yaşamı ve mülküne verilen zararı en üst düzeye çıkarmak için müdahale çabalarını engelleme hedeflenmektedir. Sıklıkla ölümcül olan bu olağan dışı olaylar nedeni ile herhangi bir hastane öncesi olay da ilk kural güvenliktir. Zira olayın ilk aşamalarında iken yaşanılan olağan dışı durumda ‘kasıt’ varlığı anlaşılmayabilir. Bu nedenle acil tıbbi bakım noktaları ile patlama alanı arasında uygun bir ‘uzaklaşma mesafesi’ olmalıdır. Bu mesafe “tüm güvenlik önlemlerinin uygulandığı varsayılarak, herhangi bir taraftan bir patlayıcı aygıtın yaklaşabileceği en uzak mesafe olarak tanımlanır. Bu mesafeyi uygularken hasarın derecesinin ne olduğu, kaç kurbanın görülebildiği, sakatlığın boyutu, kaç bina veya aracın hasarlı göründüğü, olay yerinde yüksek gerilim hattının varlığı, yangın ihtimali, gaz hatları veya su hatlarının kesintiye uğrayıp uğramadığı, algılanabilir bir kokunun var olup olmadığı gözlenmelidir.
Bununla birlikte olay yeri, spor etkinliği gibi organize bir alanda ise, tıbbi bakı hali hazırda olay yerinde olabilir.  Acil sağlık hizmetleri personeli, herhangi bir kalıntı riskinden dolayı olay yerine girmek konusunda aşırı temkinli olmaksızın, ihtiyatlı davranmalıdır. Güvensiz alan, ya doktorun ya da kazazedenin doğrudan bir saldırı tehdidi altında olduğunu belirtmek için kullanılır. Tıbbi bakım hizmeti verilebilecek bir yer değildir.

 

Hasta Yönetimi

Alandaki yaralılara en hızlı bakımı sağlamak ve yine komutaya bilgi akışını sağlamak üzere olay yerine ilk giden sağlıkçılarca kilit noktaların not edilmesi çok önemlidir.

Blast etki alanı, organik ya da araç hasar durumu, blast merkez üs lokalizasyonu ve yaralananların sayısı ile kapsamı detaylıca aktarılması gereken kilit bulgulardır. Bu bulguların ve kanıtların korunması çok önemlidir. Görev alan personel, olay sahasındaki kanıtları toplamamalı, depolamamalı ve hatta yerini dahi değiştirmemelidir.Başlangıçta yetersiz olsa da, önemli olay çağrısı sırasında, alandan toplanan bu bilgiler açık ya da kapalı alanda meydana gelme ve mağdurların yaşı gibi diğer faktörleri de içermelidir.

Patlama olayları sonrasında gerek ortamda halihazırda bulunan yaralılar, gerekse de yardım için gelenler için dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesi; patlama ile ortama, biyolojik-kimyasal-radyolojik ve diğer toksik maddelerin yayılmasıdır. Dekontaminasyon, sadece bu yaralılar için değil; o ortamda olan, o ortama gelen herkes için koruyucu öneme sahiptir. Kurtarıcılar uygun ekipman ile dekontaminasyon sistemlerini kullanmalıdır. Dekontaminasyon açık havada patlama alanı uzağında yapılmalıdır. Dekontaminasyon itfaiye ekiplerinin sağladığı su hortumları ile acil olarak sağlanırken; daha az riskli olan kazazedelerde, dekontaminasyon çadırlarında sağlanabilir. Ayrıca, patlama olayları ile ilgili deneyimler, tehlikeli madde kitle kazası vakalarının büyük çoğunluğunun, alanda dekontaminasyon olmaksızın kendi kendini tahliye ettiğini göstermektedir. Böylelikle, potansiyel kontaminasyon endişesi ortaya çıkar çıkmaz yakınlardaki hastanelere bildirilmelidir.

Açık havada, patlama dalgası merkezden perifere ters orantılı olarak dağılır; ancak kapalı pencereleri olan bir tünel veya araç gibi kapalı bir ortamda, patlama dalgası, çevreleyen duvarlar tarafından sekiz kata kadar yansır ve çoğalır, bu da yüksek mortalite ve morbiditeye neden olur. Birincil patlama hasarı Açık hava saldırılarının kurbanlarında daha az görülür, çünkü birincil patlama hasarına maruz kalanlar genellikle hemen ölürler.

Ciddi yaralanma riski çocuklarda daha fazladır ve bu durum muhtemel çocuk yoğun bakım yatış gereksinimini de arttıracaktır. Çocuk yaş grubu için diğer bir önemli durum ise ebeveynleri ve çocukları bir arada tutmayı planlayan hasta triyajıdır. Manchester’daki deneyimler, ebeveynlerin ve çocukların ayrılmasının neden olduğu ciddi sıkıntıların, mağdurları farklı hastanelere dağıtmanın herhangi bir lojistik avantajından daha ağır olduğunu göstermiştir. (16)

Triyaj

Şüphesiz bu ek bileşenleri uygularken acil yaklaşımın ilk görevlerinden olan triyajında ihmal edilmemesi gerekir. Her ne kadar hekim triyaj görevlilerinin triyaj doğruluğunu artırdığı gösterilmiş olsa da, triyaj memuru hemşirelik veya sağlık memuru dahil olmak üzere çeşitli geçmişlerden gelebilir. Kimi zaman ayırım zor olabilse de kitlesel tıbbi yönetimin en önemli başlangıcını bu uygulama sağlar. Zira, patlama sonrası hastadan hastaya değişen geniş bir spektruma dağılan yaralanma çeşitleri sıktır. Basit, hatırlanması kolay,dinamik ve hastanın durumuna göre değişebilen triaj sistemleri kullanılmalıdır.

Terörist saldırıların daha hareketli saldırılara dönüşmesiyle birlikte, 3 Echo ve ‘THREAT’ protokolleri ile personele yardımcı olacak yeni yaklaşımlar geliştirilmiştir.3 Echoprotocol, (Enter, Evaluate and Evacuate) ABD’de geliştirilen triaj protokolüdür. (Bkz. Afet Triyajı Bölümü) Tüm bu triyaj protokollerine karşın afet triyajında sıklıkla kullanılan sistemlerin START ve SALT (The Sort-Assess-Lifesaving Interventions-Treatment) olduğu söylenebilir. Bunlara ilave olarak MUCC (Model Uniform Core Criteria) triyaj sistemi, SALT sisteminin bir benzeri olarak uygulanmakta olan bir diğer protokoldür ve SALT triyaj sistemini tasarlayan grubun çalışmalarını genişletmek için, başka bir çalışma grubu tarafından oluşturulmuştur. Bunların yanı sıra farklı ülkelerde farklı hasar protokol kontrolü de uygulanabilmektedir, örneğin Paris’teki MICU (Mobile Intensive Care Unit) ekipleri hemoraji kontrolü, havayolu yönetimi, hipotermi kontrolü ve hastaneye hızlı ulaşımı içeren ‘hastane öncesi hasar kontrolü’ protokolünü uygulamaktadır.

Hayat Kurtarıcı Müdahaleler

Öncelikli olarak basit komutların kullanıldığı değerlendirme esnasında; komutları uygulayamayan, amaçlı hareket edemeyen ya da bariz bir hayati tehlikesi olan hastalara birinci öncelik hayat kurtarıcı müdahaleler olmalıdır. Hayati tehlikesi bulunmayan komutlara uyabilen hastalar ise son öncelik grubu olmalıdır.

Yukarıdaki basamakların ardından medikal ekip üyelerinin uygulayacağı bakı Primer bakıdır. Olay yeri müdahalelerinin yaşamla ölüm arasındaki temel çizgiyi belirleyen bu aşamasında uygulayıcılar hastane öncesi travma yaşam desteği basamaklarını uygulamalıdırlar. ABCDE’ ye odaklanılan bu uygulamalarda; Airway (havayolu, potansiyel servikal omur stabilizasyonu ile), Breathing (solunum), Circulation (Dolaşım ve kanama kontolü), Disability (Bilinç durumu), Exposure (elbise çıkartımı ve tüm vücut değerlendirmesi) bileşenleri uygulanır.

Patlama bölgesinde Ağrı kontrolünü de içeren TYD (temel yaşam desteği) uygulamaları ana tedavi prensibidir. Bununla birlikte, entübasyonu da içeren İYD (ileri yaşam desteği) tedavilerinden, nihai tedaviye yönelik transferi geciktirerek ve kötü sonlanıma yol açabilmesi nedeniyle kaçınılmalıdır. Kitlesel boyutta etkilenmenin olduğu patlamalarda, olay yerindeki sağlıkçılar; uzun sırt tahtalı tam spinal immobilizasyonu rutin olarak kullanmamalıdır. Bu gibi olaylarda klinik kriterler uyduğu takdirde boyunluk yeterli olabilir.

Hayat kurtarıcı tedavi ilk başlarda kanama kontrolü ve hava yolu tıkanıklığına müdahele etmekle sınırlıdır. Hemorajiyi kontrol etmek için turnikelerin kullanımı hızlı bir tıbbi bakım şekli olabilir. Bununla birlikte öncelikli rol, saldırıdan uzaklaşma ve yaralı tahliyesidir. Eğitilmiş tıbbi personel ya da tıbbi yardım bilgisi ile donatılmış silahlı unsur üyeleri sıklıkla bunu doğru uygular. Bu durumlarda özel cihazlar kadar etkili olmasa da, doğaçlama turnikeler hala çok etkilidir. Uygulanan turnikeler başka bir kanama kontrolü formu için olanak sağlayana dek çıkarılmamalıdır. Güvenli ortamda ise hastane öncesi ortamda mevcut olan tüm ekipman ve kaynaklara erişim sağlanabilir. Gelişmiş analjezi ve anestezi sağlanabilir. Bu tür müdahalelerin bulunmasına rağmen, kazazedenin tahliyesi geciktirilmemelidir.

Tehdit azaldıkça, çevrenin daha fazla tıbbi bakım yapılmasına izin veren, bir yarı-güvenli çevre ortamı sağlanır. Bu tamamen izin verici bir ortam değildir ve güvenli tahliyeyi sağlamak için gerekli olan bakım hala sınırlıdır. <C> ABC yaklaşımını izleyerek hızlı bir değerlendirme gerektirir; <C> ABC değerlendirmesinin her bir kısmı, adım adım ve yöntemsel olarak ele alındığında, bu, “vertikal resüsitasyon” olarak adlandırılır. Hemorajik, açık yaralanmalar ve pnömotoraks gibi acil müdahele gerektirecek yaralanmalar bu aşamada tanımlanabilir ve bunun gibi hayatı tehdit eden yaralıların hızla tahliyesi gerçekleştirilebilir.

Hemoraji Kontrolü

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki patlama yaralanmalarında önlenebilir ölümün başta gelen nedeni kanamalardır. Kontrol edilemeyen ekstremite kanamalı ciddi blast-ilişkili bacak yaralanmalarda, doğrudan bası ile kontrol sağlanamayan kanamalarda erken turnike uygulaması hayatidir. Bununla birlikte turnike amaçlı kullanılan ürünler kanama kontrolü için üretilmiş tek ürün olmayıp farklı lokalizasyonlar için farklı ürünlerin de üretildiği ve kullanıma sunulduğu bilinmektedir. Bu ürünlerden biri de hemostatik örtü olup turnikenin kullanılamadığı ekstremite dışı yaralanmalarda uygulanabilir. Karın, göğüs ya da kafa yaralanmalarının örnek verilebileceği durumlarda 5 dakika boyunca yapılan direk bası uygulaması ile bu örtüler, kanama kontrolünü sağlayabilmektedir;

Traneksamik asit de hemoraji kontrolünde popülaritesini koruyan bir başka tedavi ürünüdür. Hem plazminojen hem hemplazmin aktivitesini inhibe ederek etkiyen antifibrinolitik ajandır.

 Patlama Sonrası Spesifik Yaralanmalar ve İlk Müdahaleler

Hemoraji kontrolünün dışında, derin yara debridmanı ve lavajı, kırıkların geçici stabilizasyonu ve savaş cerrahisi ilkeleri halihazırdaki uygulamalardır. Bununla birlikte, bu bileşenlerden ayrı olarak; yaralanma şekil, büyüklük ve lokalizasyonuna göre özelleşen tıbbi müdahaleler söz konusudur. Meydana gelen bir patlama olayı ile birlikte karşımıza çıkan belli başlı spesifik yaralanma modelleri ve yönetimi şu şekildedir;

A-Timpanik Membran Rüptürü:

Basınç dalgasının timpan membrana etkimesi sonucu ortaya çıkar. Önceleri, timpan membranda meydana gelen bir rüptürün, muhtemel hayatı tehdit edici bir yaralanmanın işareti olarak kabul edilmesine karşın; şimdilerde, yapılan çalışmalar doğrultusunda rüptürün olası akciğer ya da barsak yaralanmasını işaret edemeyebileceği, tek başına da gözlenebileceği anlaşılmıştır. Kulağın biyolojik bir basınç transdüseri olarak işlev görmesine izin veren özellikleri, patlama sonucu doğal olarak hasara duyarlı olmasını sağlar. Kulak kanalı içindeki yumuşak dokuların bozulması, kulak zarı ve kemikçik zinciri nedeniyle nispeten yavaş bir zamanda gerçekleşebilir. Bununla birlikte, son kanıtlar, sensörinöral hasarla ilişkili bazı işitme kayıplarını kurtarma kapasitesine sahip müdahaleleri desteklemektedir.

B-Blast Akciğer:

Basınç dalgasının etkisi ile akciğerlerde oluşan hasarın büyük bölümü, alveol seviyesinde gaz alışverişinin yapıldığı yüzeyde olur. Ezici basınç dalgası, alveol membranı üzerinde lokal ekimoz, hemoraji, ve zamanla laserasyon / havayolu epiteli, akciğer parankim yaralanması oluşumuna etki eder.

Olay yerine gelen kurtarıcılar, oksijen saturasyonu, solunum hızı ve endtidal CO2 değerini dikkatli gözlemlenmelidir. Potansiyel yaralanma kararı verildiğinde yüksek akım oksijen; ekstrem bir akciğer yaralanması bulguları oluştuğunda, pozitif basınç ventilasyon; pnomotoraks, hemotoraks’ın yol açtığı ileri solunum yetmezliğinde de, iğne ve tüp torakostomi düşünülmelidir. Blast yaralanmaları dört gruba ayrılmıştır, bunlar sıklıkla birlikte bulunurlar, bu nedenle çok sistemli kombine künt ve penetran yaralanmalar beklenir. Sekonder ve üçüncül yaralanmalar hayatta kalanlarda baskındır;Yüksek basınçlı birincil patlama dalgası hava ve sıvı dolu yapıları etkiler. Yüzde sinüs kırıkları, timpanik membran rüptürü, kemik dislokasyonları hava dolu yapılar üzerinde patlama dalgası etkisiyle ortaya çıkar. Mesane rüptürü, vitröz hemoraji, uterin rüptür ve fetal ölüm ise sıvı dolu yapılar üzerindeki etkilerdir. İkincil yaralanmalar, uçan parçalara (cam, metal, kemik) bağlıdır. ikincil yaralanmalar patlama mağdurlarında en sık karşılaşılan yaralanma şeklidir. Tersiyer yaralanma, yerçekimi veya “patlama rüzgarı” dahil olmak üzere herhangi bir nedene bağlı olarak vücudun yer değiştirmesini temsil eder. Dördüncü grupta ise yanıklar ve komorbid durumların alevlenmesi yer alır.  Çok yüksek basınçlarda, hava kan akımına geçerek hava embolisi ile sonuçlanabilir. Böyle bir durumun düşünüldüğü hastaların transferi sırasında, yaralanmış taraf altta ve trandelenburg pozisyonunda olacak şekilde lateraldekübit olarak hasta taşıması yapılmalıdır. Hava embolisinin nihai tedavisi hiperbarik oksijen tedavisini içerdiğinden; kritik blast akciğer yaralanma hastaları endikasyon dahilinde ve de uygunluğunda, bu merkezler gözetilerek triaj uygulamasına tabi tutulur.

C-Blast Abdomen

Basınç dalgasının yarattığı abdominal hemoraji ve abdominal organ perforasyonları için kullanılan bir terimdir. En çok yaralanan organ kalın barsaklardır. Klinik olarak; bulantı, kusma, abdominal / kasık / testiküler ağrı ve rektal kanama şikayetleri, defans, rebound, hassasiyet ve barsak sesleri yokluğu bulguları olabilir. Patlama sonrası olay yerine gelen kurtarıcılarca blast abdomene ait bulgular ilk anda saptanmayabilir.

D-Kafa Yaralanması

Patlama ile beyinde yaralanma gelişmesi için kafaya darbe alınması şart değildir. Doğrudan darbe olmaksızın konküzyon ve travmatik beyin hasarı oluşabilir. Klinik olarak, yaralı letarjik, nöbet geçirmekte, donuk ya da bilinç kayıplı olabilir. Alert hastada, baş ağrısı, halsizlik, konsantrasyon azalması, amnezi, bulantı ve kusma şikayetleri saptanabilir.

E-Yanık ve Duman inhalasyonu

Patlama sonrası yanık şeklinde gelişen yaralanma modelinde, ilk olarak yanma süreci ortadan kaldırılmalı, ortam güvenliği sağlanmalıdır. İnhalasyon yaralanması ya da havayolunda yanık düşünülen ve ABCDE’ si yapılan hastada; 2 geniş lümenli Intravenöz yol açılmalıdır. Yanığa ait bulgular ön planda olsa da, diğer yaralanmalar da akla getirilmelidir. Tüm elbise ve eşyaları çıkarılmalı ve buna ait değerlendirmeler  yapılmalıdır.

Sıvı resusitasyonu için Parkland formülü uygulanmalıdır.

• Erişkin sıvı gereksinimi= Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 2 ml
• Pediatrik sıvı gereksinimi= [Vücud yüzey Alanı (%) X ağırlık (kg) X 3 ml] + idame sıvı
• Hem erişkin hem de çocuk hastalarda toplam gereksinimin yarısı ilk 8 saatte kalan yarısı sonraki 16 saatte verilmelidir.

Bu hastalarda erken entübasyon akılda tutulmalıdır. CO alımı nedeni ile %100 oksijen, yanığa ikincil siyanid zehirlenmesi şüphesi varlığında da; antidotu uygulanmalıdır.

F-Crush Yaralanma, Kompartman sendromu, Göçük altında kalma

Sıklıkla alt ekstremite, üst ekstremite, göğüs ve abdomeni içeren crush yaralanmalar, büyük ya da uzamış basınç ve kuvvetlerce meydana getirilir. Myoglobin, laktat, fosfat, pürinler, kreatin, tromboplastin ve potasyumun arttığının gözlenmesi rabdomyolizi düşündürmelidir. Crush yaralanmasının hastane dışı tedavisi, kurtarılmadan önce başlanacak ABCDE ve agresif sıvı resusitasyonlu primer bakı ile başlar. 2 geniş lümenli IV yoldan, 15*20 ml/kg/st normal salin ve gereksinim halinde hiperkalemi etkilerini kardiyak membran stabilizasyonu yoluyla azaltmak üzere kalsiyum tedavisi ilk tedavi olarak başlanmalıdır. Bazen sodyum bikarbonat tedavisi de kullanılabilmektedir.

Kapalı anatomik boşluklarda artan kompartman basıncı ile ortaya çıkan kompartman sendromu da diğer bir patlayıcı madde olayı komplikasyonudur. Dolaşım sisteminin perfüzyon basıncını aşan bir basınç etkisi karşısında ödem, perfüzyon bozukluğu, doku hipoksisi ve hücresel disfonksiyon ortaya çıkışı ile karekterizedir. Yaralanan ekstremiteye ait 5 bulgu; Ağrı, Parestezi, Solukluk, Paralizi ve nabızsızlık göze çarpar. Bu hastalara olay yerinde uygulanması gereken işlem; etkilenen ekstremitenin ivedi olarak atelle immobilizasyonu ve yukarı kaldırılması olacaktır. Transfer süresince nabız, motor ve duysal değerlendirmeye devam edilmeli ve bandajın aralıklarla kontrol edilerek gerekenden fazla baskı uygulamadığı görülmelidir. Bu hastalarda yapılacak müdahaleler diğer tüm tiplerde olduğu gibi olmakla birlikte, primer bakı sırasında kardiyak monitorizasyon sağlanarak potansiyel hiperkalemi bulguları değerlendirilmeli, daha ekstrikasyon başlamamışken 1lt normal salin ile sıvı resusitasyonuna başlanmalıdır. Göçük altında kalma devam ettiği sürece 15-20 ml/kg (1-1,5 L) saat verilmeye devam edilmelidir. Tedavi konusunda dikkat edeceğimiz nokta ise; tüm bu süreçte verilen sıvıyı, potasyum içeriği sebebi ile Laktatlı Ringer yönünde değiştirmemektir. Bunlar haricinde; Reperfüzyon etkilerini minimize etmek ve myoglobin birikiminden renal hasarı korumak üzere alkalinizasyon yararlı olabilir. Bunun için; ½ normal salin çözeltisi içine 1 ampul IV sodyum bikarbonat (50 mEq) eklenmesi ile neredeyse izotonik salin çözeltisi haline gelen karışımı diğer ilaçlarla etkileşmemesi açısından açtığımız ikinci damar yolundan ayrıca uygulamak önerilecek metoddur. Herşeye rağmen göçük altında kalan yaralının tam olarak çıkartılması mümkün olmayabilir ve ampütasyon işlemi uygulanmak zorunda kalınabilir. Bu esnada kullanılmak üzere; kardiyovasküler etkilerinin yokluğu ve serum potasyumu üzerine minimal etkileri olması sebebi ile Ketamin tercih edilmesi doğru olacaktır.

 

Sonuç

Sağlık çalışanının güvenliği sağlaması ve kısa sürede etkin triajı ile hayat kurtarıcı müdahaleler ve hasta transferi yapılabilecek; bu sayede önlenebilir komplikasyonların ve hasta ölümlerinin önüne geçilmiş olacaktır.

 

Özet

1. Olay yeri ve Hasta yönetimi, sistematik bir yaklaşımı gerektirir.
2. Herhangi bir hastane öncesi olayın ilk kuralı güvenliktir. Gerekli önlemler alındıktan sonra blast etki alanı, organ hasar durumu ve hasta triajı yapılmalıdır.
3. Erken müdahale ve transfer işlemleri için öncelik, triajı verilen kırmızı alan hastalarıdır.
4. Hayat kurtarıcı müdahalelerde Temel Yaşam Desteği ana tedavi prensibidir. Bununla birlikte tehdit azaldıkça, imkan varsa İleri Yaşam Desteği’ne geçilebilir. İleri Yaşam Desteği uygulanacak hastalarda da öncelik, hastanın transferi yönünde olmalıdır.
5. Hayat kurtarıcı müdahaleler major kanama kontrolü dışında hava yolunu açma, göğüs dekompresyonu ve oto injektör antidotlarıdır.
6. Yüksek basınçlı birincil patlama dalgası hava ve sıvı dolu yapıları etkiler. İkincil yaralanmalar, uçan parçalara (cam, metal, kemik) bağlıdır. İkincil yaralanmalar patlama mağdurlarında en sık karşılaşılan yaralanma şeklidir.
7. Özellikle ekstremitede soğukluk ve parestezi bulunan ya da göçük altında kalan hastalarda rabdomiyoliz olabileceği akılda tutulmalı, intravenöz sıvı destek tedavisine başlanılmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Afet Yönetimi ve Tıbbi Uygulamalar; Bomba Saldırılarında Hastane Öncesi Tıbbi Organizasyon ve Yönetim