Afetler nerede, ne zaman ve hangi koşullarda ortaya çıkacakları tam olarak belli olmayan olaylardır. Bu ön görülemez durum afetlere sürekli hazır olma gerekliliğini beraberinde getirir. Afet hazırlıkları afet risk yönetimi evresinin esas işleyişini teşkil eder. Afet yönetimi paydaşlarının, çeşitli kurum-kuruluşların ve halkın afet hazırlığı, afetler ile ilgili mali, maddi ve insani kayıpların önüne geçmekte oldukça önemlidir. Sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık profesyonellerinin afetlerde hazır bulunuşları da afetler ile ilişkili en önemli kayıp olan insan yaşamı kayıplarının ve morbiditelerin önlenebilmesi veya azaltılması için oldukça önemlidir.
Sağlık profesyonellerinin meslek eğitimleri tarih içerisinde çok farklı yaklaşımlarla devam ettirilmekle beraber yakın geçmişimize kadar sıklıkla usta çırak ilişkisine dayanan, “gör, yap ve öğret” temasıyla desteklenen yaparak öğren anlayışı üzerinde yürütülmekteydi (Şekil 1)[1]. Ancak bu yöntem günümüzde hastalar için çok güvenilir kabul edilmemekle birlikte, nadir rastlanan klinik durumlarda ya da afetler gibi pratik imkânı sunmayan durumlarda yeterli beceri kazanımlarına engel olmaktadır. Çağın değişen eğitim öğretim anlayışında kendisine farklı disiplinlerde geniş yer bulan simülasyon tabanlı eğitimler, afet müdahaleleri için eğitim ve hazırlık aşamalarında da sık başvurulan yöntemlerdendir.
Şekil 1. Hasta başı öğretim uygulamaları [2]
Simülasyon en basit tanımı ile gerçek olaydan geçmeden bir deneyim üretmek için kullanılan bir yöntem veya tekniktir[3]. Simülasyonlar, durum veya olayın gerçeğe uygun canlandırılması ile bilgi ve beceri kazanılması ve kazanılan bilgilerin yapılan uygulamalar ile desteklenmesi için kullanılan yapay durum taklitleridir. Simülasyonlar gereceğe yakın klinik deneyim yaşatmasının yanında teorik bilginin pekiştirilmesini güvenli ve kontrollü ortamlarda sağlamaktadır.
Medikal simülasyonlar, eğitim, değerlendirme veya araştırma amacıyla gerçek bir hasta bakım durumunu taklit eden bir cihaz veya cihaz serisinin kullanılmasıdır [4]. Medikal simülasyonların tarihinin oldukça eskiye dayandığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Antik çağda kil ve taştan yapılan modeller çeşitli hastalıkların klinik modellemelerinde kullanılmaktaydı[5]. Mezopotamya’da tapınak rahipleri tarafından koyun akciğer ve karaciğerlerinin kullanımı da medikal simülasyonların kullanımlarının ne kadar eskiye dayandığına dair önemli kanıtlardandır [6]. Zaman içerisinde medikal simülasyonlar farklı aşamalardan geçmiştir. 1911 yılında Hartford Hastanesi hemşirelerini eğitmek için yapılan gerçek boyutlu manken “Bayan Chase”, 1940’lı yıllarda askeri alanda kullanılmak üzere üretilen erkek mankenler ve 1960 yılında Laerdal Medical tarafından üretilen insanları ağızdan ağza ventilasyon ve daha sonra manuel göğüs kompresyonları konusunda eğitmek için kullanılan “Rescue Annie” günümüz medikal simülasyonlarının gelişiminde önemli kilometre taşlarındandır[7].
MEDİKAL SİMÜLASYON ÇEŞİTLERİ
Medikal simülasyonlar; gerçek boyutlu tüm vücut mankenler, hayvanlar veya kadavralar kullanılarak gerçekleştirilebilir. Gönüllü aktör hastalar ile klinik senaryolarının simüle edilebilmesi mümkün olduğu gibi parça görev eğiticileri, ekran tabanlı simülatörler, sanal gerçeklik simülatörleri, düşük kaynaklı simülatörler ve hibrit simülasyonlar da afet hazırlıkları için kullanılan diğer simülatör çeşitleridir (Şekil 2)[4].
Şekil 2. Gönüllü aktör hastalar kullanılarak gerçekleştirilen afet simülasyonları [8]
Tüm vücut mankenleri afet hazırlıklarında sağlık profesyonellerinin karşılaşabileceği klinik vakaları anatomik ve fizyolojik özellikleri ile taklit edebilecekleri için oldukça kullanışlıdırlar (Şekil 3). Mankenlerin özelliklerine ve ayarlanan senaryolara bağlı olarak uygulayıcılar farklı hasta gruplarının değerlendirmesine katılma ve farklı invaziv prosedürleri uygulama imkânı bulabilirler.
Şekil 3. Mankenlerle gerçekleştirilen simülasyon egzersizleri [9]
Parça görev eğiticileri tüm vücut simülasyonu olmaksızın sadece belirli prosedürlerin uygulanmasına imkân verir. Bu uygulamalar endotrakeal entübasyon ya da intravenöz girişim gibi farklı zorluk seviyelerinde olabilir(Şekil 4).
Şekil 4. Parça görev eğiticisi kullanımı [10]
Ekran tabanlı simülatörler bilgisayar ekranı, tablet, akıllı telefon ya da ekran kullanan bir cihazda hastaları, popülasyonları veya sağlık uygulamalarını temsil eden dijital uygulamalar kullanırlar[11]. Sınırsız sayıda tekrar, kolay taşıma, mutlak canlı bir eğitmene ihtiyaç duyulmaması, tek yazılımın aynı anda birden fazla cihazda kullanımı gibi avantajlara sahipken, ekran kullanılarak uygulamaların gerçekleştirilmesi zorunluluğu önemli bir dezavantajdır[11]. Ekran tabanlı simülasyonların farklı disiplinlerdeki uygulayıcılara, eş zamanlı aynı uygulama üzerinde sanal bir ekip olarak çalışmaya imkân vermesi bu simülatörlerin afet hazırlıklarında meslekler arası işbirliğinin oluşturulmasına izin verebilir. Ekran tabanlı simülasyonlarda sanal hastalara müdahalenin yanında uygulayıcının bir avatar vasıtası ile sanal dünyaya giriş yaptığı ve birden fazla ortam ve durumla etkileşime girebildiği simülasyonlar da bulunabilir (Şekil 5).
Şekil 5. Bir hemşire avatarı vasıtası ile triaj eğitimi [12]
Cerrahi ve invaziv prosedürel uygulamalar için el göz koordinasyonu ve psikomotor beceriler geliştirme amaçlı kullanılan sanal görev eğiticileri ve uygulamalarda kullanılabilen haptik simülatörler ile afet ortamları için gerçeğe yakın deneyim ve beceriler kazandırılabilir(Şekil 6)[11].
Şekil 6. Haptik özellikli sanal gerçeklik krikotirotomi simülatörü [13]
Düşük kaynaklı simülasyonlar ise gerçek deneyime yakın öğrenme sağlayabilecek bireysel ya da lokal imkanlarla hazırlanan uygulamalardır.
Hibrit simülasyonlar mankenler ile aktör hastaların kombinasyonunu ya da aktör hastalar ile parça görev eğiticilerin kombinasyonlarını içerebilir[4].
AFET TIBBINDA SİMÜLASYONLARIN KULLANIMI
Afetler düşük frekans ve yüksek riske sahip olaylardır. Afet müdahaleleri için yeterli hazırlığa ulaşmak bu yüzden zorlu ve zorunludur.
Simülasyonların afet hazırlıklarında kullanımı günümüzde sıklıkla masa başı ve gerçek ölçekli tatbikatlara dayanmaktadır. Masa başı tatbikatları afetlerin müdahale basamağına hazırlık için kullanılır. Kurum içi (Hastane Afet ve Acil Durum Planı tatbikatları gibi) veya kurumlar arası acil durum müdahalelerinde görev alacak acil durum yöneticileri, kurumlarının veya departmanlarının acil durum uygulamalarını temsil eder. Bu sayede stresli, karmaşık ve belirsizliklerle dolu olan afet dönemleri öncesinde acil durum yanıtlarının kontrolü, beraber çalışabilme becerisi gibi kazanımlar elde edilir. Masa başı tatbikatları Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından afet simülasyonlarının amaçları olarak aktarılan; planlama varsayımları ile prosedürlerin gözden geçirilmesine ve beraber çalışabilirliğin test edilmesine izin verir[14].
Operasyon tabanlı gerçek ölçekli ya da gerçek ölçeğe yakın simülasyonlar afet tıbbı alanında yaygın kullanılan bir diğer simülasyon çeşididir. Bu simülasyonlarda aktif uygulamalar da bulunduğu için afet hazırlıklarını planlamayı, planlanan prosedürlerin ve afetlerde görev alabilecek personellerin değerlendirilebilmesini sağlar. Operasyon tabanlı simülasyonlarda parça görev eğiticileri yerleştirilmiş ya da “moulage” uygulanmış aktör hastalar, anatomik ve fizyolojik uyarlanabilir özellikli mankenler veya üzerine klinik bilgileri yapıştırılmış sabit mankenler kullanılabilir (Şekil 7). Bu hastalara gerçeğe birebir uyan klinik bakım uygulanamasa da simülasyonun çeşitlerine göre katılımcılara belirli seviyelerde klinik yetkinlik kazandırmaya yardımcı olacaklardır.
Şekil 7. 2022 AB MODEX Türkiye Saha Tatbikatları esnasında kullanılan moulage uygulanmış aktör hasta [15]
Coğrafi alan özellikleri ya da farklı klinik uygulamalar için farklılaşmış afet simülasyon çeşitleri günümüzde hızla geliştirilmektedir. Örneğin bir masaüstü ara yüz ve bir dijital kalemden oluşan “DIGTable” gibi bir simülasyon çeşidi kullanıcılara şehir haritalarına ya da coğrafi bilgi sistemlerine ulaşmalarına izin vererek tıbbi tahliye gibi daha lokal olması gereken yanıtlar için uygulama imkanı sağlayabilir[16].
Şekil 8. DIGTable kullanımı (Disaster Imagination Game Table- Afet Hayal Gücü Oyunu Masası)[16]
Simülasyonlar DSÖ tarafından da sık kullanılan afet hazırlık araçlarındandır. 2016-2019 yılları arasında DSÖ tarafından 117 simülasyon egzersizinin yapıldığı ve rapor edilenlerin çoğunluğunun epidemi ve pandemileri konu edindikleri bilinmektedir[17]. Covid-19 salgını 11 Mart 2020’de DSÖ tarafından pandemi olarak ilan edilmiş, 2022 Haziran ayı itibari ile küresel 532 milyon vaka, 6 milyon ölüme yol açmıştır[18][19]. Pandeminin başlangıcından beri birçok ülke hazırlık ve müdahalelerini güçlendirmek için simülasyonlardan yararlanmıştır[17].
Afet hazırlıklarında simülasyonlar; olay komuta sistemi, afet triajı, salgın hastalık müdahaleleri, dekontaminasyon, kitlesel olayların yönetimi, dalgalanma kapasitesi, terör-savaş durumları gibi farklı olaylara özgü çeşitli yanıtlar için, hastane öncesi, hastane ve hastane sonrasındaki tüm sağlık yanıtlarının afet öncesi dönemde, güvenli bir ortamda kazanılması ve pekiştirilmesi amacıyla kullanılabilir.
Afetlerde medikal simülasyonlar hem sağlık sektörünü oluşturan gruplar arasında hem de sağlık sektörü ile diğer sektörler arasında etkili bir iletişim becerisi geliştirilmesine ve uyumlu bir afet yanıtı oluşturulmasına katkı sağlar. Gelecekte farklı simülasyon çeşitlerinin sağlık eğitimlerinde yaygın kullanılması ile sağlık profesyonellerinin olası afetlere daha hızlı, daha uygun ve daha etkin yanıt vermeleri sağlanabilir. Medikal simülasyonlar afetlerin karanlık ortamlarında sağlık profesyonellerinin yollarına ışık tutabilir.
Kaynaklar
1 Vozenilek J, Huff JS, Reznek M, Gordon JA. See one, do one, teach one: Advanced technology in medical education. Acad Emerg Med 2004;11:1149–54.
2 Image: medstudents.jpg College | LoveToKnow. https://college.lovetoknow.com/image/202503~medstudents.jpg (accessed 14 Jun2022).
3 So HY, Chen PP, Wong GKC, Chan TTN. Simulation in medical education. J R Coll Physicians Edinb 2019;49:52–7.
4 Pozner CN, Alaska YA. Medical simulation in disaster preparedness. 2nd ed. Elsevier Inc. 2016. doi:10.1016/B978-0-323-28665-7.00026-1
5 Gunawan I, Afiantari F, Kusumaningrum DE, Thasbikha SA, Zulkarnain W, Ichwanda Burham AS, et al. Improving disaster response through disaster simulation. Int J Innov Creat Chang 2019;5:640–53.
6 Kunkler K. The role of medical simulation: an overview †. Int J Med Robot Comput Assist Surg Int J Med Robot Comput Assist Surg 2006;2:203–10.
7 Aebersold M. The history of simulation and its impact on the future. AACN Adv Crit Care 2016;27:56–61.
8 Gable BD, Misra A, Doos DM, Hughes PG, Clayton LM, Ahmed RA. Disaster Day: A Simulation-Based Disaster Medicine Curriculum for Novice Learners. J Med Educ Curric Dev 2021;8:238212052110207.
9 Scott LA, Carson DS, Greenwell IB. Disaster 101: A novel approach to disaster medicine training for health professionals. J Emerg Med 2010;39:220–6.
10 Fit-on Intravouns Injection Trainer I.V. Pad (5 pcs/ set) (M181) | Injection Index | Product Index | SAKAMOTO MODEL CORPORATION. http://www.sakamoto-model.com/product/injection/m181/index.html (accessed 14 Jun2022).
11 Chang TP, Gerard J, Pusic M V. Screen-Based Simulation, Virtual Reality, and Haptic Simulators. 2016;:105–14.
12 Foronda CL, Shubeck K, Swoboda SM, Hudson KW, Budhathoki C, Sullivan N, et al. Impact of Virtual Simulation to Teach Concepts of Disaster Triage. Clin Simul Nurs 2016;12:137–44.
13 Qi D, Petrusa E, Kruger U, Milef N, Abu-Nuwar MR, Haque M, et al. Surgeons With Five or More Actual Cricothyrotomies Perform Significantly Better on a VR Simulator. J Surg Res 2020;252:247–54.
14 Simulation exercises. https://www.who.int/emergencies/operations/simulation-exercises (accessed 31 May2022).
15 Acil Yardım ve Afet Yönetimi. http://syo-ayay.web.nku.edu.tr/BölümümüzÖğrencileriABMODEXTÜRKİYESahaTatbikatındayeraldı/haberayrinti/m/0/36455/572 (accessed 14 Jun2022).
16 Kobayashi K, Narita A, Hirano M, Tanaka K, Katada T, Kuwasawa N. DIGTable: A Tabletop Simulation System for Disaster Education. Proc Sixth Int Conf Pervasive Comput 2008;:57–60.
17 Copper FA, Mayigane LN, Pei Y, Charles D, Nguyen TN, Vente C, et al. Simulation exercises and after action reviews – analysis of outputs during 2016–2019 to strengthen global health emergency preparedness and response. Global Health 2020;16. doi:10.1186/S12992-020-00632-W
18 Cucinotta D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Biomed 2020;91:157–60.
19 DSÖ Coronavirüsü (COVID-19) Panosu | WHO Coronavirüs (COVID-19) Aşılama Verileri ile Pano. https://covid19.who.int/ (accessed 13 Jun2022).
