Afetlerde Yaralıların Kimliklendirilmesi ve Takibi

Bu yazı Koenig and Schultz’s Disaster Medicine temel alınarak hazırlanmıştır.

“Hasta takibi hangi hastanın hangi durumda nereye ya da nerelere götürüleceğini belirlemenin sanatıdır.“

Afetler sonrasında yaralıların kimliklendirilmesi ve takibi afet yönetimindeki en büyük zorluklardan biridir. Her boyuttaki olaylar hasta takibi açısından zorluklar yaratır.

Bugüne kadar ki afet raporları, afetler sonrasında ilk hasta sayısının bilindiği durumlarda bile, acil servis personelinin, hastaların nereye nakledildiğini belirlemedeki zorluklar da dahil olmak üzere lojistik zorluklarını belgeliyor.¹

Afet yönetiminde hastaların tedavi ve nakil önceliklerine göre sınıflandırılması (triyajı) ve tek bir tesise aşırı yük bindirilmesini önlemek için birden fazla hastaneye ve çeşitli araç ve kurumlarla (bazen karşılıklı yardım kullanılarak) nakledilmesi hasta takibini zorlaştırmaya katkıda bulunur.² Bunun yanı sıra hastaneler de hastaların uygun tedavi olanaklarına sahip diğer tesislere ikincil transferini başlatabilir. Ayrıca ülkeye ve sisteme bağlı olarak birçok hasta, hastane öncesi personel tarafından değerlendirme ve tedavi yapılmadan kendiliğinden olay yerinden ayrılarak hastanelere başvurmaktadır.

Ulaşım ve iletişim altyapısının sağlam kaldığı olaylarda bile, birden fazla yetki alanından bir araya gelerek rutin olmayan faaliyetlere hızlı bir şekilde girişen müdahale ekipleri için zorlu bir ortam olabilir. Bu senaryo aynı zamanda kayıt tutma kalitesini de etkileyecektir. İlgili her kuruluş büyük olasılıkla sunulan bakımı belgelemeye çalışacak olsa da tüm verileri toplayan tek bir kurum olmayabilir. Küçük ölçekli olaylarda da altyapı tahribatı olmasa bile genellikle iletişim kesintileri olabilir, iletişim tamamen kesilebilir. Altyapının tahrip olduğu durumlar, etkili müdahale için daha da büyük engeller oluşturacaktır. Daha çok müdahale ekibinin gelecek olması ek koordinasyon katmanları gerektirecektir.

Afet yöneticileri, tıbbi bakıma ihtiyaç duyan hastaları takip etmenin yanı sıra, yıkım veya yakın tehlikeler nedeniyle evlerini terk edenler ile tahliye edilenleri de takip etmelidir. Çok sayıda barınma alanı olması veya tekrar tekrar yer değiştirme, tahliye edilenlerin takibini daha da zorlaştıracaktır.

1.Afetlerde Yaralıların Kimliklendirilmesini Önemi

“Her ne kadar zor olsa da hastaların ve tahliye edilenlerin doğru şekilde tanımlanması ve takip edilmesi, Toplu yaralanmalı olaylara ve afetlere etkili müdahalenin vazgeçilmez bir bileşenidir.“

Hasta kimliklendirme ve takibinin önemine rağmen bu terimin evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı yoktur. “Takip etme”nin yanı sıra “belgeleme”, “etiketleme”, “kayıt”, “tescil”, “izleme” ve “bilgi yönetimi” gibi birçok terim de kullanılmaktadır.

Hasta kimliklendirme ve takibi, tüm “kurtarma zincirini” kapsar ve başlangıçtan iyileşmeye kadar Toplu yaralanmalı olaylarda veya afet yönetiminin tüm aşamalarında uygulanabilir.

Hastaların takibi aşağıdaki bilgileri içerir:

Toplam sayılar
Geçerli konum
Varış yerleri ve
Mevcut triyaj kategorileri de dahil olmak üzere sağlık durumuna ilişkin temel bilgiler.

“Hasta kimliklendirme ve takip sistemi standart tıbbi kayıtların yerini almaz.“

Afetlerde hasta takibinin önemini güncel bir örnekle anlatacak olursak; Disel ve Arkadaşları tarafından yakın dönemde Amerikan Acil Tıp dergisinde yayınlanan Şubat Depremlerinde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler çalışmasının sonuçlarına göre;³

Acil serviste kimlik tespiti yapılamayan hastaların çoğunlukla Hatay’dan enkaz altından çıkarılıp ambulansla getirilen kırmızı triyaj kodlu kritik bakım hastası olduğu,
Hayatta kalmayan grupta kimliklendirilemeyen hastaların oranının hayatta kalan gruptan 3 kat fazla olduğu tespit edilmiştir.

Depremin yıkımı, çalışmanın odaklandığı alan da dahil olmak üzere 11 Türk iline yayıldı ve geniş kapsamlı bir felaketi vurguladı. Özellikle Adana, Mersin ve Diyarbakır, güçlü sağlık altyapıları ve erişilebilirlikleri ile öne çıktı ve hava, kara ve deniz yoluyla diğer sekiz etkilenen ilden hasta transferleri için kritik noktalar haline geldi.¹ Bu ilk transferler, uzak illere yapılan daha sonraki nakillerden önce erken tedavileri kolaylaştırdı.² Çalışmanın metodolojisi, birçok afet bölgesinden gelen hastaların kabulünü içerdiği için afet çalışmalarına epidemiyolojik bir katkı sağlamakta ve özellikle 6 Şubat Kahramanmaraş depremlerine dair içgörüler sunmaktadır. Bu çalışmadan elde edilen özellikle yeni ve endişe verici bir bulgu, kimliği belirsiz hastalarla ilişkili yüksek risklerdir:

Enkaz altında kalma
Kırmızı triyaj kodu ile sınıflandırılma
Hemodiyaliz gereksinimi
Acil cerrahi müdahale geçirme
Diğer gruplara kıyasla artan ölüm oranları.³

Afet bilimi disiplininde, Afetlerde Yaralananları Kimliklendirme süreci, afetlerden sonra yaralanan bireylerin yönetiminde kritik bir bileşen olarak ortaya çıkmaktadır.⁴ Bu, acil tıbbi bakımı, sonrasında diyaliz ve cerrahi müdahaleler gibi ileri tedavileri ve transfer sistemlerinin organizasyonunu içerir.⁵

Kimliği belirsiz hastalar sorunu, üç önemli endişeyi gündeme getirir:

Hasta güvenliğini etkileyen tedavi ve bakım hataları
Mali ve kaynak tahsisi zorlukları
Veri paylaşımı ve sistemler arası uyumluluk zorlukları.⁶

Bu sorunlar, bakım verimliliğini, güvenliğini, güvenilirliğini ve kalitesini artıran hasta kimliklendirme yöntemlerindeki ilerlemelerin gerekliliğini vurgular. Koenig, bu ikilemi özetleyerek, bilgi birikiminin uzmanlık alanları ve diller arasında parçalı olduğunu, tanımların farklılaştığını ve hızla gelişen, ancak yeterince test edilmemiş teknolojilerin bulunduğunu belirtir.⁷ Bu sınırlamalar göz önüne alındığında, evrensel bir hasta kimliklendirme ve izleme sistemi için bir çözüm önermek imkansızdır. Afetlerde Yaralananları Kimliklendirme alanı geleneksel olarak adli bilimlerin kapsamına girse de, acil servislerde uygulanması, depremler gibi toplu yaralanmalı olayların ardından kritik önem taşır.⁸ Disel ve ark., araştırmalarında önemli bir gözlemde bulunarak, kimliği belirsiz hastalar arasında ciddi durumların (enkaz altında kalma, kırmızı triyaj kodu, hemodiyaliz gereksinimi, acil cerrahi müdahale gereksinimi ve ölüm oranları) yaygınlığını not etmişlerdir.³ Ancak, bu bulgu, kimliği belirsiz hastalar arasında ciddi durumların daha yaygın olup olmadığını veya depremlerin neden olduğu geniş çaplı hasarın hastaların akrabalarını kaybetmesine yol açarak yaralanmalarının ciddiyetini artırıp artırmadığını düşündürmektedir.

Depremlerin ardından, büyük yaralanmalar, binaların çökmesi, toprak kayması hareketleri, sismik aktivite nedeniyle çıkan yangınlar, tsunami dalgalarının taşıdığı enkazın şiddetli etkisi ve tehlikeli kimyasalların salınması gibi çeşitli afet olaylarından kaynaklanır.⁹ İleri Travma Yaşam Desteği® (ATLS®) gibi, “araçtaki başka bir yolcunun ölümü” gibi anlatılar, yüksek enerjili araç kazalarının ciddiyetini tanımak için kullanıldığında, bina çöküşlerinin ölçeği ve yaralanma mekanizmalarının ciddiyeti, kimlikleri belirsiz kalan hastaların kimliklendirilmesi için benzer şekilde değerli içgörüler sunabilir.¹⁰

Depremlerden sonra, enkaz altında kalan hastalar genellikle kendi başlarına kaçarlar, akrabaları tarafından kurtarılırlar veya arama kurtarma operasyonlarına bildirilirler. Disel’in araştırması, kimliği belirsiz kalan hastalar arasında yürüyerek ve ambulansla gelişlerin oldukça düşük olduğunu vurgulamaktadır.³ Bu da bu kimliği belirsiz bireylerin çoğunun muhtemelen depremin neden olduğu çöküşlerde akrabalarını kaybettiğini göstermektedir. Bu senaryo, bu tür hastaların muhtemelen afet çöküş ve yaralanma bölgelerinden çıktığını, kritik durumda olduklarını ve dolayısıyla diğer hastalara kıyasla daha acil ve yoğun tıbbi bakım ve izleme gerektirdiklerini göstermektedir. Disel ve ark.’nın çalışmasından elde edilen içgörüler, büyük afetlerin ardından Afetlerde Yaralananları Kimliklendirme süreçlerini ve acil bakım çerçevelerini geliştirmek için multidisipliner iş birliğinin önemini vurgular. Araştırmaları, afet tıbbındaki kritik zorluklara ışık tutmakla kalmaz, aynı zamanda krizler sırasında hasta bakımını ve sonuçlarını iyileştirmeye yönelik gelecekteki önemli araştırmalar için temel oluşturur. Bu alanı ilerletmek, sağlık sistemlerini güçlendirmek için birleşik bir çaba gerektirir, bu sistemlerin afetlerden etkilenen nüfusun karmaşık taleplerini karşılayacak şekilde yetkin olmalarını sağlamak. Bu içgörülerin uygulanabilir stratejilere dönüştürülmesi, afetler karşısında sağlık altyapısının dayanıklılığını ve etkinliğini artırmak için uzmanlık ve kaynakların seferber edilmesi esastır.

“Afetlerde yaralıların kimliklendirilmesi; kaynakların doğru ve etkili kullanımı, belirsizliğin etkileri, sağlık tesislerinde iş yükünün yönetimi için hayati bir öneme sahiptir.”

A.Kaynakların Doğru ve Etkili Kullanımı

Gerçek zamanlı bilgi ve bunu etkili bir şekilde iletme yeteneği, afet yönetiminin temel unsurlarıdır. Durumsal farkındalık, hızla gelişen olaylar sırasında gerçek zamanlı karar alma konusunda bilgi sağlamak açısından kritik öneme sahiptir. Sınırlı kaynakların etkili kullanımının, yaralıların yönetimi ve hayatta kalması üzerinde doğrudan etkileri olduğu tıbbi müdahalelerde bu özellikle önemlidir.

B.Belirsizliğin Etkileri

Aile üyelerinin, akrabaların ve arkadaşların akıbetini bilmemek dayanılmaz olabilir ve gerçek yıkım ve mal kaybından daha fazla kaygı yaratabilir. Yaralanmayan yakınlar, sevdiklerinden birinin mağdurlardan biri olma ihtimalini kavradıkları anda “mağduriyet döngüsüne” girerler. Afetin etkileri hızla gerçek afet alanının dışına yayılarak toplumsal sıkıntıya neden olabilir.

Uzmanlar belirsizliğin ölüm onayı almaktan daha kötü olabileceğini öne sürüyor.¹¹ Uygun kimliklendirme ve takip esasına dayanarak derhal bilgi sağlanması etkili aile desteği sağlamak ve toplumsal sıkıntıyı hafifletmek için hayati öneme sahiptir.

C.Sağlık Tesislerinde İş Yükü

Yaralanmayan akrabaların şahsen veya telefonla veya başka iletişim araçlarıyla aile üyeleri hakkında bilgi istemesi durumunda sağlık tesislerinin iş yükü artabilir; bu durum hastanelerde iş yükünü arttırır.

“Uzmanlar hastane içi hasta takibini geliştirilmesi gereken bir alan olarak tanımlıyor.“

2.Kimliklendirme Ve Takipte Güncel Durum

Hasta kimliklendirme ve takibini tanımlamak çeşitli nedenlerden dolayı zordur. Literatür tek bir uzmanlık alanında, hatta dilde toplanamamıştır; yeterince test edilmemiş veya üzerinde çalışılmamıştır, tanım değişkendir ve teknoloji hızla ilerlemektedir. Bu sınırlamalardan dolayı tek bir hasta kimliklendirme ve takip sistemi önerisi mümkün değildir.

A.Kâğıt Tabanlı Hasta Takip Sistemleri

Dijital çağda hasta bakımında ergonomiyi, güvenliği, güvenilirliği, izlenebilirliği ve kaliteyi geliştirecek teknikleri keşfetmek ve kullanmak mantıklıdır. Bununla birlikte, şu anda triyaj ve takip için kullanılan baskın sistemler, kâğıt triyaj etiketlerinin kullanımına dayanmaktadır (Resim 1).

Kâğıt triyaj etiketleri ve not panoları, arızalanmaması veya pil ya da elektrik gerektirmemesi açısından tartışılmaz bir avantaja sahipken, kâğıt bazlı yöntemler zaman alıcıdır ve insan hatasına açıktır. Elektronik hasta triyaj sistemi (ePTS) ile karşılaştırıldığında kağıt etiketlerin dezavantajları arasında şunlar yer alır: ^7,11,12

Kötü hava koşulları ve okunaksız el yazısı, kâğıt sistemlerinin kullanışlılığını azaltabilir.
Kaydedilebilecek bilgi miktarı, alan yetersizliğinden dolayı sınırlıdır. Kayıtlı bilgiler genellikle kötü yapılandırılmıştır.
Duruma ilişkin bir genel bakış sağlamak için triyajlanan ve etiketlenen hastaların manuel sayımı gereklidir.
Kâğıt triyaj etiketleri hastanın dinamik konumu ile ilgili bilgi vermez.
Bazı triyaj etiket sistemleri, triyaj kategorisinde değişikliklere, özellikle de iyileştirmelere kolaylıkla izin vermez. Triyaj, bir süreç olduğundan, yeniden değerlendirmeleri belgeleyecek bir sistem gereklidir.
Tek bir triyaj kategorisi içerisinde birden fazla hastanın önceliklendirilmesi triyaj etiketleri tarafından sağlanmaz.
Yaşamsal belirtilerin izlenmesi ek eylem veya ekipman gerektirir.

Şekil 1. T.C. Sağlık Bakanlığı Olay Yeri Triyaj Kartı

Kâğıt etiketler nispeten ucuz olmasına rağmen güncel versiyonlarını sürdürmek maliyetlidir; ayrıca triyaj etiketleri değişiklik gösterir. Standartlaştırılmamıştır, bu da eğitimi ve birlikte çalışabilirliği zorlaştırır.
Hastanın taşınması sırasında veriler kaybolabilir.
Etiketlerdeki bilgiler güvenli değildir ve istenmeden ifşa edilebilir, dolayısıyla hasta mahremiyetini koruma hakları ihlal edilebilir.
Kâğıt etiketler kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer (KBRN) olaylarda sorunludur; kişisel koruyucu ekipman (KKE) giyerken tamamlanması zordur. Bunlar genellikle ıslak dekontaminasyona dayanacak kadar dayanıklı değildir.

Beklenildiği gibi, kağıt ve elektronik sistemler arasındaki doğrudan karşılaştırmalar genellikle ePTS’nin izleme ve yerelleştirme açısından avantajlarını ortaya çıkarıyor.

ePTS veri yakalama ve güvenlik özellikleri genellikle en az geleneksel kağıt tabanlı sistemler kadar iyi ve güvenilir olarak tanımlanır.

WIISARD (Wireless Internet Information System for Medical Response in Disasters)¹³
DIORAMA (Dynamic Informatıon Collection and Resource Tracking Architecture) – tahliye süresinde ortalama %30’luk bir azalma bulunmuştur.¹⁴
AID-N (Advanced Health and Disaster Aid Network) – sistemin belirli bir süre içinde önceliklendirilebilecek hasta sayısını üç katına çıkardığı gösterilmiştir.¹⁵

Düzgün tasarlanmış bilgisayarlı bir sistem, veri yakalamayı geliştirebilir ve hataları azaltabilir. Yaralıların sayısı ve durumu veya triyaj sınıflandırması ile ilgili bilgilere hızlı erişim, karar vermeyi kolaylaştırır. Tatbikatlarda uygulandığında ePTS, kâğıt etiketlere kıyasla daha objektif veriler ve daha kapsamlı olay yeniden yapılandırması sağlayarak değerlendirme fırsatlarını geliştirmiştir.

Şekil 2.Topluluk Yanıt Sisteminin Hasta Takip Modülü

Şekil 3. Triyaj etiketlerini okuyabilen el cihazlarıyla veri toplanması, lokal bir bilgisayara verilerin toplanması, kullanıcılara gönderilmesi

B.Hasta Etiketleme Çözümleri

B.1. Özgün Tanımlayıcılar

Her kayıtlı kişiye özgün bir tanımlayıcı atanması gerekir. Geliştiriciler, hastaya özel verilere (örneğin doğum tarihi, isim ve cinsiyet) dayalı olarak bu tür tanımlayıcıların oluşturulmasını önerdiler.⁷ Ancak çoğu sistem, kağıt triyaj etiketlerine atanan numaralara benzer, konuma özel alfanümerik numaralandırmayı kullanır.

Takip sistemlerinde kullanılan numaralandırma hastane kayıt sistemlerine uygun olmalıdır. Sistem en azından kimlik numarasına bağlanabilmelidir. Sağlık hizmetlerinde veya kayıt almada kullanılan diğer numaralandırma sistemleriyle birlikte kullanılabilir olmalıdır. Standartlaştırılmış etiketleme, hastaneler arası transferlerde verimliliği basitleştirecek ve kolaylaştıracaktır.

B.2. Barkodlar

Kâğıt triyaj etiketlerini ePTS’ye yükseltmenin en basit yollarından biri olabilir:

Etiketleri barkodla değiştirmek
Müdahale ekiplerine barkod tarama ve veri girişi için el cihazları sağlamak
Bu cihazları kablosuz bir ağ aracılığıyla merkezi bir yere bağlamak için veri depolama ve görüntüleme ünitesi

Marres ve arkadaşları ise 2002 ile 2004 yılları arasında Hollanda’da Victim Tracking and Tracing System (ViTTS) geliştirdiler.¹⁶ ViTTS, özgün bir kimlik numarasına bağlanan bir barkoda sahip triyaj etiketlerini kullanıyor. Sağlık çalışanları afet nedenli yaralanan hasta ile karşılaştıklarında barkodu olay yerindeki yerel ağa bağlı el tipi bir cihazla tarar. İlk müdahale eden ambulans personeli, güvenli, yüksek kapasiteli bir veri sistemi oluşturan mobil erişim yönlendiricisiyle donatılmış bir kablosuz ağ oluşturur. Veriler girildiği anda tüm yetkili kullanıcılar tarafından görüntülenebilir. Mağdurun kimliği öğrenildiğinde barkod numarası sosyal sigorta numarasıyla eşleştirilebilir.

Bir diğer modelde ise saha cihazları kullanılarak basılan ve zorlu çevre koşullarına dayanıklı barkod etiketlerinin kullanılması önerildi.¹⁷ Bu çıkartmalar sadece triyaj etiketine değil aynı zamanda hastanın vücuduna ve eşyalarına da yapıştırılabilir. Bir olay meydana gelmeden önce triyaj etiketlerine çıkartmalar yapıştırmak başka bir seçenektir.

B.3. Radyo Frekansı Tanımlama (RFID)

RFID teknolojisi tıp sektörü için yeni değildir.¹⁷ Hasta güvenliğini (hasta kimliklendirme, ilaç güvenliği veya cerrahi süreç yönetimi dahil) ve hastane verimliliğini (malzeme ve ekipmanı takip ederek) artırmak için birçok amaç için kullanılmıştır. Bir RFID sistemi tipik olarak bir etiket, bir okuyucu ve bilgisayar gibi bir veri işleme ekipmanından oluşur. Pasif RFID etiketleri yalnızca çok az miktarda veri depolar ve okuyucudan yayılan enerjiyle çalışır; menzilleri yaklaşık bir metreyle sınırlıdır. Aktif RFID etiketleri bir bataryaya sahiptir ve sürekli olarak sinyal gönderip alır. Çok miktarda veri depolayabilir, birkaç yıllık ömre sahip olabilir ve 100 metreye kadar mesafelerden okunabilir.

RFID teknolojisini kullanan bir ePTS prototipi, Dynamic Information Collection and Resource Tracking Arcitecture – DIORAMA’dır. Olay mahallindeki her hasta, kâğıt etiketlerle aynı şekilde, hastanın yaralanmasının ciddiyetini (kırmızı, sarı, yeşil ve siyah) gösteren bir DIORAMA elektronik etiketi (D-tag) ile etiketlenir. Ayrıca her acil müdahale görevlisi ve kaynak aynı zamanda bir DIORAMA etiketiyle donatılmıştır. Tüm bu aktif bileklik RFID etiketleri, bilgileri kablosuz bir ağ aracılığıyla bir sunucuya iletir. Hastalar için zaman damgalı bu bilgiler, yaralanmanın ciddiyetini ve mevcut konumu içerir. Bu bilgi aktarımı, mağdur veya personel müdahalesi olmadan otomatik olarak gerçekleştirilir. Müdahale ekipleri okuyucuları taşıyabilir veya yaralı toplama noktaları gibi belirli yerlere konumlandırabilir. 100 metreye kadar menzilleri vardır. Bu cihazların tatbikatlarda başarılı olduğu kanıtlanmış olsa da yazarlar, bileklik cihazlarının masrafı, boyutu ve karmaşıklığının, bunların büyük ölçekli bir olayda tüm mağdurları izlemek için yeterli sayıda dağıtılmasının kullanışsız hale gelebileceğini kabul ediyorlar. Diğer RFID tabanlı prototip sistemleri arasında Almanya’daki SOGRO (Sofortrettung Großunfall) ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki WIISARD (Wireless Internet Information System for Medical Response in Disasters) bulunmaktadır.¹⁸ WIISARD’ın geliştiricileri, barkodlar yerine RFID teknolojisini benimsemiştir; çünkü barkod okuyucu performansı, aydınlatma yetersizse önemli ölçüde bozulur. İskandinav ülkelerinde araştırmacılar, entegre RFID okuyuculu cep telefonlarını saha terminalleri olarak kullanan başka bir RFID tabanlı ePTS prototipi geliştirdiler.

Amerika Birleşik Devletleri ordusu, kitlesel bir yaralanma durumunda hastanedeki kaynakların yönetimini geliştirmek için MASCAL adı verilen entegre bir yazılım-donanım sistemi geliştirdi.¹⁹ MASCAL; hastaları, ekipmanı ve personeli takip etmek için aktif RFID etiketleri kullanır.

B.4. Akıllı Etiketler

WIISARD RFID sistemi, izleme ve konum için sinyal aktarımına ek olarak, sinyal ışıklarını kullanarak mağdurun triyaj durumunu kolayca görülebilecek bir şekilde görüntüler. Bu cihazlar öncelikle KBRN ortamlarında kullanılabilecek şekilde tasarlanmıştır ve bu nedenle suya dayanıklıdır, böylece hasta dekontaminasyona uğrasa bile çalışmaya devam ederler. Bu akıllı triyaj etiketleri oksijen saturasyonu gibi seçilen vital bulguları otomatik olarak kaydeder; yani etiket aynı zamanda elektronik bir tıbbi cihaz olarak da kayıt alır.

Yine bir prototip olan Trauma Patient Tracking System (TPTS), tüm hastalara konumlarını sürekli bildiren bir cihaz sağlıyor. Kablosuz bir ağ üzerinden bir baz istasyonuna bağlanır. Menzil dışına çıktığında, etiket kendi konum geçmişini kaydedebilir ve daha sonra bağlantı tekrar sağlandığında bu verileri sunucuya yükleyebilir.²⁰

B.5. Giyilebilir Sensörler

Diğer bir girişim ise ePTS’nin (lokalizasyon veya izleme işleviyle) giyilebilir vital bulgu sensörleriyle birleşimidir. Bu strateji, yeniden değerlendirmenin yapılabilmesi için müdahale edenleri hastanın durumundaki herhangi bir bozulma konusunda uyarır. CodeBlue projesinde kablosuz bir pulse oksimetre ve kablosuz iki uçlu EKG; kalp atış hızını , oksijen saturasyonunu (SpO2) ve EKG verilerini toplayan ve bu verileri kısa menzilli (100 metre) bir kablosuz ağ üzerinden ileten bir sensör modülü ile birleştirildi.²¹

Araştırmacılar, Advanced Health and Disaster Aid Network – AID-N için prototip elektronik triyaj etiketleri geliştirdiler.²²

Bu etiketlerin işlevleri:

Triyaj durum ekranı (renkli ışıklarla)
Yaşamsal belirti izleme
Konum izleme
Alarm sinyali verme

“Bahsedilen prototiplerin hiçbiri rutin uygulamaya geçmemiştir. Yüzlerce veya binlerce giyilebilir sensörden oluşan böyle bir sistemi hayata geçirmenin maliyeti çok yüksek olabilir.“

C. ePTS İşlevleri ve Sınırlayıcı Koşullar

C.1. Veri girişi

Sisteme ilk kez hasta verileri, tıbbi bakımla ilk temasta girilebilir. Özgün hasta tanımlayıcıyı (kâğıt etiketler, barkod bileklikler veya herhangi bir ePTS) atamak için kullanılan teknolojiden bağımsız olarak, etiketin kendisine veya ePTS ağına bağlı el tipi cihaza manuel veri girişi gereklidir. Veri girişi zaman alıcı olduğundan yeterli insan kaynağının ayrılması gerekmektedir. Acil durum müdahale ekiplerinin veri girmek için zaman harcamak yerine hastalara bakım yapmayı tercih ettikleri gösterildiğinden bu zorlayıcı olabilir.²³ Müdahale ekipleri, ilk hasta değerlendirmesinde yer almayan gönüllülerin kullanılması gibi çözümleri düşünmelidir.

C.2. Farklı Konumlarda Veri Girişi

Yeni bir hastayı kaydetmek için veri girişi gereklilikleri mümkün olduğunca basit tutulmalıdır. Sistem, daha sonraki bir zamanda, daha fazla kaynak mevcut olduğunda verilerin değiştirilmesine izin vermelidir.²⁴ ePTS, kimlik bilgileri eksik olan hastaları da (örneğin, “bilinmeyen erkek, yaklaşık 40 yaşında”) dahil etme kapasitesine sahip olmalıdır.

Verimli ePTS, birden fazla noktadan ve birden fazla kullanıcıdan veri girişine izin vermelidir. Yeni bilgiler eklendikçe geçmiş veriler korunmalı, sistem veri tabanını gereksiz yere genişletecek verilerin tekrarlanmasını otomatik olarak sınırlandıracak şekilde tasarlanmalıdır. Aynı hastanın farklı konumlarda farklı kimlik numaralarıyla kayıtlı olması halinde, birden fazla kaydın bulunması ve birleştirilmesi için etkili bir süreç bulunmalıdır.

C.3. Veriler

ePTS için minimum veri seti için çeşitli öneriler yayınlanmıştır.

Temel veriler: ²⁴

Triyaj etiketi numarası veya adı (varsa)
Cinsiyeti
Doğum tarihi veya yaş
Mevcut konum ve transfer hedefi
Triyaj kategorisi
Başlangıç durumu/ana şikâyet

Sistem başlangıç konumunu yakalamalı ve aynı zamanda takibini yapabilmek için zaman damgalı çoklu veri alımı yapmalıdır.

Ek bilgi veri alanı:

Daha ayrıntılı tıbbi ve tedavi bilgileri
Ek kişisel bilgiler (tam ad, iletişim bilgileri veya telefon numarası, en güncel adres veya ev posta kodu, sosyal güvenlik numarası veya eşdeğeri dahil)
Bilgi paylaşımı için hasta izni

Bazı yazarlar göz rengi, doğum lekeleri, dövmeler ve yara izleri gibi bireyin ayırt edici özelliklerinin de hesaba katılmasını önermektedir.²⁵

Teknolojik olanaklar genişledikçe, personelin görevi çok az eğitimle veya hiç eğitim almadan ve minimum sürede gerçekleştirebilmesi için veri girişi gerekliliklerini mümkün olduğunca basit tutmak önemlidir.

C.4. Dahil Edilme Kriterleri

Planlayıcılar, ePTS’nin yalnızca hastane öncesi hizmet sağlayıcılar tarafından nakledilen hastaları mı içereceğini yoksa kendi kendine tahliye edilen hastaları da içermesi gerekip gerekmediğini açıklığa kavuşturmalıdır.²⁶ İdeal olarak, birden fazla yetki alanını kapsayan bir olaya karışan ve tıbbi yardım arayan veya başka bir şekilde yardıma ihtiyacı olan (örn. tahliye ile) herhangi bir kişi veri tabanına kaydedilmelidir. Dahil edilmesi gereken gruplar:

Hastane öncesi sistem aracılığıyla bir hastaneye veya başka bir tıbbi tedavi merkezine nakledilenler
Felaketin doğrudan veya dolaylı sonucu olan hastalıklar/yaralanmalar/tıbbi durumlar nedeniyle hastaneye kaldırılmış olanlar
Saha tedavi alanında bakım alanlar
Tahliye edilenler (kendi kendine veya yardımla)
Başka bir sağlık tesisine nakledilenler
Hayatını kaybedenler

C.5. Veri Görüntüleme ve Sunum

Veri toplamanın ve iletmenin amacı, uygun yerde uygun formatı sunmaktır. Veriler hem bireyler hem de yetkili kişilerin kullanımına sunulmalıdır. Hem bireysel düzeyde (örneğin hastanelerin hasta kabulü için) hem toplu düzeyde (örneğin komuta merkezleri için) ulaşılabilir olmalıdır.^16,24

İdeal bir veri sunum portalı şunları sağlamalı:

Birden fazla olay için birden fazla lokasyondaki birden fazla hastanın gerçek ve eş zamanlı olarak izlenmesi
Birden fazla parametreye sahip aramaların oluşturulması
Erişimin yalnızca yetkili kişiler için düzenlenmesi
Diğer yetkili kuruluş veya kurumların gerektirdiği tüm formatlarda verilerin dışa aktarımı
Komuta merkezlerinde kullanılan karar destek sistemlerine uygun girdilerin sağlanması

C.6. Veri Güvenliği

Veri güvenliği, bilgisayarlara, veri tabanlarına ve web sitelerine yetkisiz erişimi önlemek ve verileri kaybolmaya veya bozulmaya karşı korumaya yönelik önlemleri ifade eder. ePTS, hastanın gizliliğini sağlamalıdır.²⁴

Merkezi sunucuların ve veri erişim portallarının korunmasına ek olarak aşağıdaki hususlar da dikkate alınmalıdır:

Ağ güvenliği
Diğer veri iletim teknolojileri için koruma
El cihazlarının kaybolması veya çalınması durumunda verilerin korunması
Yolsuzluğa karşı veri koruması

Güvenlik gereksinimlerinin kullanım kolaylığıyla dengelenmesi gerekir.

C.7. Tehlikeli Ortamlarda Sistem Kullanılabilirliği

KBRN olaylarında kullanılmak üzere hasta etiketleri ve elde taşınan kayıt cihazlarının suya ve patlamaya dayanıklı olacak şekilde kapsüllenmesi gerekmektedir. KKE giyerken herhangi bir cihazı kullanmak (ve herhangi bir alarmı duymak) mümkün olmalıdır. WIISARD gibi bazı elektronik izleme sistemleri bu tür durumlar için özel olarak geliştirilmiştir. ²⁷

D. ePTS’nin Teknik Bileşenleri

ePTS için birincil gereksinimler şunlardır:²⁸

Verileri toplamak, bir cihaza girmek ve merkezi bir sunucuya iletmek
Toplanan verileri bir web portal aracılığıyla görüntülemek, toplamak ve dağıtmak

Literatürde açıklanan hasta takip sistemlerinin çevresel bileşenleri şunları içerir:²⁸

Hastaya eklenen özgün bir tanımlayıcı içeren etiket; ya tanımlayıcı makine tarafından okunabilirdir (örneğin bir barkod) ya da etiket verileri bir okuyucuya iletir (örneğin RFID yoluyla); etiket ek işlevlere (örneğin görüntüleme, kayıt) sahip olabilir ya da hatta vital bulguları izleyebilir.
Etiketleme teknolojisi ile zaman damgalı veri girişine izin veren ve merkezi sunucuya bağlanan bir veri tabanı arasında ara yüz sağlayan bir saha veri aracı. Bu amaçla kullanılan cihazlar şunları içerir:
- El cihazları
- Dayanıklı dizüstü ve/veya tablet kişisel bilgisayarlar
- Dağıtım hizmetlerinde kullanılan el terminalleri
Saha veri araçlarının bilgileri merkezi bir veri tabanına iletmesini sağlayan iletişim teknolojisi.

Pek çok sistem ve prototip, Wi-Fi ağları gibi kamuya açık altyapıların varlığına dayanıyor ancak bu tür kablosuz erişim her yerde bulunmuyor ve felaketlerde kesintiye uğramaya eğilimli. Bu potansiyel başarısızlık nedenini azaltmak için, bazı çalışma grupları kendi ağ standartlarını oluşturmuş veya uydu telefonları veya GPRS dahil olmak üzere çoklu iletim teknolojilerini kullanmışlardır.

“İnternete bağımlı herhangi bir uygulama yalnızca bağlandığı ağ kadar güçlü ve güvenilirdir.“

E. Lokalizasyon Teknolojileri

Modern cihazlar yerleşik GPS’e sahip olduğundan dış alanlar için zorluk aşılmış olsa da²⁹ binaların içinde lokalizasyon bir zorluk olmaya devam etmektedir³⁰; bazı yaklaşımlar GPS’i iç mekân takibi için diğer sistemlerle birleştirmeyi öneriyor.¹⁵ RFID tabanlı sistemlerde, konum bilgisi, RFID etiketlerinin alınan sinyal gücü kullanılarak sinyal üçgenlemesinden elde edilebilir. ^19,31

Teknolojinin hangi sistemlerin uygulamaya konacağını belirlemesine izin vermek yerine, hasta takibinin amacı dikkatle düşünülmelidir. Her hastaya ucuz, makine tarafından okunabilen bir bileklik takmak ve bilekliğin en son tarandığı kurtarma zincirindeki konumdan hastanın konumunu çıkarmak yeterli olabilir (örn. ambulans yükleme alanı veya hedef hastane).

F. ePTS için Yönetimsel Sorunlar^28,32

Hasta takibinin standart bir tanımı yoktur. Bu nedenle ilk dikkat edilmesi gereken ePTS’nin asıl amacının tanımlanmasıdır.

Olay yönetimi; triyaj dokümantasyonu, hasta takibi, tahliye edilenlerin takibi, aile birleşimi mi, yoksa bunların birden fazlasının bir kombinasyonu mu?
Sistem her türlü afet ve MCI’da mı yoksa sadece KBRN gibi özel tehditlerde mi kullanılacak?
Bilgi paylaşımının amaçlanan organizasyonel düzeyi nedir? Sistem belediye, ilçe, il, veya ulusal düzeyde, hatta uluslararası bilgi alışverişi için mi kullanılacak?
Verileri kimin sağlaması amaçlanıyor? Acil durum müdahale ekiplerinden veri toplanırsa ve sistem günlük operasyonlarda kullanılabilirse sonuçlar daha iyi olabilir. Kullanım kolaylığı, veri girişi görevinin gönüllülere veya eğitimsiz personele atanması fırsatını kolaylaştıracaktır.
Verilere istenmeyen erişim nasıl engellenecek?
Toplanan ve bir araya getirilen verileri kimin kullanması amaçlanıyor? Veri erişim portalının kullanımı sıradan bir web sitesi kadar kolay olmalıdır. Toplanan bilgi miktarının, kullanıma özel veri güncelleme aralığı ihtiyaçlarıyla dengelenmesi gerekir.
Yeni ePTS’yi mevcut kayıt sistemlerine veya yönetici veri tabanlarına bağlamak için hangi arayüzler gereklidir?
Güç kaynağına, iletişim altyapısına erişim sağlanamadığında, lojistik destek ulaşmadığında, kötü hava koşullarında sistem ne kadar düzgün işleyecek?
Yasal ve düzenleyici gereklilikler nelerdir? (örn, hasta mahremiyeti kuralları)
Bütçe kısıtlamaları nelerdir? Ekipmanların, eğitimlerin ve bu durumun sürdürülebilirliğinin maliyeti nedir?

Kaynaklar:

1.Yılmaz S, Karakayali O, Yilmaz S, et al. Emergency Medicine Association of Turkey Disaster Committee Summary of Field Observations of February 6th Kahramanmaraş Earthquakes. Prehospital Disaster Med. 2023;38(3):415-418. doi:10.1017/S1049023X23000523

2.Yilmaz S. Transportation model utilized in the first week following the Kahramanmaraş earthquakes in Turkey – transport health centers. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023;31(1):40. doi:10.1186/s13049-023-01108-7

3.Disel NR, Taskin O, Daglioglu G, et al. Factors affecting the mortality of February earthquakes victims in Türkiye. Am J Emerg Med. 2024;77:115-120. doi:10.1016/j.ajem.2023.12.017

4.Yilmaz S, Tatliparmak AC, Ak R. The importance of disaster victim identification in the management of injured people in the emergency department. Am J Emerg Med. 2024;81:151-152. doi:10.1016/j.ajem.2024.03.029

5.Özel M, Altintaş M, Tatliparmak AC, Yilmaz S, Ak R. The role of Mangled Extremity Severity Score in amputation triage in a transport health facility with catastrophic earthquake admissions. Injury. Published online August 18, 2023:111003. doi:10.1016/j.injury.2023.111003

6.Riplinger L, Piera-Jiménez J, Dooling JP. Patient Identification Techniques – Approaches, Implications, and Findings. Yearb Med Inform. 2020;29(1):81-86. doi:10.1055/s-0040-1701984

7.Koenig KL, Schultz CH. Koenig and Schultz’s Disaster Medicine: Comprehensive Principles and Practices. Cambridge University Press; 2010.

8.Dutta SR, Singh P, Passi D, Varghese D, Sharma S. The Role of Dentistry in Disaster Management and Victim Identification: An Overview of Challenges in Indo-Nepal Scenario. J Maxillofac Oral Surg. 2016;15(4):442-448. doi:10.1007/s12663-016-0896-4

9.Mavrouli M, Mavroulis S, Lekkas E, Tsakris A. The Impact of Earthquakes on Public Health: A Narrative Review of Infectious Diseases in the Post-Disaster Period Aiming to Disaster Risk Reduction. Microorganisms. 2023;11(2):419. doi:10.3390/microorganisms11020419

10.Cummings P, Rivara F. Car Occupant Death According to the Restraint Use of Other Occupants: A Matched Cohort Study. JAMA J Am Med Assoc. 2004;291:343-349. doi:10.1001/jama.291.3.343

11.Pate BL. Identifying and Tracking Disaster Victims: State-of-the-Art Technology Review. Fam Community Health. 2008;31(1):23-34.

12.Massey T, Gao T, Welsh M, Sharp JH, Sarrafzadeh M. The Design of a Decentralized Electronic Triage System. AMIA Annu Symp Proc. 2006;2006:544-548. Accessed June 13, 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1839501/

13.CodeBlue: An Ad Hoc Sensor Network Infrastructure for Emergency Medical Care. Accessed June 13, 2024. https://dash.harvard.edu/handle/1/3191012

14.Lenert L, Chan TC, Griswold W, et al. Wireless Internet Information System for Medical Response in Disasters (WIISARD). AMIA Annu Symp Proc. 2006;2006:1192. Accessed June 13, 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1839464/

15.Ganz A, Yu X, Schafer J, et al. DIORAMA: dynamic information collection and resource tracking architecture. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc IEEE Eng Med Biol Soc Annu Int Conf. 2010;2010:386-389. doi:10.1109/IEMBS.2010.5628007

16.Tia Gao null, Massey T, Selavo L, et al. The advanced health and disaster aid network: a light-weight wireless medical system for triage. IEEE Trans Biomed Circuits Syst. 2007;1(3):203-216. doi:10.1109/TBCAS.2007.910901

17.Marres G, Taal L, Bemelman M, Bouman J, Leenen L. Online Victim Tracking and Tracing System (ViTTS) for Major Incident Casualties. Prehospital Disaster Med. 2013;28:1-9. doi:10.1017/S1049023X13003567

18.RFID vs Barcode for Asset Tracking. Accessed June 13, 2024. https://www.brady.eu/intelligent-manufacturing/rfid-vs-barcode

19.Electronics | Free Full-Text | Identifying the Potential of RFID in Disaster Healthcare: An International Delphi Study. Accessed June 13, 2024. https://www.mdpi.com/2079-9292/10/21/2621

20.Fry EA, Lenert LA. MASCAL: RFID Tracking of Patients, Staff and Equipment to Enhance Hospital Response to Mass Casualty Events. AMIA Annu Symp Proc. 2005;2005:261-265. Accessed June 13, 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1560691/

21.Maltz J, C Ng T, Li D, et al. The Trauma Patient Tracking System: implementing a wireless monitoring infrastructure for emergency response. Conf Proc Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc IEEE Eng Med Biol Soc Annu Conf. 2005;2005:2441-2446. doi:10.1109/IEMBS.2005.1616962

22.Wireless Heart Rate and Oxygen Saturation Monitor. Accessed June 13, 2024. https://www.researchgate.net/publication/326904759_Wireless_Heart_Rate_and_Oxygen_Saturation_Monitor

23.Park JY. Real-Time Monitoring Electronic Triage Tag System for Improving Survival Rate in Disaster-Induced Mass Casualty Incidents. Healthcare. 2021;9(7):877. doi:10.3390/healthcare9070877

24.Callaway DW, Peabody CR, Hoffman A, et al. Disaster mobile health technology: lessons from Haiti. Prehospital Disaster Med. 2012;27(2):148-152. doi:10.1017/S1049023X12000441

25.Recommendations for a National Mass Patient and Evacuee Movement, Regulating, and Tracking System. Accessed June 13, 2024. https://archive.ahrq.gov/prep/natlsystem/

26.Blake N, Stevenson K. Reunification: keeping families together in crisis. J Trauma. 2009;67(2 Suppl):S147-151. doi:10.1097/TA.0b013e3181af0c13

27.Hamilton J. Automated MCI patient tracking: managing mass casualty chaos via the Internet. JEMS J Emerg Med Serv. 2003;28(4):52-56.

28.Lenert LA, Kirsh D, Griswold WG, et al. Design and evaluation of a wireless electronic health records system for field care in mass casualty settings. J Am Med Inform Assoc JAMIA. 2011;18(6):842-852. doi:10.1136/amiajnl-2011-000229

29.Andreas Ziegler. Patient Identification and Tracking. In: Koenig KL, Schultz CH, eds. Koenig and Schultz’s Disaster Medicine: Comprehensive Principles and Practice. Second edition. Cambridge University Press; 2015:450-462.

30.Demers G, Kahn C, Johansson P, et al. Secure scalable disaster electronic medical record and tracking system. Prehospital Disaster Med. 2013;28(5):498-501. doi:10.1017/S1049023X13008686

31.Chan TC, Killeen J, Griswold W, Lenert L. Information technology and emergency medical care during disasters. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2004;11(11):1229-1236. doi:10.1197/j.aem.2004.08.018

32.Ganz A, Xunyi Yu, Schafer J, et al. DIORAMA: Dynamic information collection and resource tracking architecture. In: 2010 Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology. IEEE; 2010:386-389. doi:10.1109/IEMBS.2010.5628007

33.Charles Stewart MKS. Patient-Tracking Systems in Disasters. In: Ciottone GR, ed. Disaster Medicine. Second edition. Elsevier; 2016:344-350.