Afetlerde Multitravma Yönetimi

Afet komisyonumuz tarafından hazırlanan, afetlerde yönetim için öneriler ve güncel bilgiler ışığında bu ay yazımızda da amacımız acil tıp hekimleri olarak aşina olduğumuz multitravma hastalarını afet perspektifinde nasıl yönetebileceğimiz hakkında fikirlerimizi gözden geçireceğiz.

Tanımı itibari ile multitravma, birden çok sistemde travma ile karakterizedir. Acil servislerde günlük hayatta sıkça trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanması gibi mekanizmalarla meydana gelen multitravma vakalarıyla karşılaşmaktayız. Afetlerde karşımıza gelecek olan multitravma hastalarının da yaralanma mekanizmasına bağlı olarak farklı tür ve sistemlerde olaya özel yaralanma çeşitleri ile ve crush sendromu gibi eşlik eden patolojilerle karşımıza geleceğini akılda bulundurmak gerekecektir. Mekanizma, bulunulan çevre, yaralı sayısı gibi afet özelliklerini bilmek acil servisi daha etkin kullanmak ve triaj planlaması ve hasta yönetimi açısından elzemdir.

Acil tıp eğitiminde ve pratiğinde yaygın olarak kullandığımız ATLS prensipleri afet sonucunda karşımıza gelen travma hastaları için de geçerlidir. Ancak afetlerde spesifik mekanizma ve sonuçlara dair bilgi ve beklentilerimizi de bu prensiplere eklemek gerekecektir. Patlama yaralanmaları örneği ile incelemek gerekir ise patlayıcı türü, bulunulan ortam, patlama bölgesine uzaklık gibi faktörler ile yaralanma mekanizmalarının bilinmesi karşıladığımız hastalarda beklenen patolojileri ön görmek ve hızlı hareket edebilmek açısından bize yardımcı olacaktır.

Afet tıbbı yazı serilerinde geçtiğimiz başlık afet triajı idi. Yazıda çok kişiyi içeren yaralanmalarda kaynaklarımızla afetzedelere en iyi faydayı nasıl sağlayabileceğimiz tartışılmıştı. Hastane öncesinde triaj ve ilk yardım uygulamaları sonrasında hastaların uygun merkezlere nakli sağlanmalıdır. Sağlık kurumlarına ulaşıldığında hastaların yeniden triajı yapılmaktadır. Önceki yazımızda tartışılan triaj sistemlerinde multitravma hastaları acil/kırmızı veya bekletilebilir/sari kategoride yer alabilir. Yine de afet sonrası başvurularda hastaların %20 kadarının hastanelerde yatırılarak izlendiği, bunların da bir kısmının yaralanma ciddiyetinden değil, sadece afetzede olduklarından bir geceliğine de olsa yatırılarak izlenmiş olduğu belirtilmiştir.  Bu noktada acil tıp uzmanlığının amacı afet halindeki sınırlı kaynaklarla gereken acil tıbbi yardımı sağlamak ve gereksiz kaynak tüketimini engellemek olmalıdır.

Afet çeşidine, ilişkili hastaların başvuru zamanlarına bağlı olarak hastaların interne edildiği kliniklerin farklı olduğu izlenmektedir. Örneğin 1999 Marmara depremi ile 2011 yılında gerçekleşen Van depremlerinde hastaların önemli oranda ortopedi ve travmatoloji kliniklerinde izlendiği veya ortopedik ameliyatlara ihtiyaç duyduğu belirtilmiştir. Torasik, abdominal, kranial, maksilofasyal yaralanmalar gibi ek yaralanmalar da bu kliniklerde yatan hastalar için oluşturulacak travma timleri ile takip edilebilmelidir.

Sağlık kuruluşuna kardiyak arrest olarak geitirilen veya hastane içerisinde kardiyak arrest gelişen olgularda ciddi süre, ekipman ve insan gücü ile ROSC sağlanabilmektedir. Çok sayıda afetzede olan ve sınırlı kaynaklar ile başedilen afet durumlarında, resüsitasyon işlemi afet türüne ve hastanın arrest süresi gibi durumlara göre değişebilmektedir. Örneğin çığ yaralanmalarında hipoterminin varlığı, gömülme süresi gibi durumlar gözönünde bulundurularak kılavuzlara göre resüsitasyon işlemleri yönetilebilir. Ancak yine de tüm afetlere yönelik genel bir resüsitasyon süresi önerisi bulunmamaktadır.

Resim-1: Kaynak: trthaber.com/haber

Afet yaralanmalarında tek hayati tehlike oluşturabilecek durum mekanik etkilerle gelişen yaralanmalar olmayabilir. Örneğin yangınlarda inhalasyon yaralanmasına ek olarak ciddi yanıklar olabileceği gibi, bütünlüğünü kaybeden binaların sebep olacağı ezilme yaralanmalarının eşlik etmesi olasıdır. Major yanıkların gerekli tedavisi, sıvı resüsitasyonu, böbrek fonskiyonlarının takibi, havayolu yönetiminin sağlanması mekanik travmaların yönetimi ile eş zamanlı sağlanır. Tsunamide boğulma hastalarının akciğer yaralanmalarının ötesinde sürüklenen nesnelerle mekanik yaralanmalara maruz kalması hiç de nadir olmayacaktır. Çığ felaketlerinde gömülmeler hipotermi ve asfiksi ile dolaşım bozuklukları ve kardiyak arreste sebep olmaktadır. Her türlü afette gelişebilecek sıkışma durumlarında ortaya çıkabilecek crush sendromu ile renal yetmezlik gelişen hastalara zamanında hemodiyaliz uygulaması yapılması için yakın takip ve planlama sağlanmalıdır.

Kısaca afet sonrası acil servis ortamında karşıladığımız multitravma hastaları için önerilemiz şöyle sıralanabilir:

1. Afetlere hazır bulunuşluk sağlanmalı: Toplumsal ve kurumsal hazırlıklar, afet farkındalığının oluşturulmuş olması ülkemizin de sıkça yaşadığı ve afet riskinin yüksek olduğu coğrafyamızda afet anında uygun refleksleri sağlayacaktır.
2. Afet anında hastane öncesi alan için belirlenen triaj ve ilk yardım uygulamaları gerçekleştirilmelidir. Nakil ihtiyacı olan hastalar uygun şekilde sağlık kuruluşuna nakledilmelidir.
3. Sağlık kuruluşlarına hastaların transport sağlanmadan önce olay şekli, büyüklüğü, beklenen yaralı sayısı, yaralanma mekanizması ve varsa eşlik eden riskli durumlar aktarılmalıdır. Hastane afet planlarına göre uygun önlemler alınmalı ve gereken müdahale timleri active edilmelidir.
4. Temel triaj uygulamaları sağlık kuruluşunda da yapılmalıdır.
5. Multitravma hastalarının ATLS önerilerine göre değerlendirilmesi yapılmalı, mevcut kaynaklar göz önünde bulundurularak acil serviste gereken müdahalelerin ardından definitif tedavisini sağlamak üzere hızla ameliyathane/yoğun bakım veya servislere nakli sağlanmalıdır.
6. Afet türüne ve klinik duruma göre kardiyak arrest gelişen hastalarda resüsitasyon süresi kılavuzlara, yaşam beklentisine göre değerlendirilmeli, yaşam beklentisi bulunmuyorsa afet anında daha faydalı olunabilecek diğer yaralıların bakımına geçilebilmelidir.

Kaynaklar:

1. Bulut M, Turanoğlu G, Armağan E, Akköse S, Ozgüç H, Tokyay R. The analysis of traumatized patients who were admitted to the Uludag University Medical School Hospital after the Marmara earthquake, Ulus Travma Derg. 2001;7:262–266
2. Disaster medicine. Editors, David E. Hogan, Jonathan L. Burstein.–2nd ed. Lippincot Williams and Wilkins 2007
3. Kurt N, Küçük HF, Celik G, Demirhan R, Gül O, Altaca G. Evaluation of patients wounded in the 17 August 1999 Marmara earthquake. Ulus Travma Derg
4. Dursun R, Görmeli CA, Görmeli G. Evaluation of the patients in Van Training and Research Hospital following the 2011 Van earthquake in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012;18:260–264
5. Zengin Y, Icer M, Gunduz E, Dursun R, Durgun HM, Gullu MN, Orak M, Guloglu C. How was Felt Van Earthquake by a Neighbor University Hospital? Turk J Emerg Med. 2016 Mar 2;15(1):33-8. doi: 10.5505/1304.7361.2015.03274. PMID: 27437521; PMCID: PMC4909966.