Yazılar – Sayfa 2 – Toksikoloji Çalışma Grubu

İlaca Bağlı Kardiyojenik Şoku Bulunan Hastalarda VA-ECMO’nun Etkinliği

by Ömer Taşkın 28 Aralık 2023

written by Ömer Taşkın

Merhabalar,

Toksikoloji Farkındalık Takımı’nın bu ayki yazısında ilaç kaynaklı kardiyojenik şoku bulunan hastalara uygulanan Veno-arteryel Ekstrakorporeal Membran Oksijenizasyonu (VA-ECMO) yönteminin etkinliğini araştıran Weiner ve arkadaşlarının¹ 2019 yılında Clinical Toxicology dergisinde yayınladıkları “Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations’ ECMO case registry” isimli yazıyı özetleyeceğiz.

Giriş

Özellikle kalsiyum kanal blokerleri ve sodyum kanal blokeri ajanlar gibi ilaçların yüksek dozda alımının kardiyojenik şoka neden olarak zehirlenme hastaları arasında ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni olduğunu hepimiz biliyoruz. Bu hasta gruplarında rutinde uyguladığımız destekleyici ve antidot tedavilerinin başarısız olduğu durumlarda ECMO kullanımı son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonundan biraz bahsedecek olursak 1950’li yıllarda kardiyak by-pass cerrahisinde kardiyopulmoner destek amacıyla geliştirilmiş ancak sonraları cerrahi olmayan kullanımı da tüm dünyada kabul edilmiştir. Kabaca 2 tipi vardır. Venö-venöz ECMO izole pulmoner yetmezliği olan hastalarda oksijenizasyonu sağlarken, VA-ECMO refraktör kardiyojenik şoku olan hastalarda sistemik dolaşım desteğini sağlamaktadır. Zehirlenme hastalarında VA-ECMO toksik ilaçlar vücutta metabolize edilip atılana kadar kardiyovasküler destek sağlayarak önemli bir rol oynamaktadır.

Yöntem

Çalışma Ann Arbor, Michigan’daki Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Organizasyonu (ELSO) verileri üzerinden retrospektif kohort olarak tasarlanmış. ELSO kayıtları sistematik olarak taranmış ve 1 Ocak 2003- 30 Temmuz 2018 arasında zehirlenme ICD kodlarıyla (hem ICD 9 hem de ICD 10) kaydedilen hastalar incelenmiş. 18 yaş ve üzeri, VA-ECMO tedavisi uygulanan ilaç kaynaklı kardiyojenik şoku olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Kardiyojenik şoku olan hastalar sistolik kan basıncının <90 mmHg olan, ortalama arteryel basıncın (MAP) <65 mmHg olan veya hemodinamik destek için 2 veya daha fazla vazopressör ilaç alan hastalar olarak tanımlanmış. Hastaların demografik verileri, hastaların ECMO öncesi ve ECMO sonlandırıldıktan 24 saat sonraki durumları, asit-baz belirteçleri, solunumsal durumları, hemodinamik verileri, komplikasyonlar ve klinik sonlanımları (iyileşme, taburculuk-ölüm) olarak kaydedilmiş.

Sonuçlar

Kardiyojenik şok kriterlerini karşılayan 104 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Hastaların yaş ortancası 34 yıl ve erkeklerin oranı %53,5 (n=54) olarak raporlanmış. Hastaların 20 farklı ajana maruz kaldıkları bildirilmiş. Ajanlar arasında en sık kardiyovasküler ilaçlar grubu (%47,1) gözlenirken, bunu opiadlar, kokain ve antidepresanlar takip etmiş. ECMO öncesi verileri bulunan 92 hastanın %92,4’ü vazopressör destek aldığı görülmüş. Transvenöz pacemaker 7, intra-aortik balon pompası 5 hastaya uygulanmış ve hastaların yaklaşık 3’te 1’i VA-ECMO öncesi kardiyak arrest yaşamış. Ortanca VA-ECMO uygulanma süresinin 68 saat (IKR; 48-113) olduğu belirlenmiş.

Demografik özellikler ve ilaç grupları arasından iyileşenler ve ölenler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış. Bununla birlikte intra-aortik balon pompasının ölen gruptaki hastalarda daha sık uygulandığı tespit edilmiş (p=0,002). Ortanca ECMO süresinin ise ölen gruptaki hastalarda daha kısa olduğu (55 saat, yaşayanlar için bu süre 73 saat) olduğu görülmüş (p=0,004). Komplikasyonlar açısından incelendiğinde iyileşenler ve ölenler arasında (hemodiyaliz tedavisi, akut böbrek hasarı, aritmi, enfeksiyon, ekstremite iskemisi, hiperbilirubinemi, pulmoner hemoraji, kompartman sendromu ve iskemik inme açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte, ölen grupta beyin ölümü daha sık iken (p=0,05), yaşayan grupta ise hemolizin daha sık görüldüğü tespit edilmiş (p=0,03). ECMO öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri ve bu değerlerin iyileşenler ve ölenler gruplarında incelenmesi Tablo-1 ve 2’i ile gösterilmiş.

Tartışma ve Sonuç

Bu çalışma, kardiyak desteğe ihtiyaç duyan derin şoku olan zehirlenme vakalarında ECMO’nun potansiyel faydalarını değerlendiriyor. Araştırma, VA-ECMO’nun bu tür vakalarda hayatta kalma oranını artırabileceğini öneriyor. Ancak, çalışma bazı sınırlamaları da belirtiyor. Örneğin, retrospektif bir analiz olduğu için veri eksiklikleri olabilir ve ELSO kayıtlarına gönüllü raporlama yapıldığı için tüm vakaların kaydedilmemiş olabileceği belirtiliyor. Ayrıca, hangi maddeye maruz kalındığı özel olarak belirlenemediği için verilerin eksik veya yanıltıcı olabileceği vurgulanıyor.

Sonuçlar, VA-ECMO’nun belirli zehirlenme durumlarında potansiyel bir fayda sağlayabileceğini işaret ediyor ancak kesin sonuçlar için daha fazla araştırmaya ve standartlaştırılmış kılavuzlara ihtiyaç olduğunu vurguluyor. Bu çalışma yayınlandığı tarihe kadar akut zehirlenme hastalarında VA-ECMO kullanımını inceleyen en kapsamlı çalışma olası özelliğiyle önemlidir. Kardiyovasküler ve solunum problemleri nedeniyle kullanımının yanısıra ECMO’nun zehirlenme hastalarında kullanımı toksikoloji alanında oldukça ilgi çekmektedir. İlaç ilişkili zehirlenme hastalarına sağladığı kardiyovasküler destek potansiyel olarak hayat kurtarıcıdır.

1- Lindsay Weiner, Michael A. Mazzeffi, Elizabeth Q. Hines, David Gordon, Daniel L. Herr & Hong K. Kim (2020) Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations’ ECMO case registry, Clinical Toxicology, 58:7, 705-710, DOI: 10.1080/15563650.2019.1676896

28 Aralık 2023 0 comments

Genel TFT

2024 Yılı Toksikoloji Farkındalık Takımı Programı

by Ömer Taşkın 11 Aralık 2023

written by Ömer Taşkın

Tarih	Konu	Yazar
Ocak 2024	2023 AHA Kılavuzu Eşliğinde, Acil Tıpta Güncel Toksikoloji Literatürü	Prof. Dr. Ataman Köse
Şubat 2024	EVALI (e-cigarette or vaping product use-associated lung injury): Elektronik sigara ve ürünlerine bağlı ortaya çıkan akut akciğer hasarında (EVALI), hospitalizasyon ve mortalite	Uzm. Dr. Emre Kudu, Moderatör: Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Mart 2024	İlaca bağlı kardiyojenik şok gelişen hastalarda, venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenizasyonunun (ECMO) klinik kullanımı: ECMO uygulanan vakaların retrospektif analizi	Uzm. Dr. Ömer Taşkın, Moderatör: Prof. Dr. Ayça Akpınar
Nisan 2024	İş Kazası ilişkili zehirlenmeler (Toluen ve toksik alkollerin inhalasyonu)	Doç. Dr. Müge Gülen
Mayıs 2024	Sevelamer’in Alüminyum Fosfit zehirlenmesine karşı yeni bir panzehir olarak kullanılması: in vivo değerlendirme, Alüminyum fosfit zehirlenmesi	Uzm. Dr. M. Oğuz Tuğcan, Moderatör: Prof. Dr. Zeynep Kekeç
Haziran 2024	Parakuat zehirlenmesine bağlı, akut akciğer ve böbrek hasarlanması gelişen bir hastada, yüksek doz metil prednizolon tedavisi: Bir vaka sunumu eşliğinde Parakuat zehirlenmesi	Uzm. Dr. Senem Koca, Moderatör: Doç. Dr. N. Rana Dişel
Temmuz 2024	Piretroid grubu insektisid zehirlenmeleri	Prof. Dr. Ataman KÖSE
Ağustos 2024	Demir Zehirlenmeleri	Doç. Dr. Erdal Yavuz
Eylül 2024	Akrep sokmalarına bağlı gelişen miyokardit: Sistematik bir derleme	Uzm. Dr. Oktay Usluer, Moderatör: Prof. Dr. Cuma Yıldırım
Ekim 2024	Zehirlenme yönetiminde NaHCO3 yeri	Dr. Öğr. Üyesi Vildan Özer, Moderatör: Prof. Dr. Serkan Emre Eroğlu
Kasım 2024	Bitkisel zehirlenmelerde güncel yaklaşım	Doç. Dr. Buğra İlhan
Aralık 2024	Amfetaminler ve katinonların akut koroner sendromla ilişkisi: Sistematik bir derleme	Uzm. Dr. Şadiye Mıdık, Moderatör: Prof. Dr. Seyran Bozkurt Babuş

11 Aralık 2023 0 comments

TATDakademik TFT

TOKSİKOLOJİDE LİPİD KULLANIMI VE GÜNCEL BİLGİLER

by Ataman KÖSE 20 Kasım 2023

written by Ataman KÖSE

GİRİŞ

İntravenöz lipit emülsiyon (ILE) tedavisi, dolaşımdaki toksik maddelerin biyoyararlanım ve toksisitesini azaltmak için lipit emülsiyonlarının intravenöz infüzyon yoluyla kullanılmasını tanımlar. Lipit emülsiyonu yağ, emülsifier, tonisite değiştirici madde ve sudan oluşurken ve bileşiminde yaklaşık %80 su, %20 soya fasulyesi yağı, %2 gliserin ve %1 yumurta sarısı fosfolipidi bulunmaktadır. ILE’nin üretilme amacı öncelikli olarak yetişkinler, çocuklar ve yeni doğanlar için parenteral beslemedir. Bunun dışında ILE propofol ve amfoterisin B’de olduğu gibi ilaç taşıyıcısı olarak da kullanılmaktadır. ILE, lipofilik toksinleri absorbe etme yeteneklerine bağlı olarak lokal anesteziklerin sistemik toksisitesinin tedavisinde de antidot olarak kullanılabilmektedir. Lipofilik ilaçlarla zehirlenmelerin tedavisinde belirgin klinik düzelme, uygulamasının nispeten kolay olması, düşük maliyet, söz konusu lipit emülsiyonlarının etiket dışı kullanımının artmasına neden olmuş ve zehirlenmelerin tedavisinde kullanılabilmesinin yolunu açmıştır (1). Bu yazıda ILE’nin etki mekanizmaları, intoksikasyonlarda kullanım endikasyonları, en çok kullanılan mevcut ticari formülasyonları, dozaj rejimi önerisi ile yan etkileri hakkında bilgi verilmesi amaçlanmaktadır. Toksikolojide ILE kullanımına ilişkin kaynaklar yetersizdir, büyük ölçüde vaka raporları ve hayvan deneyleriyle sınırlıdır ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

TANIM ve TARİHÇE

İntravenöz lipid emülsiyonlarının zehirlenmelerde kullanımı, 1997 yılında bupivakain uygulanan bir hastada ventriküler aritmi gelişmesi üzerine başlanmıştır. Lokal anesteziğe bağlı arrest olan deney hayvanlarında; intravenöz lipid emülsiyonu sonrasında kalp atımının geri döndüğünün gözlemlenmesi, 2006 yılında bupivakaine bağlı arrest gelişen bir hastanın ILE kullanımı ile kurtarıldığının bildirilmesi (2); lokal anesteziklerin sistemik toksisitesinde (LAST) standart tedavinin bir parçası olan bu uygulamanın lipofilik diğer ilaçlara bağlı hayatı tehdit eden durumlarda da kullanılmaya başlanmasının önünü açmıştır.

Amlodipin, verapamil, metoprolol, propranolol , bupivakain, difenhidramin, trisiklik antidepresanlar, organofosfatlar, bupropion , karvedilol, ketiapin ve flekainid gibi günümüzde sık kullanılan ve klinik toksikolojide karşımıza çıkabilecek lipofilik ilaçlarda ILE uygulamasının etkinliğinin, hangi dozlarda kullanılabileceğinin, bu olgularda başarılı geri dönüşler olsa da; başarısız olunan vakaların da olabileceğinin ve bu sürecin hala belirsizliğini koruduğunu bilmek gerekiyor.

ILE esas olarak %20 izotonik konsantrasyonda kullanılır. Lipit solüsyonları arasında en sık kullanımı bildirilen ve yağ içeriği %100 soya fasulyesi olan Intralipid® solüsyonudur (Fresenius Kabi, Uppsala, İsveç). Her ne kadar Intralipid^®resusitasyon sürecinde kullanılan, belgelenmiş en yaygın ticari preparat olsa da, farklı içeriklere sahip bir çok farklı ILE bulunmaktadır. Türkiye’deki hastanelerde kullanıldığını bildiğimiz, muadilleri de olan, % 80 zeytinyağı ve %20 soya fasulyesi yağı içeren Lipofundin ®[(Clinoleic) Baxter, Deerfield, IL, ABD] bir başka lipit solüsyonudur. Bunlar gibi benzer içeriklere sahip farklı lipit emülsiyonlarının çeşitli vaka raporlarında kullanıldığı bildirilmiştir. Her klinisyenin kendi çalıştığı hastanedeki lipit solüsyonlarını ve içeriğini bilmesinin, bu tarz vakalarda kullanım açısından kolaylık sağlayabileceğini düşünmekteyiz.

ILE ETKİ MEKANİZMASI

Lipid emülsiyonlarının toksikolojideki etki mekanizmaları üzerine kurulu teorilerden birkaçı;(3)

Temizleyici etki (taşıyıcı): ILE tarafından sağlanan ve temizleyici etki olarak kabul edilen teoridir. Buna göre emülsifiye yağ damlacıkları plazmada lipid kompartmanı oluşturur. Lokal anestezikler ve lipofilik diğer ilaçlar; kalp, böbrek ve beyin gibi yüksek kan akımı nedeniyle yüksek konsantrasyonda bulunabileceği bölgelerden bu kompartmana çekilerek uzaklaşırlar.

Bağlayıcı etki: Lipid damlacıkları; propofol gibi lipitte-çözünebilir ilaçların verilmesi için ilaç taşıyıcıları olarak kullanılmıştır ve bağlanma özellikleri ile ilaç alıcısı gibi çalışırlar. Böylece ilacın bağlanması için ek bir kompartman oluştururlar.

Kalsiyum kanal aktivasyonu teorisi: Uzun zincirli yağ asitlerinin, sitozolik kalsiyumu artırarak; kardiyak miyositlerde voltaj bağımlı kalsiyum kanallarını aktive ettiği görülmüştür. Bu nedenle özellikle kalsiyum kanal blokörleri ile zehirlenmelerde daha etkili olabileceği düşünülmektedir.

Kardiyovasküler etkiler: ILE ve artan serbest yağ asitleri nitrik oksit sinyallemesi veya adrenerjik duyarlılığı modifiye ederek vazokonstrüksiyonu uyarır. Kalp üzerine çalışmalarda da direkt inotropik etkisi olduğu gösterilmiştir.

KANITA DAYALI KULLANIMI

Günümüze kadar İLE çok sayıda zehirlenmede hayat kurtarıcı tedavi olarak kullanılmıştır. Bunun sonucu olarak 2015 AHA İleri Yaşam Desteği kılavuzunda kurtarıcı tedavi olarak yerini almıştır. Kılavuza göre;

Lokal anestezik sistemik toksisiteli (LAST) hastalara ve özellikle bupivakain toksisitesinden dolayı nörotoksisite veya kardiyak arrest gelişen hastalara İLE’yi standart resüsitasyon tedavisi ile birlikte uygulamak mantıklı olabilir (Class IIb, LOE C-EO).

Diğer ilaç zehirlenmelerinde standart resüsitatif önlemlere yanıtsız hastalarda İLE uygulamak mantıklı olabilir (Class IIb, LOE C-EO).

Toksikolojide ILE’nin tedavi algoritmalarında kesin olarak yer aldığı en önemli endikasyon LAST tedavisidir (4). Buna göre lokal anestezik verilmesi sonrasında gelişen ve sistemik toksisite bulguları olan kardiyovasküler (progresif hipotansiyon, bradikardi/asistoli, ventriküler aritmiler) ya da nörolojik (ajitasyon, konfüzyon, koma) semptomların görülmesi durumunda İLE tedavisine başlanması önerilmektedir. LAST tedavisinde ILE etkili olabilir ancak eldeki çalışmaların kanıt değerleri sınırlıdır. Tedavide kullanılan vazopressörlerden daha etkili olup olmadığının ve ilk tedavide hangisinin olması gerektiğinin kanıtları yetersizdir (5).

ILE’nin lokal anestezik dışı zehirlenmelerde kullanımı konusundaki çalışmaların kanıt değerleri sınırlı olduğu, yüksek kaliteli çalışmaların olmadığı, bu nedenle LAST dışı zehirlenmelerde ilk tedavide ILE’nin yerinin olmadığı; hemodinamisi stabil olmayan hastalarda düşünülebileceği ancak standart tedavi olarak kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir.

Uluslararası Lipid Emülsiyon Çalışma grubu, İLE’nin kanıta dayalı kullanımına dair değerlendirmelerinde farklı ilaç grupları için kesin öneriler yapmasa da önerilerinden bazıları şu şekildedir (6):

Amitriptilin ve diğer TCA

Otörler kardiyak arrest hastalar için kullanımına nötr görüş bildirdiler.

Hayatı tehdit eden durumlarda; Amitriptilin zehirlenmesinde, diğer tedavilere yanıtsızsa kullanılabilir (2D*) ancak ilk seçenek tedavi değildir.

Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil (1D) ve tedavinin de parçası değildir.

Bupropion zehirlenmesi

Otörler kardiyak arrest hastalar için kullanımına nötr görüş bildirdiler.

Hayatı tehdit eden durumlarda; diğer tedavilere yanıtsızsa kullanılabilir (2D) ancak ilk seçenek tedavi değildir.

Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil (1D) ve tedavinin parçası değildir.

Beta Reseptör Antagonistleri ile zehirlenme

Tüm beta blokerlerin toksikolojisine bağlı kardiyak arrest olan hastalar için otörler nötr görüş bildirdiler.

Hayatı tehdit eden durumlarda; lipofilik toksikasyonlarda NÖTRAL görüş bildirdiler. Ancak ilk seçenek tedavi olmadığını bildirdiler (2D).

Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değildir.

Lipofilik olmayan beta blokerlerde ne ilk seçenek ilaç ne de tedavi modalitelerinden birisidir.

Kalsiyum Kanal Blokerleri ile zehirlenme

Tüm kalsiyum kanal blokerlerin toksikolojisine bağlı kardiyak arrest olan hastalar için otörler nötr görüş bildirdiler.

Hayatı tehdit eden durumlarda; lipofilik ise NÖTRAL görüş bildirdiler. Ancak ilk seçenek tedavi olmadığını bildirdiler (2D)

Hayatı tehdit etmeyen durumlarda ilk seçenek tedavi değil

*Not: 2D = Level 2, LOE D

Sonuç olarak eldeki çalışmalarla, olgu sunumlarında çok etkili olduğu bildirilen durumlarda bile, kesin öneriler yapılamamıştır. Mevcut çalışmalar ve derlemeler ışığında hayatı tehdit etmeyen hiçbir durumda standart tedavi olarak önerilmemektedir. Bupivakain intoksikasyonu, ILE’nin önerilebileceği ve standart tedavinin parçası olan tek lokal anesteziktir. Lokal anestezikler dışında hayatı tehdit eden durumlarda ise ilk seçenek tedavi olarak önerilmiyor.

DOZ ve UYGULAMA

Tedavide kullanılan ve daha önce de bahsedilen ILE, %20 lipid solüsyonlarıdır ve lipid solüsyonları arasında en sık kullanımı bildirilen İntralipid® solüsyonudur. Benzer şekilde Lipofundin’in (Clineloic^®) de aynı endikasyonda başarılı olarak uygulandığını bildiren olgu sunumları bulunmaktadır.

Klasik Dozu;

1,5 mL/kg IV bolus (1dk’da) ilk uygulamadır (Kardiyovasküler kollaps durumunda bolus doz her 5 dk’da bir 3 kere tekrarlanabilir.)

Sonrasında 0,25 mL/kg/dakika 30-60 dakika infüzyon önerilmektedir. Hastanın durumuna göre kalıcı hemodinamik stabilite için infüzyon oranı ikiye katlanabilir.

Maksimum doz 10-12 mL/kg.

ILE uygulaması sonrasında hasta takibinde hedef kan trigliserit düzeyinin yaklaşık 1000 mg/dL (%1) olacak şekilde takibinin yapılabileceği önerilmiştir (7).

LAST tedavisinde önerilen periferal venöz yolun kullanılmasıdır. İintraosseöz yolun da kullanılabileceği bildirilmiştir. Ancak periferal uygulamada venöz tromboz riski olduğundan ve bu hastalara öncelikle yüksek doz insülin+dekstroz tedavisi vermek gerekebildiğinden; santral kateterin mantıklı olacağı düşünülebilir.

OLASI KOMPLİKASYONLAR VE TAKİP

İLE tedavisi ile kan içeriğinin değişmesi çeşitli komplikasyonlara neden olmaktadır. Yüksek dozda kullanımı sonrasında hemodiyaliz filtrelerinin tıkanabildiği olgular bildirilmiştir. Bu nedenle özellikle hemodiyaliz/hemoperfüzyon gerekebilecek hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Bunun dışında, artan kan lipid içeriği nedeniyle görülen laboratuvar test hataları; en sık görülen komplikasyondur. Bu nedenle İLE sonrasında hastadan tetkik istendiğinde laboratuvar bilgilendirilmelidir. Spektrofotometrik analiz kullanılıyor ise yöntemin değiştirilmesi ve dilüsyon/santrifügasyon yöntemi kullanılması önerilmektedir. İLE sonrası birkaç hastada yüksek serum lipaz seviyesi ile kendini gösterebilen pankreatit geliştiği bildirilmiştir. Ancak bu hastaların çoğunda klinik olarak pankreatit tablosu gelişmemiştir. Benzer şekilde İLE sonrası akciğerde yağ birikimleri, bronkospazm ve ARDS olguları bildirilmiştir. İLE’nin periferal venden verilebileceği belirtilse de, derin ven trombozunun gelişebildiği görülmüştür (8).

ÖZET

Sonuç olarak İLE tedavisi tamamen masum bir uygulama değildir. ILE tedavisi hiçbir toksin için hiçbir klinik durumda İlk basamak tedavi değildir. Hasta öncelikle ilk bakıda ABC ile stabilize edilmeli, hastanın aldığı ilacın toksik etkisine bağlı primer tedavisi verilmelidir.

Her tedavi gibi, özellikle çok sayıda bilinmeyenin olduğu bu tedavide de, komplikasyonlar görülebilir. Zehirlenmelerde ILE uygulaması, ilk seçenek tedavi olarak değil, diğer tedavilere yanıtsız olgularda kurtarıcı tedavi olarak düşünülmelidir.

KAYNAKLAR

Bahçıvan E, Oğuz H. Zehirlenmelerde İntravenöz Lipit Emülsiyonu Tedavisi. Dicle Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi (Review). 2019:70-7
Weinberg G, VadeBoncouer T, Ramaraju G, Garcia-Amaro M, Cwik M. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88(4):1071-1075.
Fettiplace MR, Weinberg G. The Mechanisms Underlying Lipid Resuscitation Therapy. R. 2018;43(2):138-149.
Neal J, Mulroy M, Weinberg G, American S. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(1):16-18.
Hoegberg L, Bania T, Lavergne V, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(3):167-193.
Gosselin S, Hoegberg L, Hoffman R, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899-923.
Fettiplace MR, Akpa BS, Rubinstein I, Weinberg G. Confusion About Infusion: Rational Volume Limits for Intravenous Lipid Emulsion During Treatment of Oral Overdoses. A. 2015;66(2):185-188.
Bayram B. Zehirlenmelerde intravenöz lipid emülsiyonları. Acilci.net. https://acilci.net/zehirlenmelerde-intravenoz-lipid-emulsiyonlari/ Erişim tarihi: 21.09.2023

20 Kasım 2023 0 comments

TATDakademik TFT

Klorokin, Hidroksiklorokin ve Kinin Zehirlenmeleri

by Emre KUDU 6 Ekim 2023

written by Emre KUDU

Her ne kadar klorokin, hidroksiklorokin veya kinin ile zehirlenme nispeten nadir olsa da COVID-19 pandemisinde artmış kullanımları bu tür zehirlenmelerin yönetimine ilişkin endişeleri artırmıştır. Bu ilaçlarla zehirlenme vakalarında ekstrakorporeal tedavilerin etkisini ve endikasyonlarını araştırmak için Extracorporeal Treatments in Poisoning (EXTRIP) çalışma grubu, ilgili literatürü tarayarak bir sistematik derleme ve öneriler yayınladı (1). Bu yazımızda bu çalışma eşliğinde klorokin, hidroksiklorokin ve kinin zehirlenmelerinden bahsedeceğiz.

Giriş

Klorokin, hidroksiklorokin ve kinin, sıtma ve bağ dokusu hastalıkları da dahil olmak üzere çok çeşitli tıbbi durumlarda kullanılmaktadır ve özellikle COVID-19 pandemisinin başlangıç dönemlerinde yaygın olarak kullanılmıştır. Fakat buna bağlı olarak klorokin ve hidroksiklorokin reçetelerinin genişletilmesi ve farmasötik olmayan klorokinlerin halk tarafından kullanılması ciddi toksisite ve ölümle sonuçlanmıştır. Bazı çalışmalara göre, ekstrakorporeal tedavilerin bu ilaçların eliminasyonunu artırabileceğini öne sürmektedir. Bunun üzerine EXTRIP grubu bu konuda detaylı inceleme yaparak sistematik bir derleme yayınlamıştır. Bu sistematik derlemede 3 in vitro deney, 2 hayvan çalışması, 11 farmakokinetik çalışma ve 28 vaka raporu/vaka serisi olmak üzere toplam 44 makale incelenmiştir.

Klinik Farmakoloji ve Farmakokinetik

1600’lü yılların sonlarına doğru Güney Amerika’nın Andean bölgelerine özgü Cinchona ağaç kabuğunun, sıtmaya karşı etkili bir tedavi yöntemi olduğu fark edildi. 1800’lü yıllara gelindiğinde ekstraksiyon işlemlerinin gelişmesiyle kinin sülfat yaygın olarak bulunabilir hale geldi. Kinin, klorokin ve türevi hidroksiklorokin gibi daha etkili sentetik antimalaryallerin sırasıyla 1949 ve 1955’te FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylandığı 1920’lere kadar sıtma tedavisinin temel tedavisi olarak kaldı. Bu ilaçların, anti-inflamatuar, anti-enfektif, immünomodülatör ve antineoplastik aktivitede bir farmakolojik etkileri vardır. Klorokin ve kinin, komplikasyonsuz sıtmayı önlemek ve tedavi etmek için hala popüler terapötik maddelerdir; hidroksiklorokin ise esas olarak SLE, romatoid artrit ve Sjögren sendromu gibi bağ dokusu hastalıklarını tedavi etmek için kullanılır. FDA’nın 2006’da güvenlik endişeleriyle ilgili bir uyarısına rağmen, bacak kramplarının tedavisinde kinin yaygın olarak kullanılmaya devam etmektedir. COVID-19 pandemisiyle, antiviral aktivitelerinden ötürü, bu ilaçlar hem basında hem de tıp dergilerinde potansiyel COVID-19 tedavileri olarak büyük ilgi görmüştür.

Klorokin, hidroksiklorokin ve kinin esas olarak tablet olarak mevcuttur, ancak bazı ülkelerde enjekte edilebilir formları da mevcuttur. Fizikokimyasal ve farmakokinetik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Klorokin, hidroksiklorokin ve kininin fizikokimyasal ve farmakokinetik özellikleri

Özellik	Klorokin	Hidroksiklorokin	Kinin
Moleküler ağırlık, dalton	320	336	324
pKa	10.1	9.67	9.05
Biyoyararlanım	80-100	67-74	76-88
Dağılım Hacmi, L/kg	120-150 (p, k)	>50 (p, k)	1.5-3.0 (p)
Protein bağlanması, %	50-75	40-70	80-95
Eliminasyon t1/2, saat	200-400 (p), 40-100 (k)	200-800 (p), 1000-1400 (k)	8-14 (p)
Toplam endojen klerens, ml/dakika	600-1000 (p), 140 (k)	200-600 (p), 100 (k)	120-150 (p)
Renal klerens, %	40-50	15-20	20
Terapötik konsantrasyon, mg/L	0.3-1.0 (k)	0.3-1.0 (k)	5-10 (p)

k: kan; p: plazma; t1/2:yarı ömür.

Klorokin

Klorokin, 320 Da’lık bir moleküler kütleye sahiptir ve neredeyse tam oral biyoyararlanımla enteral uygulamadan sonra hızla emilir. Plazma proteinlerine orta derecede bağlanır, bu nedenle hipoalbuminemi, bağlanma etkileşimleri ve protein bağlanma derecesini değiştiren supraterapötik konsantrasyonlar gibi fizyolojik değişikliklerin toksikolojik etkileri olduğu bildirilmemiştir. Klorokin, büyük bir dağılım hacmine (>100 L/kg) sahiptir. Klorokin’in yaklaşık yarısı idrarla değişmeden atılır, ancak geri kalanı sitokrom P450 (CYP) enzimleri 2C8 ve 3A4 tarafından birincil metabolit desetilklorokin’e metabolize edilir. Klorokin’in toplam endojen klerensi yüksektir ve terminal eliminasyon yarı ömrü normalde 10 günden fazladır (Tablo 1). Böbrek yetmezliği olan hastalarda bu yarı ömür uzamaktadır.

Hidroksiklorokin

Hidroksiklorokinin moleküler kütlesi 336 Da’dır. Oral dozdan sonra hızlı bir şekilde emilir ve pik plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi 2-6 saattir. Hidroksiklorokin, plazma proteinlerine orta derecede bağlanır ve son derece büyük bir görünür dağılım hacmine sahiptir. İlaç, ağırlıklı olarak CYP3A4 tarafından ve daha az oranda CYP2C8 tarafından desetilhidroksiklorokin’e metabolize edilir ve hidroksiklorokin’in yalnızca %20’si değişmeden idrarla atılır. Klorokine benzer şekilde, hidroksiklorokinin yüksek endojen klerensi ve uzun bir terminal yarı ömrü vardır (Tablo 1).

Kinin

Kinin molekül kütlesi 324 Da’dır. Oral uygulamadan sonra kinin hızla emilir ve 1,5-2,8 saatte pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Kapsamlı protein bağlanması ve 1-2,5 L/kg’lık görünür dağılım hacmi sergiler; inflamasyon, aktif sıtma ve böbrek yetmezliği protein bağlanmasını artırır ve dağılım hacmini azaltır. Kinin ağırlıklı olarak (%80) karaciğerde CYP3A4 tarafından metabolize edilerek ana metabolit 3-hidroksikinini oluşturur, geri kalanı ise değişmeden idrarla atılır. Kinin toplam endojen klerensi 120 ila 150 ml/dk arasında değişir ve böbrek yetmezliği olan hastalarda yaklaşık %50 azalır (Tablo 1).

Toksisiteye Genel Bakış

Klasik olarak cinchonism olarak adlandırılan kinin toksisitesinde kulak çınlaması, sağırlık, bulantı, kusma ve görme bozuklukları görülür. Görme semptomları diplopiden körlüğe kadar değişir ve zehirlenen hastaların %20-40’ında görüldüğü bildirilmektedir. Klorokin ve hidroksiklorokin, kayda değer farklılıklarla benzer toksik etkiler gösterir; bu zehirlenmelerde görme ve işitsel bozukluklar daha nadir görülürken, zihinsel durum değişikliği daha belirgindir ve ajite deliryum, bilinç değişikliği, nöbetler ve komayı içerir. Hücre içi potasyum değişimlerinden dolayı hızlı ve derin hipokalemi meydana gelir. Yüksek konsantrasyonlarda her üç ilaç da kardiyak sodyum ve potasyum kanalları üzerindeki doğrudan etkilerinin bir sonucu olarak yaşamı tehdit eden kardiyovasküler toksisiteye neden olur. Bu kalp kanalı blokajı, elektrokardiyogramda hem QRS kompleksinin hem de QT aralıklarının uzamasına ve hipotansiyona neden olur. COVİD-19 nedeniyle klorokin ve hidroksiklorokin reçete edilen hastalarda QT aralığı uzaması bildirilmektedir. Yapılan randomize, kontrollü bir COVID-19 klorokin çalışmasında, 10 gün boyunca 12 g reçete edilen hastaların %25’inde ve 5 gün boyunca 2,7 g reçete edilen hastaların %11’inde, ventriküler disritmiler ve artmış mortalitenin eşlik ettiği yeni gelişen QT uzaması (QTc >500 ms) saptanmıştır ve bu nedenlerle çalışma erken sonlandırılmıştır (2). Benzer şekilde, COVID-19 için hidroksiklorokin ve azitromisin reçete edilen hastaların %10’undan fazlasında QT uzaması rapor edilmiştir (3).

Akut doz aşımının ardından kardiyovasküler kollapsa kadar geçen süre tipik olarak kısadır (<3 saat). Negatif inotropi ve kronotropiye ek olarak, ventriküler disritmiler (monomorfik ve polimorfik ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon) şiddetli zehirlenmelerde yaygındır.

Toksisite riski, bireyler arasında önemli farklılıklar gösterse de esas olarak alınan dozla ilişkilidir. Her üç ilacın da ortalama yetişkinlerde <2 g’lık akut alımları genellikle iyi huyludur. >2 g’lık akut alımları takiben kardiyovasküler ve nörolojik bozukluklar beklenir. >5 g’dan fazla akut alım olan, tedavi edilmemiş yetişkin hastalarda hayatı tehdit eden toksisite ve mortalite rapor edilmiştir.

Bu ilaçların yüksek konsantrasyonları toksisiteyi öngörse de sonuçlar klinik karar almayı etkileyecek kadar hızlı bir şekilde nadiren elde edilebilir. 2,5 mg/L’nin altındaki kan klorokin konsantrasyonu toksisiteye yol açmazken, 2,5 ila 5 mg/L arasındaki konsantrasyonlar hafif nörolojik bozukluk ve aritmilerle ilişkilidir. 5 mg/L’nin üzerindeki kan klorokin konsantrasyonları ciddi kardiyovasküler zehirlenme ve yaşamı tehdit eden disritmilerle ilişkilidir. Tedaviye hızlı erişim sağlandığında ve kandaki klorokin konsantrasyonu <10 mg/L olduğunda ölüm olasılığı düşüktür. Ölüm olasılığı 10 mg/L’nin üzerinde hızlı bir şekilde artar, fakat 30 mg/L’nin üzerindeki dozlarda bile birkaç hayatta kalma vaka raporları mevcuttur. Hidroksiklorokinin konsantrasyon-cevap ilişkisine dair çok az toksikolojik veri vardır, ancak kandaki >2 mg/L hidroksiklorokin konsantrasyonları supraterapötik olarak kabul edilir. Kanda ve plazma konsantrasyonlarının 20 mg/L’nin üzerinde olması yaşamı tehdit eden zehirlenme olarak tanımlanır. Kinin için, <10 mg/L plazma konsantrasyonu iyi tolere edilir ve genellikle sadece kulak çınlaması gibi minimal semptomlara neden olur. Plazma konsantrasyonları 10 ila 15 mg/L arasında olduğunda, görsel semptomlar genellikle görülür ve 15 mg/L’nin üzerinde, kardiyak disritmiler rapor edilmiştir. Aktif sıtmada kinin proteinine bağlanma artar, bu da serbest fraksiyonunu azaltır, bu nedenle yüksek parazitemili hastalarda 20 mg/L plazma kinin seviyesine kadar hiçbir semptom göstermediği bildirilmektedir.

Bu ilaçların aşırı dozda alınmasından dolayı mortalite ve morbidite günümüzde yüksek olmaya devam etmektedir. Klorokin için genel mortalite oranı yaklaşık %5 ila %8 olmakla birlikte, yüksek miktardaki alım sonrasında uygun tedaviyle bile mortalite %10’ları aşmaktadır. Alınan dozun yanı sıra, klorokin mortalitesinin klinik belirleyicileri arasında QRS kompleksi süresinin >120 ms olması, sistolik basıncın <80 mm Hg olması ve hipokaleminin şiddeti yer alır.

Bu ilaçlardan herhangi birinin aşırı dozu tıbbi bir acil durumdur. Kinin, klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmesinde standart bakım, yaşamı tehdit eden ve hemodinamik dengesizliği olan maruziyetler için erken endotrakeal entübasyonu, hipokaleminin düzeltilmesini ve QRS kompleksinin ve QT süresinin dikkatli incelenmesini içerek kardiyak monitorizasyonu içerir. QRS süresi >120 ms olan hastalara sodyum kanalı blokajının tedavi edilmesi için sodyum bikarbonat bolusları önerilir. Ancak klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmelerinde, alkalizasyonun hipokalemiyi şiddetlendirip QT aralığını uzatabilmesi nedeniyle elektrolit durumunun, özellikle de potasyumun dikkatle izlenmesi gerekir. Hipotansiyon, epinefrin (adrenalin) infüzyonları ile ve nöbetler benzodiazepinlerle tedavi edilir. Aktif kömür, alım geçmişine ve klinik duruma bağlı olarak yüksek toksisite riski taşıyan hastalara sıklıkla uygulanır. Son yirmi yılda, ağır klorokin ve hidroksiklorokin zehirlenmelerinde ekstrakorporeal membran oksijenasyonu kullanımına ilişkin raporlar karışık sonuçlarla birlikte artmıştır.

Toksikokinetik (Diyalize Uygunluk)

Klorokin, hidroksiklorokin ve kinin moleküler kütleleri <350 Da olduğundan kolaylıkla ekstrakorporal tedavi (ECTR) membranlarını geçebilirler. Bununla birlikte, bunların farmakokinetik özelliklerinin (Tablo 1), daha önce açıklanan düşük diyaliz edilebilirliğin belirleyicilerine göre (özellikle dağılım hacimleri >1-2 L/kg ve endojen klirensler >4 ml/dak) ECTR’nin etkisini sınırlaması beklenmektedir. Kapsamlı protein kinin bağlanmasının aynı zamanda difüzyon veya konveksiyona dayalı tekniklerin etkinliğini daha da sınırlaması beklenmektedir.

Çalışmada incelenen 61 hastanın farmokokinetik ve toksikokinetik verileri incelendi. Bu hastalarda her ne kadar ekstrakorporal tedaviler sırasında klorokin ve kinin konsantrasyonları azaldığı görülse de (normal endojen metabolizmadan beklendiği gibi), ekstrakorporal tedavi ile elde edilen klorokin klerensi toplam vücut klerensinin yalnızca %15’ine eşit olduğu görüldü. Klorokin zehirlenmeleri sırasında tek başına hemoperfüzyon (HP) veya hemodiyaliz (HD) ile kombinasyon halinde uygulanması ihmal edilebilir düzeyde klerens sağladığı görüldü. Ayrıca birçok yayında, ekstrakorporal tedavi sonrasında klorokin konsantrasyonlarında rebound olduğu kaydedilmiştir. Yine beklendiği gibi, periton diyalizi (PD) ve exchange transfüzyon (ET) gibi daha düşük verimli teknikler, klorokin veya kininin uzaklaştırılması üzerinde önemsiz bir etkiye sahip olduğu görüldü. Hidroksiklorokinin diyaliz edilebilirlik verileri sınırlıydı, rutin hemodiyaliz alan üç hastada ekstrakorporeal ilaç uzaklaştırılması gözlenmedi.

Bu veriler ışığında EXTRIP tarafından klorokin, hidroksiklorokin ve kinin diyalize uygun değil şeklinde kategorize edildi. Hidroksiklorokin için veriler 3 hasta ile sınırlı olmasına rağmen, geniş dağılım hacmi nedeniyle diyalize uygun olmadığına karar verildi.

Tek başına standart tedavi ile karşılaştırıldığında, ECTR’nin ilave faydasına dair doğrudan veya dolaylı bir kanıt yoktu, ancak çift lümenli kateter yerleştirilmesi ve işlemin kendisi ile ilgili ek zararlar ve maliyetlere dair kanıtlar gösterildi; bunların büyüklüğü hastaya, yerel uygulamara, kateterizasyon yöntemleri ve uygulanan ECTR’nin tipine göre değişmekteydi.

Tartışma

Öneri 1

Klorokin ile ciddi şekilde zehirlenen hastalarda standart tedaviye ek olarak ECTR kullanılması önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi [1D]).

Tavsiyenin Gerekçesi: Çalışma grubu neredeyse oybirliğiyle ECTR ile ilişkili risk ve maliyetlerin klorokin zehirlenmesindeki potansiyel faydaları aştığı konusunda hemfikirdi (oy sonuçları: medyan =1, üst çeyrek =1, anlaşmazlık endeksi =0). Bu, hem klorokin’in diyaliz edilebilirliğinin çok zayıf olmasına hem de yayınlanmış raporlarda doğrudan veya dolaylı klinik faydanın bulunmamasına dayanmaktadır. Vaka raporları geçmiş tarihli olmasına rağmen günümüzün standart bakımıyla gerçekleştirilmiş olsaydı da sonuçların farklılık göstermeyeceği değerlendirildi. Çalışma grubu, ECTR’nin zehirin giderilmesinde faydalı olabileceği varsayımsal bir senaryo öneremedi.

Öneri 2

Klorokine benzer şekilde, hidroksiklorokin de diyalize edilemez olarak değerlendirildi.

Araştırma Eksikleri: Hidroksiklorokin’in diyalize edilebilirliğine ilişkin verilerin çok az olması nedeniyle, çalışma grubu, hidroksiklorokin’in diyalize edilemez olduğu yönündeki mevcut izlenimi doğrulamak veya çürütmek için farmakokinetik çalışmaların yapılmasını önerdi.

Öneri 3

Kinin ile ciddi şekilde zehirlenen hastalarda standart tedaviye ek olarak ECTR kullanılması önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi [1D]).

Önerilerin Gerekçesi: Klorokinin aksine kininin dağılım hacmi daha küçük olsa da yine de büyüktür (1,5-3,0 L/kg). Kapsamlı protein bağlanmasına ek olarak bu durum, yukarıda sunulan verilerle doğrulandığı üzere, bunun difüzif ve konvektif tekniklerle uzaklaştırılmasını sınırlar. Ayrıca, klinik kanıtların eski ve düşük kalitede olmasına rağmen, standart bakıma eklendiğinde ECTR belirgin bir fayda sağlamamıştır ancak riskleri ve maliyetleri arttırmıştır. Bu nedenlerden dolayı, çalışma grubu ECTR kullanımına karşı olumsuz tavsiyede bulunmuştur (oy sonuçları: medyan =1, üst çeyrek =1, anlaşmazlık endeksi =0). Terapötik plazma değişiminin, kinin zehirlenmesine ilişkin herhangi bir varsayımsal senaryoda risklerini haklı çıkaracak şekilde toplam kinin klirensini arttırmada yeterince etkili olduğu düşünülmemiştir.

Araştırma Eksikleri: Kininin dağılım hacmiyle ilgili sorular ve kalan belirsizlikler nedeniyle ve protein bağlanmasının daha düşük olabileceği (potansiyel olarak aşırı doz) koşullar nedeniyle, bazı üyeler yüksek kesimli hemodiyaliz veya hemoperfüzyonun kapasitesinin daha fazla test edilmesinin mantıklı olduğunu düşündüler. Diyaliz edilebilirliğin değerlendirilmesi için mevcut standartları kullanarak kinin uzaklaştırılabilir. Modern kateterler, modern cihazlar ve bu tekniklerin ilaç alımından sonra erken kullanımı ile klinik olarak anlamlı miktarda kinin uzaklaştırılması düşünülebilir.

Sonuç olarak, klorokin, hidroksiklorokin ve kinin düşük terapötik indekslere sahiptir ve modern standart bakımla bile ciddi toksisiteye ve zehirlenmelerde ölüme neden olabilmektedir. EXTRIP çalışma grubu üç ilacın diyaliz edilemeyeceğini değerlendirdi. ECTR’lerin klinik etkinliğine ilişkin veriler eskiydi ve genel olarak düşük kalitedeydi. Çalışma grubu, standart bakıma ilave olarak ekstrakorporal tedavi kullanılmasını önermedi.

KAYNAKLAR

1. Berling I, King JD, Shepherd G, Hoffman RS, Alhatali B, Lavergne V, et al. Extracorporeal treatment for chloroquine, hydroxychloroquine, and quinine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2020;31(10):2475.

2. Borba MGS, Val FFA, Sampaio VS, Alexandre MAA, Melo GC, Brito M, et al. Effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjunctive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection: a randomized clinical trial. JAMA network open. 2020;3(4):e208857-e.

3. Chorin E, Dai M, Shulman E, Wadhwani L, Bar-Cohen R, Barbhaiya C, et al. The QT interval in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine and azithromycin. Nat Med. 2020;26(6):808-9.

6 Ekim 2023 0 comments

TATDakademik TFT

Gabapentin-Pregabalin Zehirlenmeleri

by Akif YARKAÇ 15 Eylül 2023

written by Akif YARKAÇ

Olgu

24 yaşında erkek hasta bilinç bulanıklığı, uykuya eğilim nedeniyle 112 ambulansı ile acil servise getirildi. Hastanın muayenesinde bilinci kapalı, ağrılı uyaranı lokalize ediyor, GKS: 7 idi. Hava yolu açık, solunumu doğal olarak değerlendirildi. Nörolojik muayenesinde belirgin taraf bulgusu, fokal nörolojik defisiti yoktu. Vital bulgularında tansiyon arteriyel 110/74 mmHg, nabız 110/ dakika, solunum sayısı 18/ dakika, ateş 36,7 derece idi. Parmak ucu kan şekeri 105 mg/dL idi. Elektrokardiyografisi normal sinus ritminde, akut iskemik değişiklik yok, QT aralığı normal olarak değerlendirildi. Hasta yakınlarından alınan anamnezde alkol ile beraber toplam 2400 mg Pregabalin alım öyküsü olduğu öğrenildi. Acil servisteki takibinde benzodiazepine yanıt veren, kısa süreli jeneralize tonik-klonik tarzda epileptik nöbet gelişti. Başka antiepileptik tedavi verilmeyen hastanın takibi boyunca epileptik nöbeti tekrarlamadı.

GİRİŞ

Gabapentinoidler (Gabapentin ve Pregabalin) epilepsi ve post herpetik nevralji tedavisi için onaylanmış olan ilaçlardır. Pregabalin ise nöropatik ağrı ve fibromiyalji gibi ek endikasyonlarla kullanım alanı bulan bir ilaçtır. Ayrıca her iki ilaç nöropatik ağrılar ve yaygın anksiyete bozuklukları tedavilerinde kullanılmaktadır. Her iki ilaç da ağrı ile ilgili çeşitli endikasyonlarda yardımcı ilaç olarak sıklıkla reçete edilmektedir. Gabapentinoidlerin kötüye kullanımı dünya çapında endişe verici bir duruma gelmiştir. Özellikle öfori ve bilinç durumu değişiklikleri gibi etkileri nedeniyle kötüye kullanım veya tedavi edilmemiş ya da yeterli tedavi verilmemiş olan hastaların kendi kendine tedavi uygulamaya çalışması gibi nedenlere bağlı olarak toksisite görülme oranları giderek artmaktadır. Bu ilaçlar aşırı dozda uyuşukluk veya ajitasyona neden olabilir. Opioidlerle beraber alındığında ölüm riski artabilir ve yoksunluk sendromu oluşturabilir.

FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

Gabapentinoidler, Gabaaminobütirik asite (GABA) yapısal benzerlikleri nedeniyle bu ismi almışlardır. Ancak etkileri GABA-A reseptörleri üzerinden değil voltaj bağımlı kalsiyum kanallarındaki alfa-2- delta alt birimi üzerinden presinaptik kalsiyum akışını ve nörotransmitter salınımını inhibe ederek gösterirler. Pregabalin ayrıca glutamat, noradrenalin ve substans P gibi nörotransmitterlerin salınımını da modüle etmektedir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

İzole gabapentionid doz aşımı durumlarında hayati bulgularda genellikle önemli bir değişiklik beklenmez. Hipo/hipertermi, aspirasyon pnömonisine bağlı yüksek ateş, hafif taşikardi ya da bradikardi beklenebilir. Kan basıncı ve solunum sayısı genellikle normaldir.

İzole gabapentioid doz aşımı durumlarında sedasyon, baş dönmesi ve ataksi sıklıkla beklenen semptom ve bulgulardır. Santral sinir sistemi depresyonu sıklıkla görülmez ancak hafif somnolans durumu görülebilir. Masif doz aşımı, böbrek yetmezliği ya da diğer sedatif ilaçlarla beraber alınması durumlarında sanral sinir sistemi depresyonu görülebilir.

Multifokal ya da izole miyoklonus gabapentinoid doz aşımı durumlarında özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu da mevcut ise sıklıkla bildirilen durumlardır. Epileptik nöbet aşırı doz pregabalin veya gabapentin alımı durumunda ortaya çıkabilir. Nöbetler genellikle kısa süreli ve müdahale gerektirmeyen tarzda olup nadiren tekrarlarlar.

Görsel ve işitsel halusinasyonlar, ajitasyon, paranoya gibi psikotik belirti ve bulgular gabapentinoid doz aşımında ortaya çıkabilir. Gabapentine bağlı miyopati ve rabdomiyoliz bildirilen durumlardır. Nadiren renal replasman tedavisi gerektirirler.

KLİNİK DEĞERLENDİRME ve TANI

Diğer tüm zehirlenme ve doz aşımı durumlarında olduğu gibi Gabapentionid zehirlenme ve doz aşımlarında da yönetim öykü, detaylı fizik muayene, laboratuvar ve EKG bulgularının değerlendirilmesi esasına dayanır. Gabapentinoidlerde Valproik asit ve karbamazepin gibi diğer antiepileptik ilaçlara göre daha kısa süreli zehirlenme bulguları görülmektedir. Genellikle serum konsantrasyonu ile vücudun tepkisi arasında bir ilişki mevcuttur. Serum Gabapentin konsantrasyonu arttıkça hastaların semptomatik olma oranının arttığı belirtilmiştir. Ancak bu durum hastadan hastaya değişkenlik gösterebilir. 15 mg/L serum konsantrasyonunda semptomatik olan hastalar bildirilmişken 75 mg /L üzerinde serum konsantrasyonu olan asemptomatik hastalar da literatürde mevcuttur.

Fizik muayenede hastanın bilinç durumu, hava yolu güvenliği, fokal nörolojik defisitler kontrol edilir. Zehirlenme, kendine zarar verme ve toksidromların varlığını belirlemek için hedefe yönelik detaylı bir fizik muayene gerekmektedir.

Bilinç bulanıklığının diğer nedenleri açısından parmak ucu kan şekeri bakılmalı, böbrek fonksiyonlarını ve rabdomiyolizi değerlendirmek için üre, kreatinin, kreatin kinaz değerleri görülmelidir. Asetaminofen, etanol, salisilat gibi beraber alımı söz konusu olabilecek maddelerin düzeylerine bakılmalıdır. Gebelik çağındaki kadın hastalarda beta- HCG düzeyi istenmelidir. EKG, QRS ve QTc aralıklarını etkileyen ilaçlarla zehirlenmenin ayırıcı tanısı için incelenmelidir. Serum gabapentionid konsantrasyonları acil şartlarında tanıya yardımcı değildir.

Gabapentinoid zehirlenmeleri Naloksona yanıtsız bilinç bulanıklığı ile prezente olan olgularda akla gelmelidir. Öykü net değilse tanı koymak zor olabilir. Bu durumlarda dışlama tanısı haline gelmektedir.

AYIRICI TANI

Gabapentioid zehirlenmeleri depresif mental durum ve hayati bulgularda dikkat çekici olmayan değişikliklerle karakterize sedatif- hipnotik bir toksidrom olarak karşımıza çıkar. Hastadan veya yakınlarından net öykü alınamayan durumlarda hastanın önceki medikal öyküsü, evdeki ilaç kutuları, varsa önceki zehirlenme kayıtları, hastane kayıtları gibi tüm bilgiler detaylı olarak incelenmelidir.

Gabapentionoid zehirlenmesine benzer klinik özelliklere yol açabilecek durumlar:

Etanol ve fenobarbital zehirlenmeleri: serum konstrasyonlarına bakılarak tanı konulur.
Benzodiazepin, zolpidem, zopiclone, trazadon gibi yaygın olarak kullanılan sedatif ilaç zehirlenmeleri
Gama hidroksibutirat zehirlenmeleri
Ketiapin gibi yaygın olarak kullanılan atipik antipsikotik ilaç zehirlenmeleri- sedasyonun yanı sıra ajitasyon, deliryum, taşikardi gibi etkilerle de prezente olabilir.

Gabapentionid zehirlenmesinden kesin olarak şüphelenilse dahi parmak ucu kan şekeri bakılmalıdır.

Nadir görülen solunum depresyonu ve kardiyovasküler instabilite durumlarında birlikte ek madde ya da ilaç alımları ve toksikolojik olmayan durumlar irdelenmelidir.

Gabapentinoid zehirlenmesi şüphesi olup Nalokson uygulamasına kısmi yanıt veren hastalarda opioid birlikte alımı söz konusu olabilir.

Yüksek ateş, lökositoz ile beraber değişmiş mental durum söz konusu olan hastalarda santral sinir sistemi enfeksiyonları açısından endişe yaratır. Bu hastalarda beyin omurilik sıvısı incelemesi dahil ileri incelemeler endike hale gelir. Fokal nörolojik bulgular ve nöbetler inme, kanama veya ensefalit gibi santral sinir sistemi ile ilgili tanılarla ayırıcı tanı gerektirir.

Travma öyküsü ya da yaralanmaya ait bulgular görüntüleme ihtiyacı doğurabilir.

YÖNETİM

Destekleyici bakım: Hastalar tüm zehirlenme vakalarında olduğu gibi havayolu güvenliği, solunum ve dolaşım açısından hızlı bir şekilde kontrol edilir. İntravenöz girişim yolu ve monitorizasyonu sağlanır. Taşikardi/hipotansiyon başlangıçta intravenöz sıvılarla yönetilmelidir. Vital bulgularında hayati değişiklikler olan hastalar ek madde/ilaç birlikte alımı veya metabolik nedenler açısından da değerlendirilmelidir. İzole gabapentionid alımı olan hastalarda aktif kömürün rutin olarak uygulanması önerilmemektedir. Aktif kömür uygulaması ek fayda sağlamadığı gibi aspirasyona zemin hazırlayabilir, ileri hava yolu yönetimi gerekirse zorlaştırabilir.

Santral sinir sistemi depresyonu: İzole gabapentinoid alımlarında bir çok hasta spesifik bir müdahaleye gerek kalmaksızın iyileşmektedir. SSS depresyonu bulguları olan hastalarda oksijen uygulanması ve end-tidal karbondioksit basıncı ölçümü gerekebilir.

Flumazenil uygulaması önerilmez. Flumazenil benzodiazepin antagonisti olup gabapentinoid ve benzodiazepin birlikte alımı olan hastalarda benzodiazepin çekilmesini hızlandırabilir.

Havayolu açıklığını koruyamayan hastalarda endotrakeal entübasyon gerekebilir.

Azalmış solunum hızı: solunumu yüzeyel olan, solunum sayısı azalmış olan hastalarda Nalokson uygulaması önerilir. Nalokson gabapentinoid etkisini geriye çevirmez. Ancak birlikte opioid alımı olan hastalarda solunumu ve mental durumu iyileştirebilir. Nalokson uygulamasına yanıtsız hastalarda endotrakeal entübasyon gerekebilir.

Miyoklonus: gabapentioid zehirlenmesine bağlı miyoklonus ilacın kesilmesiyle düzelir. Bu nedenle semptomatik tedavi önerilir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda miyoklonusun diyaliz ile düzeldiği bildirilmiştir.,

Böbrek yetmezliği olan hastalarda ciddi gabapentioid zehirlenmesi durumunda destekleyici bakıma ek olarak ekstrakorporeal tedaviler önerilir. Gabapentin ve Pregabalin proteine bağlanma özelliklerinin olmaması, düşük molekül ağırlıklı olmaları, endojen klirens ve dağılım hacimlerinin küçük olması gibi nedenlerle ekstrakorporeal tedavi için ideal özelliklere sahiptirler. Yapılan farmakokinetik bir deneyde 3-4 saatlik diyaliz ile alınan Gabapentinin %17-51’inin temizlendiği bildirilmiştir. Pregabalinde de bu oran %50’nin üzerinde tespit edilmiştir. Tercih edilen yöntem hastanın klinik durumu düzelene kadar aralıklı olarak devam etmesi gereken hemodiyalizdir. Özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda Gabapentionid zehirlenmelerinde ekstrakorporeal tedavi önemli yer tutar. Ancak böbrek yetmezliği olmayan ve ciddi semptomları olmayan hastalarda destekleyici bakım ile hastaların bir çoğu 24 saat içerisinde düzeleceği için diyalizin komplikasyonları da göz önüne alındığında diyaliz ön planda düşünülmeyecektir.

YOKSUNLUK SENDROMLARI

Yoksunluk semptom ve bulguları anksiyete, uykusuzluk, diaforez, ishal, titreme, taşikardi, ajitasyon, deliryum, oryantasyon bozukluğu, paranoya, halusinasyon, hipertansiyon, gastrointestinal rahatsızlıklar ve nadiren nöbetler olarak bildirilmiştir. Bunların genellikle ilacın kesilmesinden sonra 12 saat içinde başlamakla beraber en sık 24-48 saat içerisinde görüldüğü bildirilmiştir. Bu nedenle bu ilaçlar kesilirken doz azaltırarak aşamalı olarak kesilmelidir. Benzodiazepinler yoksunluk sendromunun tedavisinde genellikle başarısızdırlar.

YATIŞ/TABURCULUK

Özellikle mekanik ventilasyon gerektiren solunum depresyonu olan, hipotansif seyreden ya da tehlikeli birlikte alım durumu olan hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

İzole gabapentioid alımı olan hastalar santral sinir sistemi depresyonu gibi bulgular olmadıkça 4-6 saatlik gözlem sonrası Psikiyatri bölümünün önerileri de alınarak acil servisten taburcu edilebilirler. 6 saatten uzun süren semptom ve bulguları olan hastalar yatırılarak takip edilmelidir. Hastalar Psikiyatrik açıdan da değerlendirilmeli, opioid birlikte alımlarında solunum depresyonu riski açısından bilgilendirilmelidir.

Kaynaklar

Bouchard J, Yates C, Calello DP, Gosselin S, Roberts DM, Lavergne V, Hoffman RS, Ostermann M, Peng A, Ghannoum M. Extracorporeal Treatment for Gabapentin and Pregabalin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. AJKD. 2021:1-17. doi 10.1053/j.ajkd.2021.06.027
Babu KM. Gabapentinoid poisoning and withdrawal. 2023. Available from: https://www.uptodate.com/contents/gabapentinoid-poisoning-and-withdrawal. (last accessed on May 17,2023)

15 Eylül 2023 0 comments

Genel TATDakademik TFT

Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler

by Şadiye MIDIK 23 Ağustos 2023

written by Şadiye MIDIK

Olgu

Havalar çok sıcak, deniz sezonu açıldı. Tatildesiniz, denizin keyfini çıkarıyorsunuz. Denizin derinliklerinde dalıp yüzerken ayağınızda ani bir batma hissediyorsunuz.

Eyvah, yüzerken beni ne soktu?

—–

Tüm canlı organizmaların dörtte biri su altında bulunur ve yüz binlerce deniz türü tanımlanmışken binlerce tür hala keşfedilmemiştir. Deniz ve tatlı su ile ilgili artan rekreasyonel, endüstriyel, bilimsel ve askeri faaliyetler nedeniyle su altı organizmalarıyla doğrudan temas gün geçtikçe artmaktadır.

Yaklaşık olarak dünya nüfusunun %80’inin kıyı bölgesinde yaşadığını, ülkemizin ise üçte birinin denizlerle çevrili olduğunu düşünürsek su altı tehlikelere karşı bilgilenmek acil tıp hekimleri olarak bizler için son derece önemlidir. Zehirli deniz canlıları daha çok sıcak iklim ve tropikal denizlerde yoğunlaşsa da, ülkemizi de içine alan 50 derece enlemine kadar kuzeyde de bulunabilirler. Özellikle sporcular, balıkçılar, dalgıçlar gibi meslek grupları risk altındadır ama yaz mevsimlerinde açık denizde yüzen kişiler de yaralanmayla sık başvurur. Basit dermatit vakalarından ölümcül vakalara uzanan deniz canlıları ile olan temasları 2 gruba ayırabiliriz:

1-Zehirlenme olmadan sokma, ısırma veya elektrik şoku verebilen deniz canlıları ile olan yaralanmalar

2-Zehirlenmeye neden olanlar – Sokma yolu ile: Omurgalı ve Omurgasız Canlılar

Deniz canlıları ile olan delici yaralanmalar

İnsanlar dışındaki tüm doğada olduğu gibi, deniz canlıları tarafından yapılan yaralanmalarda keyfi saldırganlık nadiren yer alır. Çoğu yaralanma, uyarı veya savunma amaçlı hareketlerden kaynaklanır. Deniz canlıları genellikle provoke edilmeden insanlara saldırmayacağını unutmayalım.

Delici deniz yaralanmaları genellikle balık tutarken meydana gelir, ancak su aktiviteleriyle uğraşan herhangi bir kişiye de olabilir. Bu yaralanmalar genellikle yaranın travması kadar ağrılıdır ve yaralanmanın şiddeti anatomik konumla ilişkilidir. Ölümler, nadir olsa da, delici yaralanmalardan kaynaklanan torakoabdominal yaralanmaların vardığı durumlarda meydana gelmiştir.

Köpek balıkları gibi mitsel deniz canlıları yanında Barrakuda, Müren balığı, Dev Orfozlar, Fok, Katil Balinalar, Kılıç Balığı, Piranalar gibi deniz altının büyük ve dev balıkları ile karşılaşmalar çeşitli travmalara sebep olabilir. Birçok yaralanma ve buna eşlik eden zehirlemeler benzersiz klinik belirtiler gösterse de, travma yönetimi temel ilkeleri aynıdır. Doku kayıplarını içeren yaralanmalarda kanama kontrolü ve şok yönetimi gereklidir. Boğulma, hipotermi, dekompresyon hastalığı gibi durumlar özelliklerine göre yönetilmelidir. Deniz canlıları ile olan yaralanmalarda, kişi kurtarıldıktan sonra varsa ısırık, delik veya sokma işaretleri açısından detaylı bir şekilde incelenmesi gerekmektedir.

Ülkemizde yaşayıp elektrik üretme yeteneğine sahip olan Torpedinidia familyası bulunmaktadır. 50-70 Volt arası elektrik akımı verebilir ama deniz suyu iletken olmadığı için direk temas dışında nadir görülür. Kısa süreli çarpılma hissi dışında bulgu oluşmaz ve ek tedavi gerekmez.

Tedavi

Yara temizliği:

Doğal sucul ortamda alınan tüm yaralar, tercihen normal salin (0.9% sodyum klorür) solüsyonu ile güçlü bir şekilde irrigasyon yapılarak temizlenmelidir. Deniz suyu bir irrigant olarak önerilmez, çünkü hipotetik bir enfeksiyon riski taşır. (Deniz anası sokmaları hariç, ilgili bölüme bakınız) Steril su veya hipotonik tuzlu su kabul edilebilir. Steril çözüm zamanında temin edilemiyorsa, musluk suyu (tercihen dezenfekte edilmiş) uygun bir alternatif irrigant olabilir. İrrigasyon debridman öncesi ve sonrasında yapılmalıdır. Her yaraya 100 ile 250 ml arasında sıvı basınç sağlayan bir enjektörle irrigasyon yapılmalıdır. Bir yılan balığı sokmasıysa, protein içerikli ısıya duyarlı venom yara içinde bulunabilir. Bu nedenle, irrigasyon sırasında yara hala ağrılıysa, çözeltinin 45°C’ye kadar ısınmasına izin verilebilir.

Yara yoğun bir şekilde kontamine görünüyorsa %1 ila %5 konsantrasyonda povidon iyot solüsyonu, 1 ila 5 dakika temas süresiyle kullanılabilir. Antiseptik irrigasyon tamamlandığında, yaranın antiseptikten kaynaklanan doku toksisitesini en aza indirmek için normal salin veya musluk suyu ile iyice irrigasyon yapılmalıdır.

b) Antibiyotik: Deniz kaynaklı enfeksiyonların yönetimi, Vibrio türlerine etkin tedaviyi içermelidir. Enfeksiyondan şüphelenilen olgularda kültürler alınmalı ve aerob/anaerob etkin antibiyoterapi başlanmalıdır.

c) Tetanoz profilaksisi unutulmamalıdır.

2) Zehirlenmeye neden olan Deniz Canlıları

Bu grubu denizanaları gibi omurgasız canlılar ve vatozlar gibi omurgalı canlılar olarak ikiye ayırabiliriz.

OMURGASIZ – ZEHİRLİ DENİZ CANLILARI İLE SOKMALAR

1)Denizanaları

Denizanaları sokmaları, yaşamı tehdit eden büyük denizanası (Chironex fleckeri) sokmasından, genellikle zararsız ancak acı veren zehirsiz deniz anaları sokmalarına kadar farklılık gösterir. Deniz sularının artması ve kirliliğinin artması ile her yıl popülasyonu artış gösteren deniz anaları, ülkemiz için de her geçen gün tehdit oluşturmaktadır. Ülkemizde çok zehirli türler bulunmasa da, son yıllarda Süveyş kanalı aracılığıyla zehirli türlerin görülmesine veya gemiler aracılığıyla farklı denizanası türleri görülmesine neden olmuştur. Ülkemizde yeni ortaya çıkan denizanaları türlerini saptamak için Türk Deniz Araştırmaları Vakfı (TUDAV)tarafından “Ya Yakarsa” isimli projede ülkemizin kıyılarındaki anormal denizanası patlamalarını, artışlarını, zarar verici etkilerini anlamak amacıyla yeni bir çalışma başlatmış ve 2020 yılından beri ülkemizin dört bir yanında görülen denizanası fotoğrafları bir internet sitesi aracılığıyla toplanarak deniz anası türleri takip edilmektedir. Güncel bilgiler için www.yayakarsa.org sayfasını takip etmekte fayda var. Aşağıdaki şekilde TUDAV tarafından hazırlanan zehirli ve zehirsiz deniz anası türleri ile ilgili bir görsel bulunmaktadır.

(Kaynak: https://yayakarsa.org/haberler/basinda-cikanlar/)

Denizanalarının vücutlarının %95’i sudan oluşur ve dalga ve rüzgar aracılığıyla hareket eder. Hava dolu pnömotofor adı verilen çan şekilli baş kısmından aşağı doğru sarkan tentakül adı verilen uzantılar içerir. Her bir tentakül ise binlerce nematosit içerir ve nematositlerde zehir bulunur. Denizanaları, tentaküllerinin cilde temas ettiği zaman sokmalar meydana getirir. Temas, denizanalarını tentaküllerini kaplayan milyonlarca nematosit aracılığıyla zehir salmaya tetikler. Zehir, dermise zehir enjekte eden bir ok benzeri mekanizma vasıtasıyla salınır. Nematosistlerin maruziyetiyle klinik bulgular ortaya çıkar.

Denizanası sokması acil servislere başvuru için sık bir neden olsa da, sendromlarının çeşitliliği, özellikle kıyı bölgelerinde çalışan uygulayıcılar için gereklidir, çünkü bunlardan bazıları klinik olarak önem taşır.

Sokmanın şiddeti aşağıdakilerle ilişkilidir:

• Cildin tentakülle temasının miktarına bağlı olarak ateşlenen sokma hücrelerinin sayısı

• Türüne bağlı olarak enjekte edilen zehirin etkililiği.

Klinik bulgular

Denizanaları tarafından sokulan hastalar genellikle şu şekillerde ortaya çıkar:

• Çoğunluk, hemen ağrılı, doğrusal/tentakül benzeri bir sokma ile başvurur.

• Bazı hastalar ise gecikmiş ağrı ile başvurur – Irukandji benzeri sokma

Doğrusal/tentakül sokmaları genellikle tentaküllerin cilde temas ettiği yerde lokal ağrıya neden olur. Deride kızarıklık veya ürtiker benzeri kabartı oluşur, bu kabartı genellikle belli bir desene sahiptir.

Irukandji sendromu ise Carukia barnesi adı verilen deniz analarına maruziyet durumunda ortaya çıkabilen durumdur. Cubozoan ya da kutu deniz anaları da neden olabilir. Ağrı ve kızarıklığın yanı sıra, otonom aktivitenin artışı ile taşikardi, hipertansiyon, terleme, ajitasyon takip eder. Pulmoner ödemle birlikte miyokard depresyonu gibi kardiyak komplikasyonlara rastlanabilir.

Ülkemizde en zehirli tür olarak bilinen Drymonema dalmatinum ve Carybdea marsupialis (Kutu denizanası=Box Jellyfish) görülmediği için şanslıyız. Kıyılarımızda en sıklıkla gördüğümüz ve orta zehirli olan Chrysaora hysoscella (Pusula Denizanası) – kahverengi, sarı-kırmızı tonlarında bulunur. Yine Rhizostoma pulmo (Deniz Ciğeri Denizanası) az zehirli türde olup, ülkemizde görülmektedir. Bu deniz anasının tentakülleri yoktur. Zehirsiz olarak bilinen Aurelia aurita (Ay Denizanası) ve Akdeniz’e endemik olan Cotylorhiza tuberculata (Maviş Denizanası) türleri zehirsizdir.

Rhopilema nomadica (Göçmen Denizanası) kıyılarımız için az bilinen bir tür olup, Süveyş kanalı aracığıyla ülkemize gelmiştir. Zehirli olan bu tür özellikle dalgıçlar için risk yaratmaktadır.

Ülkemizde görülmeyen Kutu denizanaları (Box Jelly-fish) Cubozoa sınıfındandır. En zehirli deniz canlısı olarak kabul edilir ve her yıl Pasifik okyanusunda ölüme neden olduğu vakalar bildirilmektedir. Ayrıca denizanasından ayrılan tentaküllerin, aylarca canlı kalabildiği bildirilmiştir. Kutu deniz analarının tenataküllerine temas ettikten sonra kısa sürede kahverengi-mor görünümlü ağrılı lezyonlara neden olmaktadır. İzlemde nekroz gelişebilen bu lezyonlara ek olarak venoma maruz kalan kişilerde kardiyotoksik etkilere bağlı olarak ölüm meydana gelebilir. Hem büyüklüğü hem de zehirli olması ile majör kutu denizanası (C. fleckeri) en tehlikeli denizanası olarak kabul edilir ve son derece etkili bir zehre sahip olmanın yanı sıra birden fazla uzun tentakülü bulunur.

Physalia türleri dünya genelinde ve Avustralya’da denizanalarının sokmalarının en yaygın nedenidir, ancak hastaneye başvuran insan sayısı azdır. Sokmalar, deniz analarının sürüler halinde sığ kıyı sularda veya kıyı şeridinde olduğu zamanlarda meydana gelir.

Denizanalarının Sokmalarında Tedavi

Denizanası sokmasına bağlı ciddi zehirlenme ve şok durumunda temel yaşam desteği basamakları uygulanmalıdır. Irukandji sendromu gibi şiddetli yaygın ağrı, otonom aktivite artışına neden olabilir ve opiat analjezikler gerekebilir. Pulmoner ödem gelişen olgularda solunum desteği, pozitif basınçlı oksijen ve myokard depresyonu için EKG takibi önemlidir.

Lokal bulgularla seyreden sokmalarda öncelikle deniz anası parçaları vücuttan uzaklaştırılmalıdır. Bu amaçla sokulan bölge, deniz suyu ile yıkanır ve tentaküller pens veya cımbız yardımı ile dikkatlice çıkarılır. Tatlı su nematositlerin deşarjını tetiklediğinden önerilmez. Nematositlerin inaktivasyonu için özellikle Cubozoan türlerinde %5 asetik asit (sirke) ile temizlemek önerilir. Physalia türleri için sıcak suya (45°C, 20 dakika) batırılması da venomun inaktivasyonunu sağlar. Physalia türlerinde sirke önerilmez.

Lezyonun durumuna göre antihistaminik ve steroid tedavisi değerlendirilmelidir.

Kutu deniz anaları için (Chironex fleckeri) anti venom tedavileri bulunmaktadır ancak ülkemizde antivenom yoktur.

2. Mercanlar- Deniz Şakayıkları

Ülkemizde Anemonia sulcata isimli türü yaygın olup, tentaküller ve nematositler ile zehirlenmeye yol açarlar. Genel olarak bölgesel deri irritasyonu ve iğnelenme tarzında ağrı ile başlar, izlemde ağrı şiddeti artar. Ağrı bölgesel kalabileceği gibi komşu bölgelere de yayılabilir. Öncelikle temas eden yer deniz suyu ile yıkanmalıdır ve nematositlerin uzaklaştırılması için %5 asetik asit (sirke) kullanılır. Ağrı yönetimi ve sekonder enfeksiyon riski varsa antibiyoterapi tedavi planını oluşturur.

3. Deniz Kestanesi

Echinodermata familyasına ait canlılardır ve denizyıldızları, deniz hıyarları, deniz tarağı gibi diğer deniz canlılarıyla aynı filuma aittirler. Dikenleri kalsiyum karbonat içerir ve hareket etmeyi sağlar. Zehirli ve zehirsiz türleri mevcuttur. Kısa, küt olan dikenler zehir içermezler ancak deriye kolay girmesine rağmen çıkartılması zordur. İnce3 ve sivri dikenler ise genellikle zehirlidir ve deri içinde kırılarak yabancı cisim bırakırlar.

Deniz kestanesi ile yaralanmalarda genellikle ağrı ve yanma- batma hissi dışında bulgu gözlenmez. Nadiren etkilenen ektremitede paralizi gelişebilir. Bazı türlerde ise bulantı, kusma, kramp, parestezi, senkop ve dispne gibi sistemik bulgular gelişebilir.

Tedavide etkilenen bölgenin sıcak suda 30-60 dakika bekletilmesi analjezik etki sağlar. Lokal veya sistemik analjezikler gerekebilir. Gözle görülen bütün dikenler bir cımbız yardımı ile çıkartılmalıdır. Çıkartılma önce ultrason veya radyografik görüntüleme yapılmalıdır. Dikenleri uzaklaştırma kararı etkilenen bölgeye, enfeksiyon olasılığına ve devam eden ağrı olup-olmadığına göre değişebilir. Enfeksiyon riski varlığında antibiyoterapi başlanmalıdır.

OMURGALI – ZEHİRLİ DENİZ CANLILARI İLE SOKMALAR

Vatozlar

Şeytan balıklar olarak bilinen vatozlar, zehirli balıklar içinde en yaygın görülen gruptur. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda yaklaşık 2000 sokma vakası bildirilmiş olup, ülkemizde de görülmektedir. Vatoz saldırıları tamamen savunma amaçlı saldırılardır ve genellikle sığ sulara giren dikkatsiz insanlar veya üstüne basan kişiler nedeniyle gelişir. Başka bir neden de vatozun bir ağdan veya kanca ile çıkarılması sırasında tutulması ile yaralanma olguları da sıktır.

Klinik Bulgular: Vatoz sokması sonrasında hem travmaya bağlı hem de venoma bağlı olarak bulgular oluşur. Nekroz ve sekonder enfeksiyonlar sıktır ve osteomyelit gelişebilir.

2006 yılında 44 yaşındaki doğa bilimci Stephen Irwin’in yaşadığı trajik ölümde olduğu gibi vatozun iğnesinin direk göğüs veya abdomene penetran saldırısı sonucu travmatik ölümler daha sık görülür.

Vatoz venomuna bağlı olarak klasik olarak bölgesel yoğun ağrı, ödem ve kanamaya neden olur. Ağrı, 30- 60 dakikada doruğa ulaşır ve 48 saate kadar sürebilir. Yara başlangıçta soluk veya mor olabilir ve hızla kızarıklık ve hemorajik şekilde ilerler; sonrasında ise kas içi kanama ve nekroz görülür.

Sistemik belirtiler arasında güçsüzlük, bulantı, kusma, ishal, terleme, baş dönmesi, taşikardi, baş ağrısı, senkop, nöbetler, kas krampı, fasikülasyonlar ve yaygın ödem (trunkal yaralanmalarda), hipotansiyon, aritmiler ve ölüm bulunur

Tedavi: Tedavinin başarısı büyük ölçüde ne kadar hızlı gerçekleştirildiği ile ilgilidir. Öncelikle penetran yaralanmalarda hemostazın sağlanması için travma yönetimi önemlidir.

Minör yaralanmalarda ise venomun etkilerine yönelik olarak, yaranın temizlenmesi, analjezi sağlanması ve enfeksiyonun önlenmesi hedeftir.

Öncelikle yara hızlıca sıcak suya (üst sınır 45°C) 30 ila 90 dakika boyunca tolere edilebilir şekilde batırılmalıdır. Eğer bu durum sağlanamıyorsa yara derhal ısıtılmamış su veya tuzlu su ile irrigasyon yapılmalıdır. Steril tuzlu su veya su bulunmuyorsa, musluk suyu kullanılabilir.

(Amonyak, magnezyum sülfat, potasyum permanganat veya formalin gibi maddelerin eklenmesi için kanıt yoktur; ayrıca bu maddeler doku için toksik olabilir ve yaranın görünürlüğünü engelleyebilir.)

Görülen dikenler debride edilmelidir. Standart öneri, dikenin ve parçalarının mümkün olan en kısa sürede çıkarılmasıdır (zehirlenmenin ve ağrının yayılmasını sınırlamak için
Ağrı kontrolü: 1% ila 2% lidoakain (Xylocaine) veya bupivakain 0.25% (yetişkinlerde toplam dozda 3 ila 4 mg/kg’ı aşmamak üzere;) ile yaranın lokal infiltrasyonu (epinefrin içermeyen) faydalı olabilir. Bölgesel sinir bloğu gerekebilir.
Antibiyoterapi: nekroz ve sekonder enfeksiyon sıklığı nedeniyle mutlaka önerilir
Yabancı cisim varlığı için Xray çekilmelidir.
Yara bakımı sonrasında taburculuk planlanacaksa, hastalar 6 saat sistemik bulgular açısından takip edilmelidir.
Taburculuk sonrası yara kontrolleri sık aralıklarla yapılmalıdır. Nekroz gelişen olgularda hiperbarik oksijen tedavisinden fayda görebilir. İlerlemiş bir durumda yara iyileşmesini hızlandırmak için başka bir tedavi, nemli pansumanın altına her 12 saatte bir topikal rekombinan insan trombosit türevi büyüme faktörü-BB (0.01% bekaplermin jel) uygulamaktır. (Ülkemizde bulunmaktadır)

2) Scorpaenidae – Taş Balığı

Deniz canlıları içinde en sık sokmaya neden olan omurgalı deniz canlılarındandır. Aslanbalığı, akrep balığı ve taş balığı olarak bilinen çeşitler benzer özelliklere sahiptir. Hepsi yanak kemiği (stay) adı verilen bir kemik plaka taşır, bu plaka gözden solungaç kapağına kadar yanaktan uzanır. Ülkemizde iskorpit türü bulunmaktadır. En zehirli alt türü Taş balığı olarak bilinen türüdür. Venomlar dikensi çıkıntılarda bulunur ve çok şiddetli ağrıya neden olur. Ağrı nedeniyle hipotansif senkop sıktır. Venomun etkileri nörotoksik ve kardiyotoksik özellikte olup sistemik belirtiler nadiren de olsa gelişebilir. Ölüm görülen vakalar bildirilmiştir. Tedavide etkilenen bölgenin sıcak suda (üst sınır 45°C) 30-60 dakika bekletilmesi önerilir. Lokal veya sistemik analjezikler gerekebilir. Yara içinde diken varsa uzaklaştırılmalıdır. Stonefish antivenomu, zehirlenmenin sık görüldüğü ülkelerde mevcuttur.

3) Trakonya (Weeverfish, Çarpan balığı, Tiryaki Balığı)

Akdeniz ve Karadeniz’de bulunan bu balık türü genellikle deniz tabanında sadece başları dışarıda kalacak şekilde kendilerini kuma gömerler ve üzerine basılmasıyla zehirlenmeye neden olur. Keskin dikensi çıkıntıları mevcuttur. Zehirli diken, ayakkabı ve botları delmeye yeterli ve ciddi bir delik oluşturur. Zehir yırtılan deri tabakasından yaraya enjekte edilir. Sokma sonrası ağrı çok şiddetlidir. 1700’lü yıllarda bir balıkçının ağrıya dayanamadığı için kendi parmağını kestiği iddia edilir. Eğer etkilenen ekstremite üst ekstremite ise ağrı göğüse yayılır ve akut koroner sendromu taklit edebilir. Bazı türleri kanamalı yaralanmalara yol açabilir ve ekstremitede uzun süren ödeme neden olabilir. Tedavi Scorpaenidae türlerinde olduğu gibidir ve sıcak su (üst sınır 45°C) ile venomun inaktivasyonu, ağrı kontrolü ve enfeksiyon takibi gereklidir.

4) Deniz Yılanları

Pasifik ve Hint Okyanusu’nun tropikal ve sıcak iklimli bölgelerde görülen deniz yılanlarının bazı türleri ölümcüldür.

Deniz yılanı ısırıkları genellikle balıkçıların ağlarda hapsolmuş yılanları tesadüfen tutarken veya suda yürürken yanlışlıkla yılana basarak meydana gelir. Tipik olarak ilk etapta deniz yılanı ısırığı büyük bir ağrıya neden olmaz ve sadece bir iğne batması şeklindedir. Yılan sokmasına bağlı diken izleri genellikle baş iğnesi boyutunda, iğne batması gibi deliklerdir, genellikle 1 ila 4 arasında değişir, ancak potansiyel olarak 20’ye kadar olabilir.

Deniz yılanı venomu nörotoksiktir ve belirtileri arasında ağrılı kas hareketleri, alt ekstremitede paralizi, trismus, bulanık görme, pitozis, yutma güçlüğü, uyuşukluk, kusma v bulunur. Nörotoksik belirtiler hızla başlar ve genellikle 2 ila 3 saat içinde görülür. Eğer belirtiler 6 ila 8 saat içinde gelişmezse, neredeyse kesinlikle klinik olarak anlamlı bir zehirlenme olmamıştır. Sistemik bulguların gelişmesini izlemek için hastalar 8 saat izlenmelidir.

Tedavide kara yılanlarında olduğu gibi ekstremiteyi sabitlemek, dolaşımı kontrolü ve antivenom verilir ancak deniz yılanlarına spesifik antidotlar Avustralya gibi tropik ülkelerde bulunmaktadır. Ülkemizde bulunmamaktadır.

Kaynaklar

Auerbach’s Wılderness Medıcıne, Seventh Edıtıon ISBN: 978-0-323-35942-9 Copyright © 2017 by Elsevier
Ulusal Denizanası ve Benzeri Türler İzleme Programı; Türk Deniz Araştırmaları Vakfı https://yayakarsa.org/bu-canlilara-dikkat/deniz-anasi-turleri/

23 Ağustos 2023 0 comments

Etkinlik Haber ve Duyuru

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 29-30 Eylül 2023, Çanakkale

by Emre KUDU 8 Ağustos 2023

written by Emre KUDU

Etkinlik adı	Temel ve İleri Toksikoloji Kursu
Etkinlik Tarihi	29-30 Eylül 2023
Etkinlik İli	Çanakkale
Etkinlik adresi	Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Sağlık uygulama ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu 7. Kat.
Çalışma Grubu Başkanı	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
Kurs Genel Koordinatörü	Prof. Dr. Ataman Köse
Kurs Yerel Koordinatörü	Prof. Dr. Okhan Akdur
Eğiticiler	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
	Prof. Dr. Mehtap Bulut
	Prof. Dr. Mustafa Burak Seyhan
	Prof. Dr. Okhan Akdur
	Prof. Dr. Zeynep Kekeç
	Doç. Dr. Canan Akman
	Doç. Dr. Murat DAŞ
	Dr. Öğr. Üyesi Eray Çeliktürk
	Dr. Öğr. Üyesi Satuk Buğra Han Bozatlı

Kursun Amacı, Kapsamı ve Hedefleri

TATD Toksikoloji Kurslarının amacı tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri, acil tıp uzmanları ve 2. basamakta görev yapan hekimlere toksikoloji hastalarının yönetimi hakkında bilgi vermektir. Hem tanısal hem de tedaviye yönelik kılavuzlar geliştirilme yöntemleri de kurslarda gösterilmektedir.

Kursun Hedef Kitlesi

Acil Tıp Asistanları (tüm kıdemler), Acil Tıp Uzmanları, 2. basamakta görev yapan hekimler

Kurs Planı

Kurs iki gün olarak tasarlanmış olup 29 Eylül 2023, sabah 08.30’da kayıt ile başlayacaktır. İlk ders saat 09.00’da olup; son ders 17.00’de bitecek şekilde planlanmıştır. 30 Eylül 2023 günü dersler sabah 09.00’da başlayacak olup 16.00’da bitecek şekilde planlanmıştır. 16.00’da kapanış töreni olacak olup sertifikalar verilecektir.

Katılımcı sayısı ve Oturma Düzeni

Kursa nasıl kayıt yaptırırım?

İnternet sitemize (www.tatd.org.tr) kayıt olarak Türkiye Acil Tıp Derneği Eğitim Merkezi (TATDEM- https://tatd.org.tr/tatdem/) bölümünden kaydolabilirsiniz.

Kurs fiyatı ve dahil olanlar:

Kurs ücreti: TATD üyeleri için 1000 TL Üye olmayanlar için 1250 TL

Gün için sıcak içecek ve ikramlar
Kursa özel Whatsapp iletişim grubu

Kurs Programı

29 Eylül 2023 CUMA
09:00-09:30	Açılış-Kurstan Beklentiler
09:30-10:20	Toksikolojide Semptomatoloji ve Toksidromlar	Prof. Dr. Okhan AKDUR
10:20-10:40	ARA
10:40-11:20	Dekontaminasyon ve Antidotlar	Doç. Dr. Canan AKMAN
11:20-12:00	Antideprasan Zehirlenmeleri	Prof. Dr. Mustafa Burak SEYHAN
12:00-13:30	ÖĞLE YEMEĞİ ARASI
13:30-14:20	İnhalasyon Ajanları ile Zehirlenmeler (Karbonmonoksit Zehirlenmeleri, Siyanür)	Doç. Dr. Canan AKMAN
14:20-15:00	Ekstrakorporeal Tedaviler	Prof. Dr. Mehtap BULUT
15:00-15:20	ARA
15:20-16:00	Tarım İlaçlarına Bağlı Zehirlenmeler	Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ
16.00-16.40	Parasetamol ve Nonsteroid Antiinflamatuar İlaç Zehirlenmeleri	Dr. Öğr. Üyesi Eray ÇELİKTÜRK

30 EYLÜL 2023 Cumartesi
09:00-09:40	Mantar Zehirlenmeleri	Prof. Dr. Mehtap BULUT
09:40-10:20	Venomu Olan Hayvanlara Bağlı Zehirlenmeler: Yılan Isırıkları, Akrep ve Örümcek Sokmaları	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
10:20-10:40	ARA
10:40-11:20	Alkol Zehirlenmeleri	Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ
11:20-12:00	Sokak İlaçları ile Olan Zehirlenmeler	Dr. Öğr. Üyesi Satuk Buğra Han BOZATLI
12:00-13:00	ÖĞLE YEMEĞİ ARASI
13:00-13:40	Antipsikotik/Antikonvüzan İlaç Zehirlenmeleri	Dr. Öğr. Üyesi Eray ÇELİKTÜRK
13:40-14:20	Kalsiyum Kanal ve Beta Bloker Zehirlenmeleri	Doç. Dr. Murat DAŞ
14:20-14:40	ARA
14:40-15:20	Olgularla Toksikoloji	Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar
15:20-16:00	Söz Sizde	Tüm Eğitmenler
16.00-16.30	KAPANIŞ, Sertifika Töreni

İletişim ve ulaşım için adres, telefon, e-posta ve haritalar

Adres: Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Sağlık uygulama ve Araştırma Hastanesi Konferans Salonu 7. Kat

İletişim:

Prof. Dr. Ataman KÖSE
[email protected]
05327750512

Prof. Dr. Okhan AKDUR
[email protected]
05324029330

8 Ağustos 2023 0 comments

TATDakademik TFT

Doğa Uyanıyor, Yılan Isırmaları ve Akrep Sokmalarında Güncel Tedavi, Antivenom Uygulamaları

by Müge Gülen 16 Haziran 2023

written by Müge Gülen

YILAN ISIRMALARI

Olgu

Haziran da geldi. Tatil planları yapılmaya başlandı mı? Otel tatili mi, doğa tatili mi? Yurt içi mi, yurt dışı mı? Neyse 112 ambulansı geldi; planlar biraz daha bekleyebilir 🙁

-‘Ne getirdiniz arkadaşlar?’

-‘Hocam Wulingyuan ilçe hastanesinden geliyoruz, 39 yaş, erkek hasta, özgeçmişinde özellik yok. Ön tanımız; Non-ST MI, senkop’,

-‘Hastanın bacağı niye mor? (Resim 1)

-‘Hocam hastamız çoban, koyun otlatırken bayılıp düşmüş.’

Hastanın GKS: 13, TA:80/60, Nabız: 145/dk, O₂saturasyonu: % 98, Solunum sayısı: 22/ dk, Kan şekeri: 137 mg/dl, EKG: Sinüs Taşikardisi. Başvurduğu ilçe hastanesinde bakılan WBC: 13.300/uL, plt: 50.000/uL, CKMB: 23.4 µg/L, Hs-Trop T: 2345 ng/L. Hastadan (alınabildiği kadarıyla) ve hasta yakınlarından alınan anamnezde hasta dağlık arazide koyunlarını otlatırken, en son ağaca çıktığını hatırlıyor. Yakınları kendisine ulaşamayınca arazide aramaya çıkıyorlar. Yerde baygın halde buluyorlar. Helikopterle dağlık araziden alınıp en yakın hastaneye getiriliyor. Hastaneden de acil kliniğimize sevk ediliyor. Bu hastanın senkopa sekonder travması mı gelişti? Bu bacak neden bu kadar mor? Bu troponin niye yüksek? Bu trombositler neden düştü? “Babam bu kadar güzel pasta yapmayı nerden öğrendi 🙂 🙂 :)”

Tüm tomografiler normal, bacakta kırıkta yok. Ama hastanın laboratuvar sonuçları daha kötü: WBC: 19800 /uL, Plt: 5000/uL, Kreatinin: 1.77 mg/dl, Hs Troponin T: 5333 ng/L. Yarayı biraz daha temizleyip; şu bacağa biraz daha yakından bakayım. Tibianın hemen ön yüzünde cillteki diş izine benzeyen lezyonda ne? (Resim 1-2)

Senkop+ Hipotansiyon+ Taşikardi+ Trombositopeni+ kreatinin ve troponin yüksekliği+ Diş izi= Sherlock olmaya ne hacet olsa olsa yılan ısırığıdır bu…

Bu hastanın tedavisinde ne yapmalıyım?

Doğa mı tatili???

Epidemiyoloji

Yılan ısırıkları birçok tropikal ve subtropikal ülkede ihmal edilen bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaya devam etmektedir Dünyada yaklaşık 3000 kadar yılan türü olduğu bilinmekte bunların 800’ ünün zehirli olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye’ deki 59 yılan türünden ise 17’ sinin zehirli olduğu (14 Viperidae, 2 Colubridae, 1 Elapadiae) bilinmektedir. Dünya sağlık örgütünün (DSÖ) verilerine göre her yıl yaklaşık 5,4 milyon yılan ısırığı meydana gelmekte ve bu ısırıkların da 1,8-2,7 milyonu zehirlenme bulguları göstermektedir. 2021 yılı verilerine göre yılan ısırıklarına bağlı olarak 81.410-137.880 arasında ölüm ve yaklaşık üç kat daha fazla ampütasyon ve diğer kalıcı sakatlıklar meydana gelmiştir. Türkiye verilerine bakıldığında; Ulusal Zehir Danışma Merkezinin 2014-2020 raporlarında; 2018 yılında 556, 2019 yılında 655, 2020 yılında ise 695 yılan ısırığı vakası bildirimi yapılmıştır. Bu sayının tahminen daha fazla olduğu düşünülmektedir. 2019 yılından itibaren Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından üretilen antivenomların etkinliği ve yan etki potansiyelinin takibi için; Sağlık Bakanlığı 2022 yılından itibaren kullanılan her antivenom için yazılı bildirim de talep etmeye başladı. Bu sayede önümüzdeki yıllarda düzenlenecek raporda yılan ısırıkları ile ilgili daha kesin verilere ulaşabileceğiz.

Fizyopatoloji

Yılan ısırıklarında kliniğin ortaya çıkmasında önemli iki değişken zehrin toksik özellikleri ve kurbanın toksine gösterdiği lokal ve sistemik yanıttır. Zehir sitotoksik, hemotoksik ve nörotoksik olabilir. Türkiye’ deki zehirli yılan ısırıkları (sıklıkla Viperidae türleri) sitotoksik ve hemotoksik özellikte kompleks yapıda toksinler içerir. Hyalüronidaz, fosfolipaz A2, asetilkolinesteraz, proteolitik enzimler (metalloproteinaz), kollajenaz, serotonin, histamin, prokoagülanlar, antikoagulanlar ve hemotoksinler; subkutan yapılarda ve kapiller endotelinde hasar meydana getirirler. Hemoliz ve koagülopatiye neden olurlar. Nörotoksisite çok az sayıda olup, Elapidae (Kral Kobra) türü yılan ısırıklarında görülür. Nörotoksin nöromusküler bileşkede sinaptik nöronal asetilkolin reseptörlerine bağlanarak nöromusküler geçişi engeller. Ölüm sıklıkla hızla gelişen diafragma paralizisine bağlı gelişir.

Zehirli Yılanların Tanımlanması

Kimi zaman su şişesi içinde, kimi zaman siyah bakkal poşetinde; öldürülerek veya başı koparılarak suçluyu teşhis etmek ya da acil servislerimizin arka tarafındaki büyük laboratuvarlarda (!) panzehir yapılması beklentisi ile getirilir olayın failleri. Üstelik yeniden ısırılma riskini göze alarak. Peki nasıl teşhis edilir zehirli yılanlar? Zehirli yılanlarda görmeyi destekleyen ısıya duyarlı çukurcuklar (pit) burun ile göz arasında yer alır. Pupilleri eliptik (vertikal) olup, kafaları daha belirgin olarak üçgen şeklindedir. Isırdıklarında kan sızıntısına neden olan 2 adet kavisli sivri maksiller dişleri vardır. Zehirli yılanların ventral yüzünde anal tabakadan kuyruğa kadar olan kısımda tek sıra pul veya plaklar mevcutken, zehirsiz olanlarda bu pullar çift sıra olarak devam eder.

Klinik

Yılan ısırıklarına bağlı lokal ve sistemik bulgular görülebilir. Isırıkların yüzde %20’ si kuru ısırıklardır. Yani yılanlar dişlerini cilde geçirebilmiş ancak zehri boşaltacak zamanları olmamıştır. Ancak zehrin boşaldığı ısırıklarda; dakikalar ve saatler sonrasında ısırık yerinde kanamalı diş izi, ekimoz, hemorajik bül, ısırık yerinden proksimale doğru ilerleyen ödem, ağrı, selülit, cilt nekrozu ve kompartman sendromu görülebilir.

Sistemik bulgular ise tüm organ sistemlerini etkileyebilir. Başlangıçta halsizlik, güçsüzlük, terleme, bulantı, kusma, karın ağrısı gibi nonspesifik semptomlar görülebilir. Sonrasında;

Kardiyovasküler sistem anormallikleri (nefes darlığı, çarpıntı, EKG Değişiklikleri, akciğer ödemi, şok bulguları, taşikardi, hipotansiyon)

Kanama diatezi bulguları (peteşi, burun kanaması, dişeti kanaması, intravasküler hemoliz, Dissemine intravasküler koagülopati (DİK) ) (Viperidae türlerine bağlı)

Nörolojik Bulgular (konuşma bozukluğu, parestezi, çift görme, pitoz, fasikülasyon, solunum felci, kas güçsüzlüğü, şuur bozukluğu (Elapadiae türlerine bağlı)

Rabdomiyoliz (ciddi kas güçsüzlüğü, myoglobülinüri, hipovolemi, Akut Böbrek Yetersizliği) görülebilir.

Tedavi

Eski Mısır’ da “şeytani ruhların çıkması” için yara yerine insizyon uygulanırken, 1362-1652 yılları arasında dış görünümünün bir yılanın derisine benzemesi sebebiyle yılan taşı (snake stone) suda bekletilip suyu panzehir olarak kurbanlara içirilmiş. 1900’ lü yılların başında antidot olarak “viski” kullanılmış.1954 yılında ilk modern yılan antiserumu ABD’ de Wyeth laboratuvarlarında üretilene kadar da;karboksilik asitten, striknine, koterizasyon, elektroşoktan, gaita ve idrara kadar türlü çareler denenmiş.

Yılan ısırıklarının tedavisi alanda yapılan ilk yardım uygulamaları ve hastanede yapılan tedavi olmak üzere 2 bölüme ayrılır.

Alanda Tedavi

Olay yeri müdahalesinde; mücadelemiz hem yılan zehriyle hem de Yeşilçamla aslında. Hastaya ve getiren yakınlarına tüm Cüneyt Arkın filmlerinde gördüğü emme, bağlama, kesme, toprak basma işlemlerini kesinlikle bir daha yapmamasını söylüyoruz. Turnike, insizyon, eksizyon, ampütasyon, elektroşok, koterizasyon, buz uygulaması, vakumla, şırıngayla, ağızla emme gibi yöntemler zehrin emilimin artmasına, yara yerinin kanamasına ve enfekte olmasına neden olacağından kesinlikle uygulanmamalıdır.

Hasta sakinleştirilerek olay yerinden uzaklaştırılmalı, ısırılmış kısım hareketsiz hale getirilip, kalp seviyesinin üstünde tutulması sağlanmalıdır. Hastanın en az hareket etmesi tavsiye edilir. (Yılanın peşinden koşmak, yakalamaya çalışmak mükerrer ısırıklara ve yara yerinin kanlanıp zehrin yayılmasına neden olur, kesinlikle yapılmamalıdır) Isırık bölgesinde turnike yapabilecek, saat, yüzük, bilezik, takı ve sıkı kıyafetler varsa erken dönemde çıkarılmalıdır. Alanda amaç hastaya zarar vermeden en yakın sağlık kuruluşuna ulaşmasını sağlamaktır.

Yara Bakımı ve İlk Yardım

Yılan ısırığı ile gelen her hastada öncelikli olarak hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü yapılmalıdır. Hasta güvenlik çemberine alınıp; damar yolu açılıp (laboratuvar testleri için kan alınmalı: tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri (PTZ, APTT, fibrinojen), serum elektrolitleri, üre, kreatinin, laktat dehidrogenaz, kreatinin fosfokinaz, bilirubin seviyeleri, karaciğer fonksiyon testleri ve ayrıca tam idrar tetkiki), monitorizasyonu sağlanıp, oksijen ihtiyacı varsa (O₂ Sat<%94) oksijen başlanmalıdır. Sonrasında hızlı bir öykü alınmalıdır. Isırılma zamanı, uygulanan ilk yardım girişimleri, komorbiditeleri, ilaç alerjileri ve antivenom uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır.

Yara yerinde muayenesinde diş izleri, ödem eritem, ekimoz ve hemorajik büller kayıt altına alınmalıdır. Yara yeri nemli gazlı bez ile silinmelidir. İlgili bölge immobil hale getirilmelidir. Hastalar genellikle buna uymakta zorlandığı için atel uygulaması yapılabilir. Yapılacak atel ısırık yerini ve proksimalini muayene etmeye izin verecek ve lenfatik drenajı bozmayacak şekilde gevşek yapılmalıdır. Atel sayesinde; ekstremite hareketleri engellenerek lenfatik dolaşım ile zehrin yayılması engellenir. Ayrıca iskelet kasları hareketsiz hale getirerek dolaşımın yavaşlaması sağlanır. Isırık ve ödem yeri takip amaçlı işaretlenmelidir. Antivenom tedavi ihtiyacını belirlemede ve tedaviye yanıtı değerlendirmede bu işaretlemeler yardımcıdır. Tetanoz proflasisi yapılmalıdır. Antibiyotik proflaksisi sadece kesme, emme işlemi yapılan kirli yaralar için önerilir, rutin önerilmez.

Ne Zaman Antivenom Tedavi Verelim?

DSÖ 2016 yılında yayınladığı yılan ısırıkları rehberinde antivenom tedaviyi hem lokal hem de sistemik zehirlenme bulgularında önermektedir. Buna göre;

Lokal Zehirlenme Bulguları

-Isırıktan sonraki ilk 48 saatte ısırılan ekstremitenin yarısına kadar olan şişlik

-Parmak ısırıklarından sonraki şişlik

-Isırıktan birkaç saat sonra ödem yerinin eklem atlaması

-Isırılan ekstremitede lenfadenopati

Sistemik Zehirlenme Bulguları

-Hemostatik bozukluk: Spontan sistemik kanama, trombositopeni, INR>1.2, PTZ>18-19 sn

-Nörotoksisite: Pitozis, external oftalmopleji, paralizi

-Kardiyovasküler anormallikler: Hipotansiyon, şok, kardiyak aritmi

-ABY: Oligoüri, anüri, kreatinin yüksekliği, hemoglobinüri, myoglobinüri

-İntravasküler hemoliz, Rabdomyoliz

varlığında antivenom tedavi verilebilir.

Ülkemizde Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından üretilen 3 yılan türüne (Macrovipera lebetina (Koca Engerek). Montivipera xanthina (Şeritli Engerek), Vipera ammodytes (Boynuzlu Engerek)) karşı antivenom içeren Polivalan Yılan Antivenomu (1 vial=10 ml) bulunmaktadır.

Ne Kadar Antivenom Verelim?

Genellikle, antivenomların prospektüsünde belirtilen dozajlar, laboratuvar faresi LD50‘ lerine ve ED50‘ lerine dayanır ve klinik güvenilirliği insanlar için düşük düzeydedir. (Tablo 1) Hasta geldiğinde klinik evrelemesi yapılmalı, geliş ve takip evresine göre verilecek antivenom dozuna karar verilmelidir. (Tablo 2) Daha yüksek bir başlangıç (yükleme) dozuna dayalı rejimler, birkaç gün boyunca tekrarlanan düşük dozlardan daha uygun olacaktır. Antivenom serum fizyolojik içinde intravenöz infüzyonla ortalama 1 saat içinde uygulanmalı, alerji gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle antivenom tedavisi, mönitörize alanlarda sıkı gözlem altında uygulanmalıdır. Verilecek vial sayısı 2 ila 31 vial arasında değişebilir. Hastanın klinik bulgularına ve laboratuvar parametrelerine göre vial sayısına karar vermek gerekir. Çocuklarda yılan antivenomunun dozu azaltılmamalı, yetişkinlerle aynı dozda verilmelidir. Çocukların beden kitle indeksi düşük olduğundan daha şiddetli zehirlenme tabloları ortaya çıkmaktadır. Antivenom tedavinin gebelik kategorisi C’ dir Antivenom zehirlenme bulgusu olan gebe hastalarda evrelemeye göre verilmelidir. Çünkü yılan zehirine bağlı ortaya çıkacak trombositopeni ve DİK bebek ve anne ölümüne sebebiyet verebilmektedir.

**Tablo 1:** Polivalan tip antivenom için önerilen doz (Prospektüs bilgisi)

**Tablo 2:** Riley BD, Pizon AF, Ruha AM. Snakes and other reptiles. In: Goldfrank LR, editor. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Stamford (Conn): Appleton & Lange, 11 edth 2019. p. 1620.

Kan ve kan ürünleri

Yılan zehrinin içerdiği fosfolipazlar trombosit membran hasarı yaparak trombositopeni yapabilir. Ayrıca trombosit agregasyonu da trombositopeniye neden olabilir. Yılan ısırıklarına bağlı ortaya çıkan koagülopati ve trombositopenide antivenom tedavi vermeden, kan ürünlerinin verilmesi dolaşımda bulunan venom tarafından yeni bir reseptör olarak algılanır ve mevcut koagülopatiyi kötüleştirebilir. Ancak hayatı tehdit eden kanaması olan hastalarda, kompartman sendromuna gidişatı olan hastalarda ve ciddi sistemik bulguları olan hastalarda antivenom tedavi ile beraber kan ürünlerinin (TDP, trombosit, eritrosit süspansiyonu ve kriyopresipitat) verilmesi düşünülebilir.

Kompartman Sendromu

Yılan zehrinin neden olduğu myonekroz kompartman sendromuna neden olabilir. Hastalarda kompartman basıncı >40 mmHg üstünde olup, ilgili ekstremitede şişlik parestezi, solukluk ve pasif hareketle ağrı görülür. Kompartman basıncında artış durumunda ilgili ekstremitenin elevasyonu, ek doz antivenom ve %20’ lik mannitol tedavisi (0.2g/kg dozunda 4×1) verilmelidir. Bu tedavilerin fasiyotomi ihtiyacını azalttığı gözlenmiştir. Bu tedaviye rağmen kompartman basıncı düşmediğinde (>40 mmHg) ve dolaşım yetmezliğine ait bulgular gözlendiğinde fasiyotomi yapılmalıdır. Ancak hemostatik bozukluklar; antivenom tedavi ve gerekirse kan ürünleri ile düzeltilmeden fasiyotomi denenmemelidir.

Plazmaferez

İlk kez Kornalik tarafından 1990 yılında yılan ısırmalarına bağlı zehirlenmede plazma exchange uygulanmıştır. Plazmaferez plazmadaki toksinlerin uzaklaştırılmasına ayrıca ekstravasküler alandaki toksinlerin redistrübisyonuna ve eliminasyonuna yardımcı olur.

Optimal destek tedavi ve uygun doz antivenom tedaviye rağmen;

Ekstremitede giderek artan şişlik ve dolaşım bozukluğu
Artan koagülapati durumunda
Nörolojik bulgular (Ataksi, paralizi, diplopi, letarji, görme bozuklukları)
Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, ABY
Kardiyak etkilenim (hipotansiyon, ventriküler aritmi, miyokardit)
Köprü tedavi: Nadir görülen yılan türlerine karşı antivenom tedavi temin edilene kadar

plazmaferez yılan ısırıklarında uygulanabilir.

Bizim hastaya ne oldu peki?

Isırık izini görür görmez hastaya 3 vial antivenom 500 cc %0.9 serum fizyolojik içinde 1 saatlik infüzyonla uygulandı. İlk doz antivenom infüzyonu sonrasında1. saatte; TA: 80/60 mmHg’ dan 110/70 mmHg yükseldi, nabız: 145/dk’ dan 110/dk’ ya düştü. 2. Saatte trombosit sayısı: 5000/uL’ den 35.000/uL’ e yükseldi. Hastaya takibinde sistemik ve lokal bulgularına göre 48 saatte toplam 11 vial antivenom uygulandı. İkinci doz antivenom tedaviye rağmen lokal, sistemik ve laboratuvar bulguları kötüleşen hastaya 2 Ünite TDP infüzyonu yapıldı. Hemoglobin değerleri 48. saatte 14.1 g/dl’ den 7.8 g/dl gerileyen hastaya (artmış Troponin ve sekonder MI nedeniyle) 1Ü Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapıldı. Yatışının 24. saatinde optimal destek tedavi, antivenom tedavi ve kan ürünleri transfüzyonuna rağmen hemoglobin 14.1 g/dl’den 8.3 g/dl’ ye, trombosit sayısı 35000/IU/L’ den 5300/IU/L’ e kreatinin değeri 1.77 mg/dl’ den 2.96 mg/dl’ ye, amilaz değeri 292 IU/L’den 257 IU/L’ e, troponin 5333 ng/L 3256 ng/L’ e değişti. Hipotansiyonu ve taşikardisi devam eden, idrar çıkışı azalan, laboratuvar parametreleri kötüleşen ve lokal doku ödemi artan hastaya ‘Plazmaferez’ uygulandı. Yatışının 7. gününde laboratuvar ve klinik bulguları düzelen hasta sıhhatle taburcu edildi.

AKREP SOKMALARI

Epidemiyoloji

Günümüzde, dünyada, 21 familya ve 195 cinsten oluşan yaklaşık 2512 tür akrep olduğu bildirilmektedir. Son yıllardaki artış göz önüne alındığında Türkiye’ de ise 4 familya ve 15 cinsten oluşan yaklaşık 41 akrep türü olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’ de bilinen en toksik akrep türü sistemik toksisiteye neden olan Leiurus quinquestriatus’tur. Diğer sık görülen toksik akrep türü Androctonus crassicauda; sıklıkla Güneydoğu Anadolu’ da görülür ve sistemik toksisite yapar, Mesobuthus gibbosus ise sıklıkla Ege Bölgesinde görülür ve lokal toksisite yapar. Ulusal Zehir Danışma Merkezinin 2014-2020 raporlarında; 2018 yılında 1462, 2019 yılında 1451, 2020 yılında ise 1729 yılan akrep sokması bildirimi yapılmıştır.

Fizyopatoloji

Kompleks bir yapıya sahip akrep venomu; ≥10 nörotoksik protein + 6 protein yapıda olmayan kimyasal bileşikten oluşur. Akrep toksinlerinin çoğu uyarılabilir hücrelerin Na kanalarının inaktivasyonu geciktirerek veya aktivasyonunu artırarak etki ederler. Bu toksinlerin bazıları da K kanallarını etkilemektedir. Zehir toksik etkisini artan katekolaminler yoluyla özellikle santral sinir sistemi ve otonom sinir sisteminin hiperstimülasyonu ile gösterir.

Klinik

Lokal bulgulardan sistemik zehirlenme bulgularına kadar değişik yelpazede klinik bulgulara yol açabilir. Semptomlar genellikle akrep sokmasından hemen sonra başlar. Birkaç saat içinde en yüksek seviyeye ulaşır. Genellikle 24-48 saat sürer.

Lokal bulgu olarak; akrepin iğnesinin girdiği yerde yanıcı ağrı, eritem, şişlik, lokal doku inflamasyonu ve bazen lokal parestezi görülebilir.

Sistemik klinik bulgular;

Non-spesifik bulgular: Hipertermi, bulantı, kusma, terleme, salivasyon, bronkore

Kardiyovasküler anormallikler: Hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, bradikardi, myokardit, şok, pulmoner ödem, solunum depresyonu

Hemostatik bozukluk: Koagülopati

Nörotoksisite: Kas güçsüzlüğü, kas fasikülasyonları, paralizi-parastezi, nöbet, ajitasyon, diplopi, nistagmus, hipereksitabilite, priapizm.

KLİNİK EVRELEME

Evre 1: Isırılan bölgede hafif ağrı sistemik bulgu yok

Evre 2: Ağrının çok şiddetli olması ve ısırılan ekstremitenin dışına taşması, dokunmakla şiddetli ağrı hissedilmesi (Pozitif TAP testi)

Evre 3: Nöromüsküler disfonksiyon veya kraniyal sinir disfonksiyon

Nöromüsküler disfonksiyon (ekstremitelerde jerkler, huzursuzluk, istem dışı kas hareketleri)

Kraniyal sinir disfonksiyon (bulanık görme, anormal göz hareketleri, hipersalivasyon, dilde fasikülasyon, yutma güçlüğü, üst hava yolu disfonksiyonu, peltek konuşma)

Evre 4: Nöromüsküler disfonksiyon ve Kraniyal sinir disfonksiyon

MI, pulmoner ödem, konvülziyon, şok vb. bulguların olması

Bizim ülkemizde görülen ve sistemik toksisite yapan türlerde hipertansiyon, terleme, titreme, göğüs ağrısı gibi bulgular daha ön plandadır.

Tedavi

Tedavide amaç; toksinin santral ve otonom sinir sistemi üzerine olan toksik etkilerini nötralize etmektir. Bunun için destek tedavi, pulmoner ödem tedavisi ve antivenom tedavi uygulanır.

Destek Tedavi: Yara yeri temizliği sağlanmalı; hastaya tetanoz proflaksisi ve analjezi uygulanmalıdır. Sistemik analjezik tedaviye yanıt alınamayan şiddetli lokal ağrı varlığında %1’lik ksilokain (max. 0.5 mL) ile lokal anestezi yapılabilir. Hipertermi için soğuk uygulama ve parastemol verilebilir. Dirençli bulantı-kusma tedavisinde Klorpromazin (Non selektif dopaminerjik agonist, alfa adrenerjik etki, seretonerjik ve antikolinerjik etki) ile kusmalar kontrol altına alınmaya çalışılır. Sıvı-elektrolit, asit baz dengesi sağlanmalıdır. Ajitasyon ve konvülsiyonların kontrolünde Fenobarbital ve diazepam önerilir.

Kardiyotoksisitenin Tedavisi: Kardiyak bulgular artmış katekolamin salgısına ve artmış renin aldosteron sekresyonuna bağlı görülür.Toksin etki mekanizması taşiartmilere ve ileti bozukluklarına yol açabilir. Hemodinaminin bozulmadığı durumlarda müdahale edilmeden takip önerilmektedir. Periferik vasküler direnci azaltıp, hipertansiyonun tedavisinde ACE inhibitörleri (Kaptopril), vazodilatatörler (Hidralazin), kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin) kullanılabilir. Propranolol taşiaritmilerde kullanılabilir ancak mortalite üzerine etkisi gösterilememiştir.

Pulmoner Ödem Tedavisi: İlk tercih edilecek ajan sempatolitik etkili α adrenerjik reseptör antagonisti Prazosin (Minipress^® 1, 2.5, 5 mg)’ tir. Prazosinin monovalan antivenoma eklenmesi; klinik semptomların süresini (terleme, salivasyon, soğuk ekstremiteler, priapizm, hipertansiyon veya hipotansiyon, taşikardi), daha şiddetli semptomlara dönüşmesini azaltır. Belirtiler düzelinceye kadar, oral yolla,30 µg/kg dozunda (6 saatte bir) verilmesi önerilir. Prazosin bulunamadığında yerine Dokzasosin 50 µg/kg (Cardura^®) kullanılabilir. Afterloadu azaltmak için diüretik (Furosemid) tedavi verilmelidir. Kardiyojenik şokta ilk tercih edilmesi gereken inotropik ajan Dobutamin (5-15 µg/kg/dk) olmalıdır.Hastaların invaziv ve non-invaziv (HFNCO, NIMV) mekanik ventilasyon ihtiyacı sıkı takip edilmelidir.

Antivenom Tedavi: Türkiyede Androctonus crassicauda için hazırlanmış monovalan antivenom bulunmaktadır. Antivenom tedaviye bağlı serum hastalığı ve anaflaksi riski olması sebebiyle; ciddi sistemik bulgu gelişen hastalara antivenom tedavi önerilir. Ancak 6 yaşından küçük hastalarda (mortalite yüksek) ve 65 yaşından büyük hastalarda (eşlik eden komorbiditeler nedeniyle) akrep sokmalarında toksik etki potansiyeli yüksektir. Bu hastalarda sistemik bulgu gelişmesi beklenmeden antivenom tedavi verilmesi önerilir. 1 vial antivenom serum fizyolojik içinde 30 dakikalık intravenöz infüzyonla verilmelidir. Antivenom tedavi mutlaka olası bir anaflaktoid reaksiyon için gerekli ilaç ve malzeme hazırlıkları yapılarak ve hastalar monitorize edilerek verilmelidir. Antivenom uygulamasının yan etki sıklığı %1.6-6.6 arasındadır. En önemli yan etkileri anafilaksi (ürtiker, anjioödem, bronkospazm, hipotansiyon) ve serum hastalığıdır.

_________________________

KAYNAKLAR

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/snakebite-envenoming
Bektaş F, Söyüncü S. (2009) Yılan Isırıkları. Editör: Satar S. Acilde Klinik Toksikoloji. 1.Baskı. Nobel Tıp Kitabevi, Adana ss: 593-601.
Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) Raporları 2014-2020, https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/kurumsal/yayinlarimiz/Raporlar/Uzem/uzem_raporlari_2014-2020.pdf
Gulen M, Satar S, Yesiloglu O, Ince C, Esen CI, Acehan S. Comparison of two types of polyvalent snake antivenom used in treatment. Cukurova Med J 2020;45(3):1230-1237
Bilir Ö. (2020) Sürüngenler. Editörler: Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, Akıcı A. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi. 1.Baskı. Çukurova Nobel Tıp Kitapevi. ss:1011-1019
Warrell D. Snakebites. World Health Organization, Guidelines for the management of snakebites. 2nd Edition. WHO/Regional Office for South-East Asia. August 2016 140 p. ISBN 978 92 9022 530 0.
León G, Vargas M, Segura Á, Herrera M., Villalta M, Sánchez A et al Current technology for the industrial manufacture of snake antivenoms. Toxicon. 2018;151:63-73.
Açikalin A, Gökel Y, Kuvandik G, Duru M, Köseoğlu Z, Satar S. The efficacy of low-dose antivenom therapy on morbidity and mortality in snakebite cases. Am J Emerg Med. 2008;26:402-7.
Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snakebites: Clinical severity of local effects. Ann Emerg Med. 2001;38:55-61.
Gümüştekin M, Sarıçoban B, Gürkan MA. Antivenomlar ve uygulama ilkeleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2019;34:73-83.
Sarin K, Dutta KT, Vinod KV. Clinical profile & complications of neurotoxic snake bite & comparison of two regimens of polyvalent anti-snake venom in its treatment. Indian J Med Res. 2017;145:58-62
Riley BD, Pizon AF, Ruha AM. Snakes and other reptiles. In: Goldfrank LR, editor. Goldfrank’s toxicologic emergencies. Stamford (Conn): Appleton & Lange , 9 edth 2011. p. 1601-10.
Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, Pham HP, Schneiderman J, Witt V, Wu Y, Zantek ND, Dunbar NM, Schwartz GEJ. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. doi: 10.1002/jca.21705. PMID: 31180581.
Zengin S, Yilmaz M, Al B, Yildirim C, Yarbil P, Kilic H, Bozkurt S, Kose A, Bayraktaroglu Z. Plasma exchange as a complementary approach to snake bite treatment: an academic emergency department’s experiences. Transfus Apher Sci. 2013 Dec;49(3):494-8. doi: 10.1016/j.transci.2013.03.006. Epub 2013 Mar 30. PMID: 23545384.
Isbister GK, Bawaskar HS. Scorpion envenomation. N Engl J Med. 2014 Jul 31;371(5):457-63. doi: 10.1056/NEJMra1401108. PMID: 25075837.
Aygün A. (2020) Artropodlar: Zar Kanatlılar-Akrepler-Örümcekler. Editörler: Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, Akıcı A. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi 1. Baskı. Çukurova Nobel Tıp Kitapevi. ss:1000-1002

16 Haziran 2023 0 comments

Etkinlik Webinar

Yılan Isırıkları ve Akrep Sokmaları Webinarı, 5 Haziran 2023

by Emre KUDU 13 Haziran 2023

written by Emre KUDU

5 Haziran 2023’de Prof. Dr. Cuma Yıldırım’ın konuşmacı olduğu Yılan Isırıkları ve Akrep Sokmaları webinarımız Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar moderatörlüğünde gerçekleşmişti.

Kaçıranlar veya yeniden izlemek isteyenler için linkimiz

13 Haziran 2023 0 comments

Etkinlik Haber ve Duyuru Slider Webinar

Duyuru:Yılan Isırıkları ve Akrep Sokmaları Webinarı

by Emre KUDU 31 Mayıs 2023

written by Emre KUDU

05 Haziran 2023 saat 20.00’de Prof. Dr. Cuma Yıldırım’ın konuşmacı olduğu Yılan Isırıkları ve Akrep Sokmaları webinarımız Prof. Dr. Ayça Açıkalın Akpınar moderatörlüğünde gerçekleşecektir.

Webinara katılmak için zoom linkine sitemizden ulaşabilirsiniz: https://tatd.org.tr/tatdem/kurs/yilan-isiriklari-ve-akrep-sokmalari-webinari-5-haziran-2023/

Diğer tüm detaylar için:
https://tatd.org.tr/toksikoloji/
adresini ziyaret edebilirsiniz.

31 Mayıs 2023 0 comments

Newer Posts

Older Posts

İlaca Bağlı Kardiyojenik Şoku Bulunan Hastalarda VA-ECMO’nun Etkinliği

2024 Yılı Toksikoloji Farkındalık Takımı Programı

TOKSİKOLOJİDE LİPİD KULLANIMI VE GÜNCEL BİLGİLER

Klorokin, Hidroksiklorokin ve Kinin Zehirlenmeleri

Giriş

Klinik Farmakoloji ve Farmakokinetik

Klorokin

Hidroksiklorokin

Kinin

Toksisiteye Genel Bakış

Toksikokinetik (Diyalize Uygunluk)

Tartışma

Öneri 1

Öneri 2

Öneri 3

Gabapentin-Pregabalin Zehirlenmeleri

Deniz sezonu açıldı, Deniz canlıları ile olan zehirlenmeler

Temel ve İleri Toksikoloji Kursu 29-30 Eylül 2023, Çanakkale

Doğa Uyanıyor, Yılan Isırmaları ve Akrep Sokmalarında Güncel Tedavi, Antivenom Uygulamaları

KAYNAKLAR

Yılan Isırıkları ve Akrep Sokmaları Webinarı, 5 Haziran 2023

Duyuru:Yılan Isırıkları ve Akrep Sokmaları Webinarı

Hakkımızda

Bize Ulaşın