Alkol Kullanım Bozukluğu Nedeniyle Acil Servise Başvuruyu Takiben Akut Yaralanma Mortalitesi ve Tüm Nedenlere Bağlı Mortaliteler

177

Alkol tüketimi ve bununla birlikte alkole bağlı morbidite ve mortalite günden güne artmaktadır. Bu mortalite alkolün kronik etkilerine (karaciğer sirozu, kardiyovasküler komplikasyonlar gibi) bağlı olabildiği gibi kişinin akut yaralanmalarına (motorlu araç kazaları, düşme, bilinçsiz toksikasyon, intihar, cinayet) da bağlıdır. Potansiyel olarak akut ölüm riski artan bu bireylerde bu hastalara özgü farklılık anlamak; bu hastalar üzerindeki yaklaşımları belirlemek ve önlenebilir ölümlerin önüne geçmek adına önemlidir. Bu yazımızda Drug and Alcohol Dependence adlı dergide 2022 Temmuz’unda yayınlanan “Acute injury mortality and all-cause mortality following emergency department presentation for alcohol use disorder” adlı yazıdan bahsedeceğim [1].

GİRİŞ

Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre alkole bağlı yaralanmalar 21. yüzyılın ilk dekadında yıllık %5 ve ikinci dekadında ise yıllık %1 artmıştır [2, 3]. Bu artışlar detaylı olarak incelendiğinde özellikle kadınlarda, orta yaşlı ve yaşlı kişilerde belirgin olduğu görülmektedir. Bu ilgili eğilimlerin nüfus sağlığı üzerindeki etkilerini anlamak, halk sağlığı müdahalelerini belirleyebilmek için kritik bir öneme sahiptir. Bu amaçla, potansiyel olarak önlenebilir akut ölüm nedenleri açısından yüksek risk altındaki alkol kullanıcı alt gruplarının belirlenmesi, klinik müdahalelerin hedeflenmesine yardımcı olabilir.

Alkol kullanan bireylerde kullanmayan bireylere göre artmış mortalite mevcuttur. Bu oran 2 kat (kanser ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı) ile 15 kata (karaciğer sirozuna bağlı) kadar değişmektedir [4]. Benzer şekilde bu hastalar acil servise başvurularında da artmış mortalite riskiyle karşı karşıyadır. Özellikle ilave medikal ve psikiyatrik komorbiditeleri olan bireylerde bu risk daha da artmıştır. Bu hastaların kronik süreçlerde alkole bağlı medikal durumlarını inceleyen birçok çalışma olmasına rağmen akut süreçte yaralanma riskini inceleyen çalışmalar azdır. Yapılan bu çalışmada da alkolün kronik etkileri dışındaki yaralanmaları tanımlayabilmek ve yüksek risk altındaki popülasyonlar ile birlikte bu kişilerin risk altında olduğu zaman periyodunu tanımlamak amaçlanmıştır. Böylelikle acildeki indeks vizit sonrasında artmış risk saptanan bir periyot veya riskli bir popülasyon bulunabilirse bu süreyi kapsayan ya da bu popülasyona yönelik önlemler ile morbidite ve mortalitelerin azaltılabileceği düşünülmüş.

METODOLOJİ

Kaliforniya eyaletinin tamamını kapsamakta olan bu çalışma retrospektif kohort bir çalışma olarak planlanmış. 2009 ve 2011 yılları arasında en azından bir kere olmak üzere Kaliforniya eyaletine bağlı acil serviste alkol kullanım bozukluğu tanısı alan, 10 yaş üzerindeki bütün hastalar dâhil edilmiş. Hastaları dâhil ederken kayıtlar üzerinden gidilmiş ve International Classification of Diseases (ICD) kodları kullanılmış. Bu kodlar ile alkol bağımlılığı, alkol suistimali, alkol çekilmesi veya alkol zehirlenmesi tanısı alan hastalar dâhil edilmiş.

Çalışmaya dâhil edilen hastaların alkol kullanım bozukluğu tanısı aldıkları acil ziyaretleri sonrasındaki bir yılları kayıtlardan incelenmiş. Bu süre boyunca hastaların akut yaralanmalara bağlı (kasıtsız toksikasyon, intihar, cinayet, motorlu araç kazası, düşme, yangın gibi) ve bütün sebeplere bağlı mortaliteleri değerlendirilmiş. Ayrıca Kaliforniya Eyaletindeki 2009 ve 2012 yılları arasındaki bütün ölümler incelenerek yaş gruplarına göre gruplandırılmış ve standardize ölüm yüzdeleri hesaplanmış. Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerin bu normal popülasyona göre ölüm risklerindeki artış da standardized mortality ratios (SMR) olarak belirtilmiş. Hastaların yaşayıp yaşamadıkları ve ölüm nedenleri ise California Department of Public Health Vital Records aracılığıyla kontrol edilmiş (Eyalet dışında ölen hastalar dışlanmış, yaklaşık olarak %1).

Hastaların karakteristik verileri ise; cinsiyet (kadın/erkek), yaş grupları (10-24, 25-44, 45-64 ve ≥65), ırk/etnik köken (Hispanik olmayan beyaz, Hispanik olmayan siyahi, Hispanik, Asyalı ve diğerleri) ve sağlık güvence durumu olarak incelenmiş.

SONUÇLAR

Çalışma süresi boyunca Kaliforniya eyaleti acil servislerine 10 yaş üzerinde 25,3 milyon hasta başvurusu olmuş. Bunların yaklaşık %3,2’sinde alkol kullanım bozukluğu tanısı mevcutmuş. Başvuru sırasında ölümcül olmayan 437.855 benzersiz şekilde tanımlanabilen vaka kaydına ulaşılmış. Buna ilaveten başvuru sırasında ölümle sonuçlanan 5786 vakaya ulaşılmış. Ölümle sonuçlanan hastalar 1 yıllık takip analizlerinden dışlanmış. Başvuru sırasında ölümle sonuçlanmayan hastaların karakteristik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

 

Tablo 1 Acil Servise İlk Başvuru Sırasındaki Hasta Karakteristikleri

*: Bir hasta aynı anda birden fazla grupta bulunabilir.

Bu hastaların bir yıllık süreçleri izlendiğinde 2671 hastanın bahsedilen akut yaralanmalara bağlı öldüğü görülmüş. Mortalite oranı her 100.000 kişi için 608,6 olarak hesaplanmış. Yine Kaliforniya eyaleti verilerine göre bütün popülasyon ile karşılaştırıldığında 8 kat daha fazla (Standardized Mortality Ratio (SMR): 8.0 [%95 GA: 7,7-8,3]) olduğu görülmüş (Tablo 2).

 

Tablo 2. Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerde bir yıllık inceleme süresince seçili ölüm sebeplerine bağlı mortalitelerin incelenmesi 

SMR: Standardized Mortality Ratio: Kaliforniya popülasyonunda benzer özellik gösteren kişilere göre ölüm oranı.

Bu ölümler süre açısından detaylı olarak incelendiğinde; Ölümlerin,

• İlk 30 gün içerisinde %15,5 (n=413),
• İlk 90 gün içerisinde %33,9 (n=904),
• İlk 6 ay içerisinde %58,1 (n=1554) gerçekleştiği görülmüş (Şekil 1).

Şekil 1: Acil servise başvurudan sonraki 12 saatlik ay süresince akut yaralanmaya bağlı ölümlerin yaşlara göre kümülatif insidansı.

Akut yaralanmalara bağlı ölüm nedenlerine bakıldığında, ölümlerin yaklaşık olarak yarısı kasıtsız toksikasyonlar sebebiyle gerçekleşmiştir. Normal popülasyona oranla bu 15,1 kat daha yüksektir. Bu toksikasyonlara neden olan maddeler incelendiğinde;

• %38,9’u tanımlanmamış ilaçlar ile,
• %30,1’i narkotik ve halüsinojenler ile,
• %17,3’ü alkole bağlı ve
• %9,8’i sedatif ve hipnotik ilaçlara bağlı olduğu görülmüş.

Akut ölüm nedenlerinde ikinci sırada ise intihar olduğu tespit edilmiş, ölümlerin yaklaşık %20’sinden sorumlu olduğu ve normal popülasyona göre 6,8 kat fazla olduğu görülmüş.

Ayrıca ölümler yaş gruplarına göre de analiz edilmiş (Tablo 3, Şekil 2). Her ne kadar bu yaş gruplarına göre SMR’leri karşılaştırmak doğru olmasa da (Çünkü SMR hesaplanırken her yaştaki risklere göre yapılmakta) akut yaralanmaya bağlı ölüm, normal sebeplere bağlı ölüm ve bütün nedenlere bağlı ölüm 25-44 yaş grubu (sırasıyla SMR değerleri;  8,1; 15,1; 12,6) ve 45-64 yaş grubu (sırasıyla SMR değerleri; 9,6; 11,2; 11,1) arasında belirgin olarak yüksek çıkmıştır.

Tablo 3: Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerin bir yıllık incelemelerinde seçili ölüm sebeplerine bağlı yaşa spesifik mortalite oranları

 

Şekil 2: Yaş gruplarına göre doğal ve akut yarlanmalara bağlı ölümlerin bütün ölümlere oranı

Erkeklerde, kadınlara göre yıllık ölüm oranları yaklaşık olarak %50 fazla (her 100.000’de 708,3’e karşı 473,9) olduğu görülmüş. Bütün sebeplere bağlı ölümler içerisinde akut ölümlerin erkeklerde %11,3 kadınlarda ise %10,4’lük bir orana sahip olduğu görülmüş (Tablo 4). Alkol kullanım bozukluğu olan erkekler ve kadınlarda doğal ölümlere ve bütün nedenlere bağlı ölümlerin normal popülasyona göre sıklığında benzer artışta olduğu görülmüş (doğal ölümler; erkek SMR= 6,4; kadın SMR=6,0 ve bütün ölümlerde erkek SMR=6,5; kadın SMR=6,3). Fakat kadınlarda akut yaralanmalara bağlı ölüm artışının (SMR=12,2) erkeklere göre (SMR= 7,2) daha fazla olduğu görülmüş.

Tablo 4: Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerin cinsiyet spesifik bir yıllık mortalite oranları

*:Riziko oranları Cox regresyon model testleri ile hesaplanmış. Erkekler referans olarak alınarak kadın olmanın spesifik ölümlere bağlı riski analiz edilmiş. HR: Hazard Ratio. GA: Güven aralığı.

TARTIŞMA

Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerin demografik olarak eşleniği olan popülasyona göre akut yaralanmalara bağlı ölüm riskleri 2 ila 15 kata kadar artma olduğu saptanmıştır. Kasıtsız zehirlenme ve intiharlar bu akut ölümlerin 2/3’ünü oluşturmaktadır. Alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda bütün sebeplere bağlı ölümler normal popülasyona göre 6,5 kat artmıştır. 2009-2011 dönemindeki vakaları inceleyen bu çalışma günümüzde güncel kohortlarla da desteklenebilirse, bu riske sahip hastalarda yeni klinik yaklaşımlar ve halk sağlığı planlamaları kaçınılmaz bir gereksinimdir.

Bu çalışma, daha önceki çalışmalardan esinlenerek alkol kullanım bozukluğu olan kişilerde spesifik ölüm nedenlerini yaşa ve cinsiyete göre analiz etmiştir. 10-24 yaş aralığındaki genç popülasyonda akut yaralanmaya bağlı ölümler bütün ölümlerin 3/4’ünü oluşturduğu görülmüştür. 25-44 yaş arasında ise bu oran 1/3’e düştüğü saptanmıştır. Genç hasta popülasyonunda ölüm oranları yaşlı hastalara göre az olsa bile kasıtsız zehirlenme, intihar ve cinayete bağlı ölümler açısından yüksek risk altında olmaları acil serviste erken dönemde uygulanabilir tedavi ve koruma önlemlerinin gereksinimini vurgulamaktadır. Bunlar potansiyel olarak riskli genç popülasyona yönelik aşırı doza, intihara ya da bu kişilere karşı şiddete yönelik koruma uygulamalarını (bir danışman eşliğinde ev veya okul temelli gözetim gibi) kapsamaktadır. Buna karşılık ise 45-64 yaş aralığındaki hasta popülasyonunda akut yaralanmaya bağlı ölümler bütün ölümlerin %11’ini, 65 yaş üstündeki popülasyonda ise %3’ünü oluşturduğu saptanmıştır. Bu hastalarda ölümlerin daha çok doğal sebeplere özellikle de alkolün kronik sonuçlarına (alkolik karaciğer hastalığı, karaciğer ya da pankreas kanseri, iskemik kalp hastalığı) bağlı olduğu görülmüştür. Bu çalışmada hastaların alkol tedavisi alıp almadıkları incelenmemiş olsa da güncel veriler alkol kullanım bozukluğu olan 50 yaş ve üstü bireylerin yalnızca %10’unun tedavi aldığını göstermektedir [5]. Dolayısıyla alkole bağlı akut ölümler yaşlılarda daha az görülse bile kronik ölümler ve karşılanmamış tedavi nedenlerinden ötürü bu hastalarda da acil servisten taburculuk sonrası alkol kullanım bozukluğu tedavisi gerektiği vurgulanmaktadır. Bu hastalar için tedavi protokolleri, karmaşık tıbbi durumların entegre yönetimininin yanı sıra eşlik eden psikiyatrik hastalıklar, mesleki, kişiler arası ilişkiler ve barınma ihtiyaçları da dahil olmak üzere multidisipliner olarak planlanmalıdır [6, 7]. Ayrıca yaşlı hastalarda düşme veya yanmaya bağlı ölümler akut yaralanmaların yarısını oluşturmaktadır. Bu yüzden bu sebeplere karşı klinik farkındalık ve bunlara karşı koruyucu önlemlerin alınması gerekmektedir.

Alkol kullanım bozukluğu olan erkeklerin akut yaralanmaya bağlı, doğal nedenlere bağlı ve bütün nedenlere bağlı ölümler açısından kadınlara göre daha yüksek riskte olduğu görülmüştür. Fakat normal popülasyondaki ölüm risklerine göre oranlandığında kadınlarda akut yaralanmaya bağlı ölüm açısından cinsiyet spesifik SMR artışının daha belirgin olduğu görülmüştür. Doğal nedenlere bağlı ve bütün nedenlere bağlı ölümlerde fark saptanmamıştır. Roerecke ve Rehm’in 2013 yılında yaptığı meta-analiz sonucunda bazı farklı sonuçlar çıkmıştır. Bu meta-analiz alkol kullanım bozukluğu olan hastaları içeren 81 gözlemsel çalışmayı ele almış ve 221.683 ölümle sonuçlanan 853.722 hastayı içeren kapsamlı bir çalışmadır. Sonuç olarak ise bütün nedenlere bağlı uzun dönem mortalite kadınlarda daha yüksek çıkmıştır [8]. Bu farklılığın nedeni net olarak ortaya konulamasa da çalışmanın dizaynından (acil servise başvuran hastaları içermesi ve 1 yıllık mortalite gibi kısa sonlanımı içermesi) kaynaklanabileceği düşünülmüş.

Ölüm riskinde artışlar kadın ve erkek arasında farklı olmasına rağmen ölüm nedenlerinin yüzdesine bakıldığında cinsiyetler arası fark olmadığı görülmüş. Örneğin her iki grup içinde zehirlenmeye bağlı ölümler bütün ölümlerin %50’sinden sorumlu iken, intihar %20’sinden ve düşme/yanma yaralanmaları ise %12’sinden sorumlu olduğu görülmüş.

Mortalite artışı zaman açısından incelendiğinde ise ilk 6 ayda daha belirgin yüksek görülmesine rağmen 12 aylık takip boyunca sürekli olarak yüksek seyretmiştir. Dolayısıyla alkol kullanım bozukluğu alan bireyler mortalite açısından yüksek riskli grubu oluşturmaktadır ve sürekli bir klinik bakıma ihtiyaç duydukları görülmektedir.

LİMİTASYONLAR

Çalışma Kaliforniya eyaleti gibi büyük bir popülasyonu kapsamaktadır. Kaliforniya eyaletinin kayıtlarının kapsamlı ve detaylı olmasına rağmen her eyalette benzer yaklaşım yoktur. Ayrıca bu çalışma Kaliforniya eyaletinin 2009-2012 yılındaki verileri içermektedir. Dolayısıyla bu çalışmanın sonuçları diğer zaman periyotlarına ve Amerika’nın diğer eyaletlerine ya da Amerika dışına genellenememektedir. Son 10 yılda alkol kullanım bozukluğunda artış göz önünde aldığında bu tür çalışmaların ileride de yapılması ve çalışmanın sonuçlarını geliştirmesi gerekmektedir. Ayrıca bu çalışma alkol kullanım bozukluğu hastalarında uyuşturucu kullanımı, psikiyatrik bozukluklar, alkol kullanım bozukluğuna bağlı tekrarlayan acil başvuruları, mevcut kronik hastalıklar gibi bu hastaları ilgilendiren potansiyel hasta karakteristikleri incelenmemiştir. Son olarak ise ölüm analizleri CDC’nin alkole bağlı akut ölüm sebeplerine odaklanmış olsa da bu ölümlerin doğrudan alkol kullanımına bağlı olduğunu söylemek mümkün değildir.

SONUÇ

Alkol kullanım bozukluğu tanısı olan acil servis hastaları, hayatları boyunca artmış mortalite riskine sahip bir popülasyonu oluşturmaktadır. Yaşa bağlı olarak ölüm nedenlerinin (örneğin; aşırı doz veya intihar) değişiklik göstermesi bu hastalara yönelik önlemleri ve klinik işlemleri belirleyebilir. Bu bulgular, bu klinik popülasyonda ölüm risklerini azaltmayı amaçlayan acil servise dayalı klinik ve halk sağlığı önleme çabalarının potansiyel önemi ve değerinin altını çizmektedir.

ÖNEMLİ VURGULAR

• Normal popülasyona göre, alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda 6,5 kat daha fazla mortalite görülmektedir.
• Bu hastaların akut yaralanmalara bağlı (trafik kazası, intihar, cinayet vb.) ani ölüm riskleri de daha yüksektir.
• Ani ölümlerin %50’sinden bilinçsizce olan zehirlenmeler ve %20’sinden de intiharlar sorumludur.
• Genç hastaların bütün nedenlere bağlı ölümleri incelendiğinde %72’sinden ani ölümler sorumludur.

SON SÖZ

Acil servisler günden güne yoğunluğu artan ve birçok sebeple mücadelede ilk basamağı oluşturan merkezler haline gelmiştir. Acil servislerin dizaynı ve çalışma prensipleri kronik sorunların çözümüne odaklı değildir. Fakat alkol kullanım bozukluğu gibi kronik bir sorunu olan hastaların farkındalığının oluşması ya da koruyucu önlemlerin başlaması adına ilk basamak olarak önemli bir yere sahiptir. Bu yüzden eldeki imkanlar dahilinde bu hastaların ya da yakınlarının mutlaka bilgilendirilmesi ve gerekli yönlendirmelerin yapılması önemlidir.

 

KAYNAKLAR

1. Goldman-Mellor, S., M. Olfson, and M. Schoenbaum, Acute injury mortality and all-cause mortality following emergency department presentation for alcohol use disorder. Drug and alcohol dependence, 2022. 236: p. 109472.
2. White, A.M., et al., Trends in alcohol‐related emergency department visits in the United States: results from the Nationwide Emergency Department Sample, 2006 to 2014. Alcoholism: clinical and experimental research, 2018. 42(2): p. 352-359.
3. Grucza, R.A., et al., Trends in adult alcohol use and binge drinking in the early 21st‐Century United States: A meta‐analysis of 6 national survey series. Alcoholism: clinical and experimental research, 2018. 42(10): p. 1939-1950.
4. Roerecke, M. and J. Rehm, Cause-specific mortality risk in alcohol use disorder treatment patients: a systematic review and meta-analysis. International journal of epidemiology, 2014. 43(3): p. 906-919.
5. Choi, N.G. and D.M. DiNitto, Alcohol use disorder and treatment receipt among individuals aged 50 years and older: Other substance use and psychiatric correlates. Journal of Substance Abuse Treatment, 2021. 131: p. 108445.
6. Savic, M., et al., Strategies to facilitate integrated care for people with alcohol and other drug problems: a systematic review. Substance abuse treatment, prevention, and policy, 2017. 12(1): p. 1-12.
7. Wakeman, S.E., et al., Effect of integrating substance use disorder treatment into primary care on inpatient and emergency department utilization. Journal of general internal medicine, 2019. 34(6): p. 871-877.
8. Roerecke, M. and J. Rehm, Alcohol use disorders and mortality: a systematic review and meta‐analysis. Addiction, 2013. 108(9): p. 1562-1578.