Acil servis hekimleri için saniyelerin bile hayati önem taşıdığı toksin maruziyetlerinde, doğru dekontaminasyonu hayati kılmaktadır. Bu ayki yazımızda rutinde sıklıkla kullanılan su ve sabun yaklaşımını tartışan ve güncel literatürü kapsamlı bir şekilde inceleyen değerli bir yayını özetlemeye çalışacağız. 2021 yılında Chemico-Biological Interactions dergisinde yayınlanan Magnano ve ark. “Skin decontamination procedures against potential hazards substances exposure” başlıklı derleme kimyasal savaş ajanlarından tıbbi radyoizotopların dekontaminasyonuna kadar geniş bir yelpazeyi bize sunuyor. Yazının tamamına bağlantıdan ulaşabilirsiniz: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009279721001174
Giriş
Cildimiz isteyerek veya istemeden; iş yerinde, evde veya açık alanlarda çeşitli maddelere maruz kalmaktadır. Cilt kimyasal maddelerle ilk ve en çok karşılaşan koruma bariyeridir. 500 Da ve altında moleküler ağırlığı olan ve lipofilik maddeler cildi geçerler. Sıcaklık, terleme, cildin durumu penetrasyonu etkileyebilir. Yüksek toksisiteye sahip bir çok kimyasal cilt bariyerini hızlıca geçip ölüme götürürler. Dekontaminasyon bu açıdan bakıldığında hayati rol oynamaktadır. Cilt dekontaminasyona, etkinliği için, en kısa sürede (tercihen temas sonrası ilk dakikalarda) başlamak gerekmektedir. Bu makalede, en etkili dekontaminenler gözden geçirilmiş ve eleştirel bir şekilde taranmıştır.
Kimyasal savaş ajanları
Kimyasal savaş ajanları, genellikle cilt yoluyla vücuda girerler, kolay ve hızlı cilt penetrasyonuna sahiptirler. Cilt yaralanmasını da azaltmak için hızlı ve etkin bir dekontaminasyon yapılmalıdır. Kılavuzlarda genellikle (1) su veya sabunlu su ile dekontaminasyon, (2) adsorbe edici maddeler ile kuru dekontaminasyon ve (3) toksinleri nötralize eden cilt dekontamine edici losyon (Canadian Reactive Skin Decontaminant Lotion) kullanılması önerilmiştir.
Cilt dekontaminasyonunda standart ilk yaklaşım su veya sabunlu su ile yıkamadır. Etkili bir yöntemdir ancak özellikle lipofilik ajanlarda ajanların epidermal geçişini paradoksal olarak artırdığı bilinen “wash-in” etkisi etkisine neden olabilir. VX, metil salisilat, paraoxon, benzoik asit maddelerinin sabunlu su ile yıkama sonrası cilt penetrasyonunun artığı tespit edilmiştir. Bazı gündelik kullanımdaki deterjanlar soman ve paraoxon gibi kimyasalların dekontaminasyonunda kullanılmıştır ancak toksinlerin temizlenmesinde su ile benzer oranda etkinlikleri görülmüştür.
Fiziksel absorbanlar (Fuller toprağı – FE): Bentonit bazlı bir toz olan bu madde, lipofilik moleküllere yüksek affinite ile bağlanarak ajanı hapsederek etki gösterir. Epidermal geçişi engeller ancak ajanı tamamen nötralize etmediği için dekontaminasyonu yapan personel için bulaş riski barındırmaktadır.
Toksinleri nötralize eden cilt dekontamine edici losyon (RSDL): Güncel kitle imha silahlarının dekontaminasyon protokollerinde standart kabul edilir. İçeriğindeki polietilen glikol monometil eter (mPEG) ile ajanları adsorbe eder; aktif oksim içeriği olan diasetil monoksim ile de kimyasal savaş ajanlarını nötralize eder. Temas sonrası ilk 1 saat içinde uygulandığında son derece etkili bulunmuştur. Ancak daha gecikmiş durumlarda madde hali hazırda cildin derin tabaklarına nüfuz ettiği için etkinliğini yitirmektedir.
Endüstriyel toksinler ve pestisitler
Acil servislerde sıklıkla karşılaşılan bu kontaminasyonlarda dekontaminasyon sıvısının özellikleri hayati önem taşır. Asit ve baz yanıkları için polivalan, hipertonik, amfoterik ve şelatlayıcı bir solüsyon olan diphoterine, hücresel hasarı durdurmada ve sekel gelişimini öncelemede geleneksel yıkamaya üstündür. Organik fosfatlar ile temaslarda ise bentonit veya magnezyum trisilikat tozlarının kullanılması ajanların cilde penetrasyonunu önemli oranda düşürmektedir. Formaldehite maruziyette ise izotonik veya hipertonik salin ile yapılan yıkamalar standart olarak suyla yapılan yıkamalardan daha verimlidir.
Ağır metaller ve nanopartiküller
Özellikle endüstriyel kazalarda karşımıza çıkan kurşun, krom gibi inorganik maddeler ile nanopartiküllerin dekontaminasyonu zorlayıcıdır. Çinko oksit veya demir oksit gibi nanopartiküller sabunlu su ile yaklaşık %85 oranında cildin stratum corneum tabakasından uzaklaştırılabilir. Buna karşın ağır metallerde sabun veya deterjan kullanıldığında, epidermal bariyer bütünlüğü bozulabilir. Bu fonksiyonun bozulması da bu metallerin transdermal emilimlerini artırabilir. Klinisyenlerin metal tozlarında cildi aşındırıcı deterjan ve sabunlardan kaçınması önem arz eder.
Radyonüklidler
Uranyum, plütonyum veya medikal olarak kullandığımız Tc-99m, I-131, Tl-201 gibi radyoizotopların kontaminasyonlarında klasik dekontaminasyon yöntemleri yetersizdir. Radyoaktif iyonları inaktif hale getirmek için spesifik şelatörlere ihtiyaç vardır. Şelasyon kapasitesi yüksek olan calixarene içeren emülsiyonlar, uranyumun ciltten emilimini %90’ın üzerinde engelleyebileceğini bilgiren çalışmalar mevcuttur ve 30. Dakikada dahi yüksek etkinlik göstermiştir. DTPA ve EHBP gibi şelatör jeller ise plütonyum ve amerikyum ile temaslarda rutin yıkamaya göre üstündür. Tıbbi izotop dekontaminasyonlarında ise %0,5’lik EDTA losyonları ve radyodekontaminasyon kitleri izotop aktivitesini %90 oranında cilt yüzeyinden uzaklaştırabilmektedirler.
KBRN olaylarında PRISM: Üçlü Yaklaşım
Saldırı veya endüstriyel felaketlerde görülen toplu yaralanmalı olaylarda ilk yanıt olay yeri yönetimi (PRISM) kılavuzları üçlü yaklaşım (triple protocol) önermektedir. Bu protokol hekimlerin ve triyaj personelinin hızlıca organize etmesi gereken 3 adımı içerir.
- Giysilerin hızlıca çıkarılması
- Kuru dekontaminasyon (adsorbanlar ile ajanın emilmesi)
- Ladder pipe system (LPS) & Teknik dekontaminasyon: Düşük basınçlı, spesifik şelatörlerin kullanıldığı, wash-in etkisini minimize eden kontrollü ıslak dekontaminasyon.
Sonuç
Toksikoloji pratiğinde cilt dekontaminasyonunu tek bir protokole indirmek mümkün değildir. Literatürde de tüm kimyasal, biyolojik ve radyolojik ajanlar için geçerli olabilecek evrensel tek bir dekontaminanın bulunmadığı belirtilmiştir. Seçilecek yöntemler ve dekontaminasyonda kullanılacak maddeler, toksinin özelliklerine, konsantrasyonuna, epidermal bariyerin durumuna ve maruziyet süresine göre seçilmelidir. Zamanla yarışılan bu süreçte ilk 60 dakikadaki doğru müdahalelerin kritik olduğu unutulmamalıdır.
