Zehirlenme Yönetiminde Sodyum Bikarbonatın Yeri

Dr. Öğr. Üyesi Vildan ÖZER

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Toksikolojide sodyum bikarbonat (NaHCO₃), pek çok antidotun aksine geniş etki yelpazesiyle öne çıkar ve “her derde deva” niteliği taşır. NaHCO₃, yalnızca belirli toksinlerle sınırlı kalmayıp birçok zehirlenme vakasında etkili bir tedavi seçeneği sunar. Aynı zamanda vücudun asit-baz dengesini korumada kritik bir rol üstlenerek hem tedavi edici hem de dengeleyici bir işlev görür. Bu çok yönlü etkisi, NaHCO₃’ı farklı zehirlenme türlerinde vazgeçilmez bir araç haline getirir. Trisiklik antidepresanlar gibi sodyum kanal blokajı yapan ilaçlarla meydana gelen zehirlenmelerde sodyum kanal blokajını düzelterek antidot etkisi gösterirken, salisilat zehirlenmesinde eliminasyonu hızlandırır. Ayrıca, metanol veya metformin kaynaklı asidoz durumlarında asit-baz dengesini sağlamada önemli bir destek sağlar. Şimdi, NaHCO₃’ün bu çeşitli kullanım alanlarına daha yakından bakalım.

Antidot Olarak Sodyum Bikarbonat

Sodyum bikarbonat, özellikle sodyum kanal blokajına yol açan ajanların (Tablo 1) toksisitesinde kritik bir rol üstlenir. Na  kanal blokajına bağlı olarak, özellikle kardiyak sodyum kanallarının blokajına bağlı ventriküler ileti kusurları, bradiritmiler, ventriküler aritmiler, miyokardiyal depresyon ve hipotansiyon görülebilmektedir (1).  Bu tabloya ek olarak, QRS süresi 100 msn’yi aşan hastalarda nöbet, 160 msn’yi aşan hastalarda ise disritmi riski belirgin şekilde artmaktadır (2). Bu nedenle, NaHCO₃’ın Na kanal blokajını önleme mekanizması ve klinik sonuçları, toksikoloji yönetiminde kritik öneme sahiptir. Şimdi, sodyum kanal blokajının patofizyolojisi, EKG bulguları ve sodyum bikarbonatın bu süreçteki tedavi edici rolünü ayrıntılarıyla inceleyelim.

Sodyum kanal blokajı yapan ilaçlar, hücrenin depolarizasyonuna yanıt olarak açılan voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke ederler. Voltaj kapılı sodyum kanalları dinlenme halindeyken sodyuma geçirgen değildir. Hücreye uyarı geldiğinde sodyum kanalları açılır, hücre içine sodyum girişi olur ve aksiyon potansiyeli oluşur. Sonrasında sodyum kanalında yapısal değişiklik meydana gelir, kanal inaktifleşir ve hücre içine sodyum girişi durur. Bu süreçte kanal dinlenme haline geri dönmeye çalışır ve aktivasyon uyarılarına yanıtsız kalır (Figür 1). Sodyum kanal blokajı yapan ilaçların çoğu inaktif kanallara bağlanır ve kanalın tekrar aktifleşmesini bloke eder. Kalp hızı arttığında daha fazla kanal aktive olur ve dolayısıyla inaktif kanal sayısı da artmış olur. Sodyum kanal blokajı yapan ilaçlar bu kanallara bağlanır ve daha fazla bloke olan kanal sayısı artar. Bu nedenle kalp hızı arttığında sodyum kanal blokajı kötüleşebilir (1). 

Tablo 1. Sodyum Kanal Blokajına neden olan ajanlar (3).

Figür 1. Voltaj kapılı Sodyum Kanalının Aktivasyon ve İnaktivasyon Süreci (4).

Komşu hücreden gelen uyarı ile veya pacemaker hücrelerinin spontan uyarılması ile Faz 0 başlar. Bu uyarı ile voltaj kapılı hızlı sodyum kanalları açılır ve hücrenin hızlı depolarizasyonu gerçekleşir. Faz 0’ın yukarı eğimi, aksiyon potansiyelinin ventriküler iletiminden sorumludur ve normalde EKG’de QRS oluşumuna neden olur. Sodyum kanal blokajı, Faz 0’daki depolarizasyonu yavaşlatarak Faz 0’ın eğimini düşürür ve bunun sonucunda QRS kompleksi genişler (Figür 2). Şiddetli vakalarda, QRS genişlemesi o kadar derin hale gelir ki ventriküler ve supraventriküler ritimleri ayırt etmek zorlaşır. Sinüs dalgası ve sonunda asistol noktasına kadar ilerleyici QRS genişlemesi gelişebilir. Sağ dal demeti nispeten daha uzun bir refrakter döneme sahiptir olduğundan, depolarizasyonun bu yavaşlaması, hastaların EKG’sinde sağ dal bloğu görüntüsüne neden olur. Ayrıca başta yavaşlamış depolarizasyona bağlı QRS kompleksinin genişlemesi ve repolarizasyonun da uzamasına (Nakanalları ile K kanalları arasında yapısal benzerlik bulunmaktadır. Bu nedenle Na⁺ kanal blokajı yapan ilaçlar, Nakanallarının yanında K kanallarına da bağlanır ve potasyumun hücre dışına akımı önlenmiş olur, repolarizasyon fazı yavaşlar) bağlı olarak QT uzaması gelişir. QT uzaması da torsades de pointes gelişimine ve ventriküler aritmilere yatkınlık oluşturmaktadır. Sonuç olarak Na kanal blokajı erken tanınmazsa ve tedavi edilmezse ölümcül ventriküler disritmilere sebep olur (1, 5). Sodyum kanal blokajının karakteristik EKG bulguları Tablo 2 ve Figür 3 ve Figür 4’te gösterilmektedir.

               Tablo 2. Sodyum Kanal Blokajının EKG Bulguları (6).

Sodyum Kanal Blokajının EKG Bulguları QRS genişlemesi (QRS>100 msn) aVR’de terminal R dalgası >3mm aVR’de R/S oranı >0.7 Sağ aks deviyasyonu Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon

Figür 2. Aksiyon potansiyeli fazları ve EKG üzerine etkileri (7).

Figür 3. TCA toksisitesine bağlı Na kanal blokajı: Sinüs taşikardisi, geniş QRS, aVR’de dominant terminal R dalgası >3 mm (8).

Figür 4. TCA toksisitesinin kötüleştiği gecikmiş EKG. QRS’te belirgin genişlemenin olduğu ve hiperkalemiyi andıran sinüs dalgası görünümü oluştuğu görülmektedir (8).

Sodyum Bikarbonatın Sodyum kanal blokajı üzerine etkisi nedir?

Trisiklik antidepresanlar başta olmak üzere sodyum kanal blokörleri aksiyon potansiyelinde Faz 0’ı yavaşlatarak QRS’i genişletir. Sodyum bikarbonat, Na gradiyentini yükseltir, aksiyon potansiyelinde Faz 0’ı hızlandırarak ilaç kaynaklı etkileri ortadan kaldırır. pH’ı yükseltmek; sodyum kanal blokajı yapan ilaçları, Na kanalındaki bağlanma bölgesinden uzaklaştırır. Sodyum bikarbonat, Faz 0’ı hızlandırarak hızlı Na kanallarının blokajını kısmen tersine çevirir ve Na kanal blokörü ile zehirlenmelerde önemli bir antidot rolü oynar. Aksiyon potansiyelinde Faz 0’ın hızlandırarak QRS süresini kısaltır. Ventriküler disritmi ve hipotansiyon gibi yaşamı tehdit eden kardiyovasküler toksisiteyi azaltır (1, 5, 9).

Sodyum Kanal Blokajı Durumunda Sodyum Bikarbonat Kullanımı:

2023 yılında American Heart Association (AHA) tarafından yayımlanan kılavuzda Trisiklik/tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden (Sınıf I, B-NR) veya Trisiklik/tetrasiklik antidepresan dışındaki sodyum kanal blokerlerinden (Sınıf IIa, C-LD) kaynaklanan toksisitelerde, yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılması önerilmektedir (10). Sodyum bikarbonat tedavisi sırasında hasta mutlaka monitörize edilmelidir ve EKG cihazına bağlı olmalıdır. Öncehastaya 1-2 mEq/kg NaHCO₃  1-2 dk’da IV uygulanır. Eğer 3-5 dakika içinde EKG’de QRS daralması görülmezse bolus doz tekrarlanır. QRS’te daralma görüldüğünde idame NaHCO₃ infüzyonuna başlanır. İdame infüzyon mayisi, 150 mEq NaHCO₃, 1 lt %5 Dextroz içine katılarak hazırlanır ve 150-250 ml/saat hızında infüzyona başlanır. Bu hastaların serum pH değeri 7.45-7.55 arasında tutulmalıdır (9, 11). Bu nedenle mutlaka kan gazı takibi yapılarak hedef pH aralığına ulaşmak için idame mayinin doz ayarlaması yapılmalıdır.

Sodyum kanal blokajı olan hastanın hipoventilasyonu mevcutsa ve hasta entübeyse dakika ventilasyonu ayarlanarak kontrollü hiperventilasyon sağlanmalı, hedef PCO₂:30-35 mmHg arasında tutulmalıdır (9). Ayrıca entübasyon gereken trisiklik antidepresan zehirlenmesi vakalarında, entübasyondan önce 50–100 mEq’lık tek bir bolus NaHCO₃ dozu uygulanabilir. Bu yaklaşım, peri-entübasyon döneminde solunum asidozunu önlemeyi amaçlamaktadır (12).

Eliminasyonu artırıcı yöntem olarak Sodyum Bikarbonat

İlaçların membranlardan geçişinde ortam pH’ının etkisi büyüktür. Asidik bir ilacın bazik bir ortamda, bazik bir ilacın ise asidik ortamda iyonizasyonu artar. İyonizasyonu artan ilaç lipid membranda geçemez ve iyonize olduğu ortamda hapsolur. Bu durum iyon tuzağı fenomeni olarak bilinmektedir (13).  Bu fenomen ilaç metabolizmasında önemli bir süreçtir hatta salisilat, metotreksat ve fenobarbital gibi bazı zehirlenme vakalarının tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Salisilat, metotreksat, klorofenoksi bileşikleri içeren herbisitler ve fenobarbital gibi asidik ilaçların bazik ortamda iyonizasyonu artar. Bu zehirlenmelerde NaHCO₃ tedavisi ile idrar pH’ı alkali hale getirilerek böbrek tübüllerinde iyon tuzağı oluşturulup ilacın reabsorbsiyonunun önlenerek eliminasyonunu artırılması amaçlanmaktadır (Tablo 3) (14).

Tablo 3. Üriner Alkalinizasyon ile Eliminasyonu Artırılabilecek Toksinler (14).

Salisilatlar   Fenobarbital   Metotreksat   Florid

Diflusinal   Klorpropamid   Klorofenoksi herbisitler 2,4 – D MCPA MCPP

2,4-D, 2,4 Diklorofenoksiasetik asit; MCPA, 4-kloro-2-metilfenoksiasetik asit; MCPP, Metilklorofenoksipropiyonik asit.

Salisilat zehirlenmesinde Sodyum Bikarbonat

Salisilatlar, doğrudan medulladaki solunum merkezini uyararak solunum hızını ve derinliği artırır. Bu da PCO₂’nin düşmesine ve solunumsal alkaloza yol açar. Vücut bu durumu böbreklerin bikarbonat atılımını artırmasıyla telafi eder ve böylece kan pH’ı dengelenir.  Hücresel düzeyde ise salisilatlar, oksidatif fosforilasyonda uncoupling etkisi oluşturur ve hücrelerin anaerobik metabolizmaya kaymasına neden olur. Bu durum, ortamda pirüvik asit ve laktik asit birikimine yol açar ve metabolik asidoza sebep olur. Kan pH’ı düşünce, asidik bir ilaç olan salisilatın iyonizasyonu azalır ve ilacın merkezi sinir sistemine (MSS) geçişi kolaylaşır. Böylece MSS’de salisilat birikimine bağlı olarak ciddi nörolojik disfonksiyon ortaya çıkar. Bu nedenle, salisilat toksisitesi olan hastaların yönetiminde öncelikli hedef, salisilatın beyinden ve dokulardan seruma kaydırılması ve ardından böbrekler yoluyla eliminasyonunun artırılmasıdır. Tam bu noktada, sodyum bikarbonat tedavisi devreye girer.

Sodyum bikarbonat kan beyin bariyerini kolay geçemeyen bir moleküldür. Salisilat zehirlenmelerinde hem serumun hem de idrarın alkali hale gelmesini sağlar. Sodyum bikarbonatın kan-beyin bariyerini geçememesi aslında avantajlı bir durumdur. Çünkü serum daha bazik kaldığında iyon tuzağı kolaylaşır, salisilatın merkezi sinir sistemine geçişi zorlaşır ve MSS’deki salisilatın yeniden seruma geçişi kolaylaşır. Serumun dokulara kıyasla daha alkali olması, iyon tuzağı etkisini artırarak asidik yapıdaki salisilatın dokulardan seruma geçmesini destekler. Aynı şekilde, idrarın seruma göre daha alkali olması, salisilatın serumdan idrara geçişini hızlandırarak vücuttan atılmasını kolaylaştırır (13, 15, 16).

Peki salisilat zehirlenmesinde Sodyum bikarbonatı nasıl uygulayalım?

Sistemik toksisite kanıtı olan salisilat zehirlenmeli hastaların tedavisinde sodyum bikarbonat önerilmektedir. Sadece hiperventilasyona güvenilmemeli ve alkalinizasyon için agresif IV sodyum bikarbonat kullanılmalıdır. 1-2 mEq/kg NaHCO₃  1-2 dk’da IV uygulanır. Sonrasında idame NaHCO₃ infüzyonuna başlanır. İdame infüzyon mayisi, 150 mEq NaHCO₃, 1 lt %5 Dextroz içine katılarak hazırlanır ve 150-250 ml/saat hızında infüzyona başlanır (Salisilat toksisitesi hipoglisemiye neden olduğundan idame mayinin dekstroz ile hazırlanması önemlidir). Bu hastaların hedef serum pH değeri 7.45-7.55 arasında, Hedef idrar pH değeri 7.5-8.0 arasında tutulacak şekilde infüzyon dozu titre edilmelidir. Ayrıca entübasyon planlanıyorsa, entübasyondan önce 2 mEq/kg’lık tek bir bolus NaHCO₃ dozu uygulanmalıdır (17). İdrar pH’ının 8.0’e ulaşması zordur ancak amaç budur. Hastanın asit-baz durumuna titizlikle dikkat edilmesi gerekir. Alkalemi komplikasyonlarını önlemek için kan pH’ı 7.55’in üzerine çıkmamalıdır. Optimum tedaviyi sağlamak için kan gazı, idrar pH’ı ve serum potasyum konsantrasyonunun dikkatli ve sık izlenmelidir.

Hipokalemi durumunda, böbrekler serum potasyum düzeyini artırmak için,  hidrojen iyonları karşılığında potasyumu yeniden emer. Bu durumda idrara hidrojen iyonları geçtiği için idrar alkalinizasyonu başarısız olacaktır. Bu nedenle, normokalemiyi sağlamak ve sürdürmek için eş zamanlı potasyum takviyesi, idrar alkalinizasyonunun sağlanabilmesi için gereklidir (17).

Fenobarbital, metotreksat ve klorofenoksi bileşiklerini içeren herbisit zehirlenmelerinde de salisilat toksisitesinde olduğu gibi sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu yapılmalıdır. Bu tür zehirlenmelerde NaHCO₃, salisilat zehirlenmesinde olduğu gibi benzer doz ve uygulama yöntemiyle kullanılabilir. Özellikle kanser tedavisinde kullanılan yüksek doz metotreksat sırasında, uygulamadan önce idrar pH’ının 7.0 veya üzerinde olması için sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu ve hidrasyon yapılır. Bu yöntem, metotreksatın çözünürlüğünü artırarak hem ilacın hem de metabolitlerinin idrarla atılmasını kolaylaştırır (9).

Destek Tedavi Olarak Sodyum Bikarbonat

Toksik alkoller ve metformin zehirlenmesi, asit yan ürünlerinin birikmesine neden olarak metabolik asidoza yol açar. Ciddi metabolik asidoz; sistemik hipotansiyon ve kardiyak outputta azalmaya, disritmilere, hiperkalemi, hiperkalsemi, koagülopatiye neden olabilir. Bu zehirlenmelerde esas tedavi etkenin uzaklaştırılması olsa da, metabolik asidozu düzeltmek için hastalara destekleyici tedavi olarak sodyum bikarbonat verilmelidir.

Toksik alkol zehirlenmelerinde Sodyum Bikarbonat:

Toksik alkol zehirlenmesinde, metabolik asidoz agresif şekilde sodyum bikarbonat tedavisi verilerek düzeltilmelidir. pH < 7.30 olan hastalar intravenöz NaHCO₃ ile tedavi edilmelidir. Metabolik asidozun tedavisindeki hedef, asidozun tam olarak düzeltilmesi olmalıdır. 1–2 mEq/kg NaHCO₃ bolusu uygulandıktan sonra, 150–200 mL/saat hızında 100–150 mEq/L’lik NaHCO₃ infüzyonu başlatılmalıdır. Sodyum bikarbonat tedavisine serum pH’ı >7,3 olana kadar devam edilmelidir (18, 19). Özellikle, henüz alkol dehidrogenaz inhibisyonu yapılmamışsa format artmaya devam edecek ve asidozu düzeltmek için çok daha yüksek dozlarda sodyum bikarbonata ihtiyaç olacaktır. Bu hastalarda sodyum bikarbonat ile birlikte mutlaka etanol veya fomepizol de verilerek metanolün metabolizmasının durdurularak formata dönüşümünün bloke edilmesi gerekmektedir. Çünkü metabolizma sonucu oluşacak olan format hastadaki metabolik asidozu sodyum bikarbonat tedavisine dirençli hale getirebilmektedir. Ayrıca etilen glikol toksisitesinde, sodyum bikarbonat uygulaması hipokalsemiyi kötüleştirdiğinden, serum kalsiyum konsantrasyonu izlenmelidir (18, 19).

Metformin Zehirlenmesinde Sodyum Bikarbonat:

Metforminin hem aşırı doz alımı, hem de akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı zemininde terapötik dozda kullanımı toksisiteyi neden olabilir. Metformin toksisitesi, yüksek laktat konsantrasyonuyla birlikte ciddi, yaşamı tehdit eden metabolik asidoza neden olur. Bu vakalarda hastanın kan gazında pH <7.10, serum HCO₃^– <10 mmol/L olması durumunda hastalara NaHCO₃ tedavisi başlanmalıdır. 1–2 mEq/kg NaHCO₃ bolus olarak uygulandıktan sonra, 150–200 mL/saat hızında 100–150 mEq/L NaHCO₃ infüzyonu başlatılmalı ve kan gazına göre dozu titre edilmelidir (9, 17).

Klor gazı zehirlenmesinde Sodyum Bikarbonat:

Klor gazı solunduğunda, klor solunum yollarında bulunan suyla reaksiyona girip hidroklorik asit gibi irritan maddeler oluşturur. Bu asitler, solunum yolları ve akciğer dokusunda irritasyona neden olarak öksürük, nefes darlığı, akciğer ödemi ve bronkospazm gibi ciddi solunum semptomlarına yol açabilir. Bu tür vakalarda nebulize NaHCO₃ tedavisinin etkili olabileceği düşünülmektedir (9).

Bir çalışmada, klor gazına maruz kalmış 86 hasta nebulize NaHCO₃ ile tedavi edilmiş ve bu hastalardan 53’ünün iyileştiği gözlenmiştir. Başka bir çalışmada ise akut klor gazı maruziyeti sonrası reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu teşhisi konmuş 44 hasta iki gruba ayrılarak bir gruba nebulize sodyum bikarbonat (4 mL %4,2 NaHCO3 solüsyonu), diğer gruba plasebo verilmiş. Her iki gruba da IV kortikosteroidler ve inhale β2-adrenerjik agonistler uygulanarak tedavi etkinliği karşılaştırılmış. Sonuçta, nebulize NaHCO₃ ile tedavi edilen grubun 120. ve 240. dakikalarda FEV₁ değerleri plasebo grubuna göre daha yüksek çıkmış ve bu grup, tedavi sonrası yaşam kalitesi anketinde daha yüksek puan almış (20).

Bir koyun modeliyle yapılan başka bir çalışmada ise %4 nebulize sodyum bikarbonat çözeltisi ile tedavi edilen hayvanların, %0,9 sodyum klorür ile tedavi edilen hayvanlara göre daha yüksek PO₂ ve daha düşük PCO₂ değerleri gösterdiği görülmüş, ancak 24 saatlik ölüm oranında veya akciğer dokusu hasarında bir fark bulunmamış (21).

Klor gazına bağlı solunum yolu hasarının tedavisinde nebulize sodyum bikarbonatın etkinliği ve optimal dozajı ile ilgili yeterli insan çalışması bulunmamaktadır; bu konuda daha fazla klinik araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır (17). Mevcut insan verileri, nebulize NaHCO₃’ın belirgin bir faydasını ortaya koymamış olsa da, inhale bronkodilatörler sonrasında hala semptomları devam eden hastalarda makul bir seçenek olarak düşünülebilir. 1 ml %7.5 veya %8.4’lük NaHCO₃ çözeltisi, 3 ml salin ile seyreltilerek uygulanabilir (nebülizasyon için yaklaşık %2’lik bir çözelti elde edilir). 30 dakika sonra gerekirse tedavi tekrarlanabilir. Steroidlerden önce kullanılması önerilir. Bu tedavi yalnız klor gazı zehirlenmelerinde değil amonyak ve kloramin gazı gibi üst hava yolu irritanlarına maruz kalınan durumlarda da kullanılabilir (22).

Peki Sodyum bikarbonatın yan etkileri nelerdir?

Sodyum bikarbonat tedavisi; aşırı alkalemi, hipernatremi, sıvı yüklenmesi, hipokalemi ve hipokalsemiye neden olabilir. Yenidoğanlarda, bebeklerde ve 2 yaş altı çocuklarda hızlı uygulama hipernatremiye, BOS basıncında azalmaya ve intrakraniyal kanamaya yol açabilir (9).

Gebelik ve Emzirmede Sodyum Bikarbonat

Gebelik ve emzirme döneminde sodyum bikarbonat kullanımı ile ilgili olarak, FDA sodyum bikarbonatı “C Kategorisi” ilaç olarak sınıflandırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ise sodyum bikarbonatın emzirme ile uyumlu olduğunu belirtmektedir (9).

KAYNAKÇA

1.             Kolecki PF, Curry SC. Poisoning by sodium channel blocking agents. Critical care clinics. 1997;13(4):829-48.

2.             Boehnert MT, Lovejoy Jr FH. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. New England Journal of Medicine. 1985;313(8):474-9.

3.             Mirrakhimov AE, Ayach T, Barbaryan A, Talari G, Chadha R, Gray A. The role of sodium bicarbonate in the management of some toxic ingestions. International journal of nephrology. 2017;2017(1):7831358.

4.             Neurophysiology Module 3: Action Potentials: Medical Neuroscience;  [Available from: https://pittmedneuro.com/actionpotentials.html.

5.             Brock S, Jennings HR. Fatal acute encephalomyelitis after a single dose of intrathecal methotrexate. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2004;24(5):673-6.

6.             Chris N. ECG in Toxicology: Life in the Fast Lane Medical Blog;  [Available from: https://litfl.com/ecg-in-toxicology/.

7.             Delk C, Holstege CP, Brady WJ. Electrocardiographic abnormalities associated with poisoning. The American journal of emergency medicine. 2007;25(6):672-87.

8.             Buttner EBaR. Tricyclic Overdose: Life in the Fast Lane Medical Blog;  [Available from: https://litfl.com/tricyclic-overdose-sodium-channel-blocker-toxicity/.

9.             Haynes PMWaA. Sodium Bicarbonate 2019. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies [Internet]. New York: McGraw-Hill Education. 11. [567-73].

10.          Poisoning AAoCTAHCotTGfM, Barceloux DG, Randall Bond G, Krenzelok EP, Cooper H, Allister Vale J. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. Journal of toxicology: Clinical toxicology. 2002;40(4):415-46.

11.          Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. New York: Mc Graw Hill Education; 2018.

12.          Chan BS, Buckley NA. Common pitfalls in the use of hypertonic sodium bicarbonate for cardiac toxic drug poisonings. Clinical Toxicology. 2024:1-6.

13.          Brunton LL, Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. . Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13 ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.

14.          Ghannoum M, Roberts DM. Management of poisonings and intoxications. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2023;18(9):1210-21.

15.          Katzung BG, Masters, S. B., & Trevor, A. J.  . Basic & Clinical Pharmacology. 13th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015.

16.          Lugassy. DM. Salicylates. 2019. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies [Internet]. New York: McGraw-Hill Education. 11th. [555-66].

17.          Kenneth D. Katz AMA, Ayrn D. O’Connor, Charles A. McKay. EMRA and ACMT Medical Toxicology Guide. 2nd ed. Irving, Texas: EMRA; 2022.

18.          Hovda KE, McMartin K, Jacobsen D. Methanol and formaldehyde poisoning. Critical care toxicology Second Edition Brent J, Megarbane B, Palmer R, Hatten B, Burkhart K (Eds) New York, Springer Publishing. 2017.

19.          Wiener SW. Household Products: Toxic Alcohols. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s Toxicological Emergencies. 11th ed. United States: Mc Graw Hill Education; 2019. p. 1421-34.

20.          Aslan S, Kandiş H, Akgun M, Cakır Z, Inandı T, Görgüner M. The effect of nebulized NaHCO 3 treatment on “RADS” due to chlorine gas inhalation. Inhalation toxicology. 2006;18(11):895-900.

21.          Chisholm C, Singletary E, Okerberg C, Langlinais P. Inhaled sodium bicarbonate therapy for chlorine inhalation injuries. Annals of Emergency Medicine. 1989;18(4):466.

22.          Kiernan E. 33 I Am All Choked Up Over Chlorine: Chlorine and Other Pulmonary Irritants. Medical Toxicology. 2024:378.