Body packing, yasadışı ilaç/uyuşturucu madde kaçakçılığında kullanılan bir yöntemdir. Acil hekimlerinin çok sık karşılaşmadığı, ancak karşılaştıklarında zorlayıcı olabilecek olgulardandır. Body packing, bireylerin büyük miktarlarda uyuşturucu maddeyi (genellikle kokain veya eroin) vücutlarının içinde, genellikle lateks ile sarılarak paketlenmiş halde taşımasıdır. Bu yöntem uyuşturucu maddenin sınırları gizlice geçerek taşınmasını sağlamak amacıyla kullanılır.
Body packing (vücut paketleyici) tanımı uygulama yöntemindeki farklılığa bağlı olarak 3 türlü olabilir. Uygulama yöntemlerinden birincisi ‘yutma’ (body packing) şeklindedir. Bu uygulamada kaçakçılar uyuşturucu içeren paketleri yutarak barsaklarında taşır. Bu paketler genelde 2 ila 5 cm boyutlarında olup bir kişi 70 pakete kadar yutabilir. Uygulama yöntemlerinden ikincisi ‘içerme’ (body pushing) şeklindedir. Bu uygulama yönteminde kaçakçı paketleri rektum veya vajinasına yerleştirir. Bu yöntem genellikle daha büyük paketler için kullanılır. Uygulama yöntemlerinden üçüncüsü body stuffing şeklindedir. Bu uygulama yöntemi satıcı/kaçakçıların yakalanmaları durumunda ellerinde bulunan küçük miktarlardaki uyuşturucuları hızlıca yutmaya çalıştıklarında başvurdukları bir yöntemdir.
Acil servislerde bu durumdan ne zaman şüphelenmeliyiz?
Yasadışı madde taşıyan kaçakçıların acil servise başvuruları değişik şekillerde olabilmektedir. Polis ve diğer kolluk kuvvetleri tarafından yakalandıktan sonra hiçbir semptomları olmadığı halde paketlerin tespit ve çıkarılması istemi ile adli merci tarafından gönderilmiş olabilirler. İkinci bir başvuru şekli, toksisite belirtileriyle (hafif ajitasyon veya sedasyondan kardiyak arreste kadar uzanan geniş bir yelpazede) olandır. Burada paketin vücutta açılıp emilmesi sözkonusudur. Üçüncü bir durum ise gastrointestinal komplikasyonlara (perforasyon, obstrüksiyon) bağlı semptomlar nedeniyle de acil servise kendilerinin başvurmasıdır.
Acil serviste ilk adım hastayı detaylıca değerlendirmek ve olası komplikasyonları düşünüp ilgili tetkikleri planlamak olmalıdır. Bu noktada hekim taşıyıcı kişinin bazı unsurları gizleme, eksik anlatma veya yalan beyanda bulunabileceğini göz önünde bulundurması önemlidir. Hekimin yasadışı ilacın hangi uygulama yöntemi ile alındığını, hangi ilacın taşınmaya çalışıldığını ve ne tür bir ambalajda olduğunu öğrenmesi önemlidir.
Body packing durumlarında en çok taşınan maddeler kokain ve eroindir. Ancak kannabinoidler, fentanil ve diğer uyuşturucular da rapor edilmiştir. Bu nedenle toksidrom sıklıkla sempatomimetik veya opioid ilişkili olacaktır.
Dikkat edilmesi gereken nokta bu hastaların yakın zamanda göz altına alınmış olmaları ve karşılaştıkları stres faktörleri nedeniyle hafif taşikardik ve hipertansif olabilecekleridir. Hastayı gözlemlemek ve bu belirtilerin kendiliğinden düzelip düzelmeyeceğine bakmak gerekir. Ajitasyon, midriyazis, aritmi, peristaltizmde azalma, terleme gibi diğer toksidrom belirtilerine de bakıp değerlendirmek gerekmektedir.
Body packing potansiyel olarak ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Barsak obstrüksiyonu, perforasyonu, iskemisi olabilecek komplikasyonlar arasındadır. Body packing olgularında paketlerin yırtılması durumunda büyük miktarda uyuşturucu hızla kana karışarak ciddi zehirlenmelere yol açabilir. Yırtılma oranı genellikle kullanılan paketlerin kalitesine bağlıdır. Uyuşturucu paketlerinin barsak obstrüksiyonuna neden olması durumunda cerrahi müdahale gerekebilir. Body stuffing durumlarında paketlerin yırtılması veya sızdırması halinde de akut zehirlenme tablosu görülebilir. Bu durumda da hastalarda sempatomimetik veya opioid toksidromu belirtileri (paket içeriğine bağlı) görülebilir.
Body packing vakalarında tanı koymak için kullanılan altın standart yöntem kontrastsız abdominal bilgisayarlı tomografidir. Bu yöntemin vücutta bulunan uyuşturucu paketlerinin varlığını ve sayısını belirlemedeki duyarlılığı ve özgüllüğü %100 e yakındır. Diğer görüntüleme yöntemleri olan ultrasonografinin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %91 ve %70 iken direk grafinin duyarlılığı %60-90 aralığındadır. Hastanın muayenesinde gastrointestinal komplikasyonlara yönelik şüphe varsa kontrastlı bilgisayarlı tomografi tanıdaki duyarlılığı arttıracaktır. Geleneksel X-ray ve ultrasonografi gibi yöntemlerin duyarlılık ve özgüllükleri bilgisayarlı tomografiye göre daha düşüktür ancak radyasyon almaması gereken hastalarda (pediyatrik, gebe) ultrasonografi kullanılabilir. MR gebe hastalar için bir seçenektir ancak bu kanıta dayalı tıptan ziyade uzman görüşü olarak ve olgu sunumlarında belirtilmiştir.
Yaklaşım-Tedavi
Vücut taşıyıcıları acil serviste üç klinik tablo ile karşımıza çıkabilir. Birincisi, toksisite veya abdominal komplikasyonu olmayan asemptomatik hastalardır. Bu grupta amaç, paketlerin parçalanmadan çık(arıl)masını sağlamak ve obstrüksiyona neden olmasını önlemektir. Çoğu uzman, irrigasyona başlamadan bir saat önce aktif kömür vererek veya kömürsüz tüm bağırsak irrigasyonunu önermektedir. Aktif kömür kullanımı, daha çok paketlerin yırtılma riski göz önüne alınarak önerilmektedir. Tüm asemptomatik hastalar, toksisite veya komplikasyon belirtilerini izlemek için acil serviste en az 6 saat gözlemlenmelidir. Tüm paketler atıldıktan sonra, herhangi bir paket olmadan iki bağırsak hareketi veya negatif bir radyolojik görüntüleme ile doğrulandıktan sonra taburcu edilebilirler. Asemptomatik bir hastada ameliyat için tek endikasyon midede piloru geçemeyen çok sayıda paket olmasıdır. Bu durumda, endoskopik veya laparoskopik yaklaşım paketlerin yırtılması ve ilacın salınması riskiyle sonuçlanabileceği için önerilen yaklaşım laparotomi olmaktadır. Ancak yine de midede çok fazla paketin bulunmadığı, perforasyonun riskinin ve paket içeriğinin dışarıya sızma ihtimalinin düşük olduğu hastalarda, paketler uygun endoskopik yöntemle dikkatli bir şekilde çıkarılabilir.
İkinci taşıyıcı grubu; gastrointestinal semptomları ve/veya abdominal komplikasyonları olanlardır. Bunlarda özefagus, mide veya barsakların obstrüksiyonu veya perforasyonu olabilir. Fiziksel muayene ile şüphelenilir, röntgen veya BT ile doğrulanır ve hasta ameliyathaneye alınır. Bu durumlarda acil servislerdeki rolümüz destek tedavisi ve acil cerrahi konsültasyon sağlamaktır.
Son hasta grubu, ilaç toksisitesi belirtileri gösterenlerdir. Bu grubun semptomları, hafif semptomlardan kardiyopulmoner arreste kadar değişebilen klinik tabloları içerir. Bu hasta grubunda, semptomlar uygun tedaviyle (opioid aşırı dozları için nalokson ve sempatomimetik ilaçlar için benzodiazepinler, soğutma ve gerekiyorsa nabız ve tansiyon kontrolü) ele alınmalı ve hızla acil cerrahi konsültasyon istenmelidir. Hafif ve geri döndürülebilir semptomlardan daha şiddetli herhangi bir toksisite için, cerrahi yaklaşım en güvenli tedavi olacaktır.
Benzer olgularla hiç karşılaşmamış acil hekimlerine örnek olgu olarak acil tıp servisimize polis eşliğinde başvuran bir vücut taşıyıcısından bahsedeceğiz. Uyuşturucu kaçakçısı olabileceği şüphesi olan 58 yaşında yabancı uyruklu erkek, vücudunda uyuşturucu paketlerinin olup olmadığının araştırılması, varsa çıkarılması istemi ile savcılık yazısıyla acil servisimize getirildi. Hastanın fizik muayenesinde batında hassasiyeti mevcuttu. Laboratuvar sonuçları normal olan hastanın kontrastlı batın bilgisayarlı tomografisinde çok sayıda yabancı cisim-olası paket görülüyordu.
Şekil 1. birinci gün, iv kontrastlı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – mide içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler
Şekil 2. birinci gün, iv kontrastlı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – barsak ansları içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler
Şekil 3. birinci gün, iv kontraslı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – barsak ansları içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler
Şekil 4. üçüncü gün oral kontrastlı çekilen bilgisayarlı tomografi kesiti – barsak ansları ve rektum içerisinde kırmızı oklarla gösterilen yabancı cisimler
Genel durumu iyi olan, cerrahi batın bulgusu veya toksidrom bulgusu olmayan hastanın yapılan rektal muayenesinde yabancı cisim mevcuttu ve manuel olarak rektumdan 3 adet uyuşturucu paketi çıkarıldı.
Şekil 5. rektumdan çıkarılan uyuşturucu paketi
Şekil 6. REKTUMDAN LAKSATİFLER YARDIMIYLA ÇIKARILAN UYUŞTURUCU PAKETLERİ
Tomografide, rektumdan çıkarılan paketlere benzeyen yabancı cisimlerin, mide ve barsaklarda oldukları teyid edildi. Endoskopik olarak mideden 16 adet paket daha çıkarıldı. Daha sonra tüm barsak irrigasyonuna başlandı. İlk gün 19 paket daha defekasyon yolu ile çıktı. Ağızdan beslenmesi kesilen hastada, 2. gün amilaz değerlerinde yükselme oldu ve 3. gün amilaz değeri 3300 U/L (referans aralık 28-100 U/L) ölçüldü. Fizik muayenesinde distansiyonu olan ve amilaz yüksekliği mevcut olan hastanın oral kontrastlı biligisayarlı tomografisinde ve bilier ultrasonografisinde intrahepatik safra kanallarında dilatasyon izlendi. Tüm barsak irrigasyonuna sekonder olduğu düşünülen amilaz yüksekliği saptanan hasta akut pankreatit açısından gastroenteroloji kliniği ile konsülte edildi. Hasta sıvı ve destek tedavi ile izlendi. Dördüncü günün sonunda bilgisayarlı tomografisinde yabancı cisim saptanmayan hastadan çıkarılan toplam 49 adet 6×1,5 cm silindirik paketler tutanakla emniyet güçlerine (her biri çıkar çıkmaz tespit edilip, kolluk kuvveti, acil hekimi ve hemşiresi tarafından düzenlenen tutanaklar ile) teslim edildi. Kontrol bilgisayarlı tomografisinde intrahepatik safra kanalları dilatasyonunda total regresyon gelişti. Amilaz değerleri gerileyen oral beslenmesi açılan hasta 6. gün sağlıklı olarak emniyet görevlilerine teslim edildi. Hastanın ilk dört gün tüm takibi acil kritik bakım alanında, son iki gün de yataklı gözlem alanında gerçekleşti. Hastanın takibinin diğer kliniklerce üstlenilmemesi (yatak sıkıntısı ve paket perforasyonu ihtimalinde toksidrom yönetimini üstlenmek istenmemesi nedenli) bir yana, hastadan paket adeti hakkında anamnez alınamaması ve halen kaç paket daha barsaklarda sorusunun cevabı belki de olgunun en zorlayıcı yanı idi. Radyoloji kliniği ile yabancı cisim adet sayımı ve artık yabancı cisim kalmadığının teyidi konusunda görüş ayrılığı yaşandığını da vurgulamak isteriz.
Sonuç olarak vücut paket taşıyıcıları çok farklı şekillerde acil servislere gelebilirler. Semptomatik hastalar kardiyopulmoner arrest dahil tüm toksidrom veya gastrointestinal semptomlar nedeni ile tesadüfen tanı alabilecekleri gibi, asemptomatik bir şekilde emniyet güçlerinin şüphesi üzerine de getirilebilirler. Bu hastaların acil serviste tanı almaları gerektiği kadar, ilgili klinikler olarak genel cerrahi, gastroenteroloji ve hatta yoğun bakımlar tarafından takip edilmelerinin gerektiği kanatindeyiz. Acil servis hekimi genel ABC ve güvenlik çemberi yaklaşımının yanısıra, adli olgu olmasından kaynaklı ekstra sorumluluk alacağı bu sıradışı hasta grubunun yönetimi konusunda donanımlı olmalıdır.
KAYNAKLAR
- Pinto A, Reginelli A, Pinto F, et al. Radiological and practical aspects of body packing. Br J Radiol. 2014;87(1036):20130500. doi:10.1259/bjr.20130500
- emDOCs.net – Emergency Medicine EducationBody Packers, Stuffers, and Pushers: Time Bombs in Our EDs – emDOCs.net – Emergency Medicine Education
- Şener K, Altuğ E, Hanoğlu ND, Eyüpoğlu G, Güven R. Diagnostic Parameters for Body Packers. KAFKAS TIP BİL DERG. Nisan 2023;13(1):51-56.
- Heymann-Maier L, Trueb L, Schmidt S, et al. Emergency department management of body packers and body stuffers. Swiss Med Wkly. 2017;147:w14499. Published 2017 Sep 12. doi:10.4414/smw.2017.14499
- Berger FH, Nieboer KH, Goh GS, Pinto A, Scaglione M. Body packing: a review of general background, clinical and imaging aspects. Radiol Med. 2015;120(1):118-132. doi:10.1007/s11547-014-0458-0
- Wong G, Lai K, Chung C. Management of Body Packers in the Emergency Department. Hong Kong Journal of Emergency Medicine. 2005;12(2):112-118. doi:10.1177/102490790501200203
