Günümüzde elektronik sigara ya da ısıtılmış tütün kullanımı gittikçe artmaktadır. Tütün endüstri firmalarının birçoğu, sigaraya göre yan etkisinin az olduğunu savunarak, sigaraya alternatif olarak göstererek yaygınlaştırmaya çalıştığı bu maddeler söylendiği kadar masum değildir. Biz de bu yazımızda 2020 yılında New England Journal of Emergency Medicine’da yayınlanmış Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI’yi ele alarak en ölümcül komplikasyonunu ele alacağız.1
Giriş
Elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk olarak 2007’de kullanılmaya başlamış ve zamanla kullanımı artmıştır. Bu ürünlerin ürettiği aerosoller tipik olarak nikotin, tatlandırıcılar,katkı maddeleri, tetrahidrokanabinol (THC), kanabis ve kanabidiol gibi maddeler içerebilir. Tüketici içerdiği maddelere göre pek çok kimyasal maddeye maruz kalmış olur. Çözücüler de dahil olmak üzere elektronik sigaradaki maddelerin kalitesini ve bileşimini kontrol etmeye yönelik çok az düzenleme mevcuttur.
Ağustos 2019’da ulusal bir salgın olması ile birlikte Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention-CDC) EVALI’yi (e-cigarette and vaping use associated lung injury) yakın incelemeye başlamıştır. EVALI görülen hastaların çoğunda THC içeren ürünü kullanıldığı tespit edilmiştir ve çoğunda hastane yatışı gerekmiştir. Birçoğu da kritik hasta bakımına ve solunum desteğine ihtiyaç duymuştur. THC’ye ek olarak vitamin E asetat’ın kullanılması EVALI salgını ile yüksek derecede bağlantılı olduğu görülmüştür. EVALI vakaları ile vaka bazlı bildirimlerin olmasına rağmen bu hastalarla ilgili verilerin kısıtlı kalmıştır. Bunun üzerine çalışma ekibi ulusal bir çalışma planlayarak EVALI görülen hastaları incelemişlerdir. Böylece EVALI nedeniyle hastane yatışı gereken hastaları inceleyerek klinisyenin hastalığın klinik karakteristiğini anlamaları ve ölümle ilişkili riskleri belirlemek amaçlanmıştır. Yine bu farkındalığı arttırmak adına 3 adet de ölümle sonlanan vaka sunumuna bu yazıda yer verilmiştir.
Metodoloji
Çalışmaya Ağustos 2019 ile Ocak 2020 arasında EVALI tanısı konan ya da şüphesi olup CDC’ye bildirilen hastalar dahil edilmiştir. Bu süreç boyunca ABD’den 50 eyaletten bildirim yapılmıştır. Esas olarak vakalar EVALI nedenli ölen ve ölmeyen olarak iki gruba ayrılmıştır.
Sonuçlar
Çalışmanın kapsadığı süre boyunca 2558 hasta dahil edilmiş ve bunların 60’ı ölümle sonuçlanmıştır. Ölen hastaların %53’ü (32/60) erkek iken, yaşayan hastaların %67’si (1666/2498) erkektir. Ölen hastaların yaş ortancası 51 (aralık: 15-75) iken yaşayan hastaların yaş ortancası 24 (aralık: 13-85) olarak görülmüştür. Her hastada ırk ve etnik grup verisine ulaşılamasa da ölen hastaların %80’i (39/49) non-hispanik beyaz iken, yaşayan hastaların %61’inin (1104/1818)’i non-hispanik beyaz olduğu görülmüştür (Tablo 1).
Ölümle sonuçlanan vakaların hastaneye başvuru anında %73’ünde (40/55) hipoksi, %46’sında (25/54) taşikardi ve %50’sinde (26/52) takipne görülmüştür. Yine bu hastaların başvuru anında %71’inde (37/52) lökositoz (WBC>11.000 her milimetre kübik alanda hücre), %64’ünde (29/45) nötrofil baskınlığı (nötrofil/WBC > %80) görülmüştür. Ölümle sonuçlanan hastaların %93’ü hastanede ölmüştür.
| Ölen Vakalar (n=60) | Ölmeyen Vakalar (n=2498) | |
| Erkek cinsiyet,% | 53 (32/60) | 1666 (67) |
| Yaş, ortanca [aralık] | 51 [15-75] | 24 [13-85] |
| Non-hispanik beyaz, % | 80 (39/49) | 61 (1104/1818) |
| Solunum yolu hastalığı, % | 44 (25/57) | 26 (371/1429) |
| Kardiyak hastalık, % | 47 (26/55) | 10 (115/1169) |
| Herhangi bir mental rahatsızlık, % | 65 (32/49) | 41 (575/1398) |
| Obezite, % | 52 (26/50) | Veri yok |
| Daha önce bir sağlık kuruluşuna başvuru, % | 46 (25/54) | 21 (479/2320) |
| Tablo 1: Ölüm görülen ve görülmeyen vakaların demografik özellikleri | ||
Vaka 1: Önceden var olan çoklu tıbbi durumlar
Astım, KOAH, morbid obezite, kalp yetmezliği öyküleri olan hasta ciddi nefes darlığı şikayetiyle hastaneye başvurmuş. THC, kannabidiol ve nikotin içeren elektronik sigara kullanımı da tarif etmekteymiş. Şikayetleri 8 gün içerisinde ilerlemiş. Hastaya geniş spektrumlu antibiyotik, diüretik, bronkodilatör, sistemik glukokortikoid ve BPAP tedavisi uygulanmış. Tedaviye rağmen 48 saat içerisinde ARDS gelişmiş ve hastaya entübasyon ile birlikte mekanik ventilasyona geçilmiş. Var olan birçok medikal hastalık ve solunum yetmezliği nedeniyle değerlendirme ve tedavi kararları komplike olmuş. Hasta pron pozisyonuna getirilmesine rağmen ventilasyon ve oksijenizasyon sağlanmasında zorluk yaşanmış. Hasta yatışının 21. gününde vefat etmiş.
Vaka 2: Tekrarlayan Semptomlar
Hasta 2 gün içerisinde gelişen şikayetler ile 2 farklı hastaneye başvurmuş ve bu başvurularında toplum kaynaklı pnömoni tanısı ile antibiyotik ve antiemetik reçete edilerek taburcu edilmiş. 3 gün sonra ise tekrardan bir başka hastaneye başvurmuş ve bu başvurusunda yatışı yapılmış. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine geçilirken bronkodilatör tedavi de başlanmış. Hasta nikotin içeren ama THC içermeyen elektronik sigara kullandığını beyan etmiş. Hastanın izleminde solunum stresinin artması ve ateşinin olması ile sistemik glukokortikoid tedavisine başlanmış. Hasta yatışının 5. gününde levofloksasin ve glukokortikoid tedavi ile taburcu edilmiş.
Taburculuktan 2 gün sonra bulantı, kusma ve halsizlik şikayetleri devam etmekteymiş. Hasta yakınlarının hastayı yanıtsız bulması üzerine tekrar hastaneye başvuru olmuş, uygun resüsitasyona rağmen hasta kurtarılamamış. Daha sonra kullandığı ürün üzerine yapılan incelemerde elektronik sigaranın THC ve vitamin E içerdiği tespit edilmiş.
Vaka 3: İlk hastane yatışı sırasında glukokortikoid tedavisi almayan hasta
Hasta şikayetlerinin başlaması üzerine ayaktan polikliniğe başvurmuş ve viral gastroenterit tedavisi ile taburcu edilmiş. Şikayetlerinin 6. gününde baş ağrısı, bulantı, kusma ve ishal ile tekrardan hastaneye başvurmuş ve dehidratasyon görülmesi üzerine hastaneye yatışı yapılmış. Yatışının 4. gününde akciğer grafisinde bilateral intertisyel işaretlenmeler görülmüş ve hastaya azitromisin tedavisi başlanmış. Hasta nikotin içeren elektronik sigara kullandığını beyan etmiş. Hastanın daha da kötüleşmesi üzerine yoğun bakıma devredilmiş. Yatışının 15. gününde hasta bu ürünleri kullanmaması önerilerek taburcu edilmiş. Hasta 24. günde solunum şikayetlerinin devam etmesi üzerine tekrardan başvurmuş ve entübasyon ihtiyacı gelişmiş. Bunun üzerine glukokortikoid tedavisi başlanmış. Hasta 40. gününde ekstrakorporal membran oksijenizasyon tedavisine alınmış. 41. günde şiddetli hipotansiyon ve kardiyak arrest nedenli kaybedilmiş. Hastanın kullandığı ürün analiz edildiğinde hint yağı içerdiği saptanmış.
Tartışma
Bu çalışmada ölümcül olan ve olmayan EVALI vakalarının klinik karakteristikleri incelendi. Ölüm görülen hastaların yaş ortancaları daha yüksek görülmüş ve ölüm görülen hastalarda daha yüksek oranda kronik medikal rahatsızlıklar saptanmış. Normalde ölüm görülmeyen vakalarda daha sıklıkla görülmesine rağmen ölüm görülen bazı vakaların da gastrointestinal semptomlarla (bulantı, diyare) başvurduğu izlenmiş. Dolayısıyla konstitusyonel semptomlar, gastrointestinal semptomlarla başvuran, elektronik sigara kullanıcılarında klinisyen EVALI’yi aklında tutmalıdır.
Ölüm görülen vakaların %63’ünde ARDS gelişmiştir. Bu hastaların yönetiminde kanıt düzeyi bazlı yaklaşımlar uygulanmalıdır.
THC kullanımının yasadışı olması sebebiyle, hasta öyküleri güvenilir olmayabilir. Bu hastalarda hekim-hasta gizliliğinin korunarak detaylı anamnez almak önemlidir.
EVALI hastalarının 2/3’ünde mental hastalık öyküsü bulunmaktadır. Bu hastaların altta yatan zihinsel sağlık sorunları ele alınmalı, hastane bakımı, taburculuk planlaması ve taburculuk sonrası bakım bununla birlikte yönetilmelidir.
Ölümle sonuçlanan vakalarda obezite %52 oranında görülmüştür. Ölümle sonuçlanmayan grupta bu veri olmamasına rağmen normal popülasyonda %40 civarlarında görülmesi nedeniyle ölen grupta daha yüksek oranda görüldüğü düşünülmektedir. Obezite solunum hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür, pulmoner fizyolojik parametrelerde ciddi değişikliklere sebep olur ve solunumsal hastalıkları komplike etmektedir. Ayrıca yeterli mekanik ventilasyon sağlanmasını da zorlaştırmaktadır.
Glukokortikoid kullanımıyla ilgili kısıtlı veri bulunmasına rağmen EVALI hastalarında faydalı olacağı düşünülmektedir. Hastaneye yatışı yapılan, ciddi solunum yetmezliği olan hastalarda verilmesi önerilmektedir. Özellikle antibiyotik tedavisinden ve solunum desteğinden fayda görmeyen hastalarda hasta bazlı doz ayarlamaları yapılarak uygulanması önerilmektedir.
Hastaneye yatışı yapılan vakaların yaklaşık olarak yarısının daha önceden bir başka merkeze başvurduğu görülmektedir. Dolayısıyla bu hastaların erken tanınması ve uygun tedavinin erken başlanması ile sonlanımların iyileşebileceği düşünülmektedir.
Astım, KOAH, kardiyak rahatsızlık ve herhangi bir mental rahatsızlığı olan hastalarda EVALI daha sık görülmektedir. Bu tür hastalığı olan kişilerde halk sağlığı uygulayıcıları ve aile hekimleri elektronik sigara kullanımını ve maruziyetin azaltılmasına uğraşmalıdır.
Kaynaklar
- Werner AK, Koumans EH, Chatham-Stephens K et al. Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1589-1598. doi: 10.1056/NEJMoa1915314.
