Zehirlenmeler ülkemizde çoğu merkezde, acil servis başvurularının ortalama yüzde %1-4’ünü oluşturmaktadır. 40 yaş altı ölümlerin %5-6’sı direkt zehirlenme nedeniyle olurken, yaklaşık %21’i özkıyım nedeniyle gerçekleşmektedir. Acil tıp uzmanları, her geçen gün daha kalabalık acil servislerde, dünyada gerçekleşen savaşlar, pandemiler, afetler nedeniyle farklı toplumsal problemlerin yansımasıyla karşı karşıya kalmaktadır. Bu kalabalık acil servislerde, ülkemizde ne tür zehirlenme olaylarıyla karşı karşıya olduğumuzu bilmek, özellikle nadir görülen, ölümcül olabilen zehirlenme hastalarının yönetimindeki zorlukların acil servis, hastane, il ve ülke bazında iyileştirilebilmesini sağlamak, hem çalışan, hem de hasta güvenliği açısından önemlidir. Bu konuyu irdeleyecek olursak;
Soru 1) Dünyada ve ülkemizde son yıllarda suistimal edilen yaygın madde tipleri nelerdir? Ülkemiz ve acil servislerimiz için ne tür riskler oluşturmaktadır?
Dünya uyuşturucu haritasına baktığımızda, ülkemiz jeopolitik konumu nedeniyle maalesef küresel uyuşturucu trafiğinin anayolları üzerinde bulunmaktadır. Tüm dünyada, sadece intravenöz madde bağımlı sayısının 11.2 milyon olduğu tahmin edilmektedir. Buna diğer suistimal yolları da eklendiğinde (oral, intranazal, inhalasyon vb.) maalesef sayı oldukça artmaktadır. Gelişmekte olan kalabalık nüfuslu ülkelerde, madde kullanımı giderek artmaktadır. Ayrıca yaşadığımız Covid 19 pandemisi işsizlik, yoksulluk, eğitimde aksama, yaşanan ruhsal sıkıntılar nedeniyle madde bağımlılığı riskinde artışa katkıda bulunmuştur. Türkiye genelinde yürütülen TURBAHAR (Türkiye Bağımlılık Risk Profili ve Ruh Sağlığı Haritası Projesi, 2019) çalışması verilerine göre, ülkemizde 18 yaş üstü tek tip madde kullanım oranının ortalama %4.5 olduğu bildirilmiştir. Dünya uyuşturucu haritasına bakıldığında, metamfetamin türevlerinin trafiği ve kullanımına dikkat çekilmiştir. Emniyet Genel Müdürlüğü, Narkotik Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı’nın verilerine gore, (Türkiye Uyuşturucu Raporu ve Narkolog verileri) 2020 ve 2021 yıllarında neredeyse her ilimizde metamfetamin türevlerine rastlanılmaktadır. 2015-2019 yıllarında, küresel boyutta ele geçirilen Amfetamin Tipi Sitümülanların, %72’si metamfetamin, %19’u amfetamin ve %4’ü ecstasy’dir. Önümüzdeki dönemin en büyük tehdidinin bu madde olacağı düşünülmektedir. Narkotik Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı, metamfetaminin yarattığı sağlık sorunlarının yanında, toplumsal güvenlik zaafiyetine neden olabileceği konusunda vatandaşları uyarabilmek için kaynaklar yayınlamıştır. Metamfetamin, eksite deliryum tablosuna yol açarak, kolluk kuvvetleri ve acil servis çalışanları için kontrol altına alınması güç tablolara yol açabilirler. Kişilerde sempatomimetik bulguların yanısıra (takipne, aşırı terleme, ajitasyon, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi) polise itaatsizlik, sürekli ağır fiziksel aktiviteye rağmen yorulmama, olağan dışı insanüstü güç gibi, kontrol altına alınmasında ciddi zorluk yaşanan semptomlara yol açmaktadır. Bu konuda acil servis güvenliğinin, çalışan ve diğer hastalar için sağlanması, gerekli önlemlerin planlanması gerekmektedir.
Madde alımına bağlı ölümler incelendiğinde, 2017’ye kadar sentetik kannaboidler ön planda iken, son yıllarda metamfetamine ve uyarıcı özelliği olan diğer maddelerde artış görülmekte ve adli tıp verileri incelendiğinde, çoklu madde alımlarına bağlı ölümlerin ön planda olduğu tespit edilmektedir. Özellikle farklı uyarıcı maddelerin birarada alınması durumunda, sempatomimetik sendrom gelişmekte, kardiyotoksisite ve nörotoksisite nedeniyle ani ölüm sıklığı oldukça artmaktadır.
2018-2023 Uyuşturucu ile Mücadele Eylem Planında (UMEP) “Atık Sularda Uyuşturucu Madde Miktarının Tespit Edilmesinin Sağlanmasına” yönelik çalışmalara başlanmış ve ilgili paydaşlarla yaygınlaştırılması amaçlanmıştır. Bu kapsamda, 15.02.2018 tarihli Bağımlılıkla Mücadele Yüksek Kurulu Kararı uyarınca atık su analiz çalışmasının, Türkiye Yeşilay Cemiyeti sorumluluğunda olmak üzere Adli Tıp Kurumu, İçişleri Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı iş birliğinde yapılmasına karar verilmiştir. Dünyada ki farklı büyük kentlerdeki sonuçlarla, İstanbul ve Adana’nın karşılaştırılması aşağıda görülmektedir.
Soru 2) Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) 2014-2020 yılları arasındaki verileri yayınladı. Acil servislerimiz için dikkat çeken veriler nelerdir?
Öncelikle UZEM’in verileri bildirim yoluyla elde edilmektedir. Bunu belirtmekte fayda var. UZEM’e bildirilen vakalara dayanan istatistiklerle veriler oluşturulmaktadır. Veriler incelendiğinde, zehirlenmelerin en sık nedeninin, özkıyım amaçlı oral yolla ilaç alımı olduğu görülmektedir. Oral yolla en sık insan sağlığı ürünleri (%70.69), ev kimyasalları (%9), tarım kimyasallarının(%4.2) bildirildiği dikkati çekmektedir. Tarım kimyasalı bildirimlerinin, son yıllarda artmakta olduğu görülmüştür. Tarım kimyasallarının akut maruziyetleri yanında, kronik maruziyete sebep olan tarım ilacı kalıntıları, sebze ve meyve ihracatında oldukça önemli bir noktadır. Tarım kimyasalları ile ilgili UZEM’de oldukça ayrıntılı veriler mevcuttur. Akut maruziyetlerin, kimyasal tipleri değerlendirildiğinde, en sık birinci sırada warfarin türevi rodentisitler dikkati çekerken, 3. sırada organik fosfatların yer aldığı görülmektedir. Rodentisitlerin bazı türleri oldukça mortal zehirlenmelere yol açmaktadır. Ülkemizde kullanılması yasak olan, striknin gibi türlere bağlı zehirlenmelerin, özellikle İç Anadolu Bölgesi’nden bildirildiği yayınlar mevcuttur. Başka bir tür rodentisit olan, Alüminyum fosfid’te çok mortal zehirlenmelere yol açmaktadır. Ulusal yayınlara bakıldığında Akdeniz Bölgesi’nden bildirilmiş akut mortal zehirlenmelere ek olarak, Türkiye’nin her bölgesinden bildirilen kazara ya da özkıyım amaçlı alüminyum fosfit zehirlenmelerine ait yayınlar mevcuttur. Her ne kadar tarım kimyasallarının satışına, Tarım Bakanlığı tarafından denetim kontrol uygulansa da, kişilerin bilinçsiz kullanımı ve suistimali zehirlenmelere yol açmaya devam etmektedir.
UZEM raporunda, maruz kalınan zehirlenme ajanlarına bakıldığında, dikkat çeken bir maddenin de siyanür olduğu izlenmiştir. 2019 yılında 132 siyanür zehirlenme vakası bildirilmiştir. Bu hastaların bakımında, ilk yardımında olay yerinden başlayarak acil servislerde, kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı oldukça önem arzetmektedir. İnhalasyon yoluyla ciddi zehirlenmelere yol açabilen bu ajan, çok hızlı mortal zehirlenmelere sebebiyet verebilir. Antidot temininde hız önemlidir. Ulusal zehir danışma merkezinden zehirlenme bildirimi ile beraber antidot sağlanması için gerekli işlemler başlatılmalıdır. Bölge ve il bazlı antidote temin merkezleri mevcuttur. Bu merkezlerden siyanokit temin edilebilir.
Soru 3) Ülkemizde zehirlenme kaynaklı ölümler incelendiğinde karşımıza çıkan etkenler nelerdir?
40 yaş altı ölüm nedenlerine bakıldığında, yaklaşık %21’inin özkıyım, %5-6’sının zehirlenmeye bağlı ölümler olduğu bilinmektedir. Çocuklarda zehirlenmeye bağlı ölüm nedenleri incelendiğinde, karbonmonoksit zehirlenmeleri ve ilaçlara bağlı ölümler, ilk sıralarda yer alırken, insektisitler, mantar zehirlenmeleri ve yılan ısırıkları sırasıyla gelen nedenler olmaktadır.
Yetişkinlerde ise ölüme sebebiyet verebilen, şok ve akut organ yetmezliği yapan zehirlenme nedenlerine bakıldığında, metil alkol zehirlenmeleri, kardiyovasküler ilaç aşırı alımları, tarım kimyasalları, karbonmonoksit zehirlenmeleri ilk sıralarda yer almaktadır. Son yıllarda zehirlenmelere bağlı yetişkin ölümleri incelendiğinde, metil alkol zehirlenmelerinin ön planda olduğu, takiben tarım kimyasalları, ilaçlar (KVS ilaçları, parasetamol, kolşisin vb.), karbomonoksit, mantar zehirlenmeleri olduğu görülmektedir. Metil alkol zehirlenmelerinde, bu hastaların hastane acil servislerinden hemodiyalize erişim sürelerini kısaltacak, il ve hastane bazında oluşturulan algoritmalar, hayat kurtarıcı olup kalıcı körlük gibi sekel oranlarını da oldukça azaltacaktır.
Karbonmonoksit zehirlenmeleri tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de halen çok mortal sonuçlar doğurabilen bir nedendir. Ülkemizde 2013-2017 yılları arasında mortalite hızının en yüksek olduğu şehirler Manisa ve Balıkesir olarak bildirilmiş olup, tablo aşağıda verilmiştir. Endikasyonu olan hastalarda, hiperbarik oksijen merkezlerine ulaşım mortaliteyi ve kalıcı sekelleri önleyecektir. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, ağır komatöz karbonmonoksit zehirlenmesi olan hastalarda ise, ekstrakorporeal çıkarım metodu olarak eritrosit aferezi uygulanmış vakalarda, bildirilen iyi sonuçlar mevcuttur.
4) Ülkemizde venomu olan canlılara bağlı zehirlenmelere baktığımızda,
Venomu olan canlılara bağlı zehirlenme vakalarından, 2019 yılında UZEM’e bildirilen 3560 vaka olduğunu görüyoruz. Türkiye’nin her bölgesinde bu vakalara rastlansa da, Akdeniz, Güneydoğu Anadolu Bölgesi ve Ege Bölgesi’nde sıklığı daha fazladır. Bu vakaların neredeyse tamamı bahar ve yaz aylarında karşımıza çıkmaktadır. Genellikle ilk sırayı akrep sokmaları alırken, 2. sırada yılan ısırığına bağlı zehirlenmeler gelmektedir. Yılan ısırıkları ve akrep sokmalarına bağlı zehirlenmeler ölüme sebebiyet verebilir. Yılan ısırığına bağlı, dakikalar içerisinde oldukça ağır mortal tablolar ortaya çıkabilir. Bu hastalara hızlıca antivenom verilmesi hayat kurtarıcı olacaktır. Son yıllarda deniz canlıları ile olan zehirlenmeler dikkati çekmekte, özellikle balon balığının yanlışlıkla besin olarak tüketilmesine bağlı ölümcül zehirlenme tablolarıyla karşılaşılmaktadır. Ege Bölgesi ve Akdeniz Bölgesi’nden bildirimler daha fazladır. Balon balığında bulunan tetradotoksin ısıya dayanıklı bir toksindir. Pişirilmekle denature olmaz. Halkın balon balığı gibi ölümcül zehire sahip deniz canlıları konusunda bilgilendirilmesi, bunların dış görünüşlerinin bilinerek tüketilmemesi, bu zehirlenmeleri oldukça azaltacaktır.
Ülkemizde Örümcek sokmasına bağlı da bildirimler mevcuttur (UZEM’e bildirilen örümcek ısırığı sayısı 128). Aslında örümcek ısırığına ikincil zehirlenmeler nadiren acil servislerde karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde toplumda en sık görülen kahverengi keşiş örümceğine bağlı lokal toksisitedir, oldukça ağır lokal hasara yol açabilir. Sistemik toksisitesi oldukça nadirdir. Zehirli diğer bir tür, ciddi zehirlenme tablolarına yol açan karadul örümceğidir. Venomuna bağlı ciddi lokal ağrı, kas krampları, nörotoksisite, kardiyotoksisite, otonom bozukluklarla karekterize bu tabloya ‘Latrodectism’ adı verilir. Ülkemizden nadiren bildirilen vakalar mevcut olup, bazı yıllarda ve bölgelerde (Akdeniz Bölgesi) bildirim sıklığı artmaktadır. Tüm dünyada karadul toksisitesine rastlanmakla beraber, dünyanın belli bölgelerinde spesifik antivenomu vardır. Fakat tüm dünyada antivenoma erişimi kısıtlıdır. Ülkemizde antivenomu bulunmamaktadır.
5) Ülkemizde Mantar zehirlenmeleri
Tüm dünyada ve ülkemizde zehirlenmeye bağlı mortalitenin önemli nedenlerinden biri mantar zehirlenmeleridir. Ülkemizde mantar zehirlenmeleri ile ilgili çalışmalar incelendiğinde, genellikle tür bildirimlerinin olmadığı görülmektedir. Yıllık UZEM’e bildirilen yaklaşık 3500 civarı vaka mevcuttur. Karadeniz, Marmara, Akdeniz, Ege Bölgesi başta olmak üzere Türkiye’nin her bölgesi’nde görülmektedir. Mantar zehirlenmelerine bağlı akut karaciğer toksisitesinin görüldüğü vakalarda silibilin önerilmektedir. Literatür incelendiğinde mantar zehirlenmesine bağlı antidot kullanımı ile ilgili güçlü kanıt düzeyinde veri maalesef yoktur. N_asetil sistein ve Silibilin klasik kaynaklarda önerilmektedir. Zehirlenme hastalarında tedavi çoğunlukla vaka serisi bildirimlerine dayanır. Bu nedenle akut karaciğer toksisitesi gelişen bir hastada genel öneriler klasik toksikoloji kitaplarında silibilin kullanılması yönündedir. Yapılmış geniş vaka serili literatur analizlerine bakıldığında, amatoxin zehirlenmlerinde silibiline kullanılan ve kullanılmayan hastalarda anlamlı bir mortalite farkı olmadığını bildirilsede, bu çalışmaların hiçbiri randomize kontrollü çalışmalar değildir. Daha ağır toksisitelerde silibilline kullanımı tercih edildiği için, mortalite farkının olmaması bile anlamlı olabilir mi? sorusunu akla getirmektedir. Ülkemizde özellikle bölgesel mantar türlerinin bildirildiği yayınlara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak, zehirlenmeler genç erişkinlerde önemli bir ölüm nedenidir. Ülkemizde mortal sonuçlara neden olabilen zehirlenme etiyolojik ajanların riskli alanları belirlenerek, tedavi için hastane, il, bölge bazlı kaynaklara erken erişim değerlendirilmelidir. Aynı zamanda halkı bilgilendirecek eğitici faaliyetler (özellikle çok fazla kişiye ulaşımın sağlandığı medya aracılı bildirimler) kazara zehirlenmeleri azaltabilir.
KAYNAKLAR
Türkiye’nin Toksikolojik Haritası, TATD, 1-5 Aralık, 8. Avrasya Acil Tıp, 18. Türkiye Acil Tıp ve 17. WINFOCUS Dünya Kongresinde, Toksikoloji Paneli, Sunu Özeti.
Dünya uyuşurucu madde raporu 2022, https://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/world-drug-report-2022.html
Dünya uyuşturucu madde raporu 2021, https://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/wdr2021.html
Dünya uyuşturucu madde raporu 2020, https://wdr.unodc.org/wdr2020/en/index2020.html
Dünya uyuşturucu madde raporu 2019,
Türkiye uyuşturucu raporu 2022 https://www.narkotik.pol.tr/kurumlar/narkotik.pol.tr/TUB%C4%B0M/Ulusal%20Yay%C4%B1nlar/Turkiye-Uyusturucu-Raporu-2022.pdf
Narkolog 2022, Madde kullanıcıları profil analizi, http://www.narkotik.pol.tr/kurumlar/narkotik.pol.tr/TUB%C4%B0M/Ulusal%20Yay%C4%B1nlar/NARKOLOG-2022-MADDE-KULLANICILARI-PROFIL-ANALIZI.pdf
TURBAHAR, Türkiye Bağımlılık Risk Profili ve Ruh Sağlığı Haritası Proje Sonuç Raporu 2019, Hseyin Ünübol, Gökben Hızlı Sayar. https://uuyayinlari.com/turbahar-turkiye-bagimlilik-risk-profili-ve-ruh-sagligi-haritasi-proje-sonuc-raporu-2019
F Asicioglu , M Kuloglu Genc , T Tekin Bulbul , M Yayla , SZ Simsek, C Adioren, S Mercan, ∗ Investigation of temporal illicit drugs, alcohol and tobacco trends in Istanbul city: Wastewater analysis of 14 treatment plants. Water Research 190 (2021), 116729
Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM) Raporları 2014-2020, https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/kurumsal/yayinlarimiz/Raporlar/Uzem/uzem_raporlari_2014-2020.pdf
Faysal Tekin, Ayça Açıkalın Akpınar, Ömer Taşkın, Ufuk Akday, N. Rana Dişel and Emre Karakoç. (2022) “Prospective analysis of intoxicated patients developing shock and/or organ failure,” Turkish Journal of Medical Sciences: Vol. 52: No. 5, Article 28. https://doi.org/10.55730/1300-0144.5508Availableat: https://journals.tubitak.gov.tr/medical/vol52/iss5/28
Valerie Romann,Monika Illgen, Adrian Derungs, Jolanta Klukowska-Rötzler, Meret E Ricklin,Aristomenis Exadaktylos ,Evangelia Liakoni.Presentations with reported methamphetamine use to an urban emergency department in Switzerland Swiss Med Wkly. 2021 Dec 28;151:w30099. doi: 10.4414/smw.2021.w30099. eCollection 2021 Dec 20.
Karadeniz H, Birincioglu I, Turna O, Ketenci HC, Beyhun NE. Fatal poisoning of chilhood in the Eastern Black Sea region of Turkey (2009-2013). .J Forensic Leg Med. 2015 Aug;34:109-12. doi: 10.1016/j.jflm.2015.06.001. Epub 2015 Jun 10.PMID: 26165668
Tugba Atmaca Temrel, Mortality rate associated with carbon monoxide poisoning in Turkey: A national database study (JPMA 71: 262; 2021), DOI: https://doi.org/10.47391/JPMA.637
Zengin S, Yılmaz M, Al B, Yildirim C, Yavuz E, Akcali A. Therapeutic red cell exchange for severe carbon monoxide poisoning. .J Clin Apher. 2013 Oct;28(5):337-40. doi: 10.1002/jca.21282. Epub 2013 Jun 8.PMID: 23749385
Demet Altun, Dilek Altun, Betül Ayaz. Yılan sokmalarında Klinik deneyimimiz. J Turk Soc Intensive Care 2016;14:100-4 DOI: 10.4274/tybdd.74046
Fatma ÜÇEŞ, Mehmet Zülfü YILDIZ. Snakes of Şanlıurfa Province. Commagene journal of biology 4(1): 36-61. DOI: 10.31594/commagene.725036
Abstract Book EACEM 2022, https://www.eacem.org/, Sevcan Seçinti, Ömer Taşkın, Ayça Açıkalın Akpınar, N. Rana Dişel, Zeynep Kekeç, Ahmet Sebe. Black widow spider toxicity in Turkey. A report of three cases.
Coexistence of Rhabdomyolysis, Myocarditis and Arrhythmia after Spider Bite: A Case Report. Yılmaz M, Akçay G, Gürses D.J Trop Pediatr. 2022 Apr 5;68(3):fmac027. doi: 10.1093/tropej/fmac027.
Erdur B, Turkcuer I, Bukiran A, Kuru O, Varol I.Uncommon cardiovascular manifestations after a Latrodectus bite.Am J Emerg Med. 2007 Feb;25(2):232-5. doi: 10.1016/j.ajem.2006.11.005
Ratsameekhae Jongthun, Pasin Hemachudha , Supaporn Wacharapluesadee , Thiravat Hemachudha Trop Doct Low-cost management of mushroom poisoning in a limited-resource area: a 12-year retrospective study 2020 Apr;50(2):135-138. doi: 10.1177/0049475519897704. Epub 2020 Jan 21.
Nurdan Acar, Mustafa Emin Çanakçı. Acil servise erken ve ge. Dönemde başvuran mantar zehirlenmesi olgularının değerlendirilmesi, 10 yıllık gözlemsel çalışma. Ankara Med J. 2020;(3):531-540
Serdar Özdemir1 İbrahim Altunok1 Abuzer Özkan1 Abdullah Algın1 Hatice Şeyma Akça1 Gökhan Aksel1 Serkan Emre Eroğlu. 1Effect of the COVID-19 Pandemic on Emergency Department Presentations with Mushroom Poisoning: A Report from Turkey. Avicenna J Med 2022;12:105–110
Lacombe G, St-Onge M. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 1: Silibinin in suspected amatoxin-containing mushroom poisoning. Emerg Med J. 2016 Jan;33(1):76-7. doi: 10.1136/emermed-2015-205558.1.
.
1 comment
[…] Türkiye’nin Toksikoloji Haritası, 2022 […]