Çevresel Atıklara Maruz Kalma ve Erken Doğum: Sistematik Bir İnceleme

126

Preterm doğum (PTD), hamileliğin 37. haftasından önce gerçekleşen doğum olarak tanımlanır. Erken doğum, hem neonatal dönemde hem de yaşamın ilerleyen dönemlerinde yüksek bebek ölümleri ve morbidite riski ile ilişkili obstetrik bir durumdur. Birçok çalışma PTD’nin akciğer ve nörolojik gelişimde çeşitli problemlerle ilişkili olabileceğini göstermiştir. PTD dünya çapında bir sağlık sorununu temsil eder. Ne yazık ki etiyolojisi multifaktörlüdür ve çoğu durumda tam olarak anlaşılamamıştır.

PTD risk faktörleri, değiştirilebilir faktörler (anemi, sigara, fiziksel aktivite, doğum öncesi bakım, beslenme, enfeksiyonlar, obezite ve kirleticilere maruz kalma) ve fenotipik veya genotipik olanlar gibi değiştirilemez faktörler olarak sınıflandırılır. PTD’ye; demografik faktörler, genetik yatkınlık, beslenme durumu, gebelik öyküsü, komorbidite (diyabetes mellitus, hipertansiyon, preeklemsi), enfeksiyon, servikal disfonksiyon, plasental dekolman, uterusun aşırı gerilmesi, fetal intrauterin gelişme geriliği (polihidramniyos veya multifetal gebelik) gibi çeşitli faktörler neden olur. Bu geniş risk faktörleri yelpazesinde, hamilelik sırasında çevresel kirliliğe yol açan maddelere maruz kalma araştırmacıların ilgisini çekmeye başlamış ve birçok çalışma PTD riski ile çevresel kirleticiler arasında ilişki olup olmadığını analiz etmiştir. Aslında, çevresel kirleticiler (pestisitler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, atmosferik partikül madde, toksik metaller) PTD’nin patogenezini etkileyebilir.

Bu alanda yapılan çalışmalardan bazıları çevresel toksinlere maruziyet ve preterm doğum riski arasında bir ilişki olup olmadığı üzerine odaklanmaktadır. Bugün sizlerle paylaşmak istediğim Porpora M.G. ve ark tarafından derlenen Toxics de yayınlanmış olan “Environmental Contaminants Exposure and Preterm Birth: A Systematic Review (1)” makalesinde, çevresel toksik maddelere maruz kalmanın PTD’deki olası rolüne ilişkin yayınlanmış çalışmaları inceleyip ve özetleyecek.

Bu derlemeye Ocak 1992’den Ocak 2019’a kadar PubMed ve Scopus veritabanlarında toksik maddelere maruz kalma ve PTD oluşumu hakkında yayınlanan, makaleler, klinik çalışmalar, orijinal çalışmalar ve incelemeler dahil olmak üzere İngilizce yazılmış, tam metin makaleler olarak erişilebilen tüm çalışmalar dahil edilmiş.

Çevresel kirleticiler alt gruplara ayrılarak incelenmiş.

Çevresel Bileşikler

Hava Kirleticileri:

Hava kirliliği genel olarak doğrudan çeşitli kaynaklardan salınan veya atmosferdeki birincil kirleticilerin etkileşimi ile oluşan karmaşık (örneğin, karbon monoksik [CO], nitrojen monoksit [NO], nitrojen dioksit [NO2], kükürt dioksit [SO2], ozon [O3], partikül [katı/sıvı]) bir gaz karışımı olarak tanımlanabilir.

Hava kirliliği ve obstetrik komplikasyonlar arasındaki ilişki büyük ilgi görmüştür; aslında, epidemiyolojik kanıtlar hamilelik sırasında hava kirliliğine maruz kalma ile düşük doğum ağırlığı (LBW), intrauterin gelişme geriliği (IUGR) ve PTB gibi olumsuz gebelik sonuçları arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu ilişkilerin fizyopatolojik temeli tam olarak anlaşılamamıştır, ancak inflamasyon ve oksidatif stresin önemli bir rol oynadığı görülmektedir (2). Hava kirleticileri, alveolar hücre farklılaşmasını ve olgunlaşmasını değiştirerek neonatal respiratuar distres sendromuna ve reaktif hava yolu hastalığına neden olabilir (3).

Partikül Madde

Partikül madde (PM) bileşimleri ve boyutları, toksisiteleriyle güçlü bir şekilde ilişkilidir: partiküller ne kadar küçükse, akciğerin derin bölgelerine nüfuz etme ve sistemik dolaşıma geçme kapasiteleri nedeniyle toksik etkileri de o kadar büyük olur. Hamilelik sırasında maruziyet, yüksek kan basıncı ve yüksek preeklampsi riski ile ilişkilidir. 2017 yılında Liu ve arkadaşları tarafından yürütülen bir meta-analiz, hamilelik sırasında PM 2.5 (aerodinamik çap < 2.5 μm) maruziyetinin PTD için önemli bir risk faktörünü temsil ettiğini bildirmiştir (4).

Polisiklik Aromatik Hidrokarbonlar

Polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH), araçlardan ve endüstrilerden yanma süreçleri sırasında salınan bir madde olmakla birlikte, maruziyet inhalasyon yoluyla meydana gelebilir. 2012’de Guo ve arkadaşları, anne maruziyetinin bir belirteci olarak yeni doğanların doğumunda göbek kordon kanında yüksek bir PAH konsantrasyonu bularak bu ilişkiyi doğrulamıştır (5).

Organik Kirleticiler

İçme Suyu Kirleticileri

İçme suyu kaynaklarında birçok kimyasal bulunabilir. İçme suyunun klor ile arıtılması, dezenfeksiyon yan ürünlerinin (DYÜ) salınmasına neden olur, bunlar; trihalometanlar (THM: kloroform, bromoform, bromodiklorometan ve diklorobromometan) ve haloasetik asitlerdir (HAA: kloroasetik asit, dikloroasetik asit, trikloroasetik asit, bromoasetik asit ve dibromo asetik asit). Bu kirleticilere maruz kalma ile PTD arasındaki ilişki net değildir. Hatta çoğu çalışmada DYÜ ile PTD arasında bir ilişki saptanmamıştır.

Jaakkola ve arkadaşları tarafından yürütülen bir meta-analizde, başlangıçtaki hipotezlerinin aksine, muhtemelen hamilelik sırasında anne enfeksiyonlarını önlemede klorlu suyun oynadığı koruyucu rol nedeniyle, PTD riskinde bir azalma olduğu saptanmıştır (6).

Rinsky ve arkadaşları, atrazin maruziyeti ile PTD arasında bir ilişki tanımlamıştır (7). Atrazin (6-kloro N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazin-2,4-diamin), geniş yapraklı ve çimenli yabani otların yayılmasını kontrol etmek için dünya çapında kullanılan bir herbisittir. Bu bileşik içme suyunda bulunabilir ve endokrin bozucu olarak hareket ederek endokrin homeostazına müdahale edebilir. Bu çalışma, gebelik sırasında yüksek oranda maruz kalan annelerde kontrollere kıyasla daha yüksek PTD insidansı bulmuştur (7).

Kalıcı Organik Kirleticiler Organoklorin Bileşikleri ve Perfloroalkillenmiş Maddeler

Organoklorin bileşikleri (OCP), endüstride, tarımda ve gıdada yaygın olarak kullanılan her yerde bulunan toksik kimyasallardır. Pestisitler, endüstriyel kimyasallar veya endüstriyel süreçlerin yan ürünleri veya organik kimyasalların yanması sonucu ortaya çıkan ürünlerdir. Bunlara maruz kalmanın çeşitli üreme bozuklukları ve endometriozis gibi jinekolojik hastalıklarla ilişkili olduğu görülmektedir. Bu maddeler, güçlü lipofilik yapıları ve düşük bozulma hızları nedeniyle lipidden zengin dokularda birikirler. OCP kan, plasenta dokusu, amniyotik sıvı ve anne sütü gibi farklı insan dokularında bulunmuştur. Maruz kalan anneler bu kimyasalları plasenta, kan ve anne sütü yoluyla fetüse ve yenidoğana aktarabilirler. Bu aktarım birkaç çalışma tarafından doğrulanmıştır. Hamilelik sırasında bu bileşiklere sürekli maruz kalma, hormonal dengeyi değiştirebilir: fizyolojik olarak, progesteron rahim inaktivitesini destekler; östrojenler ise uterotonik ajanlara karşı artan reaktivite ile miyometriyal aktivasyonu teşvik eder. OCP, doğal hormonların salınımını, taşınmasını, metabolizmasını veya ortadan kaldırılmasını modüle eden endokrin kimyasalları bozucu olarak hareket edebilir. Memelilerde ve balıklarda, Hekzaklorosikloheksan (HCH) izomerlerinin en tehlikelisi olan β-HCH, ksenoöstrojen görevi görerek, yüksek PTD riski ile uterus kasılmasını aktive eder.

Ayrıca, Tyagi ve arkadaşları bu bileşiklerin, inflamatuar yolaklarda ve prostaglandinlerde yer alan genlerin mRNA ekspresyonunu artırdığını, uterus kasılmalarını ve servikal modifikasyonları güçlendirdiğini göstermiştir (8).

Perfloroalkil maddeler (PFAS), bir karbon-flor omurgasından oluşan sentetik bileşikler ailesidir. Birçok PFAS yağa ve suya dayanıklıdır ve bu nedenle leke tutmaz ürünlerin (örneğin halılar ve kumaşlar), yapışmaz kaplamaların ve gıda ambalajlarının imalatında faydalıdır. De Felip ve arkadaşları sığır, domuz, kuzu, jambon ve salam, balık ve deniz ürünleri tüketen kadınlarda daha yüksek serum perflorooktan sülfonat (PFOS) ve perflorooktanoik asit (PFOA) konsantrasyonları olduğunu göstermiştir. Peynir, yumurta, karaciğer ve sebzelerden zengin bir diyete sahip kadınlarda da daha yüksek PFOA seviyeleri bulunmuştur (9). Sagiv ve arkadaşları, yüksek PFOS konsantrasyonları olan kadınlarda, düşük konsantrasyonu olanlarla karşılaştırıldığında iki kat erken doğum ihtimali bulundu (odds oranı = 2.4, %95 GA: 1.3, 4.4) (10).

Kalıcı Olmayan Organik Kirleticiler: Fitalatlar, Fenoller ve Parabenler

Fitalatlar, plastiklerde esnekliği artırmak için kullanılan kalıcı olmayan organik kirleticilerdir ve birçok kişisel bakım ürünü ve oyuncakta da bulunur. Bu maddelere maruz kalma, yutma, deri yoluyla uygulama ve soluma yoluyla yayılır. Endokrin bozucular olarak hareket edebilirler. PTD’si olan (<37 gebelik haftası) 30 kadında üçüncü trimester idrar fitalat metabolit konsantrasyonlarını 30 kontrol grubu (≥37 gebelik haftası) ile karşılaştıran Meksikalı bir kohort çalışması, fitalat maruziyetinin PTD ile ilişkili olabileceğini bulmuştur (11) . Ferguson ve arkadaşları, 130 PTD vakası ve 352 kontrolü içeren bir vaka-kontrol çalışmasında, hamileliğin erken ve geç dönemlerinde fitalatlara maruz kalan kadınların PTD riskini önemli ölçüde artırdığını bulmuşlardır (12,13).

Fenollere ve parabenlere maruz kalma, ortamdaki yüksek dağılımlarının bir sonucu olarak son derece yaygındır. Gıda ve kişisel bakım ürünlerinin yanı sıra birçok farmasötik bileşikte bulunurlar. Daha sık bulunan fenol ve parabenlerden bazıları bisfenol S (BPS), benzofenon 3 (BP3), triklosan (TCS), triklokarban (TCB), metil-paraben (MPB), etil-paraben (EPB), propil-paraben ( PPB) ve butil-parabendir (BPB). Bu toksik bileşiklerin olumsuz gebelik sonuçlarındaki rolü tartışmalıdır, çünkü bağışıklık sistemi üzerinde ikili bir etkiye, yani bir proinflamatuar veya bir anti-inflamatuar etkiye sahip olabilirler.

Tütün Dumanı ve Elektronik Sigara Aerosolü

Birçok çalışma, tütün dumanı ile PTD arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir (14, 15). Sigara içmek kontrol edilebilecek risk faktörlerinden biridir; bu nedenle hamilelik sırasında maruziyet azaltılabilir. Bununla birlikte, PTD ile tütün dumanına pasif maruz kalma arasındaki ilişki hakkında hala çelişkili veriler bulunmaktadır. Sigaralar, nikotine ek olarak CO, siyanür, anilin, metanol, hidrojen sülfür, arsenik, kurşun, kadmiyum ve diğer toksinler veya kanserojenler gibi toksik etkilere sahip olabilen bir dizi madde içerir. Sigara içmek, fetal büyüme kısıtlaması ile vazokonstriksiyonu belirleyebilen oksidatif stresin aracılık ettiği endotel hasarına neden olur. Ayrıca, hemoglobin için daha fazla bağlanma afinitesi ile CO’nun artması, fetüse oksijen difüzyonunu azaltır. PTD ile ilişkili olarak, sigara içmek erken membran rüptürü (PPROM) riskini arttırabilir. Ayrıca, sigara içmek fetal membranların elastikiyetini azaltır, fetal membranda yırtılma ve PTD riski daha yüksektir. Cui H. ve arkadaşları tarafından 2016 yılında gerçekleştirilen ve PTD yapmış 5607 kadını içeren 24 çalışmayı içeren bir meta-analizde, çevresel tütün pasif maruziyetinin PTD riskini dışarıda ve ev ortamında sırasıyla %20 ile %16 arasında artırdığını bulmuştur (16).

2017’de Chen ve arkadaşları, fare modellerini kullanarak annenin hamilelik sırasında elektronik sigara bileşiklerine maruz kalmasının etkisi hakkında bir araştırma yapmıştır. Elektronik sigara kullanımı artık yaygınlaşmıştır ve bu sigaraların zararsız olduğu yaygın bir kanıdır ve kullanımları yaklaşık %15’lik bir oranla hamile kadınlar arasında sık görülmektedir (17). Bu cihazlarda bulunabilen nikotine ek olarak, bu sigaraların aerosolünde başka toksik bileşiklerin varlığı da ortaya konmuştur. Bildiğimiz kadarıyla, e-sigara maruziyeti ve PTD riski hakkında çalışma yoktur.

Zehirli Metaller

Metal maruziyetlerinin üreme ve klinik etkileri Singh ve arkadaşları tarafından iyi tanımlanmıştır. Bu metaller, endotel hücrelerinde reaktif oksijen türleri (ROS) ve reaktif nitrojen türleri (RNS) gibi serbest radikallerin düzensiz üretiminde rol oynayabilir. Sonuç olarak, bu etkileşimler plasenta dokularında DNA, membran lipidleri ve enzimlere zarar verebilir.

Ayrıca toksik metaller; glutatyon (GSH), süperoksit dismutaz (SOD) ve katalaz gibi antioksidan biyobelirteçlerin seviyelerini değiştirerek fetal büyüme kısıtlaması, preeklampsi ve PTB gibi kötü gebelik sonuçlarına yol açabilir.

 

 

Yalnızca Çevresel Zehirli Bileşikler Değil: Küresel Isınmanın Rolü

Son yıllarda hem çevreye etkisi hem de insan sağlığına etkisi açısından küresel ısınmaya artan bir ilgi mevcuttur. Birçok araştırmacı, küresel ısınma ile PTD ve diğer olumsuz gebelik komplikasyonların ortaya çıkması arasında bir korelasyon olup olmadığı hakkında çalışmalar yapmıştır.

Zhong ve arkadaşları, 2018’de, PTD oluşumunda hamilelik sırasında ısıya maruz kalmanın kritik periyodunu belirlemek için bir kohort çalışması gerçekleştirdi. Yazarlar, özellikle sıcak mevsimlerde sıcağa maruz kalma süresiyle orantılı olarak artan bir PTD riski bulmuşlardır, özellikle gebeliğin ikinci trimesterinde maruziyette riskin arttığını saptamışlardır (18). Aynı zamanda, literatürün başka bir incelemesi hem sıcağın hem de soğuğun daha yüksek PTD riski ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.

Bu bulgulara ek olarak, Guo ve arkadaşları gebelik öncesi dönemde de kritik bir pencere göstermiştir. Hamilelikten önceki son üç aylık dönemde soğuğa maruz kalmanın koruyucu bir rolü olduğunu bulmuşlardır. Bu ilişkinin altında yatan mekanizma belirsizliğini korumaktadır. Isıya maruz kalmanın, uterusa giden kan akışının azalması ve yoğun oksitosin salınımı nedeniyle kasılmaların başlamasıyla birlikte akut strese yol açabileceği varsayılmıştır (19).

 

Sonuç olarak;

• Son birkaç yılda, PTD insidansında bir artış mevcuttur.
• PTD sendromu dünya çapında bir problemdir ve mümkün olduğunda önlemek ve ilgili komplikasyonları azaltmak için anneye ve fetüse daha iyi bir tedavi sunmak için altta yatan mekanizmaların anlaşılması gereklidir.
• PTD’nin nedeni her zaman açık değildir. PTD’nin en sık tanımlanan nedenleri enfeksiyöz ve inflamatuar faktörlerle ilgilidir. Kimyasal bileşiklere ve kirleticilere maruz kalmanın, tam olarak enflamatuvar sitokinlerin aktivasyonu yoluyla bu obstetrik komplikasyonla ilişkili olabileceği görülmektedir.
• PTD oluşumunda çevresel kirleticilerin rolüne ilişkin mevcut veriler çelişkili sonuçlar vermektedir. Farklı çalışma tasarımları, analitik yöntemler ve çalışmaların yürütüldüğü coğrafi alanlar nedeniyle veriler iyi bir şekilde karşılaştırılamamaktadır. Bu nedenle, çevresel kirleticiler ve PTD arasındaki ilişki belirsizliğini korumaya devam etmektedir.
• Ancak, bu maddelerin PTD için risk faktörleri olarak rolünü açıklayabilecek bazı mekanizmalar vardır.
  • DNA hasarı yaparak, fetal gelişimi değiştirebilir.
  • Hemoglobine yarışmalı olarak bağlanarak doku oksijen sunumuna etki eder ve fetal hipoksiye neden olabilir.
  • Birçok çevresel bileşik, amniyokoryal membranın bütünlüğünün değişmesi ve/veya servikal olgunlaşmanın aktivasyonu ile hücresel oksidatif strese neden olabilir.
  • Toksik bileşikler ayrıca hamilelik ve fetal gelişim bozuklukları için ciddi sonuçlarla birlikte inflamatuar yolları aktive
  • Çevresel kirleticiler, DNA metilasyonu ve asetilasyonu ve ubiquitination ve histon modifikasyonları gibi epigenetik değişiklikler (translasyon sonrası modifikasyonlar) yoluyla gen ekspresyonunu değiştirebilir.
  • Toksik metallerin mevcudiyeti nedeniyle plasenta dokusunda ROS ve RNS gibi serbest radikallerin düzensiz üretimi ile plasental hasara yol açabilir.
  • Endokrin bozucular olarak işlev görerek hormonal homeostazı değiştirebililir.
  • Küresel ısınma gibi faktörlerle daha yüksek sıcaklıkların oksitosinin salınımına ve uterus kasılmalarının başlamasına yol açabileceği görülmektedir.

 

KAYNAKLAR

1-Porpora, M.G.; Piacenti, I.; Scaramuzzino, S.; Masciullo, L.; Rech, F.; Benedetti Panici, P. Environmental Contaminants Exposure and Preterm Birth: A Systematic Review. Toxics 2019, 7, 11. https://doi.org/10.3390/toxics7010011

2-Fleischer, N.L.; Merialdi, M.; van Donkelaar, A.; Vadillo-Ortega, F.; Martin, R.V.; Betran, A.P.; O’Neill, M.S. Outdoor air pollution, preterm birth, and low birth weight: Analysis of the world health organization global survey on maternal and perinatal health.  Health Perspect.2014, 122, 425–430.

3-Pike, K.; Jane Pillow, J.; Lucas, J.S. Long term respiratory consequences of intrauterine growth restriction.  Fetal Neonatal Med.2012, 17, 92–98.

4-Liu, C.; Sun, J.; Liu, Y.; Liang, H.; Wang, M.; Wang, C.; Shi, T. Different exposure levels of fine particulate matter and preterm birth: A meta-analysis based on cohort studies.  Sci. Pollut. Res. Int.2017, 24, 17976–17984.

5-Guo, Y.; Huo, X.; Wu, K.; Liu, J.; Zhang, Y.; Xu, X. Carcinogenic polycyclic aromatic hydrocarbons in umbilical cord blood of human neonates from Guiyu, China.  Total Environ.2012, 427–428, 35–40.

6-Jaakkola, J.J.; Jaakkola, N.; Zahlsen, K. Fetal growth and length of gestation in relation to prenatal exposure to environmental tobacco smoke assessed by hair nicotine concentration.  Health Perspect.2001, 109, 557–561.

7-Rinsky, J.L.; Hopenhayn, C.; Golla, V.; Browning, S.; Bush, H.M. Atrazine exposure in public drinking water and preterm birth. Public Health Rep.2012, 127, 72–80.

8-Tyagi, V.; Mustafa, M.D.; Sharma, T.; Banerjee, B.D.; Ahmed, R.S.; Tripathi, A.K.; Guleria, K. Association of organochlorine pesticides with the mRNA expression of tumour necrosis factor-alpha (TNF-α) & cyclooxygenase-2 (COX-2) genes in idiopathic preterm birth. Indian J. Med. Res.2016, 143, 731.

9-De Felip, E.; Abballe, A.; Albano, F.L.; Battista, T.; Carraro, V.; Conversano, M.; Franchini, S.; Giambanco, L.; Iacovella, N.; Ingelido, A.M.; et al. Current exposure of Italian women of reproductive age to PFOS and PFOA: A human biomonitoring study. Chemosphere2015, 137, 1–8.

10-Sagiv, S.K.; Rifas-Shiman, S.L.; Fleisch, A.F.; Webster, T.F.; Calafat, A.M.; Ye, X.; Gillman, M.W.; Oken, E. Early-Pregnancy Plasma Concentrations of Perfluoroalkyl Substances and Birth Outcomes in Project Viva: Confounded by Pregnancy Hemodynamics?  J. Epidemiol.2018, 187, 793–802.

11-Meeker, J.D.; Hu, H.; Cantonwine, D.E.; Lamadrid-Figueroa, H.; Calafat, A.M.; Ettinger, A.S.; Hernandez-Avila, M.; Loch-Caruso, R.; Téllez-Rojo, M.M. Urinary phthalate metabolites in relation to preterm birth in Mexico city.  Health Perspect.2009, 117, 1587–1592.

12-Ferguson, K.K.; McElrath, T.F.; Meeker, J.D. Environmental Phthalate Exposure and Preterm Birth. JAMA Pediatr.2014, 168, 61–68.

13-Ferguson, K.K.; McElrath, T.F.; Ko, Y.A.; Mukherjee, B.; Meeker, J.D. Variability in urinary phthalate metabolite levels across pregnancy and sensitive windows of exposure for the risk of preterm birth.  Int.2014, 70, 118–124.

14-Crane, J.; Keough, M.; Murphy, P.; Burrage, L.; Hutchens, D. Effects of environmental tobacco smoke on perinatal outcomes: A retrospective cohort study. BJOG2011, 118, 865–871.

15-Ion, R.C.; Wills, A.K.; Bernal, A.L. Environmental tobacco smoke exposure in pregnancy is associated with earlier delivery and reduced birth weight.  Sci.2015, 22, 1603–1611.

16-Cui, H.; Gong, T.T.; Liu, C.X.; Wu, Q.J. Associations between Passive Maternal Smoking during Pregnancy and Preterm Birth: Evidence from a Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS ONE2016, 11, e0147848.

17-Wagner, N.J.; Camerota, M.; Propper, C. Prevalence and Perceptions of Electronic Cigarette Use during Pregnancy.  Child Health J.2017, 21, 1655–1661.

18-Zhong, Q.; Lu, C.; Zhang, W.; Zheng, X.; Deng, Q. Preterm birth and ambient temperature: Strong association during night-time and warm seasons.  Therm. Biol.2018, 78, 381–390.

19-Guo, T.; Wang, Y.; Zhang, H.; Zhang, Y.; Zhao, J.; Wang, Y.; Xie, X.; Wang, L.; Zhang, Q.; Liu, D.; et al. The association between ambient temperature and the risk of preterm birth in China.  Total Environ.2018, 613–614, 439–446.