METFORMİN
Genel :
- Tip II DM’de en çok reçete edilen oran antidiyabetik.
- Glukoneogenezi inhibe eder, hücresel glukoz alımını kolaylaştırır ve insülin direncini azaltır.
- MW :165 Da
- Oral biyoyararlanım %55
- Proteine bağlanmaz.
- Dağılım hacmi 1-5 L/kg
- Büyük oranı böbreklerden değişmeden atılır.
- Terapötik dozda pik düzeyi 1.5-3.0 mg/L
- Eliminasyon yarı ömrü multifazik – 4-8 saati takiben 20 saatlik terminal eliminasyon.
Klinik :
- Metformin ilişkili laktik asidoz (MALA) : metformin maruziyeti ile ilişkili olarak laktat düzeyi > 5 mmol/L ve pH < 7.35 olması.
- İnsidental (kronik) MALA : metformin birikimi sonucu laktat üretiminde/klirensinde değişiklik sonucu.
- Akut (kasıtlı) MALA (MILA- metforminin indüklediği laktik asidoz) : akut doz aşımı sonrası direkt metforminin sorumlu olduğu laktik asidoz.
- Mekanizma : laktatı pirüvata dönüştüren pirüvat karboksilazı inhibe ederek hücresel solunumu bozar. => artmış laktat ğretimi + azalmış laktat metabolizması = tip B laktik asidoz
- Metformin toksisitesine yatkınlık sağlayan en önemli etken böbrek fonksiyonlarında bozulma.
- >20-50 mg/L düzeyi = kötü prognozla ilişkili olabileceği gösterilmiş. Ama kanıtlanmamış.
Yönetim :
- Resüsitasyon, destek tedavisi.
- Erken başvuruda gastrointestinal dekontaminasyon.
- Bikarbonat – hicreiçi asidozu arttırabilir, oksihemoglobin eğrisini sola kaydırabilir, sodyum yükünü arttırabilir.
- Metformin zehirlenmeli hastalarda ECTR genellikle uygulanıyor ancak öneriler açık değil.
Literatür tarama :
- Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (12 Temmuz 2012).
- Veritabanlarında metformin veya glukofaja ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
- EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2012).
- Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
- Literatür tarama 1 Kasım 2014’te güncellendi.
Sonuç :
175 makale dahil edildi : 1 retrospektif gözlemsel çalışma, 11 toplu analizli (aggregate analysis) kontrolsüz kohort çalışma, hasta düzeyinde bilgilerin çıkartılmasına olanak veren 160 vaka bildirimi veya vaka serisi, son dönem böbrek yetmezliği üzerine 3 farmakokinetik çalışma.
Öneriler :
1. Genel : Ciddi metformin zehirlenmesinde ECTR önerilir (1D).
Gerekçe : MALA’da mortalite %30-50 arasında bildirilmiş.
ECTR metforminin temizlenmesinden ayrı olarak asideminin, hiperlaktateminin, elektrolit bozukluklarının da düzeltilmesinde ve bozulmuş böbrek fonksiyonlarını destekleyici role sahip.
2. ECTR Endikasyonları :
Şu durumlarda ECTR önerilir:
- Laktat düzeyi > 20 mmol/L (1D)
- Kan pH £ 7.0 (1D)
- Standart tedavi (destek tedavisi, bikarbonat) yetersiz kalırsa (1D)
Şu durumlarda ETCR tavsiye edilir :
- Laktat düzeyi > 15-20 mmol/L (2D)
- Kan pH < 7.0-7.1 (2D)
ECTR başlanma eşiğini düşüren komorbid durumlar :
- Şok (1D)
- Bozulmuş böbrek fonksiyonları (1D)
- Karaciğer yetmezliği (2D)
- Bilinç düzeyinde azalma (2D)
ECTR kararı tek başına fazla miktarda metformin alınmasına dayanarak verilmemelidir (1D)
Akut metformin doz aşımında metformin düzeyinin prognostik değeri tam bilinmiyor, metforminin doz-yanıt oranı bilinmiyor. Ayrıca terapötik dozlarda kronik metformin kullanımında da toksisite gelişebileceğinden ECTR için eşik metformin değeri belirlenmemiş.
3. ECTR’nin kesilmesi :
Laktat düzeyi < 3mmol/L (27 mg/dL) ve ph>7.35 (1D) olunca.
4. ECTR seçimi :
Başlangıç ECTR seansı için bikarbonat tamponu ile IHD tercih edilir (1D) ancak hemodiyaliz imkanı yok ise CRRT uygun bir alternatiftir (2D).
İlk ECTR seansından sonra, eğer hala gerek var ise hem hemodiyaliz (1D), hem de CRRT (1D) uygundur.
Kaynak :
- Calello, D. P., Liu, K. D., Wiegand, T. J., Roberts, D. M., Lavergne, V., Gosselin, S., et al. (2015). Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning. Critical Care Medicine, 43(8), 1716–1730. http://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001002
