• Dr. Öğr. Üyesi Melis EFEOĞLU SAÇAK
• 20 Şubat 2018
• TATDakademik
• Asetaminofen, Ekstrakorporeal Tedaviler, EXTRİP, intoksikasyon, zehirlenme
• 2159

Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedavi Yaklaşımları ASETAMİNOFEN The EXtracorporeal TReatments In Poisoning (EXTRIP), Zehirlenmelerde ECTR kullanımı ile ilgili öneri geliştirmek üzere farklı ülkelerden farklı branş uzmanlarının bir araya gelmesiyle kurulmuş bir çalışma grubudur. EXTRIP çalışma grubu, metod değerlendirip geliştirmek üzere, literatür verilerinin kısıtlı ve yorumlanması güç olan bir madde seçmektedir. Aşağıda, ve yazı dizisinin devamında, farklı maddeler için EXTRIP çalışma grubunun yapılan literatür taramaları sonucu elde edilen çalışmalardaki verilerin değerlendirilerek, önceden belirlenmiş iki oturumlu oylama sistemi ile oluşturulan konsensüs sonucu geliştirdikleri öneriler yer almaktadır. UYARI :  Bu yazı ve yazı dizisinin devamındaki yazılarda, ilgili zehirlenmelerden etraflıca bahsedilmemiş olup, sadece ECTR yönetimleri tartışılmaktadır. Söz konusu maddeler ile gelişen toksik sendromların kapsamlı yönetimi için ilgili kaynaklardan yardım alınız.  'Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler - Genel Yaklaşım' için lütfen tıklayınız.

ASETAMİNOFEN

Genel :

• En yaygın olarak kullanılan analjezik ve antipiretik
• Etkisi : siklooksijenazın (çoğunlukla COX-2) indirekt inhibisyonu sonucu santral prostoglandin E2 sentezini inhibe ederek.
• Terapötik dozun 4 saat içerisinde %60-95’i barsaklardan emilir.
• Uzun salınımlı preparatlar, çok miktarda alım, çeşitli ilaçlar ile birlikte alımında pik düzeye gelmesi birkaç saat gecikebilir.
• Proteine %10-30 oranında bağlanır. Doz aşımında bu oranın değiştiği gösterilememiş.
• Dağılım hacmi 0.9-1 L/kg.
• Ölümcül zehirlenmelerde en sık karşılaılan ilaç
• İyi bilinen antidotu N-asetil sistein (NAC) ilk 8 saatte verilse bile, akut masif ilaç alımlarında ölüm görülebilmekte.
• Masif alımlarda ciddi karaciğer hasarından önce hızlıca mitokondriyal disfonksiyon belirtileri (metabolik asidoz, bilinçte bozulma) gelişir.
• Diğer ölümcül durumlar genellikle hastaneye geç başvuru ve NAC tedavisinin geç başlaması sonucu gerçekleşir.
• Güncel NAC tedavisi : 150 mg/kg bolus, takiben 50 mg/kg 4 saat boyunca ve 100 mg/kg 16 saat boyunca.​

Klinik :

• Oluşan NAPQI miktarı glutatyon depolarını aşınca => serbest NAPQI hücresel proteinlerdeki sistein rezidüleri gibi tiol içeren bileşikler ile tepkimeye girer.
• Bu tepkimeler oksijenin daha az CYP2E1’in daha yüksek olduğu sentrilobuler hepatositlerde meydana gelir. Nekroz sonucu karaciğer fonksiyonu bozulur.
• Masif alımlarda (500 mg/kg) alımdan sonra 12 saat içerisinde hepatotoksisitenin bulguları ortaya çıkmadan önce, mitokondriyal yetmezliğe bağlı bilinç bozukluğu ve laktik asidoz görülebilir. Bu hastalarda ölçülen APAP düzeyi genellikle çok yüksektir (750 mg/L or 5000 mmol/L)
• Ciddi APAP zehirlenmesinde böbrekte NAPQI üretimine bağlı => akut böbrek yetmezliği.

Yönetim :

• Erken başvurularda GİS dekontaminasyonu için değerlendirme ve ne kadar ilaç içildiğinin öğrenilmesi.
• İlk 4 saatte veya 4 saatten sonraki mümkün olan en erken saatte serum APAP düzeyi çalışılması.
• Mitokondriyal toksisiteyi düşündüren masif alımlarda APAP düzeyi daha erken gönderilebilir.

Literatür tarama :

• Medline, Embase, Cochrane systematic Reviews ve Cochrane Central (10 Temmuz 2012).
• Veritabanlarında asetaminofen veya parasetamole ek olarak; diyaliz veya hemodiyaliz veya hemoperfüzyon veya plazmaferez veya plazma değişimi, değişim transfüzyon veya hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon veya ekstrakorporeal tedavi veta CRRT tarandı.
• EAPCCT ve NACCT yıllık toplantı tutanakları manuel olarak tarandı (2002-2014).
• Google scholar ve erişilen makalelerin kaynakçaları tarandı.
• Literatür tarama 1 Nisan 2014’te güncellendi.

Sonuçlar :

24 makale dahil edildi : NAC tedavisi kabul edilmeden önce yürütülen 1 randomize kontrollü çalışma (RKÇ), 1 gözlemsel çalışma, 20 vaka bildirimi ve vaka serisi, 2 farmakokinetik çalışma.

ÖNERİLER :

1-Genel : Ciddi asetaminofen zehirlenmesinde ECTR önerilir (2D).

Akut APAP doz aşımında çoğunlukla NAC tedavisi yeterli olmaktadır. NAC mevcut değil ise, NAC kullanımını kısıtlayacak ciddi allerji mevcutsa ve APAP düzeyi çok yüksek ve bu durum da NAC’ın yetersiz kalabileceği düşünüldüğünde veya mitokondriyal yetmezlik klinik bulguları mevcutsa ECTR yapılmalıdır.

2-ECTR endikasyonları :

Aşağıdaki durumlardan herhangi biri mevcutsa ECTR tavsiye edilir :

Eğer NAC verilmedi ve APAP düzeyi > 1000 mg/L (6620mmol/L) (1D) veya > 800 mg/L (5300 mmol/L) (2D) ise.

Eğer NAC verilmemiş ve hastada bilinç bozukluğu, metabolik asidoz, artmış laktat mevcut, ve APAP düzeyi > 700 mg/L (4630 mmol/L) (1D) veya > 500 mg/L (3300mmol/L) (2D) ise.

NAC verilmiş ve hastada bilinç bozukluğu, metabolik asidoz, artmış laktat mevcut, ve APAP düzeyi > 900 mg/L (5960 mmol/L) (1D) veya > 800 mg/L (5300mmol/L) (2D) ise.

Şu durumlarda ECTR tavsiye edilmez :

NAC verilmemiş bile olsa, tek başına alındığı bildirilen doz temel alınarak (2D).

NAC verildiyse tek başına APAP düzeyi temel alınarak (2D).

Şu durumda ECTR önerilmez :

NAC verildiyse alındığı bildirilen doz temel alınarak (1D).

3-ECTR’nin kesilmesi :

Sürekli klinik iyileşme belirginleşene kadar ECTR önerilir (1D).

4-ECTR seçimi :

APAP zehirlenmeli hastalarda tercih edilen ECTR aralıklı hemodiyalizdir (1D).

IHD imkanının olmadığı durumlarda aşağıdakiler uygun alternatiflerdir :

Aralıklı hemoperfüzyon (1D)

CRRT (3D)

Yenidoğanda değişim transfüzyonu (2D)

5-Diğer :

ECTR süresince NAC artmış hızda devam ettirilmelidir (1D).

Kaynak :

1. Gosselin, S., Juurlink, D. N., Kielstein, J. T., Ghannoum, M., Lavergne, V., Nolin, T. D., et al. (2014). Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: Recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 52(8), 856–867. http://doi.org/10.3109/15563650.2014.946994